DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAWALU

Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006

JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

BULAN
NO NAMA RUANGAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 PEMERIKSAAN UMUM V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 KESEHATAN IBU DAN ANAK V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 MTBS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 LANSIA V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
5 PROMKES V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 PENDAFTARAN V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
7 REKAM MEDIS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
8 FARMASI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
9 GUDANG OBAT V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
10 TEMPAT TUNGGU PASIEN V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
11 KESEHATAN GIGI DAN MULUT V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
12 TOILET PASIEN LAKI-LAKI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
13 TOILET PASIEN PEREMPUAN V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
14 KESEHATAN GIGI DAN MULUT V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
15 LABORATORIUM V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
16 TB PARU V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
17 R. KEPALA PUSKESMAS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
18 R. KASUBAG TU V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
19 TOILET KARYAWAN ATAS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
20 AULA V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
21 POKJA UKP V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
22 POKJA UKM V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
23 TEMPAT WUDHU V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
24 MUSOLAH V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
25 R. JAGA V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
26 R. TINDAKAN KB V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
27 R. PERSALINAN V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
28 TOILET PASIEN LAKI-LAKI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
29 TOILET PASIEN PEREMPUAN V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
30 R. STAF V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
31 GUDANG UMUM V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
32 LABORATORIUM KLINIS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
33 DAPUR V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

BULAN : JANUARI 2018

NAMA RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

WAKTU
NO HAL YG DI PANTAU
MINGGU KE 1 MINGGU KE 2 MINGGU KE 3 MINGGU KE 4
1 DINDING
- Retak X X X X
- Jamur X X X X
- Lembab X X X X
2 ATAP
- Bocor X X X X
- Jamur X X X X
- Bolong X X X X
3 LANTAI
- Retak X X X X
4 LAMPU
- Putus X X X X
- Nyala X X X X
5 WASTAFEL
- Kran Tidak Jalan X X X X
- Bocor X X X X
6 TOILET
- Closet tidak jalan X X X X
- Kran tidak jalan
- Saluran buangan bocor X X X X

Ket : V = Ya
X = Tidak

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Koordinator Ruangan,

H.ASEP HERMAWAN.,SKM,M.MKes, M.MHKes _________________________

NIP. 19640520 198401 1 001
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

BULAN : JANUARI 2018

NAMA RUANGAN : KA. TATA USAHA

WAKTU
NO HAL YG DI PANTAU
MINGGU KE 1 MINGGU KE 2 MINGGU KE 3 MINGGU KE 4
1 DINDING
- Retak X X X X
- Jamur X X X X
- Lembab X X X X
2 ATAP
- Bocor X X X X
- Jamur X X X X
- Bolong X X X X
3 LANTAI
- Retak X X X X
4 LAMPU
- Putus X X X X
- Nyala X X X X

Ket : V = Ya
X = Tidak

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Koordinator Ruangan,

H.ASEP HERMAWAN.,SKM,M.MKes, M.MHKes _________________________

NIP. 19640520 198401 1 001
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

BULAN : JANUARI 2018

NAMA RUANGAN : KA. TATA USAHA

WAKTU
NO HAL YG DI PANTAU
MINGGU KE 1 MINGGU KE 2 MINGGU KE 3 MINGGU KE 4
1 DINDING
- Retak X X X X
- Jamur X X X X
- Lembab X X X X
2 ATAP
- Bocor X X X X
- Jamur X X X X
- Bolong X X X X
3 LANTAI
- Retak X X X X
4 LAMPU
- Putus X X X X
- Nyala X X X X

Ket : V = Ya
X = Tidak

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Koordinator Ruangan,

H.ASEP HERMAWAN.,SKM,M.MKes, M.MHKes _________________________

NIP. 19640520 198401 1 001