KODE PUSKESMAS : 1804072101 LB 1

PUSKESMAS : SRIBHAWONO
KECAMATAN : BANDAR SRIBHAWONO Bulan :
PUSTU YANG ADA : Yang Lapor Tahun :
KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR
PROPINSI : LAMPUNG
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
JUMLAH PENDERITA DAN KUNJUNGAN
TOTAL
KODE NAMA PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari 1 Bl - <1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
A00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A09 Diare (termasuk tersangka kolera) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A09 Disentri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A02 Infeksi Penyakit Usus Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
02 PENYAKIT TUBERKOLUSA
A15 TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A16 TB Selain Paru (extra pulnomoner) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A30 Kusta B/L (PB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A36 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A37 Batuk Rejan 0 0 0 0 0
A35 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A20 Pes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
04 PENYAKIT VIRUS
A80 Poliomyelitis Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B05 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0403 Radang Hati Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B18 Chronic viral hepatitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B15 Acute hepatitis A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B16 Acute hepatitis B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A82 Rabies /Lyssa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A91 DHF (Demam Berdarah Dengus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B03 Cacar Air 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
05 RIKETSIASIS & PNYK KRN ARTHROPODA
0501 Malaria dengan pemeriksaan Lab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B50 Malaria tropika (P.Falsiparum) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B51 Plasmodium vivax malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B52 Plasmodium malariae malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B54 Malaria tanpa pemeriksaan Lab (Klinis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A92.0 Chikungunya virus disease 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A22 Anthrax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
06 PENYAKIT KELAMIN
A54 Non Gonohok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A54.9 Infeksi Gonohok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A56 Penyakit Kelamin lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
07 PENYAKIT INFEKSI KRN PARASIT & AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B77 Penyakit Kecacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B86 Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PENDERITA DAN KUNJUNGAN
TOTAL
KODE NAMA PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari 1 Bl - <1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK
08 GANGGUAN MENTAL
F23 Gangguan Psikotik 0 0 0 0 0 0 0 0
F48 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0
F78 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F98 Gangguan Kesehatan Jiwa bermula pada 0 0 0 0 0 0 0 0
bayi, Anak, Remaja dan perkembangannya
F99 Penyakit Jiwa lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G40 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0902 Penyakit & Kelaianan syaraf lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G43 Migraine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H40 Glaukoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H26 Katarak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H52 Kelainan Refraksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C69.1 Kelainan Kornea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C69.9 Penyakit Mata Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A71 Trachoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
H71 Infeksi Telinga Tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PENYAKIT SALURAN PERNAPASAN ATAS
J03 Tonsilitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J02 Infeksi akut lain pd saluran nafas bag atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J04 Penyakit lain pd saluran nafas bag atas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PENYAKIT LAIN SALURAN PERNAFASAN BAWAH
J18 Pnemonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J40 Brokhitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J45 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J99 Penyakit Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1502 Pnyk pulpa dan Jaringan Periapikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1503 Gingvitis dan Penyakit Priodental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1504 Gangguan Gigi & Jaringan penyangga lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1505 Pnyk Rongga Mulut,Kelenjar Ludah, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rahang dan lainnya
16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran 0 0 0 0 0 0
1702 Pendarahan pd kehamilan,pesalinan,nifas 0 0 0 0 0 0
1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia) 0 0 0 0 0 0
1704 Partus Lama 0 0 0 0 0 0
1705 Infeksi pd kehamilan,pesalinan,nifas 0 0 0 0 0 0
1706 Hyperemesis 0 0 0 0 0 0
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERNATAL
1801 Trauma Lahir 0 0 0 0 0
1802 Asfiksia 0 0 0 0
1803 Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan dan Ruda Paksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PENDERITA DAN KUNJUNGAN
TOTAL
KODE NAMA PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari 1 Bl - <1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK B L JKK
1902 Keracunan Bahan Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1903 Keracunan Makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit Kulit Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2002 Penyakit Kulit Alergi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2003 Penyakit Kulit karena Jamur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Penyakit pd sistem otot & jaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Pnyk tulang belulang & radang sendi)
22 Penyakit Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gastritys 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E40 Kwashiorkor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E41 Nutritional marasmus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E42 Marasmic kwashiorkor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E44 Protein energt malnutrition of mederate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E50 Vitamin A deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E51 Thiamine deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E52 Niacin deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E53 Deficiency of other B group vitamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E54 Ascorbic acid deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E55 Vitamin D deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E56 Other vitamin deficiency 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E66 Obesity 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G91 Hydrocephalus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H10 Conjunctivitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H28 Cataract and other disorder of lens 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H60 Otitis external 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
H67 Otitis media in diseases classified 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I10 Essential hypertension 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I20 Angina pectoris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I70 Atherosclerosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J00 Acute nasopharyngitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J06 Acute upper respiratory infection 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J11 Influenza, virus not identified 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J18 Pneumonia, organism unspecified 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J20 Acute bronchitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J45 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J99 Respiratory disorders in diseases 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K35 Acute appendicitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui; ………………………… 2008

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab SP2TP

…………………………… ………………………..
NIP. ………………… NIP. ………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

LB2
KODE PUSKESMAS : 1804072101
PUSKESMAS : SRIBHAWONO BULAN :
KECAMATAN : BANDAR SRIBHAWONO TAHUN :
KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR
PROPINSI : LAMPUNG

KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
1 2 3 4 5 6 7=(5+6) 8=(7-9) 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Acylovir 200 mg Tab 0 0 0

Acyclovir Cream 0 0 0
101 Air Raksa Dental Use Btl 0 0 0
102 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Set 0 0 0
103 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml Set 0 0 0
Alat suntik sekali pakai 3 ml Set 0 0 0
Alat suntik sekali pakai 5 ml Set 0 0 0
104 Albendazole tab 400 mg Tab 0 0 0
106 Alopurinol 100 mg Tab 0 0 0
107 Aminofilin tab 200mg Tab 0 0 0
106 Aminofilin inj 24mg/ml-10 ml Amp 0 0 0
109 Amitriptilin Hcl tab salut 25 mg Tab 0 0 0
110 Amoksisilin sir krg 125 mg/5ml Btl 0 0 0
111 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapl 0 0 0
Amoksisilin Tab 500 mg Kapl 0 0 0
112 Ampisilin 500 mg Kapl 0 0 0
113 Ampisilin sir.krg 125 mg/5 ml Btl 0 0 0
114 Antalgin (metampiron) 500 mg Tab 0 0 0
115 Antalgin injeksi 250 mg/ml-2ml Amp 0 0 0
Antasida DOEN suspensi Btl 0 0 0
116 Antasida DOEN Tab kombinasi Tab 0 0 0
117 Antibakteri doen salep kombinasi Tab 0 0 0
118 Antihemoroid doen kombinasi Sup 0 0 0
119 Antifungi doen kombinasi Pot 0 0 0
120 Antimigrain doen kombinasi Tab 0 0 0
121 Antiparkinson doen tab kombns Tab 0 0 0
123 Aqua proinjeksi steril Amp 0 0 0
124 Aquadest steril Btl 0 0 0
125 Asam Askorbat (vit C) tb 250 mg Tab 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
126 Asam Askorbat (vit C)tb 50 mg Tab 0 0 0
127 Asam Klorida 0,1 n Btl 0 0 0
Asam Mefenamat 500 mg 0 0 0
128 Asam Sulfasalisilat 20% Btl 0 0 0
129 Asetosal tablet 100 mg Tab 0 0 0
130 Asetosal tablet 500 mg Tab 0 0 0
Asmacare 0 0 0
131 Atropin sulfat inj 0,25 mg/ml-1ml Amp 0 0 0
132 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg Tab 0 0 0
133 Atropin sulfat tetes mata 0.5% Btl 0 0 0
Basitrasin 500IU/g Salep Kulit 0 0 0
201 Benzatin benzil penisilin inj Vial 0 0 0
1,2 jt iu/vial 0 0 0
202 Benzatin benzil penisilin inj Vial 0 0 0
2,4 jt iu/vial 0 0 0
203 Besi sirup Btl 0 0 0
204 Betametason krim 0,1% Tub 0 0 0
Captopril 12,5 mg 0 0 0
Captopril 25 mg 0 0 0
Cefadroxil 500 mg 0 0 0
Ceftrizine tab 0 0 0
Ciprofloxacin 500 mg 0 0 0
Cimetidine 200 mg 0 0 0
301 Catgut no 2/0- 3/0 (plain &chromic) Sak 0 0 0
401 Dapsone tablet 100 mg Tab 0 0 0
402 Deksametason inj 5 mg/ml-1 ml Amp 0 0 0
403 Deksametason tablet 0,5 mg Tab 0 0 0
404 Dekstran 70 - Lar. Infus 6% steril Btl 0 0 0
405 Dekstrometorfan hbr sir 10 mg/5ml Btl 0 0 0
406 Dekstrometorfan hbr tablet 15 mg Tab 0 0 0
Btl

407 Devitalisasi pasta (non ersen) 0 0 0

408 Diazepam inj 5 mg/ml - 2ml Amp 0 0 0
409 Diazepam tablet 2 mg Tab 0 0 0
Diazepam tablet 5 mg Tab 0 0 0
412 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml-1ml Amp 0 0 0
413 Digoksin tablet 0,25 mg Tab 0 0 0
Domperidome 10 mg tab 0 0 0
501 Efedrin hcl tablet 25 mg Tab 0 0 0
502 Ekstrak belladon tablet 10 mg Tab 0 0 0
503 epinefrin hcl (adrenalin) inj Amp 0 0 0
0,1%- 1ml 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
Ergotamin-caffeine tab 0 0 0
Erythromicin 500 mg 0 0 0
504 Etakridin (rivanol) larutan 0,1% Btl 0 0 0
505 Ethambutol hcl tablet 250 mg Tab 0 0 0
506 Etanol 70% Btl 0 0 0
507 Eter anestetik Btl 0 0 0
507 Etil klorida semprot Btl 0 0 0
509 Eugenol cairan Btl 0 0 0
Fenilbutazone tab 200 mg 0 0 0
601 Fenitoin natrium inj 50 mg/ml Amp 0 0 0
602 Fenitoin natrium kapsul 100 mg Kap 0 0 0
603 Fenitoin natrium kapsul 30 mg Kap 0 0 0
604 Fenobarbital inj. 50 mg/ml-2ml Amp 0 0 0
605 Fenobarbital tablet 100 mg Tab 0 0 0
606 Fenobarbital tablet 30mg Tab 0 0 0
607 Fenoksi metil penisilina tab 250 mg Tab 0 0 0
608 Fenoksi metil penisilina tab 500 mg Tab 0 0 0
609 Fenol gliserol tetes telinga 10 % Btl 0 0 0
610 Fitomenadion (vit k) inj 10mg/ml-1ml Amp 0 0 0
611 Fitomenadion (vit k) tab salut 10mgl Tab 0 0 0
612 Fluor tablet Tab 0 0 0
613 Furosemide tablet 40 mg Tab 0 0 0
Fungural tab 0 0 0
701 Gameksan emulsi 1% Btl 0 0 0
702 Garam Oralit untuk 1000 ml air Sak 0 0 0
703 Garam Oralit untuk 200ml air Sak 0 0 0
Gentamicin salep kulit 0 0 0
704 Gentian Violet larutan 1% Btl 0 0 0
705 Glass lonomer cement (gc ix) Set 0 0 0
706 Glibenclamide tablet 5 mg Tab 0 0 0
707 Gliseril Guaiacolat tablet 100 mg Tab 0 0 0
708 Gliserin Btl 0 0 0
709 Glukosa lar. Infus 10% steril Btl 0 0 0
710 Glukosa lar. Infus 40% steril Btl 0 0 0
711 Glukosa lar. Infus 5% steril Btl 0 0 0
712 Griseofulvin tab 125 mg, Tab 0 0 0
801 Haloperidol tablet 0,5 mg Tab 0 0 0
802 Haloperidol tablet 1,5 mg Tab 0 0 0
803 Hidroklortiazid (hct) Tab 25 mg Tab 0 0 0
804 Hidrokortison krim 2,5 % Tub 0 0 0
901 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
902 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 0 0
903 Infusion set anak Set 0 0 0
904 Infusion set dewasa Set 0 0 0
905 Insulin reg. inj 40 ui/ml-10 ml(hmn) Vial 0 0 0
906 Iodal Kapsul Anak Kap 0 0 0
907 Ipeka sirup 0,14% Btl 0 0 0
908 Isoniasid tablet 300mg Tab 0 0 0
909 Isosorbid Dinitrat tb sublingual 5 mg Tab 0 0 0
IV Catheter No 20 0 0 0
IV Catheter No 22 0 0 0
1101 Jarum jahit (bedah) no. 9 s/d 14 Biji 0 0 0
1002 Kalium Permanganat serbuk Btl 0 0 0
1003 Kalium hidroksida pasta Tub 0 0 0
1004 Kalium Laktat (kalk) tablet 500 mg Tab 0 0 0
1005 Kapas berlemak 500 mg Bks 0 0 0
1006 Kapas pembalut /absorben 250 mg Bks 0 0 0
1007 Karbamazepin tablet 200 mg Tab 0 0 0
1008 Kassa kompres 40/40 steril Rol 0 0 0
Kasa pembalut 2mx80cm 0 0 0
1009 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15 cm Rol 0 0 0
1010 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3 cm Rol 0 0 0
1011 Ketamin injeksi 10 mg/ml Vial 0 0 0
1012 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kap 0 0 0
1014 Kloramfenicol salep mata 1% Tub 0 0 0
1015 Kloramfenicol tetes telinga 3% Btl 0 0 0
1016 Klorfeniramin maleat (ctm)tb4 mg Tab 0 0 0
1017 Kloroquin fosfat tablet 250 mg Tab 0 0 0
1018 Klorpomazin hcl inj 25mg/ml - 1ml Amp 0 0 0
1019 Klorpomazin hcl inj 5mg/ml - 1ml Amp 0 0 0
1020 Klorpomazin hcl tablet salut 100 mg Tab 0 0 0
1021 Klorpomazin hcl tablet salut 25 mg Tab 0 0 0
1022 Klorpropamid tab 100 mg Tab 0 0 0
1023 Kodein hcl 10 mg Tab 0 0 0
1024 Kombinasi perimetamin 25 mg + Tab 0 0 0
1025 sulfadoksin 500 mg Tab 0 0 0
Kotrimoksazol pediatrik tablet 0 0 0
1026 Kotrimoksazol suspensi Btl 0 0 0
1027 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab 0 0 0
1028 Kuinin hidroklorida inj 25% - 2ml Amp 0 0 0
1029 Kuinin sulfat tablet 222 mg (7H2O) Tab 0 0 0
Lansoprazole 30 mg cap 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
1030 Larutan Benedict Btl 0 0 0
1101 Larutan Eosin 2% Btl 0 0 0
1102 Larutan Etanol Asam Btl 0 0 0
1103 Larutan Giemsa stain Btl 0 0 0
1104 Larutan karbol Fuksin Btl 0 0 0
1105 Larutan Metilen Biru Btl 0 0 0
1106 Larutan Turk Btl 0 0 0
1107 Levertran Salep kulit Tub 0 0 0
Lidokain kompositum injeksi 0 0 0
1108 Lisol Btl 0 0 0
Loratadine tab 0 0 0
1109 Mg sulfat inj (iv) 20%-25 ml Vial 0 0 0
1201 Mg sulfat inj (iv) 40%-25 ml Vial 0 0 0
1202 Mebendazol sirup 100 mg/5ml Btl 0 0 0
1203 Mebendazol tablet 100 mg Tab 0 0 0
1204 Metanol Btl 0 0 0
1205 Metilergometrin maleat tb 0,125 mg Tab 0 0 0
1206 Metilergometrin maleat inj Amp 0 0 0
1207 0,200mg-1 ml 0 0 0
Metronidazol tablet 250 mg 0 0 0
1208 Monoklorkamfer metol cairan Btl 0 0 0
1209 Mummifyng pasta Btl 0 0 0
1210 Myconazole salep kulit Tub 0 0 0
Natrium Bikarbonat tab 500mg 0 0 0
1301 Natrium fluoresein tetes mata 2% Btl 0 0 0
1302 Nat. Klorida lar infus 0,9% steril Btl 0 0 0
1303 Natrium Tiosulfat inj 25% -10ml Amp 0 0 0
1304 Nifedipine tablet 10 mg Tab 0 0 0
Nistatin 100.000 ui/g tab vaginal Tab 0 0 0
1305 Nistatin 500.000 ui/g tablet salut Tab 0 0 0
1306 Obat Antiuberkulosis kategori 1 Pkt 0 0 0
1307 Obat Antiuberkulosis kategori 2 Pkt 0 0 0
1308 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan Btl 0 0 0
1309 Ofloxacin 400 mg Tab 0 0 0
Oksigen gas dalam tabung 0 0 0
1310 Oksitetrasiklin hcl i.m 50 mg/ml-10ml Vial 0 0 0
1311 Oksitetrasiklin hcl salep 3% Tub 0 0 0
1312 Oksitetrasiklin hcl salep mata Tub 0 0 0
1313 Oksitosin injeksi 10 iu/ml - 1ml Amp 0 0 0
1314 Papaverin tablet 40 mg Tab 0 0 0
Paraformaldehid tablet 1 gram 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
1401 Paracetamol sirup 120mg/5ml Btl 0 0 0
1402 Paracetamol tablet 100 mg Tab 0 0 0
1403 Paracetamol tablet 500 mg Tab 0 0 0
1404 Pembalut Gips Rol 0 0 0
1405 Perfenazin tablet 16 mg Tab 0 0 0
1406 Perfenazin tablet 4 mg Tab 0 0 0
1408 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2% Btl 0 0 0
Piracetam 1200 mg 0 0 0
1409 Pirantel Pamoat tablet 365 mg Tab 0 0 0
1410 Piridoksin hcl tablet Tab 0 0 0
1411 Piroksikam tablet 10 mg Tab 0 0 0
Piroksikam tablet 20 mg 0 0 0
Plester 2 yard x 2 inch 0 0 0
1412 Polikresulen Btl 0 0 0
1413 Polipeptida komb doen, lar infus Btl 0 0 0
1414 Prazikuantel tablet 600 mg Tab 0 0 0
1415 Prednison tablet 5 mg Tab 0 0 0
1416 Primakuen tablet 15 mg Tab 0 0 0
1417 Prokain Benzil Penisillin 3jt iu/vial inj Vial 0 0 0
1418 Profiltiurasil tablet 100 mg Tab 0 0 0
1419 Propanolol hcl tablet 40 mg Tab 0 0 0
1420 Rabies immune globulin 150 iu/ml Vial 0 0 0
1501 Ranitidine tab 150 mg Tab 0 0 0
Reserpine tablet 0,10 mg 0 0 0
1502 Reserpine tablet 0,25 mg Tab 0 0 0
1503 Retinol (vit A) kapsul 200.000 iu Kap 0 0 0
1504 Rifampisin kaplet 600 mg Kap 0 0 0
1505 Rifampisin kaplet 300 mg Kap 0 0 0
1506 Rifampisin kaplet 450 mg Kap 0 0 0
1507 Ringer Laktat lar. Infus steril Btl 0 0 0
1508 Salbutamol tablet 2 mg Tab 0 0 0
1601 Salep 2-4 kombinasi Pot 0 0 0
1602 Saliisil bedak 2% Ktk 0 0 0
1603 Salisil spiritus 10% Btl 0 0 0
1604 Semen sengfosfat sbk dan cairan Set 0 0 0
1605 Serum Anti bisa ular polivalen inj. Vial 0 0 0
5 ml (abu i) 0 0 0
1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. Vial 0 0 0
1607 5 ml (abu ii) 0 0 0
1608 Serum anti difteri inj 20.000 ui/vial(a.d.s) Vial 0 0 0
1609 Serum anti tetanus inj.1.500 ui/amp(ats) Amp 0 0 0
 KELAS SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD I APBD II JML
1610 Serum anti tetanus inj 20000ui/vial(a.t.s) Vial 0 0 0
1611 Sianokobalamin (vit.B12) inj 500 mcg/ml Amp 0 0 0
1612 Silk (benang bedah sutera) no 3/0 Sak 0 0 0
1613 Silver amalgam serbuk 65-75% Btl 0 0 0
1614 Sons gelatin cubicles cubiles 1x1x1 cm Tbg 0 0 0
1615 Streptomisin SO4 srbk inj 1.000mg/vial Vial 0 0 0
1616 Streptomisin SO4 srbk inj 1.500mg/via,l Vial 0 0 0
1617 Sulfadimidin tablet 500 mg Tab 0 0 0
1618 Sulfasetamid natr tetes mata 15% Btl 0 0 0
1619 Suspensi seng insulin inj. 40iu/ml-10ml Vial 0 0 0
1701 Tablet tambah darah kombinasi Tab 0 0 0
1702 Temporary stopping fletcher Set 0 0 0
serbuk dan cair 0 0 0
Tensigard tablet 0 0 0
1703 Tetrakain hcl tetes mata Btl 0 0 0
1704 Tetrasiklin hcl lkapsul 250 mg Kap 0 0 0
1705 Tetrasiklin hcl lkapsul 500 mg Kap 0 0 0
Thiamfenikol kapsul 500 mg 0 0 0
1706 Tiamin hcl (vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Amp 0 0 0
1707 Tiamin hcl (vit B1) tablet 50 mg Tab 0 0 0
1708 Tiopental Natrium serbuk inj Amp 0 0 0
1000 mg/ ampul 0 0 0
Tramadol 50 mg capsul 0 0 0
1709 Triheksilfenidil hcl tablet 2 mg Tab 0 0 0
1710 Trikresol formalin (tkf) cairan Btl 0 0 0
1801 Vaksin rabies vero Set 0 0 0
1802 Vitamin B kompleks tablet Tab 0 0 0
1901 Yodium povidon larutan 10% 30 ml Btl 0 0 0
1902 Yodium povidon larutan 10% 300ml Btl 0 0 0

Mengetahui;
Kepala Puskesmas JUMLAH KUNJUNGAN UMUM ………………………… 2008
ASKES JUMLAH
RESEP BAYAR TIDAK BAYAR Penanggung Jawab SP2TP

……………………………
NIP. ………………… ………………………..
NIP. ………………….
KODE PUSKESMAS : 1804072101
PUSKESMAS : SRIBHAWONO LB3
KECAMATAN : BANDAR SRIBHAWONO
PUSTU YANG ADA : yg lapor Bulan :
KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR Tahun :
PROPINSI : LAMPUNG
LAPORAN BULANAN
GIZI. KIA
NO. KEGIATAN JUMLAH
I. GIZI
1 Jumlah Bayi dapat vit.A dosis tinggi (100.000 IU)
2 Jumlah anak balita dapat vit.A dosis tinggi (200.000 IU)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi
4 Jumlah ibu Nifas dapat tablet tambah darah (Fe)
5 Jumlah Bumil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1)
6 Jumlah Bumil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe3)
7 Jumlah Bumil Anemia HB (<11 gr)
8 Jumlah Bumil Ukur LILA < 23,5 cm
9 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (FeBal 1)
10 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (FeBal 2)
11 Jumlah Bayi dengan KMS
12 Jumlah bayi (<1 tahun) ditimbang
13 Jumlah Bayi Naik Timbangannya
14 Jumlah bayi dengan Berat Badan dibawah Garis Merah (BGM)
15 Jumlah Bayi dengan Gizi Lebih
16 Jumlah Bayi dengan Gizi Kurang
17 Jumlah Bayi dengan Gizi Buruk
18 Jumlah Bayi BGM Gakin dapat PMT
19 Jumlah Anak Balita dengan KMS
20 Jumlah Anak Balita (1-4 th) ditimbang
21 Jumlah Anak Balita Naik Timbangannya
22 Jumlah Anak Balita dengan Berat Badan dibawah Garis Merah (BGM)
23 Jumlah Anak Balita dengan Gizi Lebih
24 Jumlah Anak Balita dengan Gizi Kurang
25 Jumlah Anak Balita dengan Gizi Buruk
26 Jumlah Bumil mendapat kapsul yodium
27 Jumlah Penduduk lainnya mendapat Kapsul Yodium
28 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 tahun) yang diukur LILA
29 Jumlah WUS baru dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) < 23,5
30 Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
31 Jumlah Bayi Baru Lahir (BBL) dengan ukur LILA < 20,5 cm
32 Jumlah Bayi Baru Lahir (BBL) dengan ukur LILA < 9,5 cm

II. KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 Ibu Hamil
2 Jumlah Kunjungan K4 Ibu Hamil
3 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko (umur<20 th atau >35 th;
Paritas > 4; Jarak Kehamilan < 2 th; LILA < 23,5 cm dan tinggi badan < 145 cm)
4 Jumlah Bumil Resiko Tinggi
5 Jumlah Bumil Resiko Tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan,
partus lama) yang ditangani
6 Jumlah Bumil Resiko tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan,
partus lama) yang dirujuk ke Rumah Sakit
7 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
8 Jumlah pesalinan oleh dukun
9 Jumlah Neonatal resiko tinggi (Resti)
10 Jumlah Neonatal resiko tinggi yang dirujuk
11 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) < 2500 gr
12 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani
13 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang dirujuk
14 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang meninggal
15 Jumlah lahir mati
16 Jumlah kunjungan Neonatus ( 0 s/d 7 hari)
17 Jumlah kunjungan Neonatus ( 8 s/d 28 hari)
18 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia di bawah 28 hari)
19 Jumlah kematian Maternal dilaporkan (ibu hamil/melahirkan/nifas)
20 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (Kontak Pertama)
21 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (Kontak Pertama)
22 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) dalam wilayah Puskesmas
NO. KEGIATAN JUMLAH
22 Jumlah peserta aktif KB dalam wilayah Puskesmas
23 Jumlah kunjungan ibu nifas I
24 Jumlah kunjungan ibu nifas IV
25 Jumlah remaja yang dilayani
26 Jumlah kekerasan terhadap anak dan perempuan secara fisik

Mengetahui; ………………………… 2008

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Gizi-KIA

…………………………… ………………………..
NIP. ………………… NIP. ………………….
 IMUNISASI DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
NO. KEGIATAN JUMLAH
I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 - 12 bln, divaksinasi campak
2 Jumlah bayi 2 - 11 bln, divaksinasi DPT I
3 Jumlah bayi 0 - 11 bln, divaksinasi hepatitis B1
4 Jumlah bayi 0 - 11 bln, divaksinasi hepatitis B2
5 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I
6 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II
7 Jumlah Wanita Usia Subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I
8 Jumlah murid SD kelas 1 divaksinasi DT I
9 Jumlah murid SD kelas 1 divaksinasi DT II
10 Jumlah murid wanita SD kelas VI diivaksinasi TT I
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI diivaksinasi TT II
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
Jumlah kasus AFP baru (0-15 tahun) ditemukan
Jumlah kasus AFP (0-15 tahun) dilacak
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak
C MALARIA
1 Jumlah Penderita Malaria yang Diobati
2 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
3 Jumlah Bumil yang memperoleh pengobatan propilaksis/pencegahan
4 Jumlah rumah yang disemprot
D D B D (Demam Berdarah Dangeu)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah fogging fokus
3 Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
4 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
5 Jumlah rumah yang ada jentik
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies
2 Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies (SAR)
F FILARIASIS
1 Jumlah Penderita Filariasis yang ditanganii/diobati
2 Jumlah desa endemis dengan cakupan pengobatan masal > 80 %
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan
3 Jumlah penderita/kontak penderita yang diakui
I DIARE
1 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat oralit
2 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat infus
3 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat antibiotik
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita yang diobati
2 Jumlah penderita Pneumonia dirujuk ke RS
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BAT negatif dan dengan rongent (+) diobati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB PARU yang sembuh
5 Jumlah penderita kambuh
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUBASILER+MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah Penderia yang mengalami reaksi berat/ringan
8 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT/RELEASE FROM TREATMENT)
9 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)
10 Jumlah penderita yang DO (PB/MB)
NO. KEGIATAN JUMLAH
M HIV / AIDS
1 Jumlah Klien yang mendapat penanganan HIV / AIDS
2 Jumlah Kasus infeksi menular seksual (IMS) yang diobati

Mengetahui; ………………………… 2008

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab P2M

…………………………… ………………………..
NIP. ………………… NIP. ………………….
KODE PUSKESMAS : 1804072101
PUSKESMAS : SRIBHAWONO LB4
KECAMATAN : BANDAR SRIBHAWONO
PUSTU YANG ADA : yg lapor : Bulan :
KABUPATEN : LAMPUNG TIMUR Tahun :
PROPINSI : LAMPUNG

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Kunjungan Puskesmas 1 Jumlah penambalan gigi tetap

2 Jumlah Kunjungan dengan Kartu Sehat 2 Jumlah pencabutan gigi tetap

3 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 3 Jumlah murid SD yg perlu

perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan gol.umur >=60 th
4 Jumlah murid SD yg mendapat
5 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi perawatan kesehatan gigi

II. RAWAT TINGGAL 5 Jumlah perawatan gigi lainnya

1 Jumlah Penderita yang dirawat V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM

2 Jumlah Penderita yang Keluar 1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes

3 Jumlah Hari Perawatan 2 Jumlah kunjungan peserta

Asuransi kesehatan lainnya
4 Jumlah Bumil, Melahirkan, Nifas dgn
Kelainan yg Dirawat VI. KESEHATAN SEKOLAH

5 Jumlah Balita (sakit dgn kelainan) dirawat 1 Jumlah SD dan Madrasah Ibtidaiyah
kelas I dgn kegiatan penjaringan
6 Jumlah kasus Cidera/kecelakaan dirawat kesehatan

7 Jumlah Penderita dgn kasus laiin dirawat 2 Jumlah murid kelas I SD dan setingkat
yg diperiksa kesehatan melalui penja-
ringan kesehatan oleh nakes atau
III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT petuga terlatih

1 Jumlah keluarga dgn penderita TB Paru yg dibina 3 Jumlah SLTP dan MTs kelas I dgn
kegiatan penjaringan kesehatan
2 Jumlah keluarga dgn penderita Kusta yg dibina
4 Jumlah murid kelas I SLTP/setingkat
3 Jumlah keluarga dgn Bumil, melahirkan, Nifas yg diperiksa kesehatan melalui penja-
Risti yang dibina ringan kesehatan oleh nakes atau
petuga terlatih
4 Jumlah Keluarga dgn Bayi Risti (pneumonia berat,
BBLR) yang dibina 5 Jumlah SLTA dam MA kelas I dgn
kegiatan penjaringan kesehatan
5 Jumlah Keluarga dengan Tetanus
Neonatorum yg dibina 6 Jumlah murid kelas I SLTA/setingkat
yg diperiksa kesehatan melalui penja-
6 Jumlah Keluarga dengan anak balita Risti yg dibina ringan kesehatan oleh nakes atau
petuga terlatih
7 Jml Keluarga dgn Usila Risti dibina
7 Jumlah sekolah yg diperiksa sarana
8 Jml Keluarga dgn Risiko lain dibina kesling (saran air bersih, pembungan
sampah, jamban dan air limbah)
9 Jumlah Keluarga yg punya Kartu
Sehat yg dibina 8 Jumlah sekolah yg memenuhi syarat
kesling (saran air bersih, pembungan
10 Jml Panti/Kelompok khusus yg dibina sampah, jamban dan air limbah)

9 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 11 Jumlah Tp.2 yang memenuhi syarat
10 Jumlah SLTP, SLTA mendapat komseling 12 Jumlah tempat-tem;at umum (TTU)
kesehatan remaja yang diperiksa

11 Jumlah TK melaksanakan kesehatan anak 13 Jumlah TTU yg memenuhi syarat

Pra Sekolah
14 Jumlah institusi yg dibina
VII. KESEHATAN OLAH RAGA kesling oleh Puskesmas

1 Jumlah kelompok olah raga yg dibina 15 Jumlah pekerja formal (PNS, TNI POLRI
katryawan swasta) yg mendapat
2 Jumlah yg mendapat pelayanan pelayanan kesehatan kerja (promotif
kesehatan olah raga preventif)

VIII.KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 16 Jumlah pekerja formal yg mendapat

pelayanan kesehatan kerja (kuratif
1 Frekuensi penyuluhan dalam wilayah rehabilitatif)
Puskesmas untuk kelompok Potensial

2 Frekuensi penyuluhan kelompok X. LABORATORIUM

dalam wilayah Puskesmas
1 Jumlah spesimen darah yg diperiksa
3 Frekuensi penyuluhan NAPZA
dalam wilayah Puskesmas 2 Jumlah spesimen air seni yg diperiksa

IX KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Jumlah spesimen tinja yg diperiksa

1 Jumlah kelompok pemakai air yg aktif 4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)

2 Jumlah sarana air bersih yg diinspeksi sanitasi 5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
positif
3 Jumlah sarana air bersih yg mempunyai risiko
pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi (AT, T) 6 Jumlah pemeriksaan darah u/ malaria

4 Jumlah sarana air bersih yg mempunyai risiko 7 Jumlah pemeriksaan darah u/ malaria
pencemaran Sedang dan Rendah (S,R) positif

5 Jumlah sample air bersih yg memenuhi 8 Jumlah pemeriksaan darah u/ malaria

syarat fisik air positif P.Falsiparum

6 Jumlah Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta

yang diperiksa (Reitz serum)

7 Jumlah TPM yang memenuuhi syarat 10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta

(Reitz serum) positif
8 Jumlah rumah yg diperiksa kesehatan lingkungan
(gunakan kartu rumah) 11 Jumlah periksaan laboratorium lainnya

9 Jumlah rumah yg memenuhi syarat sanitasi

dasar (tempat sampah, sarana air bersih, jaga
dan saluran air limbbah)

10 Jumlah Tempat Pengolahan Pestisida (TP.2)

yang diperiksa

……………….. 2008
Mengetahui Pelapor
Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab SP2TP

…………………….. ……………………..
NIP. ……………… NIP. ………………