REPUBLIQUE TUNISIENNE

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
DIRECTION DES SOINS DE SANTE DE BASE
_*_*_
LUTTE ANTITUBERCULEUSE

CARNET DE TRAITEMENT
AMBULATOIRE
_*_

………CODE……………. …………NUMERO………………….
DU DISPENSAIRE DU REGISTRE REGIONAL

Le porteur de ce carnet doit être accepté par toutes les formations

sanitaires du pays
 ‫الجمهورية التونسية‬
‫_*_‬
‫وزارة الصحة العمومية‬
‫إدارة الرعاية الصحية األساسية‬
‫_*_‬
‫برنامج مقاومة مرض السل‬

‫دفتر مراقبة العالج‬

‫_*__*_‬

‫يقبل حامل هذا الدفتر بكل المستشفيات والمستوصفات التابعة لوزارة الصحة‬
‫العمومية‬
‫المواضبة على الدواء‬
‫شرط الشفاء‬
‫==*==‬
 ‫االسم‬

………......………………………………………………………

Prénom : …………

‫اللقب‬

……………………………………………………………………

Nom : ……………

Age : ‫العمر‬

……………………………………………………………………

………………

‫المهنة‬

…....………………………………………………………………

Profession : ……

Adresse : ‫العنوان‬

……………………..……………………………………………

…………

…………………………..………………………………………
……………….………………Dispensaire le plus

proche :…………....... ……………………………………….

N du Dossier

Médical :…………………………….…….……………………

………

Hôpital :……....…………………………….Service :………

……………………..…..

Carte d’identité Nationale N :……….

…….…………………………….....…..

Date du début de traitement :

…………………..…………………………….

N° D’ordre de Registre Régional :…………………

…..…………..………..
 * SITUTATION INITIALE

* 1er EXAMEN………………………………………………………………….………..……………….. ‫الفحص األول‬

DATE:……………………………………………………………………………………………………………………………

LOCALISATION:

TUBERCULOSE PULMONAIRE
BK :………………………………………………………………….……..

Radio: ………………………………………………………………….…

……………………………….……………………………………………...

TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE

PLEURESIE …………………..……..
GANGLIONNAIRE……………………
RADIO :…………………………..
PRIMO-INFECTION…………………
AUTRES (PRECISER)…………………
……………………………………..
……………………………………….

CULTURE:………………………………………………………………………………………….……………..
ANA PATH:………………………………………………………………………………………………………..

HOSPITALISATION A……………………………………………………………
DECISION
TRAiTEMENT AMBULATOIRE
Type de malade Coïnfection TB/VIH

TB/VIH

N Nouveau
R Rechute Test VIH : Date ………........…. Résultat……………......…
T Transfert
I Traitement après Interruption Début de TAR……………………………............…….……..
E Echec

Catégorie

I(BK+ BK- Extra pulmo; coïnfection VIH)

II (Retraitement)

Traitement prescrit et posologie

TB/VIH

Combiné HRZE………………………....................…………………….…………..
Combiné HR……………………….............................……………………………..
INH (ISONIAZIDE) 100mg…………..........……………..…………………………..
Pyrazinamide……………….............…………….…..……………………………..
Rifadine 300………………................………………………..……………………..
Ethambutol…................……………………………………………………………..
Autres ................................................................................................................
Durée du traitement……………………………....................……………………..
Date et lieu du prochain contrôle…………...............….…………………..…...
 ‫تنفيذ العالج‬
EXECUTION DU TRAITEMENT PRESCRIT

DATE MEDICAMENTS RECUS

FORMATION SANITAIRE
NOM QUANTITE

……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
…………………. ……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….

……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….

……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….
……………………. …………………….

‫المواظبة على الدواء شرط الشفاء‬

CONTROLE…………… ……………… ‫الفحص‬
Date : ……………………………………………………………………………………………..
Lieu :………………………………………………………………………………………………
Examen de crachat fait le : ……………………….……………………………………………
- Direct : Résultat……..…………………………………………………………………..
- Culture : Résultat……..…………………………………………………………………
Radio faite le : ………………………………………………………………………………….

Incidents signalés ou constatés au cours des mois précédant la visite………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 DECISION DU MEDECIN
Hospitalisation à ……………………………………………………………………………………….
Entrée le :……………………………………………………………………………………………………..
Poursuite du traitement Ambulatoire

TRAITEMENT PRESCRIT
MEDICAMENTS Posologie
Durée

…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….
…………………….…………………….
……………………. …………………….

Prochain Contrôle ………………..…………………. ‫موعد الفحص المقبل‬

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 DATE………………………………………………………….
NOM ET SIGNATURE

DATE OBSERVATIONS
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………. ……………………………………………………………………………………….
 ‫اإلمضاء والختم‬ ‫الملحوظات‬ ‫اسم وصفة القائم بالبحث‬ ‫التاريخ‬
‫……………………………‬ ‫………………… ………………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫………………… ……………………………………… ……………………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………… ……………………………………… ……………………………‬

‫اإلمضاء‬ ‫الوصف‬ ‫التاريخ‬

‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
‫……………………………‬ ‫…………………………………………………………………………‬ ‫…………………‬
CONTROLE DES CONTACTS ‫نتائج الفحص العائلي‬

NOM ET PRENOM RESULTAT (RX- BK - IDR)

 ‫السل يعالج ويشفى منه‪ ،‬فالشفاء متأكد إذا تم العالج‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المواظبة على الدواء‪ ،‬شرط الشفاء‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫إن التحسن الكبير الذي يظهر بعد مدة قصيرة من العالج ال يعني أن الشفاء تم‪ :‬فعالج‬ ‫‪-‬‬

‫السل يجب أن يدوم ستة أشهر على األقل‪ ،‬وكل توقف بدون أمر الطبيب المباشر تتبعه النكسة‬

‫ويزيد المرض خطورة‪.‬‬

‫اإلنقطاع عن العمل ال يكون ضروريا إال في الشهرين األولين من مدة المداواة‬ ‫‪-‬‬

‫السل مرض معدي ما دام لم يعالج‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫يجب فحص كامل أفراد عائلة المريض وكل األشخاص العائشين معه قصد البحث عن‬ ‫‪-‬‬

‫المصاب منهم قبل ظهور عالمات المرض‪.‬‬

‫تلقيح األطفال الصغار خير وقاية من السل‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫العالج من السل مجاني بكل المستشفيات والمراكز التابعة لوزارة الصحة العمومية‪.‬‬ ‫‪-‬‬