18.

<신장과 고혈압(임춘수, 김동기 선생님)_김상영> 출제예고★★★,족보

총론

-CKD가 고혈압을 유발하기도 하고, 고혈압이 CKD를 유발하기도 함

-Nephron에서 sodium handling과 관련된 단백질에 돌연변이가 오는 경우 고혈압이 많이 발생.
CKD와 고혈압

-ESRD 원인 중 20.2%는 HT

-구석기인에 비해(salt 1.5g/ Na 0.6g) 현대인의 소금 섭취가 훨씬 많음(salt 5.8-15.2g/ 2.3-6.9g)

-2012 WHO, K/DIGO guideline: Daily salt < 5g (Na 2g)★★★
<지역별 비교>
Salt 섭취 -염분 섭취가 적은 지역은 나이 들어도 HT이 별로 안 생기는데 비해, 섭취가 많은 곳은 나이
가 들수록 HT발병이 많아진다.

-서구화로 인해 소금섭취가 많아진 쿡아일랜드 수도는 원주민이 사는 지역에 비해 HT이 훨신

더 많이 생긴다.(환경적인 요인이 작용한다는 증거)

: normal saline 섭취시 BP – salt restriction+ furosemide 시 BP

정의/특성 차이가 10mmHg이상이면 salt sensitive/ 5mmHg이하면 salt resistant

-고혈압 환자에서 salt-sensitive가 많음 / 정상에는 salt-resistant가 많음

(kidney에서 BP에 따라 Na 배설 조절)가 원활하지 않기 때문

1. 교감신경 활성화

2. RAS 활성화: AngII에 의해 NHE3 활성화 – Na 재흡수 증가

3. Aldosterone으로 ENaC > NCC 활성화
기전
4. hormone으로 Na 흡수 활성화
-Digitalis-like substance: NCX 과다 작동
-Natriuretics 활동감소: ANF, NO, PGE2, PGI2, dopamine, kinin
Salt sensitivity
5. CKD 환자에서 nephron 수가 감소해서 Na 배설이 잘 안 됨.

pressure

natriuresis

DASH: salt intake가 많을수록 혈압이 올라가고, 저염식을 하면 혈압이 감소함을 밝힘.
저염식
→ DASH+ 저염식을 하면 고혈압 ＆ CKD 감소 (SBP-6.7/ DBP-3.5)

1. NaCL재흡수와 관련된 요세관의 유전적 변이에 의해 고혈압이 발생함

신장의 역할 증거
2. Spontaneous hypertensive rat 실험: 고혈압있던 신장을 받으면 고혈압 생김
 3. 염분 민감성 고혈압 쥐 신장을 정상 쥐에게 이식; 염분 민감도가 전이됨
4. 사람 신장이식 후 고혈압의 발생 유무; 이식 신장에 의해 결정됨.

1. 수분-염분배설 장애; pressure natriuresis곡선의 우축이동/ 기울기 변화; salt

sensitivity 유무에 따른 차이
2. Renal structural & functional change; loss of nephron fxn
3. 신장내 혈관 수축물질과 이완물질의 불균형; RAAS/ SNS +endothelial dysfxn

기전

1. 1형 당뇨병성 신증 환자에서 항고혈압제 치료가 신기능에 미치는 영향

 고혈압 치료를 시작하면 GFR 떨어지는 속도가 떨어진다.
Clinical Impacts
2. 혈압-신질환 진행 위험도: U shape
of HT
 혈압을 너무 낮춰도 좋지 않다.
 Target? Generally 140/90, with albuminuria 130/80

잘 때 혈압이 감소하는 것이 정상인데 감소하지 않거나(non-dipper), 혈압이 증

정의
가하는 것(reverse-dipper)

Nocturnal HT volume retention, RAAS 지속적 활성화, 교감신경 tone 증가

원인
신장 나쁘면 야간성 고혈압

특징 Non-dipper가 dipper보다 GFR 감소가 더 급격하게 진행 (CKD 진행속도 빠름)

1. 이뇨제: Na 배출. spironolactone은 hyperkalemia 위험 때문에 잘 안 씀.

2. beta-blocker: first line으로 사용하지 않음
3. Ca blocker: Non-DHP(verapamil, diltiazem), DHP(nifedipine)

Non-DHP는 proteinuria 감소 / DHP는 no change or increase, 심장에 영향을 줘서 잘 사용 x

4. RAS blocker: ACEI(-pril), ARB(-sartan), Renin Rc inhibitor(Aliskiren)
항-고혈압약
ACEI/ARB는 병용 x (hyperKalemia위험이 있으므로) )★★★,

ACEI vs Beta-blocker
-혈압은 거의 비슷하게 떨어짐

-ACEI: GFR decline을 줄여주고, 단백뇨를 줄여줌 (beta-bocker는 효과없음)

-신장 뿐만 아니라 전체 사망률을 고려해도 ACEI사용의 benefit이 있음
***강조는 contraindication만 하셨습니다.
 Renovascular hypertension (RVHT)

정의: kidney 로 가는 혈류의 방해로 인해서 생기는 이차성 고혈압.

- 후향적으로 확진
- RAAS, aldosterone 이 증가해서 H+ 배출 촉진으로 metabolic alkalosis. K 배설 촉진
RVHT
- renal perfusion pressure 가 40%까지 떨어지면 autoregulation 으로 GFR 조정 가능
하지만 70%~75% 이상 renal a.가 좁아지면 critical. 콩팥으로의 혈류가 유지되지 않음. RAAS
가동.

Ischemic nephropathy

Stenotic narrowing 에 의해서 kidney 의 parenchyme 으로 혈류가 줄어들어서 GFR 이 감소된

정의
상태.

1. Progressive renal failure: 신장혈류가 줄어들면서 ischemia 와 azotemia 가 오게 되면서 악화

2. Deterioration of renal function: 신장 전체적으로 영향을 준다. Bilateral 하게
특징 3. Presence of RAS (renal a. stenosis): motality 의 예측, cardiovascular event (MI, stroke, CHF)와
관련.
4. atherosclerotic RAS 일 때 거의 항상 생김. FMD 때는 안생김.

Manifestations

Causes of Renal artery stenosis (RAS)-두 가지만 알아두자

이 표는 외워두셔야 합니다★★★,
 -가장 흔한 원인. 중년 이후에 발생.
Atherosclerosis
-multiple 하게 발생, 50%에서 점점 진행해서 혈관을 아예 막기도 함. 예후↓
ostium, renal a.의 proximal 2cm 침범.
-고혈압, 당뇨 환자, 관상동맥 질환 보유자.

RAS 의 10%,
Fibromuscular
Non-therosclerosis , non-inflammatory vascular disease.
dysplasia(FMD)
medial fibroplasia 가 가장 흔함 (middle to distal portion). distal 혈관에 이상이 생겨서 bead 모양
젊은 여성에 호발 (15~50 yr)
30%경우 progression. 웬만해서 막히지 않음
ballooning 시술(angioplasty)을 통해서 쉽게 완치 가능.

Progression of RAS

Unilateral RAS bilateral RAS

RAS 때문에 perfusion ↓→ 막힌 쪽에서 RAAS 활성화

양쪽 모두 RAS 때문에 perfusion ↓ → Na 배설이 잘 안
→ Ang II 에 의해 고혈압 발생
되면서 volume expansion, 신장에서 activation 된 RAAS 를
반대쪽은 보상기전으로 신장이 더 커짐. → increased
억제 → RAAS system 은 정상수치 혹은 낮게 유지!!
perfusion → 안막힌 쪽에서 RAAS 억제, increased Na
이런 경우 ACEI 사용시 arterial pressure 가 더더욱
excretion → 결국 고혈압 증상만 남음 (edema X),
떨어져서 GFR 이 너무 낮아져서 ischemia 가 위험할 정도.
captopril renal scan 으로 진단 가능
 1. 고혈압: 갑자기 50 세 이전에 발생(FMD 시사), 갑자기 50 세 이후에 발생 (atherosclerotic RAS
Renal artery 시사), 고혈압 가족력이 없었을 때, accelerated or malignant hypertension, 약제에 (3 개이상에도) 잘
sclerosis 를 듣지 않을 때.
의심해야 할 2. Renal abnormalities: 설명되지 않는 azotemia (atherosclerotic RAS 시사), ACEI or ARB 를 썼을 때
때★★★, 갑자기 azotemia(GRF 이 뚝 떨어짐), 한쪽만 kidney 가 작을때. 원인 불명의 hypokalemia
3. 기타: abdominal bruit sound, hypertensive retinopathy, 혈관질환, unexplained CHF/급성 폐부종

Renovascular ds.의 진단.

Captopril renography with 99mTc-MAG3: captopril 로 filtration pressure 을 줄임으로써 renal

perfusion 의 차이가 더 두드러짐. 이 시험이 정상 결과때 renovascular HT 는 배제 가능.
*Captopril 줬을 때 한쪽 신장에 혈류가 감소하는 그래프 보고 이 검산지 알아야 한다.

Perfusion studies
to assess
differential renal
flow

Nulear imaging with 99mTc-DTPA: kidney 로 가는 fractional flow (GFR)에 의해서 imaging. Single
kidney GFR 를 계산할수 있다는 장점.(언급안함)

duplex USG: flow velocity 계산 가능, 싸다, operator 의 손을 타고 주관적.

Noninvasive MR angio: 좋은 이미지, 비싸다, stent artifact 로 보임, nephrogenic systemic fibrosis
imaging studies CT angio (많이 사용): 좋은 이미지, 조영제가 nephrotoxic 할 수도 있음.
 대개 duplex ultrasound 하고 이상 있으면 CT 찍는다.

Gold standard 이지만 진단으로 거의 안씀.. IA contrast 를 사용하므로 nephrotoxicity 가 높다.

Conventional
(risk of. atheroembolism, contrast nephropathy)
angiography
 Intervention 용

Renovascular disease 의 치료

1. 고혈압이 있는 환자들에게서는 항상 한다. Even in revascularized patients.

Medical therapy 2. 혈압 조절: ACEI, ARB (bilateral disease 에서는 신기능 급격히 저하/hyperkalemia 유발 조심)
(일차적 치료법) 3. Comprehensive risk factor reduction: antiplatelet, antiatherogenic, exercise, obesity control 4.
합병증 예방. 질병의 진행을 monitoring 한다.

Indications:
1. 약으로 혈압 조절이 안 될 때
2. ACE/ARB 를 썼더니 GFR 급감할 때.
Intervention 이
3. 진행되는 azotemia,
필요한
4. 폐부종/만성 심부전이 재발할 때.
경우/아닌경우★
5. Dialysis-dependent renal failure 일 때,
★★,
6. 다른 임상상으로 인해 ACE inh 를 써야 하는 상황일 때(diabetic kidney disease, CHF)
Contraindications
1. kidney 가 너무 작아져 버렸을 때(<8cm)
 2. 신기능이 너무 나빠져서 serum Cr 이 이미 너무 올라갔을 때-절대적 금기증은 아님
3. nephritic syndrome 있을때
4. surgery 를 못하는경우.

1. FMD 는 무조건 angioplasty 로 치료.

PTRA
2. atherosclerotic RAS: ostial/proximal 일 때 함.
(Angioplasty)
3. BP control 은 medical therapy 와 equivalent 한 효과.

1. Artherosclerotic RAS 에서 사용
PTRA with stent
2. randomized clinical trials: 약과 비교했을 때 큰 차이 없음

*꼭 외울 필요는 없다고 하셨습니다.(참고용)

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