FORMAT UJIAN SIKLUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Tempat praktek :

I. Pengkajian
A. Identitas :
Nama Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No MR :
Ruang Rawat :
Tanggal Masuk/Pengkajian :
Diagnosa Medik :
B. Riwayat Kesehatan

1. Alasan Masuk
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
C. Pemeriksaan Fisik (Fokus)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

E. Web Of Caucation (WOC)

F. Analisa data

DATA ETIOLOGI Masalah Keperawatan

(Subjektif dan Objektif) (WOC Ringkas)

G. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1.
2.
3.
 H. Intervensi Keperawatan (NANDA, NOC dan NIC)

DIAGNOSA NOC NIC AKTIVITAS

KEPERAWATAN
 I. Implementasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi & tanda tangan

keperawatan

Padang, ………………..2018
Mahasiswa

( )

Menyetujui

CI AKADEMIK CI KLINIK

( ) ( )