Conduita medicala in intoxicatiile acute

Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene “screening” pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:
- istoric: substanta toxica, doza, timpul scurs, simptomatologia
- examen fizic,
- teste de laborator: uzuale, specifice
3. Masuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare – piele, ochi
- voma, spalatura gastrica
- carbune activat
- purgative osmotice
4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului
- modificari ale pH – ului: plasmatic, urinar
- diureza fortata
- hemodializa
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate
- exsangvinotransfuzia
- plasmafereza
- hiperoxibarism
5. Antidot specific – 5% din intoxicati
- naloxona 0,4-2 mg i.v.→ 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg
(vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. μ) Νaltrexona p.o.
- antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere – observatie
7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea: abordarea si corectarea functilor vitale: cai aeriene; respiratie, circulatie, deprimare SNC prin toxice
Prioritatea I: cai aeriene; respiratia, ventilatia, oxigenarea
Obstructie
- congestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini
Insuficienta ventilatorie prin:
- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)
- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina)
Simptome: - cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj
- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia
- soc: constienta diminuata, tensiune arteriala scazuta, vasoconstrictie periferica, oligurie, acidoza metabolica
Mecanism
→ modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (sdr. muscarinic – COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)
- hemoragii - intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)
- compusi cu arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice
→ modificarea - presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie)
- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)
→ modificarea fortei de contractilitate: ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice

Prioritatea III – stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei - substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) →
in cele exogene e pastrat
Prioritatea IV → decontaminarea
1. Decontaminare externa
- tegumentara → se spala cu apa / sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3, caustice)
- oculara → se spala cu solutie salina izotona 4 – 6 litri (NH3, H2S, insecticide)
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice – produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele → necroza de lichefactie
- acizii → necroza de coagulare
- se administreaza lapte, apa pt diluarea continutul gastric; singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte
situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice
- emeza: - administrare emetic - sirop de ipeca – se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)
- apomorfina: s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
- detergent lichid
- indicatii: - bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)
- CI: - coma; ingestie de corozive si caustice
- epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ;
toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat)
- HT intracraniana
- femei gravide, copii < 6 luni
- ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile (gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie -
exceptie: daca HC e solvent pentru metale/pesticide
- hemoragie, hematemeza
- efectul in 15 – 30 minute
- spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)
- sonda - nazogastrica
- orogastrica – se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se
repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- CI: - corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie
- sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
- formarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4
- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie
- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara
- doza → 1 g/kgc; se administreaza 60 – 100g (in medie)
- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice,
salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid
boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )
3. Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: purgative osmotice
- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta
- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore
- Sulfat de Mg solutie 10% 15 – 20 g, latenta 17 ore
- Citrat de Mg 20 – 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore
- Sulfat de Na  paracetamol
4. Cresterea eliminarii toxicului:
- modificari ale pH – ului plasmatic
- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati)
- modificari ale pH – ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate → scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH – ului urinar 7,5 – 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg
- acidifierea Ph – ului urinar 5,5-6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- diureza fortata
- administrare de diuretice: de ansa, osmotice
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albumine, distribuit preferential extracelular
- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati
 - hemodializa pt toxice
- slab legate de proteinele plasmatice, hidrosolubile, GM mica <500
- volum de distributie scazut
- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)
- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune
- hemoperfuzia
- toxic adsorbabil pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobamat),
cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)
- administrarea de carbune activat in doza repetata
- blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)
- ex: cloralhidrat, fenotiazine, fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi
halogenate (DDT), HIN
- hiperoxibarism
- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu - CO → scade T1/2 al carboxiHb
- cianuri
- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma
- exsangvinotransfuzia
- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)
- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de
metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza
eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
- plasmafereza → separa
- plasma – se indeparteaza 800 ml – 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)
- elementele figurate se reintroduc

5. Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa – sisteme de alarma: AV, TA, tensiune arteriala, EKG, nr respiratii, SatO 2 (saturatie de O2)
- insuficienta respiratorie – intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie – bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral - determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)
- corticoizi
- furosemid (incarcare cu fluide)
- convulsii → diazepam: 5-10 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere - hipotensiune arteriala – solutii - cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)
- substituenti de plasma
- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)
- hipertensiune arteriala: nitroprusiat 0,5 - 2μg/kgc/minut, diuretice
- hipotermia: - toxica – gravitate medie
- scaderea potasiului – aritmii cardiace  lidocaina
- solutii preincalzite
- hipertermie
- racire activa → comprese reci
- apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic malign :
- hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42°
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- IRA (mioglobinurie)
- hiperpirexie: - rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica
- oxigenoterapia
- anticonvulsivant
- sindromul neuroleptic malign: Dantrolen Na 1 mg/kgc, Benztropina
6. Evaluare psihiatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endogen
- stres: emotional, economic, fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric
7. Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate
1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon – β blocante adrenergice)
- atropina – intoxicatii cu anticolinesterazice, muscarina
- naloxona – intoxicatii cu opiacee
- NA (noradrenalina): - actioneaza pe receptorii α1 adrenergici
- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)
- Flumazenil/Anexate – intoxicatie cu Benzodiazepine
2. Neutralizare de tip antigen-anticorp: Ac antidigitalici, Ac anti venin
3. Chimic
- precipitarea – saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- chelarea - deferoxamina –Fe, EDTA Na2Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn
- dimercaprol – mercur, DMP/BAL - arsenic, D penicilamina →Pb,Co,Hg,As,Bi
- reducerea – albastru de metilen (MetHbreductaza)  leucometilen reduce MetHb la Hb
- electrostatic : protamina sulfat→ heparina
3. Fizic: dilutie – apa/lapte → ingestie de corozive, caustice
4. Fizico-chimice : adsorbtie – carbune activat → fenobarbital
5. Reactivare enzimatica – pralidoxima, obidoxima/toxogonina → COF
6. Compensare deficit endogen
- glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
- colinesteraze: preparate pure de colinesteraze → COF
7. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol
8. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) → intoxicatii
cu HCN, cianuri, H2S