BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN ĐẠI HỌC

(HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA)

Kính gửi : Trường Đại học Công nghệ TP. HCM (HUTECH)

Họ và tên khai sinh:.....................................................................(Nam/Nữ):..........................

Tên thường gọi: ........................................................................................................................
Ngày sinh: ...........................................Nơi sinh:.........................Nguyên quán:.....................
Dân tộc: ...............................................Tôn giáo:.....................................................................
Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................................
Số CMND/CCCD:...............................Ngày cấp:.......................Nơi cấp:..............................
Cơ quan công tác (nếu có):.......................................................................................................
Địa chỉ cơ quan: .......................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: .........................................................................................................................
Điện thoại :......................................................... E-mail: .......................................................
Các văn bằng đã có: (có bản sao hoặc bản phô tô công chứng kèm theo)
Bằng THPT  TCCN / TC nghề  Cao đẳng /Cao đẳng nghề  Đại học 

Qua nghiên cứu thông báo tuyển sinh hệ đào tạo Đại học từ xa năm ......... của trường,
tôi có nguyện vọng đăng ký theo học ngành:..........................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Nếu được xét duyệt vào học tôi xin cam đoan:
1. Thực hiện đầy đủ các quy định về đào tạo từ xa của HUTECH và quy chế đào tạo từ xa
của Bộ Giáo dục và Đào tạo.
2. Trong quá trình học, nếu hồ sơ, văn bằng bị phát hiện có gian dối, tôi xin chịu hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật, tự nguyện xin thôi học, không đòi hoàn trả các lệ phí và học
phí đã đóng.
3. Thu xếp thời gian học tập theo kế hoạch chung của trường, tuân thủ sự sắp xếp về thời
gian và địa điểm học tập.

Tp. HCM, ngày ...... tháng ...... năm 2019

Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)