SISTEMA UNICO DE SAUDE ESTADO DO MARANHAO SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE. ‘ LAUDO MEDICO TRATAMENTO FORA DO DOMICILIO PARA FORA DO ESTADO NOME DO FAGIENTE 7 BABE fa conan wun Wradw be oF TELEFON GauuaR NOME DO ACOMPANTANTE GRAU DE PARENTISCO ABE oF PONE CHER NOM DO MEDICO Suse, RP SPF: TELEFONEICELULAR: Tees Susur Gl oP 509432 143.04 eich 28 PROCEDIMENTO SOLICITADY ‘CODIGO DO PROCED . SIA/SIH/SUS: choi Vesta DIRGROSTICO NIGIAL BT Corumrenen hand dn C220 ‘CARATER DO ATENDIMENTO | []HOSPITALAR, [D) AMBULATORIAL 1 - HISTORICO DA DOENCA’ Cnn hywlaie por RepatabiC gan 3 2- EXAME FISICO 3 DIAGNOSTIC PROVAVEL: Canney Iywhien F Cte Mendota 4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLINICOS: CONDICOES HEMODINAMICAS (INCLUINDO NECESSIDADE A MENSURAGAO DA PA) PADRAO RESPIRATORIO: FUNGAO RENAL E HEPATICA: ESTADO NEUROLOGICO SUMARIO: ESTADO NUTRICIONAL: ‘S~ CONDIGOES QUE JUSTIFICAM A INTERNACAO RELATORIO DE RISCO CIRURGICO - SEGUNDO A CLASSIFICAGAO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA 1,2,3.4 OU 5) 6- PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS. DIAGNOSTICAS: QW — Saris vredrtan mtinds 1% om un SER wi Ube cnde Leolaguls arena Gi nn wnlin Connon Can 7 TRATAMENTOS REALIZADOS:10- ESTADO NUTRICIONAL: Tl - CARACTERIZAGAO DE EVENTUAL URGENCIA NA REALIZAGAO DO PROCEDIMENTO: Canes de hg - TD. HISTORIA PREGRESSA E ATUAL SIGNIFICATIVA, ESPECIALMENTE QUANTO AO USO EALERGIAA MEDICAMENTOS, BEM COMO ALERGIA A CONTRASTES ANESTESICOS E ANTI-SEPTICOS: wm 14 - INFORMAGOES DOS EXAMES COMPLEMENTARES MINIMOS INDEPENDENTE DE OUTROS EXAMES REALIZADOS: HEMOGRAMA COMPLETO Dac TBA; Wen JUS) Ak 42,6) GL9H, 32-000 COAGULOGRAMA COMPLETO. KP AZ SWR\4Q, CREATININA OB, GLICEMIA DE JEJUM ELETROCARDIOGRAMA ourros 16- JUSTIFICAR AS RAZOES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZACAO DO TRATAMENTOVEXAMES NA LOCALIDADE % . 4 forinky corm Sour aandin ca, Urn Ki gurbinnnet p aes Sarerye da Rinne aml paler ane fu. dh tin tise GD oh maaevaciti f 17- NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE: JUSTIFICAR: Ss Resade com dot open 7 18- TRANSPORTE RECOMENDAVEL: [ RODOVIARIO ACIAEREO JUSTIFICAR XD. a once, ¢ { ASSII ATURA / PROFISSIONAL SOLICITANTE, LOCALE DATA: ASSINATURA E/CARIMBQ/50 PROFISSIONAL Sa bus otloc/oa