BORANG PERMOHONAN PENGECUALIAN MENGINAP DI KOLEJ KEDIAMAN BAGI PELAJAR WAJIB

(* Pelajar diberi tempoh selama 30 hari daripada tarikh pendaftaran kolej kediaman untuk mengemukakan permohonan)

BAHAGIAN A: (Sila isi ruang yang berkenaan)

NAMA

NO. MATRIK NO. KP NO. TEL

BERKAHWIN (Sila nyatakan
STATUS BUJANG
nama suami / isteri)
NAMA BAPA NAMA IBU

**ALAMAT
TETAP

ALAMAT
SEMASA

** Pelajar dikehendaki mengemukan bukti mendiami rumah keluarga tersebut dengan melampirkan salinan bil elektrik / bil air / bil Astro
/ bil telefon yang menggunakan nama ibu / bapa / suami / isteri dan disahkan oleh Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi Taman atau
sebagainya. Bagi pelajar yang sudah berkeluarga, sila lampirkan salinan sijil nikah yang telah disahkan.

BAHAGIAN B: (Sila tandakan (√ ) pada kotak yang berkenaan)

KES 1 Pelajar yang telah berkeluarga dan menginap bersama keluarga

Pelajar berstatus penduduk tempatan yang menginap bersama ibu bapa dan berada di dalam
KES 2
lingkungan 30 KM dari kawasan Universiti

KES 3 Selain kes 1 dan 2 ( Sila nyatakan sebab) :

BAHAGIAN C: (Untuk kegunaan pejabat)

Ulasan dari Pengarah Pusat Perumahan dan Pengangkutan Pelajar / Pengetua Kolej Kediaman:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PENGESAHAN: (Disahkan oleh Pengarah Pusat Perumahan KELULUSAN: (Diluluskan oleh Timbalan Naib Canselor
dan Pengangkutan Pelajar / Pengetua Kolej Kediaman) Hal Ehwal Pelajar dan Alumni)

DISOKONG TIDAK LULUS TIDAK

DISOKONG DILULUSKAN
YURAN YURAN TIDAK
DIKEMBALIKAN DIKEMBALIKAN

Tandatangan dan Cop Pengesahan

Tandatangan dan Cop Pengesahan
Tarikh :
Tarikh :
BAHAGIAN D: (Pengesahan pelajar memulangkan kunci)
Tandatangan dan Cop Pengesahan
Tarikh :
Tandatangan Pen. Pengurus Asrama Rekod dalam SMP (Sistem Maklumat Pelajar)

Tarikh : Tarikh :