PUSKESMAS : CIHAUR

BULAN : TAHUN : 2019

KABUPATEN : KUNINGAN

Lampiran 1 (Antenatal) (LAPORAN BULANAN)

Mempunyai Buku K1
∑ sasaran
Neonatal Jml K4
Jml. 20 %Jml komplikasi = Persediaan KIA K1 Akses K1 Murni
No DESA / KELURAHAN Jml Bumil
Penduduk Bumil 15% Buku KIA di
kelahiran Pusk
hidup Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SUKARAJA 5192 94 19 14 100 0.00 0.00 0.00

2 MEKAR JAYA 3429 62 12 9 80 0.00 0.00 0.00

3 CIHAUR 4141 75 15 11 90 0.00 0.00 0.00

4 KARANG KAMULYAN 2233 41 8 6 60 0.00 0.00 0.00

5 PAMIJAHAN 2489 45 9 7 60 0.00 0.00 0.00

6 CIGARUKGAK 3913 71 14 11 90 0.00 0.00 0.00

7 SUKADANA 3844 70 14 11 90 0.00 0.00 0.00

8 PADARAMA 1678 30 6 5 40 0.00 0.00 0.00

9 CIHIRUP 4041 74 15 11 90 0.00 0.00 0.00

10 CIKUBANG MULYA 2617 48 10 7 60 0.00 0.00 0.00

JUMLAH 33577 610 139 93 760 0 0 0.00 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0
 Status T Bumil

K4
T1 T2

Kum % Abs Kum % Abs Kum %

18 19 20 21 22 23 24 25
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00

 Status T Bumil Deteksi R
Jml Bumil Mendapat Jml Bumil Mendapat
T3 T4 T5 T2+ Tablet Fe 1 Tablet Fe3 Tenaga Kesehatan
DESA / KELURAHAN

Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
SUKARAJA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

MEKAR JAYA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

CIHAUR 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00

KARANG KAMULYAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

PAMIJAHAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

CIGARUKGAK 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SUKADANA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

PADARAMA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

CIHIRUP 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

CIKUBANG MULYA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

JUMLAH 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0

 Deteksi Risiko

Tenaga Kesehatan Masyarakat

Kum % Abs Kum %

44 45 46 47 48
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

1.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0 0.00 0 0 0.00
 Rujukan Kasus Risiko Tinggi JUMLAH ANEMIA IBU HAMIL
BUMIL
Anemia
Maternal Neonatal DIPERIKSA 0-12 mg 13-26 mg 27-40 mg
DESA / KELURAHAN (8-11 mg/dl)
HB
JML
Abs Kum Kum
Abs Kum % % Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
LK PR LK PR (LK+P
R)
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
SUKARAJA 0.00 0 0.00

MEKAR JAYA 0.00 0 0.00

CIHAUR 0.00 0 0.00

KARANG KAMULYAN 0.00 0 0.00

PAMIJAHAN 0.00 0 0.00

CIGARUKGAK 0.00 0 0.00

SUKADANA 0.00 0 0.00

PADARAMA 0.00 0 0.00

CIHIRUP 0.00 0 0.00

CIKUBANG MULYA 0.00 0 0.00

JUMLAH 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Anemia
(<8 mg/dl)

Abs Kum

68 69

0 0
 BUMIL KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Diperiksa LiLA KEK (LiLA < 23,5 cm) Diperiksa Diperiksa Positif (+) Diperiksa Diperiksa
DESA / KELURAHAN

Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
SUKARAJA

MEKAR JAYA

CIHAUR

KARANG KAMULYAN

PAMIJAHAN

CIGARUKGAK

SUKADANA

PADARAMA

CIHIRUP

CIKUBANG MULYA

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program
NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb
NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
rah (GD)

GD >140
g/dl

Kum

81

Kuningan, 2019
Penanggung Jawab Program
Hj. MIMIN, STR.Keb
NIP. 19691105 199003 2 004
PUSKESMAS : CIHAUR
BULAN : TAHUN : 2019
KABUPATEN : KUNINGAN

Lampiran 2 ( Persalinan & Nifas ) (LAPORAN BULANAN)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Vitamin A
Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal
20 %Jml PN DI NON Non Nakes Ditangani (PK)
No DESA / KELURAHAN Jml Bulin Jml Bufas PN PN DI FASYANKES Nifas
Bumil FASYANKES
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 SUKARAJA 90 90 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 MEKAR JAYA 60 60 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 CIHAUR 72 72 14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 KARANG KAMULYAN 39 39 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 PAMIJAHAN 43 43 9 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

6 CIGARUKGAK 68 68 14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 SUKADANA 66 66 13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 PADARAMA 29 29 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9 CIHIRUP 70 70 14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

10 CIKUBANG MULYA 45 45 9 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

JUMLAH 582 582 116 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Cihaur
NUROHMAH. SKM, MM.
NIP. 19740805 199903 2 008
Vitamin A Cakupan Kunjungan Nifas

Nifas KNF 1 KNF 2 KNF 3

Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

1.00 0.00 0.00 0.00

2.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00

Kuningan, 2019 2019

Penanggung Jawab Program
Hj. MIMIN, STR.Keb
NIP. 19691105 199003 2 004
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : CIHAUR
BULAN : TAHUN : 2019
KABUPATEN : KUNINGAN
DATA CAKUPAN PROGRAM BAYI & BALITA
Cakupan KN
JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP
∑ sasaran KN1 KN2
JML Neonatal JML
NO DESA / KELURAHAN SASAR komplikas SASAR ∑ Abs KUMULATIF JML ∑ Abs KUMULATIF JML ∑ Abs KUMULATIF JML
AN i = 15% AN
BAYI kelahiran BALITA KUM KUM KUM
(%) (%)
hidup (LK+P (LK+P (LK+P
LK PR LK PR R) LK PR LK PR R) LK PR LK PR R)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SUKARAJA 95 14 314 0 0 0.00 0 0.00

2 MEKAR JAYA 63 9 208 0 0 0.00 0 0.00

3 CIHAUR 76 11 250 0 0 0.00 0 0.00

4 KARANG KAMULYAN 41 6 136 0 0 0.00 0 0.00

5 PAMIJAHAN 46 7 151 0 0 0.00 0 0.00

6 CIGARUKGAK 73 11 237 0 0 0.00 0 0.00

7 SUKADANA 70 11 233 0 0 0.00 0 0.00

8 PADARAMA 31 5 101 0 0 0.00 0 0.00

9 CIHIRUP 74 11 245 0 0 0.00 0 0.00

10 CIKUBANG MULYA 48 7 159 0 0 0.00 0 0.00

JUMLAH 617 93 2034 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

 KN LENGKAP (KN3)

DESA / KELURAHAN
∑ Abs KUMULATIF JML
KUM
(%)
(LK+P
LK PR LK PR R)

23 24 25 26 27 28
0 0.00 SUKARAJA

0 0.00 MEKAR JAYA

0 0.00 CIHAUR

0 0.00 KARANG KAMULYAN

0 0.00 PAMIJAHAN

0 0.00 CIGARUKGAK

0 0.00 SUKADANA

0 0.00 PADARAMA

0 0.00 CIHIRUP

0 0.00 CIKUBANG MULYA

0 0 0 0 0 0 JUMLAH
DATA CAKUPAN PROGRAM LANJUTAN ……………………….
∑ Balita
Cakupan neonatus komplikasi yang ditangani Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Anak Balita
(0-59
bulan) yang
∑ Abs KUMULATIF ∑ Abs KUMULATIF ∑ Abs KUMULATIF mempunyai buku
JML JML JML KIA
KUM KUM KUM
(%) (%) (%)
(LK+PR (LK+PR (LK+PR
LK PR LK PR ) LK PR LK PR ) LK PR LK PR ) ∑ Abs Kum

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 0 0.00 0 0.00

0 0.00 5 10.42 0 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 0 0

 DATA CAKUPAN PROGRAM LANJUTAN ……………………….
Kunjungan Anak Balita Sakit Ke Puskesmas JUMLAH CAKUPAN BBLR
Yang di MTBS ∑ TOTAL BBLR BBLR HIDUP
∑ Abs KUMULATIF JML
DESA / KELURAHAN
KUM ∑ Abs KUMULATIF JML ∑ Abs KUMULATIF JML ∑ Abs KUMULATIF JML
(LK+P KUM KUM KUM
R) (%)
(LK+P (LK+P (LK+P
LK PR LK PR LK PR LK PR R) LK PR LK PR R) LK PR LK PR R)

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
SUKARAJA 0 0 0.00 0 0

MEKAR JAYA 0 0 0.00 0 0

CIHAUR 0 0 0.00 0 0

KARANG KAMULYAN 0 0 0.00 0 0

PAMIJAHAN 0 0 0.00 0 0

CIGARUKGAK 0 0 0.00 0 0

SUKADANA 0 0 0.00 0 0

PADARAMA 0 0 0.00 0 0

CIHIRUP 0 0 0.00 0 0

CIKUBANG MULYA 0 0 0.00 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program
NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb
NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
 BBLR MENINGGAL

∑ Abs KUMULATIF
JML KUM
(LK+PR)
LK PR LK PR

70 71 72 73 74

0 0 0 0 0
PUSKESMAS : CIHAUR
BULAN :

JUMLAH DESA JUMLAH TENAGA di PUSKESMAS Jml Fasyankes Mampu Bidan

Jml Rumah Pelayanan KB Sesuai Standar
Jml DESA
Jml Total Jml Bidan Jml
NO. Jml Desa Tunggu DESA dilaks Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml Jml Jml Dokter Melaks
JMLH DESA Melaksan Kelahiran Supervisi Poskesde Di Desa Tinggal di Punya
Posyandu Poskesdes Umum Kelas Ibu Pustu Jml Total Bidan di PKM
akan P4K
Hamil
Fasilitatif s (BDD) Desa Bidan Kit

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program

NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
Dukun Beranak
Jml
Jml Dukun
Dukun Bermitra
PUSKESMAS : CIHAUR :
BULAN : TAHUN 20 2019

(Ante Natal Terpadu)

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang ditawark Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mendapa Diperiksa Malaria mendapa diperiksa Hasil Obat** diperiksa
Persalinan Persalinan Hasil Tes Ibu Hamil
dengan an Tes dites HIV Hasil Tes Mendapa
Pervagina Perabdomi tkan Mikrosko tkan Dahak Ankylost Ankylost diobat
HIV (+) t ART (+)
HIV(+) HIV m nam (SC) kelambu pis/RDT Kina/ ACT Dahak TB(+) oma oma (+)
 Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatts B dalam
Kehamilan Kehamilan
Jumlah Jumlah
Desa Jumlah Jumlah Desa Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu suami/ke Jumlah Ibu suami/ke
yang Kelas Hamil bidan yang Kelas balita bidan
Ibu yang luarga ibu yang luarga
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksan Hamil yang melaksan balita yang
yang yang
diperiksa Hasil Tes diobat diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil akan mengiku melakuka akan mengiku melakuka
Hepatts diobat yang mengiku yang mengiku
IMS IMS (+) Hep B (+) kelas ibu terbentuk t kelas n kelas kelas ibu terbentuk t kelas n kelas
B t kelas t kelas
hamil ibu hamil ibu hamil balita ibu balita ibu balita
ibu hamil ibu balita

Mengetahui Kuningan, JANUARI 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program
NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb
NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
PUSKESMAS : CIHAUR
BULAN : SEPTEMBER

Sasaran PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

AKSEPTOR KB AKTIF JUMLAH PESERTA KB BARU
No DESA Jml PUS
Jml PUS Jml PUS 4T PIL STK AKDR IMPL MOP MOW KNDM PIL STK AKDR IMPL
Miskin JML %
aktif aktif aktif aktif aktif aktif aktif Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SUKARAJA 1228 310 331 0 0
2 MEKAR JAYA 820 175 145 0 0
3 CIHAUR 902 219 231 0 0
4 KARANG KAMULYAN 481 151 71 0 0
5 PAMIJAHAN 472 140 98 0 0
6 CIGARUKGAK 897 354 241 0 0
7 SUKADANA 761 165 254 0 0
8 PADARAMA 440 243 141 0 0
9 CIHIRUP 897 235 268 0 0
10 CIKUBANG MULYA 653 121 198 0 0
JUMLAH 7,551 2,113 1,978 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PESERTA KB BARU
MOP MOW KNDM
Abs Kum Abs Kum Abs Kum JML ABS % JML KUM %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0.00 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.0 0.0
 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Jml KB JUMLAH KOMPLIKASI
No DESA
AKTIF PIL STK AKDR IMPL MOP MOW KNDM JML % jml %
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SUKARAJA 905
2 MEKAR JAYA 585
3 CIHAUR 681
4 KARANG KAMULYAN 358
5 PAMIJAHAN 391
6 CIGARUKGAK 661
7 SUKADANA 632
8 PADARAMA 318
9 CIHIRUP 700
10 CIKUBANG MULYA 472
JUMLAH 5703 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN KELUARGA BERENCANA
JUMLAH KEGAGALAN
PIL STK AKDR IMPL MOP MOW KNDM
jml % jml %
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
KB JUMLAH EFEK SAMPING Drop Out
No DESA
AKTIF PIL STK AKDR IMPL MOP MOW KNDM
jml % jml % Abs
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SUKARAJA
2 MEKAR JAYA
3 CIHAUR
4 KARANG KAMULYAN
5 PAMIJAHAN
6 CIGARUKGAK
7 SUKADANA
8 PADARAMA
9 CIHIRUP
10 CIKUBANG MULYA
JUMLAH
 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan
Drop Out Pus Miskin Ber KB PUS 4T ber KB Jml Kb
Paska
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Kum % Abs Kum % Abs Kum % Persalin
an
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 Sisa Bulan Lalu Penerimaan Penggunaan Sisa
No DESA
Pil Suntik AKDR Impl Kond Pil Suntik AKDR Impl Kond Pil Suntik AKDR Impl Kond Pil Suntik AKDR Impl Kond
1 2 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SUKARAJA
2 MEKAR JAYA
3 CIHAUR
4 KARANG KAMULYAN
5 PAMIJAHAN
6 CIGARUKGAK
7 SUKADANA
8 PADARAMA
9 CIHIRUP
10 CIKUBANG MULYA
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program

NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199002 2 004
 CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN
PUSKESMAS : CIHAUR
BULAN : TAHUN : 2019

Catin Dengan Kekurangan

Catin terdaftar di KUA Catin Dilayani Kespro Catin Dengan Anemia
NO Gizi
ABS KUMULATIF ABS KUM % ABS KUM % ABS KUM %

Mengetahui Kuningan,
Kepala UPTD Puskesmas……………………….. Pengelola Program

(__________________________) (__________________________)

KETERANGAN : LAPORAN BOLEH DI ISI PER DESA / KELURAHAN ATAU DI ISI LANGSUNG JUMLAH GLOBAL PUSKESMAS
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
BULAN :
TAHUN 2019
PUSKESMAS CIHAUR

JUMLAH ANAK MENDAPATKAN PELAYANAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
SDIDTK
STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN
ANAK ANAK BALITA DAN PRA
BAYI (0-11) BULAN
BALITA SEKOLAH (12 - 72)
MENDAPATKAN
NO DESA BAYI (0- DAN PRA BULAN MENDAPATKAN KURUS/ SANGAT PENDEK SOSIALISASI
PELAYANAN SDIDTK 4 MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS BICARA, BAHASA
11) BULAN SEKOLAH PELAYANAN SDIDTK 2 KURUS STUNTING KEMANDIRIAN
KALI SETAHUN
(12 - 72) KALI SETAHUN
BULAN
ABS KUMULATIF ABS KUMULATIF ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM
1 SUKARAJA 95 314 8 117 26 386
2 MEKAR JAYA 63 208 10 67 19 269
3 CIHAUR 76 250 4 83 26 343
4 KARANG KAMULYAN 41 136 4 35 10 128
5 PAMIJAHAN 46 151 4 42 5 78
6 CIGARUKGAK 73 237 0 81 0 252
7 SUKADANA 70 233 9 75 2 68
8 PADARAMA 31 101 4 35 11 140
9 CIHIRUP 74 245 10 76 33 239
10 CIKUBANG MULYA 48 159 5 54 13 208
PUSKESMAS 617 2034 58 665 145 2111 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kuningan,
Pengelola Program

Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19691105 199002 2 004
G ANAK TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN

STIMULASI DIRUJUK LAIN LAIN
PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN

ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM ABS KUM

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cihaur

NUROHMAH. SKM, MM.

NIP. 19740805 199903 2 008
 CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS : …………………
BULAN : …………………

SASARAN MTBS CAKUPAN MTBS

PNEMONIA
BTK BULAN
NO DESA / KELURAHAN 0-2 BLN 2 BLN - 5 THN 0-2 BLN 2 BLN - 5 THN BERAT PNEMONIA
PNEOMONIA
% %

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM
ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS
1 SUKARAJA

2 MEKAR JAYA

3 CIHAUR

4 KARANG KAMULYAN

5 PAMIJAHAN

6 CIGARUKGAK

7 SUKADANA

8 PADARAMA

9 CIHIRUP

10 CIKUBANG MULYA

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DIARE DENGAN
DEHIDRASI PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
BERAT RINGAN SEDANG TANPA BERAT
KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM
ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
TANPA RESIKO MALARIA DEMAM TELINGA

CAMPAK
CAMPAK DGN KOMPLIKASI
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN MUNGKIN

DBD
MASTOIDITIS
DGN DEMAM MALARIA BERAT MATA MULUT

DB
BUKAN DBD

D
KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM
ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Cihaur

NUROHMAH. SKM, MM.

NIP. 19740805 199903 2 008
 TELINGA STATUS GIZI KLASIFIKASI
INFEKSI TELINGA TIDAK ADA BURUK / AN TDK BGM TDK LAINNYA
BGM 1 ANEMIA
AKUT KRONIS INFEKSI TELINGA BERAT ANEMIA
KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM
ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS

ABS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kuningan, 2019
Penanggung Jawab Program

Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19691105 199003 2 004
 REKAP FORMAT KEMATIAN IBU
PUSKESMAS CIHAUR KABUPATEN KUNINGAN
BULAN : TAHUN : 2019

Diagnosa Pendidikan Ibu

Jarak
Umur Ibu Pekerjaa Tanggal Umur ke 1 Risti
No Nama Ibu / Suami Alamat Lengkap Anak ke Kehamila Frek ANC
(th) n n Suami Kematian kawin (th) Normal (sebutkan SD SMP SLTA PT
jenis resti)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Sebab Kematian
GGN
SISTEM
PEREDAR
GGN
AN Lain2
PARTUS METABOL
Pdrh Eklamsi Infeksi ABORTUS DARAH (sebutkan
LAMA IK (DM,
(JANTUN )
DLL)
G,
STROKE,
DLL)
17 18 19 20 21 22 23 24
 Status Kematian Tempat Kematian Tempat Persalinan Penolong Persalinan 3T 4T

Keputusan

Pelayanan
dr Umum

Rujukan
Bumil Bdn RS Lain Bdn RS Lain

SpOG

Bidan

Muda
Bufas

Tua
(minggu/b Bulin Rmh (sebutkan Pusk (sebutkan (sebutkan Rmh (sebutkan Pusk (sebutkan (sebutkan DT
(hari)
ulan) ) ) ) ) ) )

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab

NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
03 2 004
4T
Banyak

47
Dekat

48
Umum

49
BPJS

50
Status

BPJS NON PBI

51
lain-lain (sebutkan)
52
 REKAP FORMAT KEMATIAN BAYI
PUSKESMAS CIHAUR KABUPATEN KUNINGAN
BULAN : : TAHUN : 2019

UMUR By PENDIDIKAN IBU Bayi Lahir Hidup

( Bulan )

JARAK KEHAMILAN
Kematian Perinatal (0-7 hari)

Bayi Lahir Mati

Tetanus Neonatotum

Kel.Kongenital
USIA ANAK PEKERJAAN TGL

IUFD
Perempuan
NO NAMA BAYI / ORTU

SLTA
ALAMAT

SMP
Laki - laki

Asfiksia
SD
IBU KE AYAH KEMATIAN

PT

Infeksi
BBLR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Perinatal (0-7 hari)

Lain -lain
(sebutkan)

21
 TEMPAT KEMATIAN Penolong & Tempat Bersalin
Status
Kematian Neonatal (8-28 hari) ∑ Kematian post neonatal (29 hr - 11 bln) Rmh Pasien Fas Kes

lain-lain (sebutkan)
Tetanus Neonatotum

Kel. Saluran Cerna

BPJS NON PBI

Kel.Kongenital

Kelainan saraf

Dokter Umum
Lain-Lain
Pneumonia
Bdn/ RS KETERANGAN LAIN

Malaria
Tetanus
Asfiksia

Umum
Dukun
Infeksi

Bidan

SpOG
Rmh Pusk
BBLR

Bidan

BPJS
Diare
Lain -lain Lain -lain Polin (Nama RS)
(sebutkan) (sebutkan)

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Mengetahui Kuningan, 2019

Ka. UPTD Puskesmas Cihaur Penanggung Jawab Program

NUROHMAH. SKM, MM. Hj. MIMIN, STR.

NIP. 19740805 199903 2 008 NIP. 19691105 199003 2 004
 REKAPITULASI KEMATIAN BALITA
PUSKESMAS CIHAUR KABUPATEN KUNINGAN
BULAN : : TAHUN : 2019

KEMATIAN BALITA ( 1 - 5 TAHUN )

UMUR PEKERJAAN TANGGAL

NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT
BALITA ORANG TUA KEMATIAN Pneumonia Diare Malaria Campak DBD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Cihaur

NUROHMAH. SKM, MM.

NIP. 19740805 199903 2 008
- 5 TAHUN ) TEMPAT KEMATIAN Status

lain-lain (sebutkan)
BPJS NON PBI
Umum
Kel.Sal.C

BPJS
Tifus Lain-lain Rmh PKM RS
erna

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Kuningan, 2019
Penanggung Jawab Program

Hj. MIMIN, STR.Keb

NIP. 19691105 199003 2 004