stem de tehnsi si manevre Mediciné svema UL. EXAMEN PE SISTEME $I APARATE EXAMENUL TEGUMENTELOR, CONJUNCTIVELOR, FANERELOR SI A TJESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT La examenul obiectiv al tegumentelor se urmirese: nperatura(se apreciazi cu fafa dorsalé a méinilor, in zone netrice), elasticitatea, culoarea, umiditatea si elementele tologice. in plus se mai urmireste: afacies: sconjunctivele ypalpebrali (nomal transparent, prin ea (Fig.1) | vizindu-se rozul tarsului), ‘bulbara (normal transparent, prin ea vizindu-se albul episclerei), parul. anivelul membrului superior: pliul cutanat (pe fafa dorsal a mainilor) (Fig.2). El'este rsistent (“in cort”) in stiri de deshidratare, denutritic, lagenoze ete. «palmele (eminenja tenara, hupotenara, pliuri), unghie. 1 nivelul membrului inferior: godeul (dep) Ja comprimare pe un plan osos- fafa anterioara a tibiei) (Fig.3), eunghiile, spilozitatea. Barem de tehnior st manevre Medicina Interna Figura 1. Conjunctiva bulbara si palpebrala fib US } 4% Figura 2/ Piful cutanat Figurw3. Godeul-a1aqSe10 ap ware {ns apuryoud apumueyd ad aveiifiqoue ‘oyeurigisuase aunisuaunpe BUNT “auvzieooye asap as exjeBamnouape 0&7] 2)si0B0p no ‘(wouayue jeoyusooseTe| resoreyiq 20% as easedjeg npajyonidaesdns muonfiued < ‘igydod muorgues < atwouaperjod roun qgisidap pte eur uor(Sues « ‘(9 Sig ‘ouespeo ned ajao) nups < ‘ueyee muorSued < ‘uemoweperdns muorpaues < ‘uousysod eovssoos9ye] muorsues < ‘yoUDIUe eouss00Ne] MuorfSuee « “varwoquauigns ruorSued « jnqipuewuqns muorsued « (uengpuewoRZuegns) LengipueMONaS UOLPSLES < ‘ueouneard muorpames < ‘(uarpioysew) uejnounvones TuoTfSue8 « ewrdioo0 muorfSue8 < (gig) oupio easeorgmum w ezeadqed os rugs 1$ (orago Ijpusmexa affqisoooe) eouegued axeuoydues sjednin YOTNYS TV IS UVNOITONYS INTAWALSIS TANFINVXA = EUOpeA DIASUeOH WS Ime op waTeg aueinawifos fols0y vauotoody “p vanBty (SISUTRS) ESET THESE as-npugundo jruoreuriuexa ‘equres ad rasdeoo e nop | areouayur ajasquiott 9p eros eoey gaeuyog (iezerejiqg anereditiog) sunt Ie pewed-ousip sunsueyeid ezemoaje | aseonedns ajasquiat 2p puctioandy | es _mngnaeujog gyn as FRA eIeOIpUT |, _ SIPINOS Enaueyy | — preys EDO (pig) avuqog ep areinsex: quepbiw au-npugundo eoey as exemosMuy Loy easeUTULENg “(ejeiw) wasp vaxesosoud e| axeoquayes Eger OR U] "uarTUNODUOD jesMeTIG ‘opPqures 1§ sojasdeoo ‘s jeg pam ef aieinosnw ajese gULdWOD ag -oque ‘1 puomiau8s vizofe ‘anjnienut insmuose PzROUTUTEXO Og UV TIOSOW INTAWALSIS TANAWVXE pureTay SSIpaPL dixomem |S jonni op wareg| ganglionii occipitali 2.ganglionii retroauriculari 3 ganglionii preauriculari 4 .ganglionii retromandibulari 5 ganglionii submandibulari 6 ganglionii submentonieri 7.ganglionii latrocervicali anterior 8,ganglionii laterocervicali posteriori 9.ganglionii supractaviculari 10.ganglionii axitari & thy 1] .ganglionii inghinali w Figura 6, Palparea sinilor Barem de telinjgi si manevre EXAMENUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR Examinarea aiticulatiilor se face prin inspecfie si palpare, comparativ simetric. Se va urmiri existenfa unor tumefieri, deformiri osteo-articulare, cracmente, instabilitate articulara, limitarea migcarilor active i pasive. Miscdrile active..sunt cele efectuatesde bolnav la solicitarea examinatorului, cele pasive fiind efectuate de medic. Examinarea se face cu menajament, in timpul ei pundndu-se intrebari referitoare la eventualele dureri ce pot apare la exercitarea de presiune sau la mobilizarea articulara, intrebari referitoare la meteorosensibilitate, redoare articulara. ‘Articulafiile membrelor inferioare i centurii pelvine Manevre interfalangiene si flexie / extensie metatarsofalangiene flexie plantara / flexie dorsala a piciorului (att. tibioastragaliand), glemi (Fig. 7) adducfie / abducjie a varfului piciorului, eversie / inversie (art astragalocalcaneean’ asociati cu mediotarsiana) zenunchi * (Fig.8) flexia geribei coxofemurala (Fig. 9) flexies*, adducjie***, —_rotatie extema gi intema (semnul cheii) sacroiliace ‘apasarea pe spinele iliace antero- superioare provoci. — durere (manevra Eriksen) se mai pot efectua: * socul rotulian (semnul ++ manevra Lasegue gi *** manevra Bonnet (manevre dee! 9CyTSta) 395 Gist) eenqnooper ‘UIpur © Ejeugno E eyeiper pul ‘oIsuaNe / ava (213ty) euerdaeooipes ssione spay | swRUETCeDuTE SATEEN Ys RESOLD Ur pABUIOG To STEGTTES aexaceyy azeouedns sojeiquiat opnjeinonry ‘DESOTONUDS [Mo|qey BaeaNaT IOS ‘(6 S14) tesdeoo & vyeisoy exonppe ep gyeuun (066) esdeoo ad toques PROG ud eeosoLd wBprEDS op Retuazasdes Yemmog Dinaupye “oSb ans a1so onase7] enmeyodusr a1s9 gjeosip erennosd Ford “(1-ty) (@eupnanses uy mnpounued no) uzeq od souasut Mjruquow PREY e Eseornp eeu] oO euTUUeyp aeod (nmed Inueid oP eles 206 B60 e| ap apes ut ieparde) anBasv7 nisaumpye Inpnopwrs p apte8uoye op ausounyy juoeio sede Ezosueuos uy yepneso meso # [esensuen eimos ezeozmqow mucteuumexg yopepunr pmauage werd op rodeo auwiog “oy wanSty “RORY ‘ore 9p sunBidsns ty ereanpaje 3s eMaUEHY “(word ap sadoj> fmunies) Sicoxp juria pruopur 9 epmor puesede “(oy 1g) meu enop 9p09 P| 3p insnipout apo}jod no (ouoyymososaxe| 1 pexidioupenbans) syevrours 28s ap aiumpury, sejeyedeidns if -eajut puruduioo ruoreununna 28] 9SwRe UY ass myaeUIOG fe JONARET TuqUIOWY -woMpo4 ooge SUA“ aToTpaAy or (oumog visouetn) afonppe op oseosrar '8 (doy jnowras) yuxoqur axfeiox op azvoSiyy “¢ eanSty MMnUNto eHyponuL m analy g EANsEy I™ ee om, / | | arson axlonpqe ststop ony peszana J tionppe J eeueyd oo fouzeps erlernonse ur ys *L wamBEy using Span ainewal SON. “ep asiegBaretty de tphaici si manevre Figura 12. Articulatia radiocarpian’ Articulatitle radiocubitale Inclinatie Flexiclestensie radial /cubitals Pronatie/supinatie Figura 14, Examenul cotului \ Medicind Jyternt *Exanienul imdrului +Puncte dureroase in periartrita scapulohumerald (Fig. 15): Punct miisculotendinos »subacromial rbicipital >deltoidian mijlocii a diafizei humerale(“V"-ul deltoidian) *Misctirile pasive in articulafia scapilohumerala sunt abducfia, adductia, anteductia sau flexia, retroductia sau extensia, rotafia inten’ si extema, circumducfia, Mana sting a examinatorului se aplici pe uumarul drept, ulterior pe cel sting (prin fafa bolnavului), mana dreapta imprimand o migcare complex de circumduefie (Fig. 16) ‘eMigetirile active testeazA global muschii rotatori extemi ( bolnavului sé ducd mAinile la ceafa), si muschii rotatori intemi (solici- tim bolnavului si duc mainile in regiunea lombofesiera omolaterala). +Examenul coloanei vertebrale Coloana vertebral se examineazi prin inspect, palpare si percufie. ‘in pozifie sezand se urmaresc: >curburile fiziologice si modificarile lor patologice (cifoze, lordoze, scolioze) se examineazd in pozifie seznd gi ulterior in ortostatism, prin inspeetie si palpare cu pulpa degetelor de-a lungul curburilor. >percutia apofizelor spinoase permite localizatea unor zone dureroa- se, indicdnd nivelul de afectare vertebrala (de ex. metastaze osoase) >palparea punctelor Arnold (retromastoidian) (Fig, 17) - dureroase in radiculalgia C3 (spondilartroza cervico-brahiala) »mobilitatea coloanei vertebrale cervicale (Bexie, extensie, incli- nare Jaterala), mana dreapta a examinatorului fiind plasat pe vertex, cea stingi cu indexul pe apofiza spinoasé a Cy. >punciele Valleix (paravertebrale, axilare, parastemale) sunt zone de in spatiile ic. (duresoase inst ‘sofunsoma eidecred ey areomrayar weganuy amd yod ag aipas ed uijnd jndpo ourjouy jezeu inprgdes eljoodsay dem pyypqoao ad roudsas 18 part, © apo pubs ad pa-ituiadooy | a[ezeu 10]9S05 warenqouLiog Beqien BHESIpUT HeNyDoso BAATUELL jezew ados op rerleaop & viaazaid eyenquona #8 40] eoverqvounod oneaaysis ezeouTMaexe ag SW 2po20U 29S0.p 2 y \ aN te ajesnms approung “RT en Sty xeyon ad weseyd pug myruoveururexa e eugur eypeTead “UID eso ut ajporod no esneuraye vounssoxduioo ud yaeoutuTexe oge (sepxeur mmsnurs je-souatue mippsed opundso100) oneWoSi2qNs - wpm xoues od weseyd pug inruoyeuturexa & ‘gupus eyefeao ‘{SnpUL IMpo pueak MAEUTOQ) EIeLEAIO epeose If mynseu PEE ap TeuLNOS jnryuN ur reseyd ‘sns up sof ap Eo1I90 oxfoosrp uy ezaée apporjod no Raney wisasdwios uud ezeouurexs age ((jeproune injnsnuns ye soueyue infewued 18 ewog JopuNsnurs je oa mjayasad apundsex0o) raquo je (wraqtosedns) way rmygun wy - poprouna-ojuoss< (gi Hig) aqesnuys around WOLVUASA IVTALVaVdv TANANVXA es _ BU. Uy USIpaA, ‘ainoueMl © ermyo} op Wareg 2[RoTAI90 rouvojoo iyyTiqoul vareuTENeXa IS ploury aoyoung “Ly emsty y[exeuyomndeos euNreLed wy aseoLeIp s1ouNg “ST eMBEy PILOT UARUIOIpAYA. aindub UTS 19 Yor ap WaleBarm detehnici si manevre Meda Interna >%*Examinarea toracelui (Fig.19) Bolavul este in pozitie sezind, cu palmele pe gemunchi si umerii relaxati. >Inspectia urmireste: tipul respirator, forma toracelui si eventualele modificiri, eamplitudinea migcatilor respiratorii »Palparea evidentiazi: eamplitudinea miscirilor respiratorii la varfuri sila baze (Fig.20), stransmiterea vibratiilor vocale (freamat pectoral) *Amplitudinea miscarilor respiratorii Manevra efectuatS [__Indicajia verbal examinatorul plaseazi ambele maini | (dinspre posterior) cu eminentele tenare hipotenare Ia nivelul foselor supraspinoase si degetele -V in fosele supraclaviculare, | Respirati adénc, va rog. olicele forménd un unghi drept. * ‘examinatorul fixeazi toracelui cu ambele police in unghi de 90° pe apofiza spinoasi si indexul in lungul coastelor**. * in mod normal in inspir fosele supraclaviculare se umplu, ** in mod normal amplitudinea migcarilor respiratorii este egalA bilateral «Transmiterea vibratillor vocale Manevra_efectuata “Indicafia verbala examinatorul plaseaz mainile Vai rog spuneti bilateral si simetric, cu marginea ” treizeci $i trei” cubitalé plasaté pe _peretele cu voce amplat baze*. snsmiterea vib toracic, la varfuri * in mod normal voile este egal bilateral 16 Barem de tehng si manevre Medicina Lm’ _ »Percutia toracelui Percutia se face digitodigital (Fig 21), cu forta medie, simetrie succesiv, pe toate fefele toracelui in urmatoarea ordine: svdrfuri: —-benzile Kronig (Fig.22), -zonele “de alarm” (supraspinoase)” sinterscapulovertebral, simetric, cu mediusul plasat in spatiile intercostale, paralel cu coastele (Fig.23). ebazele toracelui si manevra Hirt: ‘Manevre efectuate Indicatie verbal | ‘examinatorul percuté bilateral bazele toracelui, incepand de la varful scapulei pnd la disparitia | — Tragegi aer sonoritatii pulmonare, Menjinand mediusul in dine. aceasta pozifie se solicit bolnavului sa inspire | Dati-! afarei profund gi continuand percujia se sesizeaz sono- rizarea sinusurilor costodiafragmatice in inspir*. ~Lipsa sonorizarii inspiratorii a “sinusurilor costodiafragmatice posterioare atest’ ocuparea acestora (proces de condensare sindrom lichidian, pahipleurita etc.) eaxila dreaptés (mana dreapta a bolnavului pe cap), ssubclavicular drept, apoi sténg (apoximativ pind in spafivl m i.c.) eaxila sténgé (mana sting’ a bolnavului pe cap), >Auscultatia toracelui Se face cu stetoscopul in toate aril cercetate ant prin percufie (bolnavul respira pe gura), obigatoriu dup virfuri, baze si in orice zoni de matitate, Se urmarese: "ot potindeos erunr'g iL viva ervouaxod ermyve onary, ipa Bree enaIy'g Ereouaue prepxe enuiy¢ yrewaivy viva Pomecetan a "| sjewersesed enas Brews enmipz f \p7 Prewsarsorpouu emu YUVORELNY Vive srewoundostio1 aoyessodoy apy “6 esi 2arOHUT BulOIpa_Y suauvar (omg) op waIeg @ ‘mindoosowis ensdeo no vasesede 2) erenqusooe. ‘pinwoauf- npr ‘orfendsos ap vreunu- “1eIpysodns- Bypanayd panipoasfq ojueydasa = “auepoaage - ‘oumentdasogns - s91e[O9AfeoytOI9 - ahtrepigis- “owe gts ‘poikuoig - “unppse ‘omBnppowsdns aowo8r6 ouoyure ngns- + ‘ortoinajdoqny agus - ‘named nyns - “req ngns - JemMOWAA |ruMeusNET mooyuL 10d 99 99180/o40d 1a amoqe nes srenurimp - “amudsgur - areTyMa008 - emUsoo¥ afLpoUFIpoU IS seymoI=a4 umucsnitte atnouTUE I Ionia op WaIegBarem de te’™ici si manevre Figura 20. ~ e mised respirator AT ( Figura 21. Percufia comb corecta a toracelui 3 Figura 22. Benzile Kronig Figura 23. Zonele de percutie gi auscultatie Ja nivelul toracelui posterior > al ee Barem de tehnig?si manevre Medicina Int™a EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI CARDIOVASCULAR xInspectia regiunii precordiale vizualizeaza so: eventualele elemente patologice (bombari sau retracti arterial” etc) apexian si >Palparea regiunii precordiale Se efectueazi cu bolnavul'in decubit dorsal, cu toat pal pe ‘ntreaga regiune precordial. Se palpeazd sistematic: yo apexian, fosa suprasternalé (“furculifa stemala"), caro: ventriculul drept sau/si aorta in epigastru >Palparea socului apexian ‘Manevre efectuate [indicafie verbaia | toaté palma pe —regiunea | nara sting, paralel cu spatille intercostale cu varful degetelor citre axilé >dacd socul nu se tepereaz, se intoarce bolnav pe partea sting3, fird a migca mana; se identifica | pulsajiile apexului la varful degetelor I-IV >se solicit bolnavului revenirea in pozifia inifialé, rea socului ficdndu-se 0 corectie de fr’ spapile intercostale incepand de la | unghiul Louis (spajiul D1 intercostal) oblic catze | baza toracelui, cu degetele plasate altemativ in | spafile intercostale** (Fig. 23), {ocul se afl in spay talat pe 2 em?LION] BDISTPOPY sojeseoo vareormsguma $ uemvode injmoo$ varezyeo07 “ez vst y ounsuele BS pRNTap wareg, no Moos aia LeMOMNd eareMIOUOS oFD OF yHSOoTaUT Intieds jexBoreuuiep worexs.no Ezeaqosem ag “eAUjnoiAepporpaL ‘aq ad “fepnesoreso sues m “pesos needs oseoag m “ndvaip qemnowejqns esog wip pusdsom ‘adeup a7o1sv09 no jajoard 21 ayaieds wy woqde jmoBap no ynoied og Injnwayf v pavoliadns vausSunyy< (S71) apse Buvys Brew eouwmanap op vyeutin ‘mjnpioo & odosp ymBreur ‘voremuayp no adaout ag mynpz09 erjngaage “po1joisoip pammn 16 1apo.pna po asepryosap ap juowsnpo osu ‘psveu8 vopabouued panipoadf ‘sifoisoyp nos oyorsts ppumaif sedjed und aoysnoejays ajuouraya coun unidasiag< 1109 erieynosne No BIEpo yzeadjed as deasp vpnomey “epunoas o¢ ap ynur reur im ‘gTerovePeHUOD vowed ap yO mdr no ‘(oeynuns geporond)-fexaeru Injravproisectoprajsousais B Eiwowayur voulgseu ad yzvamoaa ag s0}apnoavs varedyeg« dojajaZap v anmunod raiaf Tipant e ezeadjed os yeuratopqe yok ep mpmuisuasue spniesind 29 dum ut “(ua2unpy uaiag’) sojata8ap jnfapa no dood as qegomniediq adosp nqmowsua (p7'S1g) plogrx ajporpuade qns ‘uerpou Yoram [n@any wr Ay “TY ‘Wy aJoraBap no ezvomsayo og (greurmopqe exoe nes dexp jnmornuas) mmuysesids easedyeg< ‘pytepuaoso piiov ap wstisaw 9p Zed w reuOE opiesind doosed ag -eeuOZUO Tossh ap mun uM yeMesorpeM wu od senorpuadied swwayO AF TT “TE epereBep payne eugur no yzeomoayo og auvynotauoesdns 1asoy vasedjug < EOIN BOLO SNe [SIuyST am WaleBarem de teuaici si manevre Mediciriintema >Marginea dreapti a ariei matitiii cardiace Se percuti i spatiile intercostale cu degetul aplicat perpendicular pe coaste, dinspre axila spre linia mediani, pe cel putin trei lini paralele piad in momentul inlocuirii sonoritapii puimonare de submatitstea mediastinala. Se estimeazi unghiul format de maginea superioara a ficatului si aceasta limita (unghi cardiohepatic), care in mod normal are 90°, >Marginea stingéi a ariel matitagit cardiace Se percuti in directie centripetd pe trei Jinii in urma- toarea ordine: edin spatial Traube (timpanism) ascendent spre linia mediana, edinspre lateral pe o linie orizontala paralelé cu coastele IV-V, edinspre baza anilei descendent citre stem Diametrul ariei matitifii cardiace se exprima in cm? si reprezinté distanfa intre linia mediostemalé si marginea stingi a cordului, care in mod normal se gaseste pe linia medioclaviculara, Evaluarea unei eventuale cardiomegalii se face prin raportarea pozifiei -ginii sting} la liniile topografice toracice anterioare. *in cl distanfele se apreciazi cu ajutorul lungimii xului gi a grosimii falangelor mijlocii ale degetelor , Il, IV, care irebuie cunoscute de orice practician. Auscultatia cordului Se efectueazi cu stetoscopul, palpind concomitent carotida dreapti, dupa urmitoarele reguli »se asculta in minim doud posit trala in decubit dorsal gi lateral stang, aorta in decubit dorsal si pozifie sezdnd cu trunchi Barem detehniéj manevre Medicina Inna »se urmirese modificdirile stetacustice cu: erespiratia: Nanewa Tadicaja esha ‘apres postinspiratorie apne postexpiratorie -4 oie porwalsis Byetrerre eountsuariedty ued ap 2019 "ESUBAIS worNIOR ezoUAIS (ppexopwand adnjqnpep) Binsdaiuut auntsa2oNS de eideap emurez ep 20(q “ereuownd gjeviaue eounisuariediy anpap & auoyesidsur vasemus09e) euowind gj [| njmowo8z e y8unj aavygnpap- as 1oayop ut (aida 1$ sidsur ut asede) pieuowad ey NMoWOR & pry aunjqnpap- (idxa uy azedstp ‘urdsut mt ozede) ereuownd e] f] mymowose ye aFoporzy plano :pyoutsou aunisaoans now JIL Injmowo8 jnfoayo« jos eaten ap sdejoud) Syyopsysayay / Oza 1108 (sreopeooray aupse2u0d) orp mowed a10IsIsozeiW 1198 (212 lereuournd 1$ tari0e ieielip “gouoe gluetognsu: “ezeuowynd 18 sonsoe azynyea szouars) amuound nos o4200 ayjoe[s ap oy ojsisojoad O18 aayorsys ayouo82< ‘(Coa srejnouuan taljaenuod je oiZojorzy wstuosoUISE (eounie Sused “MepOTHIET FORTEAN ‘GEE so[e veut “emures ep 2019) J] Impmowo3z jnfosyo< apse snposd y awod dum tea) uy jours ‘sempre jnjoro uy ayenyperidns lopuiewas [e aduede ap jmuswow op otoury uye BULIOTAT BUSTS] aqvouear 1S 1ormyo} ep: ware, VT BUIIP SIAL aE SPs ‘€ ve ‘porpanoyiadosnayd i porpanoyiad vampoadfe Injioga 18 enbentdsas ‘erhizod no ayrvosrpoure “(eoxforserpojcasis ‘sonfoiserp ‘somorsis) DBIpsed [Njord UE vaseztpeoo|< <(ruquan 18 ayearjeu0y) o'snde1ays [Na19eIEO« (auc epeos ad 1-1 9]opesl) vaieiisuaiure ‘( atieymosne ap aye x zeu0des) easorpear tS o1yesSodor jnrpos< enuosap 98 vaiseoe &7 “2an1pavo runyfns ‘pStunj piwanp noe 9 wAny Uy greazard aise oeIpsKD [MIOIO UL EIOISEDe vounisooong “Linoyo I$ ausMOEPD ‘ uETynpep “doped ‘oSorory My 1owo#z comstreagar aareoimLN aud snposd y ood avs ‘duiy 124) uy jruayys ezvareue8 90 MOWORZ :piANIS PiDANp NI® ayeinypeesdns oyuat9jo< auasqn aovipavo yowoSze ‘pnzpose ‘pasate ‘“ppousoue ao1Bopoizy oeIpavd 1Oja}0WOSZ vayNNEUO) 1S vayETISUDIUL< jnunu un ed eiuaasay gurunarap as qwjnSou04 apse pumps yoope fp no aifoipnuruy os 18 apunoes ¢] ad vinaroay euayap as dnjnSaa asa jnugis worpe vfraaoaay 18 nat aySorguim. as ijnpioo erieynosne &] wa] USIP arnamean 1 Tonya ap Wareg,Barem de tehnici si manevre Figura 26. Ritmul io trei timpi Medicin3' Interna Barem de tehmigisi manevre >sufluri diastolice (Fig. 28): sufluri sistolice (Fig. 27): . Tt Focar Caractere | ‘Semuificagie endoapexian function toraceleaplecat | —Insufii interecaputo- | ree | Se ascentueazi | insuficienta ‘inte aot vertebral sting] SRN Ia efor mitalé (usin Fi, aguen) | Fries | perivifoidian | rilment | seaccentueazi | stenoza Mitral [aorté (egaca) |” protomezo- | se accentucazi | steromatoza pidian | in inspi tricuspi Huchard laefort | mitro-aort descrescendo, | crete in poziie : ‘Aortic | focaruler> | dulce aspirativ, | sezindi cu | insuficien variabila Ge acceatueal | prolaps de vabid eventual ssociat | toracele aplecat | ort — | sual | wea insudicienih tricuspidiand Pulmo- | pe margines seaccentueszi | pulmonar functional nar | sting a in inspir sremului sezinda cu Aortic | pecarotide toracele aplecst | stenozi aoitica : , seade . salva >sufluri sistolodiastol Ssane ints | se aeceatoasa | dene in spatiul II, JIT ic. sting iradiat cftre clavicula stanga, Pulmo- | supraclavicular | tte mare in inspir pulmonars caracter continu (“de masinarie par | sting romboidal, | se accentueazs i \ntensitate in inspir efrecitura pericardica st Spite de roa [ge accentaeazi este superficialé, ritmata de bat carding se accentueazi in inspir 28 respir pozitie sezinda cu corpul aplecat matitatii cardiace.e eDOy = -y ft 18965 = yy aorforseip ungng *gz vanSiy, soosis umyNg “zz vaNBLy uy EUTSTpAPL ainauem S romney ap wareg EULOIOT BULOTpOTAL aIASTRUT I ToTmay op Woleg,Barem deTphnici si manevre Mediggya Interna SISTEMUL ARTERIAL PERIFERIC Examenul pulsului arterial se face prin palpare cu doua-trei degete, exercitand 0 presiune moderaté (care sa nu suprime complet circulafta sangelui). Pentru arterele pereche examinarea se face tric simultan (cu exceptia carotidelor, care nu se palpeazd tan, deoarece sinusul carotidian este 0 zona intens reflexogend), Carotida dreapté a fost palpati la auscultatia cordului Urmeazi palparea urmatoarelor artere(Fig, 29) >a. carotida stangé (marginea anterioara a mugchiului stemo- cleidomastoidian sting), >la membrul superior +a. radiale (in sanqul “pulsului” delimitat lateral de tendonul muschiului brahioradial si median de tendonul flexorului radial al carpului ea. humerale (foseta antecubitala), >a membrul inferior ea. pedioase (primu! spatiu intermetatarsian), ea. tibiale posterioare (sangul retromaleolar intem), daca exist modificari ale pulsului la aceste artere se palpeaza: ea poplitee (in axul lung al fosei poplitee, genunchii bolnavului fiind usor flectafi), a. femurale (in triunghiul Scarpa, sul 2. iliace externe (deasupra ligamentului bifuurcatia aortei (la unirea linici bicrete cu linia median), Se urmarese caracterele palpatorii ale undei de puls: simetria ritmul, Auscultatia arterelor se face in anumite regiuni anatomice ‘Ania anatomica ‘Artera ascultatd cervical anterior a.carotida supractavicular a.subclavie subelavies 2 em),lombar(L2) triunghiul Scarpa, subinghinal a.femurald 32 Barem de tebnicje manevre Medicina Intex Figura 29. Locuri de palpare a arterelos ala A. carotid A humerala AG Bifurcafia aortei (1) . - A iliac extema (2) "A. tibiald posterioara A. pedioas’ A. femurala (3) Ay ao&T DieSIpRES {nes apunsos 071-06 @P diun “ntujO9" 9p uanoay ono yuryesenseoigh even UL preiue(d arvep-2iesiop.oixay ap weds ezamizajo YS. INjNARUjO ¥IID!YOS es< ‘“soSsong [misay eI 8 at{zod Seasoe Ul areouapm apsquew udusw .as< « eseopot aenIDaj9 apPIAATEAL (Q0€ Sta) siftwy jamung aavjopad ap yofe v] vpuayoste TeToueW pease [Gor WoIGe ap) smeGar ap Fey ‘areored azeono ap weotpour rede nu Taiied SAUBIDST ap NMIOIpUS Teuuou (qeTsieTG) LojsIUE|M THjeATU U] ap TojarwseMsDy PMVIO|ODK [ Gert) Saar oor | woxo ap attupuum ajoodsy Terqoiae ad Tes OPT 1$ sored aniuy “tarenr ajaquue no ousissey qn oyidemmomue punnfsds ‘omen z Bor ne ‘pup | aneurosde ap dun aifzod psease nid tjosoy | WL uyuoUT as axeouayu, ajesquiour< ‘med jnuejd no, sp ap mySun lun azouuoy YS WOU FASE sTeOIPU [uns ajsuapa i aseouayur apsquotre ta ane vy ajasooroid tospy seamaieopy | ema apuoUEY ‘(eg Big) sa8sang aavoipis ap vnuayrsye uns azeowayur sfouquiow nqued gamsod ap 312159.1+ a lope qunouem Biggar ap wareg ‘auido ey op sinos no qwinseut = afpoipnnjo ap tndwitya “(oxteompne|o) amp exjuvde ey gawd iSinomd Sed ap nzgumnu nes Siow op [rnouruied = apoypnnyo ap eo1puj« “apynzay atuoUo, nujauoBsaojo108 “raisepy 1ajzupos pusaie TIRUTUMraIap ¢-p ap ea1emoaJo EURUIODES 3S ‘toxjeorpnep> eresorep vartido of paed ezvamp vqord< “gpunoas Sed zap arse Srour op [nunir< “oynmut ¢] Aneanxoide op snedai ap ypeouiad o ednp adaout as jnsia-tr< equeystoo wrererqaue gimgeradeaay ow poyd wasay ad siatie :e ezvajade as mymyroja varenjvor nnnag “aySosrin as ao iS jmusal BzeaNyoaJo os INO mavujoq vordxe og roqord varenapaya nunued ypunwosey injuaMIEVeN 1OpayeIINZax warafoorde nuwad 18 oSOUserp nayuad IN put ‘TarMaqos! varewores yzeaide q40Je ap [MSALk LOL porfisnyo as 9180) a1seOW sougguod apeusue raiuaroynsu: mynpesd e oxenpeas op oI uid adoip ausojog uns youioztiad ormsoqos! op [0180.5 VOIMasIdad SINSHOSI 3d SSINIIO ALSSL Baroy EOP SINaoeE NS FORMS) apGaTER,Medicina inteiua Barem de tehmnici si manevre Sarem detehnicisimanevre Medicin Aspecte urmérite de examinator entelor la nivelul plantelor (bilateral sindromul de ischemie periferica >apare ischemie (daca nu a fost prezenté la testul Buerger), ischemia remarcatd anterior se extinde sau se accentueaza. de efort (claudicatia) sindromul de ischemie perifericd apare durere *Coloratia te; normal nu se produc modificari de coloratie ~Durerea ischemic normal nu apare durere eTimpul de eritrozé decliva si de umplere venoasi (Fig. 30c): Manevrele efectuate [ Indicatia verbala >dupa terminarea efortul i se solicita si treacd ray cu picioarele atdrndr Nu le sprijiniti pe podea. Aspecte urméirite de examinator: >Timpul de recolorare a tegumentelor plantelor sindromul de ischemie periferica, srecolorare lenta (> 15 sec.), srecolorarea este rapida (<10sec.), sdinspre distal spre proximal, *thiperemie reactiva intarziata, srecolorare neuniforma, eeste uniforma gi simetrica, asimetric’ Tb de umplere vena] >Timpul de umplere venoasi* sindromul de ischemie perifericd nonnal saparein 5-7 sec., | > 15 sec.(circulatie colaterala deficitara) - Testul nu are 8 - 12 sec valoare la bolnavii cu varice jenoase este necesar graf (cu acordul be Barem de teheaai si manevre Medicina ¢-erna Figura 30, Testele clinice de postura pentru evidentierea ischemiei periferice la membrele inferioare Ischemia de ridicare Buerger (Fig 30a) arfis (Fig.30b) Ischemia la efort de pedalare Samuel oN Af Timpul de eritrozi declivji gi de uraplere venoasa (Fig. 30¢)of (-oas / Byun ¢ - Z ) yay vows as InuoA vareprqpsap aud veswurcdiuosacra - ‘wrosupur nes esaengn, no JoEWTOD wary 1S uu aumisand wrBy MOR} omgan seuqnoarae Joresoy joa ve] myndossozas ramnsdoo veuwzaby-< . ‘erpes exoyre ¥ jnsmnd axedsrp ose ¥ mrojea vidnsvap 3pyumtH o¢ anetMxosde no oumue 1S eiuarogNs 9g ¥S emgan #§ ontones op wsed no infuse voredarod ap yeaL mynpues soxepryom mud ezeazqees 98 Doumuiteduo< syeugnocrue torasoy eidnsvep (y98ap ap msou8 Z anvarxorde) uo 6° 2] ag ys amgoni joaSuoMm v BioUasE vomBTEUre ‘vieisoow [nfaAra By ag es Equguo8 mjnaosaeu jnoojfrur vo nnaad ‘opesomny jaseuie & 340 ~tdjed vareradss ydnp ‘vyaSmeur no nies exofnooul ase “TaMpr0o jNpDArn ey ay 8 Elerqnoane viasog wom Japise ywIoay 10$n jniesqoruee ‘(aumpns word oyuragoriqan ap 30]21 come aoecem eoopgns as nu) mofzep rayduoo nierqe sforasupu poaso9 aunxtyte (Le ig) Vy. # aremnsym op varuma px “niZIE) feu oTUOVOREduissedTy No ajoueosied 2 “oinUIM ¢ wieW UL feuLOM ef oUNAeY ANOBAIONLIOU EL :mIMO}o verenpaye ednp ynujw up rnumty wip gunus~ep os ye ‘(goeipeo viuapynsur ap aumras nes ejeioxed eurSue “Sipsesorur ieU ep aywepoosive) medipurenuco wSTKe nu goepe (Anatwo8s00p>19 nes elutes “ed UL 3nza$ us ueKpU SI “Tnprayntm ¢z-92) wef ap vgoud ednp varesnsyuse ‘@sueyadnmue wouren qns Hege wo ¥] 1S jonNsIEA P{ soe few) eonersouo munisusjodry eareisidap nied auosesiygo ‘Qnuna 1 urind Jeo ednp) wspersowo ty vosesnseaie ‘@anutus ¢ op snedes ecnp) uspexsouyo tw eaxemseurg Be ‘aleag ajaquie ej aoe 2s 7, earesnseur “(200 Bjeoman SISWBISIP ‘aszosainp apeostd ‘eape> *joooye “ese ap wy Sis ‘ufot) VL 91 wieuer eumuarep 10d 29 ynums op quay |muaiede {VL # axeansyur ap nitpu0p puudno yp vorwinszM nnued 277eH49140 worsuessadty, p asioSunu, 2191906 21 4p aansoui vy 2p aduouy ap asndoud ayaypmewoooy, SUtPerfesoue eazedjed #8 nynfesque joan | opqzuodsp reytuews easexy sud foots V1, eurmoiep ewod as sweoigzundsaro:orofurut um Josd jaze> Teer ae T=8 Reariogae Tape Tos 82-00, Teepuodowion Tape we ie Suny (es) eNO Tok wore Cnyulerq efmzeytmons mp anoodsos i$ vay wp Tawen gnop uedooe w nnuad xem op qualorns) munjesq soyunsusump yeidepe zyasuow 0 vy wSei0< “omMONO9I= « “pprozoue ymnsdeo no « “INOJOUL Bp BUBOIOD ND e myawouDul< ‘vit oonpar caremunayp nnuad gezqnn emyeaedy ‘loTos9 vores nnoued 4no1 tonn voreeodsox usacow’yeorpoin vouoeid ur amnooquion °P PUI 1ep “esiozuduut oysa (nNowoIsual nes nuysuOUEMIOMsyS no) proaupur mpojaw und (yp) ajeuoue Wonysuay & por vorwinspar ‘(gleverreenut) zyoaup yposaw no aneredtuo’) ATYIYALYY ONAISNAL VaaVUNSYW emiozuy eutorpay ‘S1AOUBUE IS Tory) op cUDIe, eaureyiy BUtoNp 1S omy op WO UII arnauvar i ORGS AD WoIegBarem/4e tehnici si manevre Meicina Intern’: Figura 31. Reprezentare schematica a misuririi TA Noti: 1 = artera brahiala, 2 = palparea arterei radiale, 3 = foseta antecubital, 4 = mangeta tensiometrului, 5 = capsula stetoscopului, 6 = para de cauciuc, 7 = citirea valorilor TA 40 Barem de teh si manevre Medicina IZ Se notéazd in mmHg sau kPa (10 mmHg = 1,33 kPa): »TA sistolicd (TAs, maxima) la aparitia primului zgomot (faza { Korotkofl, »TA diastolica (TAd, minima) la disparitia zgomotelor (faza V Korotkof). (Zgomotele Korotkoff reprezinti zzomotele sincrone cu pulsul date de curgerea turbulentd a sngelui prin artera comprimata). +Se efectueazi 3 masurdtori (la interval de 1-5 minute), ultima fiind refinuti ca reprezentativa (de obicei cea mai mica). Din 100 persoane ce au avut valori crescute ale TA la prima de- terminare, la a treia citire raman hipertensivi doar circa o treime. TA reziduald = valoarea TA gisiti aceeasi la cel putin doua determinari din mai multe citiri TA bazala = TA miasurati dimineata la trezire. 0 singurd determinare (TA ocazionala) in pozitie gezdndd este incorecti Principalele cauze de eroare: >manometru imprecis, »brat nesituat la nivelul cordului (deasupra - TA supra- evaluat, dedesubt - TA subevaluata). »fixare incorecta a mansetei sau manseti neadaptata dimensiunilor bratului, >maneci suflecate ale articolelor de imbracaminte rez zand garou sau strangere a pumnului (creste presiunea venoasi), >presiune prea mare exercitati asupra capsulei stetoscopului, comprimand artera humeral (subevaluarea TAd). >capsula stetoscopului in contact cu tubulatura sau manseta (zgomote parazite), >comprimare insuficienta (sub: posibilitatii existenteigaurii auscultatorii”intre 200-170 mm >decomprimarea prea rapida poate antrena ua spasm arterei humerale (decomprimarea lent eviti erorile ce apar cid bolnavul are tulburari de ritm: extrasistole, fibrilatie atriala etc ) 4aytong miemaro nuamexg “ze wanSty z (Sia'GLa) 2Bupis 1 exdeosp vowit eso} (ynseto 18 idosp ouey “(yy) nnseBozaus “(SH “aH) Fuers 1 a ruisehid ‘Ce Big wy wewmocoudas aiso njnuewopge v gorun elyesBodo,,, wayes[e A viAteMT azamuoaza BS" nes koseasmy ES myaeujoq puEyoHos ayioadsin yuns (greun/éur, ours ‘eqre en) azerway ajoucze - “grerayejoo evienasto jemquana 18 (2% umaBien “pLNEIm) JopmDuMEs, —aqUeDpoUe yecrs, —“Movendsos oyugosiur no eon 319 g70LuM ‘sodipe ansof ‘(wistiooyou) 208 “(enose) pryo Cunpuuise nes o1euH1s) umjoa ap sunsop gayeod jmuoiuopqy (ugaeoK “‘upquiog) wnjor gue) ap uvompowe mjnuamopge exhadsuy< sijnuamopqe jnuomeErg_ und ofraedsrotm voseztting “psa Te ONeROd | aE Poa seme ‘enn ‘ond w aprepsue ‘equ | 18 pquay vosoooy "Tn pass Feong motwed | ary (ious MinpeaeS |ADITO) BERT EET — ‘“@iman no ajeou eed ‘np yeped) gunered | MS vepry eseoonur “pleiqey esvoonur ‘gaurd ‘emmep | PS Sor y, TUPI op waTUOLT Bieqioa eeOIpUT ag] ereaven ereoinar] (ZeBty) ayeonq mieyaLs Invataexg_ PPRIGN (ononABT IR [lOpaatpD [RIE Hay 1s citigBua Dy ipITOIIp Heap Seni asp Zajaitauiyp ouig DoaqseM Hapig oingunp no auejqoud riaay arfeonseu “Dy SrvoMTayer HEqanuy MACAO wevesompe 9s ojeonq ewaeo. mymusuexe varureny ALLSHSIG INTALVAVaV IANTVXa BUCO] BUSTA aunoteta 8 forms op Ware BUSTOT BUI ‘aunatemr 1S 1orayS} ap Suereg, in] AUIOIpRAT WS roraqey opsBarem.4e tehnici si manevre Medicina Intema >Palparea abdomenului Palparea se face aplicdnd palma (palmele) pe abdomen cu degetele in extensie. bolnavul fiind in decubit dorsal cu. coapsele semniflectate. Palparea se face la nivelul celor noua zone topografice, din zonele nedureroase spre cele dureroase (comunicarea verbala si urmarirea mimicii pacientului este permanent pentru a dopista aparifia unei eventuale dureri, se pun intrebari referitoare a tranzitul intestinal, actul defecatiei si aspectul scaunului), Palparea se poate face (Fig. 34) *monomanual (permite explorarea mai aminuntit’ a unei zone), «bimanual (se adreseazi unei zone mai intinse) In functie de forfa aplicatii in timpul palparii, aceasta poate fi esuperficiald (prin migciri usoare de rotatie) pentra studiul sensibilitafit $i al tonusului musculaturii abdominale), sprofunda* (prin misciri de rulaj in profanzime) pentru depistarea unor formatiuni tumorale intraabdominale. in situatia depistarii unei asemenea formatiuni se descriu: + localizare, + forma, conturul gi suprafata, tea pe planurile profunde si supérficiale * Palparea punctelor dureroase abdominale nu are important diagnosticd (ele neavand specificitate, deoarece proiectia pe viu este multipld prin suprapunere). Manevra Murphy: la boinavul in decubit dorsal cu coapsele usor flectate pe abdomen medicul aplic& palma dreaptd in hipocondrul drept (cu degetele orientate cranial spre rebordul:costal si cu mediusul pe marginea dreptului abdominal) gi il invitd s& expire lent timp in care palma este impinsi in jos fa rebordul costal; in timpul inspirului va intalni colecistul ce coboara odat cu ficatul. Dac apare durere local ce blocheaz& inspirul, manevra este pozitiva sugerand un proces inflamator al colecistului, 4a Barem de tehnig progresiv cu intreaga palma regiunea durerosa (fosa apoi se decomprima brusc (Fig.35), Dacd apare durere local, manevra sugereazi iritatie peritoneala (apendicita cu reactie peritoneala). Figura 34, Palparea abdomenului (monomanuald si bimanual) »Percutia abdomenului ~ Percutia abdomenului’ se face radiar din epigasiru. La percusia unui abdomen normal timpanismul este objinut in speti Traube (stomac) sau,fosa shipersonoritate (difuz sau it); disparitia matitafii hepatice, erioaré concava - ascitd; nedep!a- superioara convex - tumord, sarcina, glob vezical) > Auscultatia abdomenului Auscultatia aduce informafii reduse. Zgomotele hidroaerice (borbo- susul dinamic. Clapotaju Sulu sistolic ce apare in stenoza de arteri renala se aide parsombilical (la 2 cm) 45ba inmeog @ areouadns uidieu easenuijeg ‘9g emBry or (gmoney 2 uoIUOg, ey 2p eluesip ad oquowiies wn ut erreduy ase esejnn!) axemnsnt tafe -SeBsM] 9Te ITT ‘Ik “T Sima] apes owruazoid 1uMs 6¢ St Uy ’ SUMO] [T] INpesS aseinSnl afusosaguna sur porBo[! ajso wixoueyy "aquaosaBmy Uap voyseoe EzEIS ap fun jnzeo uy °,9jare]NBnf as-npuyeULM (g¢814) asunUL owed afequie no adasp injrupuosody & yjewsoogns euoz aisarBord qua} ‘ewudwoo as eBuyis ads ssowy jndes no qesiop ygnoep UL jAUjOg &] s0jnSnforoday snjrnyfas vasvine< aypyyjigisuas i$ (einp “PULIas “We BI0 ap) viueisisuos “(eremnBoreu “gene1) vinfosdns ezeroaide og (puryosd ndsui up 1S snedas ap arfeurdsox ui) doxp jnuatopqemmey ards oxdynomeporpau rut eourBunpesd ay eseosew as newreIp soy -(ueIonZeId a5u0 ‘osound omngar} axes) Sues HUTEU afe AY “II “Il 40}~Sep aje npojffut sojeSueres munsosS & 1S adasp mynxopur murSuny jrsowle no douy as 18 ouoreT Go 2189 anwdayaud irpnajauuntp vasajso4dy “vorwryrgou 18 Djuorstsuo ‘(gseoresnpou nes Esvoramp) verorpigisuas ‘(eyfumos nes gytinos: aavouiefi nurSseu ajo uorndiod ajasaionio yzvmaide 9g “(eseourumjon BIDS ep zeo uD ,eleayf ap mpre3mnq, muwes - azero70q unde ‘@xe ta) (yeurwopge farru | yeuezaidas alssoxe sodipe tnojued no.ojeueosied e}) aspsoio0 wude “QLE By) jonumuige ‘(@LEBty) jonuowoucwe “(Le Bty) aovy ayweod as varedjeq —(aidsur uy greoqoo aseo mynyeoy e ereouasuT eaurBieur Puedjed mmuoyeururexo’ sopjeSop jryzea ‘ougpe eridsar ‘Taenjog) aandpod usd 2084 95 mnjmpwoyf D aunozafus jupSapiu vosvyunaq< “(9€ “Bty) axinosed usd eremoueporpeut Bru ad 208} as ynjravorf v advopiadns mmiBipua vasvynuyaq< 7 myeoy Maaaexg_ “Ray PUI AL SUSUR ONE op Wareg Way RUTH ounatemr Pom ap egBaret ?-\tehnici si manevre Mef3ina Intema *£xamenul splinei itarea splinei si aprecierea gradului unei splenomegalii se face palpare la bolnavul asezat in decubit lateral drept ‘ang semiflectat, membrul inferior drept intins, membrul superior drept de-a lungul corpului si cel stang ridicat deasupra capului) »Percutia splinei Deoarece splina este situati subdiafragmatic cu axul longitudinal, paralel cu coasta a X-a, percufia ei se face pe Jiniile auilard posterioard, mijlocie si anterioard de sus in jos in spatiile Intercostale, apoi dinspre posterior spre anterior intre coastele [XX (Fig, 40), boinavul fiind in pozitia de decubit lateral drept descrisa Este indicat ca dupa precizarea cétorva puncte marginale, si se deseneze cu un creion dermatograf (cu acordul bolnavului) conturul matitafii splenice. Se pot objine diametrele bipolar si transversal (exprimate in cm) »Palparea splinei Palparea polului inferior al splinei se face prin acrogare in pozifie de decubit lateral drept (Fig.41). Medicul incearcd cu varful degetelor acrosarea marginii anterioare sau a polului inferior al orga- lui, cétre sfarsitul inspirului (atunci cAnd splina este impinsé inainte Jos de citre diafragm). Deci identificarea splinei pe caractere palpatori se bazeazi in principal pe localizarea in hipocondrul sting, mobilitaten cu nugcarle respiratori, margines anttioara crenelatt. O splind normala nu este palpabild in inspir profund. Gradele spenomegalitior (tasicaea Hack pteluats de OMS) Sunt (Fig. 42): 1 splin& palpabild la rebordul costal numai in inspir profund; 1 = splind palpabila pe linia medioclaviculara stangi ‘in inspir nor- mal, dar fiir s& depaseascd 0 linie orizontala ce trece la jumitatea distangei dintre xifoid si om i inie, dar far a depasi orizontala ce fe ce depaseste linia orizontala ce tréce prin ombilic, dar nu depageste linia orizontala de la distanta dintre ombilic i pube ‘V = splind ce coboard sub aceasti linie. Barem de tehni@i manevre Figura 40. Percutia splinei Medicina Ing’.is oe preua[p eiAcUeyy ‘Sh BANSLY pa ‘dokny RAAOURIN “be BNBE’ ouepolg exoueyy “ep emary ee Tou S Haye) ap woseg BEL Ay PULA, ® os Tidke wy ezeaTjed (Suey wa) Toreae | urpur 1Seajaoe ayoorjod sey “giseo eurnjn qns geal nz) (S'3id) pinfo tied | -vaseyd as mpruoreutuzexs fe AT panel adaid wy ouppe | yy araeSop “ieoay so$n myounues | /PNMBIMOUOUE 470 aod, | no jesiop iqnaep UL IgeIS HaeLT09 eT | fepuryord reur earedyed nu uppo ‘greurwopge esaud pugs) Ge | (ry uoadves nou wg | eroded auey ur souee Eifeqe=] by 3d) punfo jing | ®se09 eumya qns exequioy vaunras | — “OCD adod i ouppo | uy yevaseid 2s myruoyeuruexe | MPMLIGe vev jefe — |e gupw 0 ‘Teway so8n ryounued fo jesiop ygnoep UE naeijoq x Fyeaion STESIpUT areNTOae SIAATE Topo Tenucuiouow © jenuewig coup ewod as if rounds jnuowexa ednp yeannoaya as soma waredye sx gs12sep erinosed e] 1pamp vriuede guumeasut eanrzod oMepsCT ExAet “ie ‘Gap op TeH) asequiojosiop yeueojoo aye runtioaye | -(¢y-F7.4) sof uy sns ep antsaoons “(evened uow eg ‘seoqe) | weosm wud turgor e Eqeuqn> greuensed atjeureyur no yunrjoaye~ | eauyareur no ‘exequio] eaunsFoz ‘@umpeuoprd) | ango ereouapT — veyenunt prejnsdes.etsuaysip no punribaye< | usp imjeoesoy ye souaysod “(greurm | myarered jnpeara ey op srpour zen) presourreg arsueystp no runrjsaye | wizoy no Linysoy op eareorde “SBATIZOd 6789 BIAGUELE aso UL TEMS insu BaIeN Day ‘19 ers Tue | uum jrpedse “younrp ‘qundforur ej areojuayer HeqaNuy ENO Fes jnuoveururexo 9 ‘injnavujog exfuaye aBensip e nuqued “yepuewooa pulg we tuempeje ndwn ut ‘ayenogpeds gigs yrraueur o oxsy “doyeridsex mnymerede ugurwexo wayureuy ‘epayzat exited ul ayeiqaues aURO}OO MynuTWeXe vasataypuy uy yey ap EzeaNDaS as Omeps0{) LAAT IASK YOLAVOXI INTALVUVdV TANINVXS BUTONNy BOIPOTA, ‘BIASUAE TS TOTS) Op waIegBarem de tebnici si manevre Medicina intema EXAMENUL OBIECTIV AL SISTEMULUI NERVOS *Starea de constienti Date asupra stiri de constienf se obfin din anamenzi intrebari st tare se adreseazi direct orientirii temporospafiale a ce zi este astéci?, Locuiti departe de spital?. >*Sensibilitatea Sensibilitatea obiectiva analizati. in cadrul examenului Sbiectiv in medicina intema este cea superficialé tactila si dureroasa Manevre efectuate Indicatie verbala tatea tactila / dureroasi se ating cu o bucatd de vat / gc (firdi a produce sangerare) regiuni cutanate corespunzitoare - unor — dermatoame, Va voi atinge cu o bucata de vata / ac. Spunest-mi daca dreapta Tulburari de sensibilitate:hiperestezie sau hipoestezie / anestezie *Xeflexele cutanate (comparativ bilateral, bolnavul in decubit dorsal) >Reflexe cutanate abdominale (Fig. 46) Reflex] _Loculde aplicare al Raspunsul ™ Central medular cutanat ‘contractia _mugchi- abdominal Jor abdominali in| Dr- Ds superior | rebordul costal porfiunea superioard lateral spre median, cutanat abdominal Ds- Dio nijlociu fanat Du-Da reflexele ‘anate abdominale pot fi diminuate / abolite sau exageraie 52 Barem de tehnicjgs, manevre »Reflex cutanat plantar (Fig. 47) Medicina Inte=yi_ Raspunsul Central] cutanat normal plantar | marginea externa, dela | flexia degetelor* | Ls- Si calcaneu spre degetul V. ¥semn Babinski (enensiabalucels + degetele I-Vin eve Tocul de aplicare al excitantulul (utilizind un ciocan de reflexe) ‘Membrele superioare (Fig. 48) percufia tendonului inferior al bicepsului brahial prin in- contractia biceps radiale (antebraju bolnavului fiind in usoara flexie pe brat). pebrat bicipital | termediul poticelui examina- | lui cu flexia amte- | Cs - Cs torufui (antebraqul bolnavului | bratului pe brat fiind in usoar’ flexie pe brat). percufia direct a tendonului | contractia supraolecranian | tricepsului brahial cu extensia ante | C7 Cx ugoariflexie pe braf,madna stan. | bratului pe brat | gia medicului s Stiloradial | percutia apofizei ena mune |e ‘Membrele inferioare (Fig. 49) rotulian LoL Ls-S:Tepeoze jnjearu v Je arou -adns PoIpe vrizenueD ¥ yprdde ‘rojs2nq, Immueinoiqo eilsenuos 7 mpouse | earexeumt ey njruciaseut (ESBty) yersoay Tamas oo TeSSSTON, \\ IMUUIS SpISOMD UUs uns oy youDaT ines} nuywed prenosnusomneu sreMNgeIDXaLediy 9p afouwag Eavjnasnmo.nag a3eyINGuiBaadiq ap aug, TECSUECED ws | —yasigo Mam PORSTTOT b evdosde as a1e9 inpuoiey |e ropdad exioes\U09 pur poswosgutm eleasip ey es | mmmarujog | azepomooe ap xayoy 3enuq puEl ad soup Tas tuadoosap 1 ajoued no | -tosey mum vasopunned nyo urgyrosedo ‘asewedep | oe roptdnd earesoSorur aibeaud maetjog | __sayormoso) xayort SHEA Teen xo yee (Zs BIg) saepdnd sxagouse nen eonped asap ad 0 pUBDIOXS Busey no 4nde> eugur o no puputisns ‘pugzoé pmauagy (os f1g) Jo2 aye anxag | 12/22 2p esérur ewadur 95 ‘oisuonxe ut azeorapur | Da/dopay ‘Sjarquiom no [eslop_gNs9p a] mnaeuiog Fegan STR Taare Tay InjeBurwour v or}aat ap sumage amoxpe arenes ‘HF STPquIOU F| aseoMpUsioarsy apoxayoyy “gp bundy Teperomns, extn 1g eRousdareysrqurour vy SstouLpusioarso sjexagay “gp eandyy PRGA A, names 8 reed yeueino mxoyoy spp easy STpantopge.oyeteins ojoxsigoy +p wan: ay PUNT LUTSTpApy siAaueum IS formas op waIeg, 2Uro}u] FUSIpaIy ouaatrear iS iormyos ap \dieqBarem de tebnici si manevre Medic} Interna >Semnul Trousseau , favorizat de alcaloza Barem de tehe*y si manevre PROBE $I MANEVRE EFECTUATE IN ORTOSTATiS Medicing | ems spiratorie produc& prin polipnes Proba Beviat Figura 51, Semnul Kemig Romberg tah Simpl Zi rog_ 54 inchideti Ronbers Pare a itor sensibilizat cel Figura 53, Figura 54. Semnu! Semnul Chvostek Weiss Figura $5, Mana de m: inchideti *sindrom vestibular periferic; "*sindrom vestibular *Examenul mersului analizeaza echilibrul dirica Se sol bolnavului si facd prin camerii c asi si SH revind pe aceea directie, apoi s& mearga pe va *Proba de coordonaye motorie indice Ta = nas (Fig.58)6s gs (19°31g) PIE; Ezevadyed os 18 go} un esede ag uIpw ajaque no 1owaised up 208 9s roptozn warudye gx ; ‘ | ‘ 2 Z. {fo 7 Cg HOUgT einoULW “6S vans StU -,2orpur eqorg “gg eandey TaQOYDS [Misa L "99 BANAL (og 4) tu ¢ op azeu 1eu arse aroyten. yseaoe ‘feuou pour U] ‘prelioy orxoyayue ap eun-nuy yonmsouo ood utp voseoan ey (ghuersip wo of ey Jouadns mye 1S sy01g eR jeans e| nes ¢7 asvourds wzyode nyeatu ey] JoNARUL Inun) gjesqouea eueofoo ad GesZoreuuep uo‘: nd) ayeareur ayound \ N a) mnop anuip s2fuzisip ruevfeso eayesnseu! Uy FrSUOD sagoyag jnssaZ., gleieye| eHeUToUe $ .eRage . “vuneumse ‘gumqinoe — osazetum ag > aavquiojosiop faueojos vaseunaEx a sau uotmeNG Zs eanSey — Rsocumoy Noid “95 eansicy ‘BUsoqUy BUISIPSAy adaoueUr ormya) op WoLeg ‘BILIeWUy BESTA SunsueUr IS form, Jop maregparen de tehutici si manevre dicing Interna ——eetmnevre Madicind Se palpeaza cei doi lobi si istmul, in timpul Solicit’ bolnavului si inghit (pentru a urmasd mel deghutitia). Figura 16. Palparea tiroidei