PAYUDARA

Breast Pathology
Yogjakarta 21-23 / 11 2005
jl peterse and r van pel
 Payudara
Pendahuluan:
 Payudara adalah kelenjar apokrin modifikasi
yang tersusun dalam beberapa lobus dan
terbenam dalam jaringan fibroadiposa pada
dinding dada anterior.

 Payudara hanya berkembang sempurna pada

wanita saat pubertas dan merealisasikan
fungsinya hanya selama menyusui.
 Bagian-bagian utama payudara wanita dewasa
adalah: puting susu (puting payudara), sistem
duktus ekskretorius, lobulus, dan jaringan
fibroadiposa.
 Puting payudara terdiri dari epidermis yang
berlipat-lipat dengan unit-unit sebasea (kelenjar
Montgomery) dan orifisium duktus laktiferosa
ekskretorik.
 Duktusduktus laktiferosa adalah
gabungan/penyatuan dari duktus-duktus
ekskretorius dan pada dasarnya memiliki
struktur yang serupa dengan duktus lain.

 Sistem duktus payudara terdiri dari duktus-

duktus yang bercabang-cabang, meluas dari
daerah puting payudara ke dalam jaringan
fibroadiposa dan berakhir buntu di lobulus-
lobulus payudara.
 Duktus dilapisi oleh epitel kuboid yang
dibungkus oleh membran basal dan dikelilingi
oleh lapisan sel-sel mioepitel diskontinyu dan
jaringan ikat fibrosa.

 Duktus-duktus bercabang-cabang menjadi

kelompok-kelompok duktulus terminal, yang
dikelilingi oleh stroma jaringan ikat longgar dan
membentuk lobuluslobulus.
 Lobulus, unit fungsional payudara wanita,
dikelilingi oleh stroma kolagenosa antar-labulus
padat.

 Jaringan ikat intralobulus dan duktulus terminal

peka terhadap hormon.
 Karena fluktuasi hormon selama siklus haid
normal, maka payudara membengkak pada masa
prahaid dan pulih kembali setelah haid.

 Bila telah berkembang sempurna pada masa

pubertas, duktus dan jaringan ikat antarlobulus
serta jaringan lemak tidak berespons terhadap
rangsangan hormon.
anatomy
 I lateral and inferior of pectoralis minor
 II posterior of pectoralis minor
 III medial and superior of pectoralis minor
 Diagram 14.1. Payudara normal. Puting payudara ditutupi oleh epidermis dan mengandung orifisium-orifisium duktus laktiferosa
ekskretorik. Duktus ekskretorik dilapisi oleh epitel kuboid, membran basal, dan lapisan sel-sel mioepitel diskontinyu yang
dikelilingi oleh jaringan ikat. Duktus bercabang-cabang menjadi kelompok-kelompok duktulus terminal, yang dikelilingi oleh
jaringan ikat longgar. Lobulus dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat perilobulus padat dan jaringan lemak yang membentuk
sebagian besar payudara wanita normal.
 Diferensiasi payudara menjadi kelenjar mamari
fungsional berlangsung hanya selama masa
kehamilan dan laktasi pascapartus.

 Pada saat tersebut, duktulus terminal mengalami

hiperplasia dan membentuk asinus-asinus.

 Asinus dilapisi oleh sel-sel kuboid sekretorik

bervakuol.
 Lumen duktus dan asinus payudara dalam
keadaan laktasi mengandung susu yang dibentuk
di bawah pengaruh prolaktin.

 Setelah kehamilan, asinus mengecil kembali.

 Setelah menopause dan terutama pada usia

lanjut, lobulus mengalami involusi dan jaringan
ikat antarlobulus menjadi lebih menonjol.
 Payudara pria hanya terdiri dari duktus dan tidak
memiliki asinus.

 Walaupun demikian, payudara pria dapat

berespons terhadap hormon seks wanita,
membengkak dan membesar.

 Hal ini disebut ginekomastia.

 Payudara yang membesar terdiri dari duktus-
duktus yang membesar, dilapisi oleh epitel
hiperplastik yang berlapislapis.

 Stroma terdiri dari fibroblas yang tersusun

longgar.

 Stroma tampak edematous dan mirip dengan

stroma intralobulus pada payudara wanita.
 PATOLOGI

 Lesi terpenting pada payudara adalah tumor.

 Kelainan lain, misalnya lesi peradangan dan

kelainan fibrokistik juga akan dibahas karena
lesi-lesi ini harus dibedakan dari tumor, yang
secara klinis mungkin mirip.
Peradangan

 Mastitis akut biasanya terjadi pada payudara

dalam masa menyusui dan berkaitan dengan
infeksi stafilokokus atau streptokokus.

 Bakteri menginvasi payudara melalui duktus,

menyebabkan peradangan supuratif menyebar
dari duktus ke jaringan fibroadiposa di
sekitarnya.
 Mastitis akut serupa dapat terjadi,
walaupun lebih jarang, pada payudara yang
tidak dalam keadaan menyusui.

 Infeksi ini dapat menyebar ke seluruh

sistem duktus dan berkembang menjadi
abses.
Gambar 14.1. Mastitis akut. Duktus mengandung sel-sel radang dan susunan yang
padat. Peradangan meluas ke jaringan ikat di sekitarnya.
 Mastitis kronik dapat menyertai penyakit lain,
tetapi kemaknaan klinisnya biasanya terbatas.

 Keadaan ini menyertai ektasia duktus mamari,

suatu penyakit yang etiologinya tidak diketahui
dan ditandai oleh dilatasi duktus yang terisi oleh
sekresi payudara yang padat.

 Dinding duktus-duktus yang melebar ini terisi

oleh sel-sel radang kronik.
 Mungkin dijumpai peradangan periduktus yang
ditandai oleh sebukan sel-sel plasma.

 Hal ini menyebabkan munculnya nama lain

untuk penyaktt ini yaitu mastitis sel plasma.
Gambar 14.2. Ektasia duktus mamari. A. Duktus kecil ini mengalami pelebaran
dengan bahan padat. dan dindingnya disebuk oleh sel-sel radang kronik.
Gambar 14.2. Ektasia duktus mamari. B. Jaringan ikat di sekitar duktus mengandung
limfosit dan sel plasma.
 Lesi reaktif akibat benda asing dan trauma tidak
jarang dijumpai pada payudara.

 Implan silikon dapat bocor, dan bahan dari implan

tersebut dapat menimbulkan reaksi sel raksasa
benda asing dan peradangan kronik nonspesifik.

 Trauma dapat menyebabkan timbulnya nekrosis

lemak disertai peradangan kronik, tetapi nekrosis
ini sering timbul tanpa sebab-sebab yang jelas.
 Sel-sel lemak nekrotik dimakan oleh makrofag
yang memiliki sitoplasma berbusa.

 Lesi ini juga mengandung sel-sel raksasa,

limfosit, dan fibroblas serta dapat mengalami
kalsifikasi.
Gambar 14.3. Reaksi benda asing akibat silikon. A. Benda asing yang
terbungkus ini tampak seperti sarang lebah.
Gambar 14.3. Reaksi benda asing akibat silikon. B. Benda asing dimakan oleh
sel raksasa benda asing, yang dikelilingi oleh jaringan fibrosa.
Gambar 14.4. Nekrosis lemak. Jaringan lemak digantikan oleh jaringan fibrosa
yang disebuk oleh makrofag, limfosit, dan sel raksasa.
 Kelainan Fibrokistik

 Kelainan fibrokistik mengenai sekitar 10%

wanita pada usia subur.

 Payudara teraba berbutir-butir dan nyeri.

 Kelainan biasanya difus dan bilateral, serta

ukuran lesi berfluktuasi selama siklus haid.
fibrocystic disease of the breast.
Histolologis:

 Kelainan fibrokistik bermanifestasi dalam

beberapa bentuk, yang biasanya melibatkan
kombinasi dari tiga respons jaringan dasar:
o proliferasi epitel;
o fibrosis; dan
o pembentukan kista.
 Diagram 14.2. Kelainan fibrokistik. A. Lobulus normal terdiri dari sel epitel dan stroma yang peka
hormon, sedangkan stroma antarlobulus terdiri dari jaringan kolagenosa padat yang tidak
peka terhadap hormon. Selama setiap siklus,haid, lobulus membesar karena proliferasi sel epitel
dan hidrasi stroma antarlobulus. Namun, pembesaran ini bersifat reversibel. B. Proliferasi
sel-sel duktulus akibat pengaruh hormon akan menyebabkan adenosis. C. Stroma intralobulus
padat yang menggantikan stroma intralobulus yang peka hormon menyebabkan terjadinya fibrosis.
Payudara menjadi tidak responsif terhadap perubahan hormon siklik, clan tampak padat karena
meningkatnya jumlah kolagen. D. Juga terjadi dilatasi kistik duktulus karena sumbatan clan
terputusnya duktuius proliferatif dari duktus utama oleh jaringan ikat padat yang telah menggantikan
stroma intralobulus longgar normal.
 Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan adenosis,
yang kadang-kadang disertai oleh fibrosis hebat
sehingga diberi nama adenosis sklerotikans.

 Adenosis bersifat jinak dan jangan dianggap

suatu kelainan praneoplastik, walaupun bentuk
sklerotikans kadang-kadang sangat mirip dengan
karsinoma.

 Pada kasus-kasus lain, fibrosis lebih dominan

dan kelainan proliferasi epitel kurang tampak.
 Duktus yang tersumbat menyebabkan
terbentuknya kista yang dilapisi oleh epitel
gepeng.

 Epitel duktus kadang-kadang mengalami

transformasi menjadi sel-sel eosinofilik kuboid,
mirip kelenjar keringat.

 Perubahan ini disebut metaplasia apokrin.

 Bentuk kelainan fibrokistik yang terdiri dari
adenosis, fibrosis, dan kista disebut sederhana,
untuk membedakannya dari penyakit fibrokistik
proliferatif, yang ditandai oleh proliferasi
intraduktus.
Gambar 14.5. Kelainan fibrokistik. A. Struktur lobulus normal payudara lenyap,
dan batas antara jaringan ikat intralobulus dan antarlobulus menjadi kabur.
Duktus tampak mengalami dilatasi.
Gambar 14.5. Kelainan fibrokistik. B. Adenosis sklerotikans. Duktus mengalami
proliferasi dan dikelilingi oleh jaringan ikat padat.
Gambar 14.5. Kelainan fibrokistik. C. Hiperplasia intraduktus menyebabkan
pembentukan tonjolan-tonjolan papilar kecil.
Gambar 14.5. Kelainan fibrokistik. D. Hiperplasia lobulus atipik ditandai oleh
pembentukan sarang-sarang padat sel di dalam duktus terminal.
Proliferasi intraduktus
 Dapat menyumbat duktus-duktus kecil dalam
suatu pola kribriformis, atau membentuk papila
kecil (papilomatosis intraduktus) yang menonjol
ke dalam lumen duktus yang melebar.

 Lesi intraduktus proliferatif yang

memperlihatkan tanda-tanda Atipia, yang dikenal
sebagai hiperplasia duktus atipik, mencerminkan
satu langkah tambahan menuju neoplasia.
 Unit-unit lobulus juga dapat berproliferasi dan
meluas, dan menimbulkan hiperplasia lobulus
atipik.

 Kelainan-kelainan ini dianggap pramaligna dan

mengharuskan pengamatan klinis yang cermat.

 Lesi-lesi ini terutama ditandai oleh adanya atipia

sitologis. yi., penampakan inti atipik dan pola
arsitektur proliferasi yang spesifik.
 Ginekomastia

 Ginekomastia adalah pembesaran payudara pria

yang diinduksi oleh hormon.

 Secara histologis, jaringan terdiri dari duktus-

duktus hiperplastik memanjang dan/atau
mengalami dilatasi yang dikelilingi oleh jaringan
ikat
Gambar 14.6. Ginekomastia. Payudara pria terdirl dari duktus-duktus
memanjang yang dikelilingi oleh jaringan ikat.
 Tumor Jinak

 Tumor jinak payudara yang penting sccara klinis

adalah fibroadenoma, papiloma intraduktus, dan
tumor filoides.

 Namun, perlu dicatat bahwa tumor filoides juga

terdapat dalam bentuk ganas.
 Fibroadenoma Mammae
(FAM)
 Adalah tumor payudara yang paling sering
dijumpai.

 Tumor ini terutama timbul pada wanita muda,

dan bermanifestasi sebagai massa padat,
berbatas tegas, dapat digerakkan, dan bergaris
tengah 1 sampai 10 cm.

 Secara histologis, fibroadenoma terdiri dari sel

epitel dan sel stroma.
 Pada bentuk perikanalikulus sel epitel dan
mioepitel membentuk duktus bundar sampai
memanjang yang dikelilingi oleh stroma
fibroblastik longgar.

 Fibroadenorna intrakanalikulus terdiri dari duktus-

duktus memanjang yang juga dilapisi oleh sel
epitel kuboid dan mioepitel.

 Duktus tampak mengalami distorsi dan tertekan

oleh stroma, sehingga bentuknya aneh-aneh
(mis. mirip leher jerapah)
Gambar 14.7. Fibroadenoma. A. Bentuk perikanalikulus terdiri dari
duktus-duktus yang dikelilingi oleh stroma fibroblastik longgar.
Gambar 14.7. Fibroadenoma. B. Bentuk intrakanalikulus terdiri dari
duktus-duktus memanjang yang tertekan oleh stroma fibroblastik.
 Tumor filoides

 sebagai fibroadenoma raksasa, memiliki gambaran

histologik dasar seperti fibroadenoma.

 Namun, tumor cenderung tumbuh lebih cepat

dan dapat mencapai proporsi yang lebih besar
dalam tenggang waktu yang lebih singkat.
phyllodes tumor
 Pada potongan melinlang, jaringan tumor
mungkin memiliki gambaran seperti buku yang
terbuka dimana kedua sisi terdiri dari stroma
selular longgar, bercampur dengan sel epitel dan
mioepitel.

 Sebagian besar tumor filoides bersifat jinak,

tetapi sekitar 30% bersifat invasif lokal dan 15%
menimbulkan metastasis jauh.
 Tumor filoides ganas merupakan sarkoma sejati,
yi., tumor memiliki komponen stroma ganas.

 Secara histologis, stroma tumor ini sangat selular

dan padat, serta memperlihatkan aktivitas
mitotik yang tinggi.
Gambar 14.8. Tumor filoides. A. Sebagian besar tumor filoides bersifat
jinak dan terdiri dari lipatanlipatan jaringan ikat yang dilapisi oleh
epitel kuboid.
Gambar 14.8. Tumor filoides. B. Tumor filoides ganas memiliki stroma
padat yang mengelilingi kelenjar-kelenjarkecil.
Papiloma intraduktus
 Adalah tumor jinak yang timbul pada wanita usia
subur, dengan usia yang sedikit lebih tua
daripada wanita yang menderita fibroadenoma
dan lebih muda daripada yang menderita
karsinoma.

 Tumor timbul pada duktus-duktus yang lebih

besar dan biasanya menimbulkan pengeluaran
duh atau darah melalui puting payudara.
 Gambar 14.9. Papiloma intraduktus. Tumor terdiri dari papila
yang bagian tengahnya fibrovaskular dan dilapisi oleh sel-sel kuboid.
Gam bar 14.10. Karsinoma intraduktus. A. Duktus mengandung sel-sel tumor yang
memperlihatkan nekrosis di bagian tengah ("karsinoma komedo"),
Gam bar 14.10. B. Pola kribiformis dari karsinoma intraduktus
Gambar 14.11. Karsinoma intraduktus dan invasif. Penyebaran sel-sel kanker
secara intralobulus menyebabkan distensi mencolok duktus-duktus terminal
dan disertai oleh invasi fokal dini (tanda panah).
Gambar 14.12. Karsinoma papilar. Tumor masih hersifat papilar, tetapi
pertumbuhannya tidak terbatas hanya dalam lumen duktus.
 Dengan demikian, sebagian besar papiloma
intraduktus ditemukan dalam tahap dini dan
berukuran relatif kecil kurang dari 1 cm pada
saat pembedahan.

 Secara histologis, tumor terdiri dari papila

fibrovaskular yang dilapisi oleh epitel kuboid
hiperplastik dan lapisan mioepitel di bawahnya.
 Papila mungkin memperlihatkan percabangan
yang kompleks dan mengisi seluruh lumen
duktus.

 Tumor bersifat jinak dan tidak menginvasi

dinding duktus tempat tumor tersebut berasal.
 Karsinoma Payudara

 Karsinoma payudara adalah salah satu keganasan

yang paling sering dijumpai; penyakit ini
merupakan penyebab sekitar 20% kematian
akibat kanker pada wanita.
 Karsinoma payudara berasal dari sel-sel epitel
yang melapisi duktus atau lobulus, dan dengan
demikian dibagi menjadi:

 Karsinoma duktus, yang menyebabkan 90-95%,

dan

 Karsinoma lobulus, yang menyebabkan 5-10%

dari semua tumor ganas payudara.
Gambar 14.3. Reaksi benda asing akibat silikon. A. Benda asing yang terbungkus
ini tampak seperti sarang lebah.
Gambar 14.3. Reaksi benda asing akibat silikon. B. Benda asing dimakan oleh
sel raksasa benda asing, yang dikelilingi oleh jaringan fibrosa.
Diagram 14.3. Karsinoma payudara. A. Karsinoma intrnduktus.
B. Karsinumn duktus infiltratif. C. K;trsinonut musinosa.
D. Karsinoma mcdularis. E. Karsinrnna lohulus in situ.
F. Karsinoma Iobulus invasit.
 Masing-masing dari kedua tipe tumor ini dapat
terlokalisasi kestruktur anatomis asalnya, yi.:
o intraduktus atau
o intralobulus, atau
o dapat bersifat invasif.
 Selanjutnya, karsinoma duktus invasif dapat
dibagi menjadi beberapa tipe, di mana yang
terpenting adalah:
1. karsinoma duktus infiltratif,
2. karsinoma medularis,
3. karsinoma musinosa, dan
4. penyakit Paget.
 Karsinoma Duktus

 Karsunoma intraduktus merupakan penyebab

pada 5% karsinoma payudara.

 Sel-sel ganas tumbuh di dalam duktus berukuran

kecil dan sedang tetapi tidak menginvasi dinding
duktus.
invasive ductal carcinoma
 Duktus mungkin terisi penuh oleh sel-sel yang
membentuk padat atau melapisi lumen yang
menyempit dalam suatu pola kribriformis.

 Pada sebagian tumor, daerah di bagian tengah

mengalami nekrosis.
 Tumor ini disebut karsinoma komedo karena bahan
nekrotik dapat dipencet keluar dari duktus
seperti sebum dari komedo (blackhead) kulit.

 Sel-sel tumor dapat menyebar ke dalam lobulus

(kankerisasi lobulus), tetap tanpa tandatanda
invasi stroma jaringan ikat.
 Bila tidak diobati, semua karsinoma intraduktus
menjadi invasif dan menyebar kejaringan di
sekitarnya.

 Invasi sel-sel tumor juga dapat mengikuti pola

penyebaran intralobulus.

 Karsinoma papilar intraduktus juga dapat

menjadi invasif .
 Karsinoma duktus infiltratif

 merupakan penyebab pada 65-70% kanker

payudara.

 Tumor ini juga disebut sebagai karsinoma skirosa

karena menimbulkan reaksi desmoplastik kuat
dan mengandung sejumlah besar stroma jaringan
ikat fibrosa.
 Pada pemeriksaan makroskopik, karsinoma
duktus invasif teraba padat dan pada
pemotongan seperti berpasir.

 Secara histologis, tumor terdiri dari kelenjar-

kelenjar atau sarang-sarang padat yang
terbungkus dalam pita jaringan ikat.
peau d'orage
A. Pertumbuhan radial tumor ke dalam stroma dan jaringan lemak.
B. Duktus infiltratif dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dan padat.
C. Sel- sel tumor membentuk pita-pita padat.
D, Gambar sel- sel tumor invasif yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan
pembesaran lebih kuat.
E, Gambar sel- sel tumor invasif yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan
pembesaran lebih kuat.
F. Gambar sel- sel tumor invasif yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan
pembesaran lebih kuat.
 Penyakit Paget

 Pada payudara adalah suatu karsinoma duktus

yang menyebar melalui duktus laktiferosa dan
menginvasi epidermis puting payudara.

 Di epidermis, sel-sel ini menggantikan

keratinosit dan paling banyak terdapat di
membran basal.
 Namun, sel-sel tumor dapat menempati seluruh
ketebalan epidermis.

 Sel-sel ini mengandung dan mensekresikan

mukus serta dapat menyebabkan ulkus pada kulit
normal.
Paget's disease of the nipple.
Gambar 14.14. Penyakit Paget. Sel –sel tumor menginvasi epidermis,
membentuk sarang-sarang kompak.
 Karsinoma medularis

 Relatif jarang ditemukan, merupakan penyebab

hanya pada 1-2% karsinoma payudara.

 Namun, tumor ini memiliki prognosis yang lebih

baik daripada bentuk-bentuk kanker payudara
yang lain dan dengan demikian perlu mendapat
pengakuan khusus.
 Pada pemeriksaan makroskopik, karsinoma
medularis tampak sebagai suatu massa yang
berbatas tegas.

 Tumor bersifat lunak karena terdiri dari sel-sel

tumor yang berdekatan satu sama lain tanpa ada
stroma di antaranya.

 Sarang-sarang sel tumor sering dikelilingi oleh

sebukan limfosit.
Medulary Carcinoma
Gambar 14.15. Karsinoma medularis. Tumor terdiri dari massa padat sel-sel
tanpa stroma di antaranya. Sering terdapat sebukan limfosit.
 Karsinoma musinosa

 juga disebut karsinoma koloid atau gelatinosa,

merupakan penyebab pada kurang dari 1 %
kanker payudara.

 Tumor ini juga memiliki prognosis yang lebih

baik daripada karsinoma duktus infiltratif.
 Pada pemeriksaan makroskopik, tumor tampak
besar, lunak, dan seperti jelly.

 Secara histologis, adenokarsinoma ini

menghasilkan sejumlah besar musin, yang
ditemukan dalam lumen kelenjar neoplastik dan
di sekitarnya.
 Gambar 14.16. Adenokarsinoma musinosa. Kelenjar
neoplastik dikelilingi oleh mukus dalam jumlah besar.
 Karsinoma Lobulus

 Karsinoma lobulus merupakan penyebab pada

5-10% kanker payudara.

 Bila terdeteksi dalam bentuk prainvasif yang

terbatas di duktulus terminal, maka karsinoma
lohulus in situ ini memiliki prognosis baik.
 Karsinoma lobulus infiltratif memiliki prognosis
yang serupa dengan karsinoma duktus infiltratif.
 Karsinoma lobulus in situ

 terdiri dari selsel kecil uniform yang memiliki inti

bulat dan sitoplasma eosinofilik dalam jumlah
sedang.

 Sel-sel membentuk lembaran-lembaran padat

yang tampak meregangkan lobulus terminal.
Gambar 14.17. Karsinoma lobulus in situ. Duktulus terminal mengalami dilatasi
dan terisi oleh sel-sel tumor. Set tumor memiliki inti bulat uniform.
 Karsinoma lobulus infiltratif
 sering membentuk lapisan-lapisan konsentrik
pita-pita sel tunggal mengelilingi fokus in-
tralobulus.

 Seiring dengan invasi sel tumor lebih jauh,

timbul reaksi desmoplastik kuat dan biasanya
sel-sel tumor tersusun dalam pita satu sel (Indian
files) yang dikelilingi oleh kolagen padat.
Gambar 14.18. Karsinoma lobulus invasif. Tampak pita-pita satu set yang
dikelilingi oleh stroma padat.
 Karsinoma pada payudara pria

 100 kali lebih jarang dijumpai daripada

karsinoma pada payudara wanita.

 Secara histologis, sebagian besar tumor pada pria

adalah karsinoma duktus skirosa infiltratif yang
ditandai oleh reaksi jaringan ikat padat
(desmoplastik).