laki-laki N Wanita N Jumlah N

no umur/jenis kelamin presentasejumlah prsentase

1-12 bln (bayi) 67 19.59 67 16.92 134 18.16
1-5 thn (Balita_ 75 21.93 56 14.14 131 17.75
6-12 thn (usia sekolah) 45 13.16 45 11.36 90 12.20
12-21 (Remaja) 45 13.16 65 16.41 110 14.91
21-45 thn (dewasa_ 55 16.08 76 19.19 131 17.75
45-65(lansia) 55 16.08 87 21.97 142 19.24
Jumlah 342 46.34 396 53.66 738 100.00

no penyajian makanan jumlah presentase

1 terbuka 233 25.92
900
2 kadang tertutup 233 25.92
800
3 tertutup 433 48.16
700
jumlah 899 100.00
600

Axis Title
500
400
300
200
100
0
terbuka kad

JK JUMLAH PRESENTASE
Laki-laki 560 52.19 Jenis Kelam
Perempuan 513 47.81
JUMLAH 1073 100 1200 1

1000

800
560
600 513

Laki-laki 560 52.19 400

Perempuan 513 47.81
200 52.1901211556 47.8098788444
1073
0
Laki-laki Perempuan J
 penyajian
899
900
800
700
600
Axis Title

500
400
300
200 100.00
100
0
terbuka kadang tertutup tertutup jumlah

Jenis Kelamin
1073

JUMLAH
PRESENTASE
513

100
1211556 47.8098788444

ki Perempuan JUMLAH
350

300

250

200

JUMLAH
PERSENTASE
150

100

50

0
a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang Jmunlah
350

300

250

200

JUMLAH
PERSENTASE
150

100

50

0
a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang Jmunlah
 jumlah presetase
Laki-laki 560 52.19
Perempua 513 47.81 1. JENIS KELAM
Jumlah 1073 100.00
1200 1

1000

800
560
513
600

400

200 52.1901211556 47.8098788444

0
Laki-laki Perempuan

Umur
1-12 bln ( 2 3 1 2 1 2 11
1-5 thn (Ba 9 15 7 3 8 8 50
6-12 thn ( 24 21 24 12 13 16 110
12-21 (Re 43 47 42 14 27 25 198
21-45 thn 67 78 82 29 61 55 372
45-60 thn 50 44 62 23 33 26 238
60 thn ke 18 21 11 22 9 13 94

1. JENIS KELAMIN
JUMLAH PERSENTASE
Laki-laki 560 52.19 1200 1073
Perempua 513 47.81
1000
Jumlah 1073 100.00
800
560
513
600

400

200 100
52.1901211556 47.8098788444

0
Laki-laki Perempuan Jumlah

JUMLAH PERSENTASE
12. SUMBER AIR
328
350
300
250
200 160
 12. SUMBER AIR
a. Sumur g 122 37.20 328
b. Sungai 26 7.93 350
c. Mata ai 0 300
0
250
d. Ledeng 160 48.78 200 122 160
e. Sumur 0 0 150 100
f. Sumur 20 6.10 10037.1951219512 48.7804878049
26
7.9268292683 20
6.0975609756
g. Lain- l 50
0 0
0
Jumlah 328 100.00 i 0r 0 00 0: 0
li ga ai
g pa r h
r ga n a d en m r Bo ka n
m
la
u Su at Le Po u ut u
J
m b. M d. ur Su
m
se
b
. Su c. m f. ,
a Su in
e. - la
in
La
g.

13. PENGOLAHAN AIR MINUM

JUMLAH PERSENTASE 328
350
a. Dimasak 264 80.49
300 264
b. Tidak 64 19.51
Jumlah 328 100.00 250
200
150 100
80.487804878
100 64

50 19.512195122

0
a. Dimasak b. Tidak dimasak Jumlah

14. JARAK SUMBER AIR DENGAN SEP

328
350
JUMLAH PERSENTASE 300
a. < 10 m 187 57.01
250
b. >10m 141 42.99 187
Jumlah 328 100.00 200
141
150 100
100 57.012195122
42.987804878
50
0
a. < 10 m b. >10m Jumlah
 100 57.012195122
42.987804878
50
0
a. < 10 m b. >10m Jumlah

15. KONDISI PENAMPUNGAN A

328
350
JUMLAH PERSENTASE
300
a. Tertutu 213 64.94
250 213
b. Terbuk 115 35.06
Jumlah 328 100.00 200
150 115
100
100 64.9390243902
35.0609756098
50
0
a. Tertutup b. Terbuka Jumlah

16. KONDISI AIR

324 324
350
300
250
200 100 100
150
JUMLAH PERSENTASI 100
50
a. Berbau 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
b. Berasa 0 0
c. Berwar 0 0
d. Tak ber 324 100
e. Lain- l 0 0
Jumlah 324 100

17. PEMBUANGAN SAMPAH

311 328
350
300
250
JUMLAH PERSETASE 200
150 94.8170731707 100
a. Dibakar 311 94.82
100 13
50 3.9634146341 4
1.2195121951
0
r n i 0t 0 h
a ka bu n ga pa la
ib su m m
tm te Ju
.D Di Di ng
 300
250
200
150 94.8170731707 100
100 13
b. Ditimb 13 3.96 50 3.9634146341 4
1.2195121951
c. Di sung 4 1.22 0
r n i 0t 0 h
d. Di sem 0 0
a ka bu n ga pa la
b su m m
Jumlah 328 100.00 Di tm gt
e Ju
a. . Di . Di n
b c ra
ba
em
D is
d.

18. PEMBUAGAN AIR LIMBAH

312
350
300
JUMLAH PERSENTASE 250 163
a. Got 116 37.18 200 116
150 100
b. Sungai 10 3.21 100 37.1794871795 52.2435897436 22
10
3.2051282051 7.0512820513 1
0.3205128205
c. Seloka 163 52.24 50
0
d. Dibuan 22 7.05
t ai
e. Bak p Go ng an ga
n
ga
n
la
h
1 0.32
a. u l ok n n m
b.
S Se ra pu Ju
Jumlah 312 100.00 c. ba a m
em n
gs k pe
n
ua Ba
ib e.
D
d.

19. KONDISI SALURAN LIMBA

312
350
300
250
163
200
150 111 100
JUMLAH PERSENTASE 100 35.5769230769 52.2435897436
24 14
a. Tertutu 24 7.69 50 7.6923076923 4.4871794872
0
b. Tertutu 111 35.58
r g r ng ah
c. Terbuka 14 4.49 ca an ca nl
la
n en l a n ena u
g g Jm
d. Terbuk 163 52.24 tu
p ter uk
a ter
u p b ka
Jmunlah 312 100.00 rt tu er u
Te rtu .T rb
a. Te c T e
b. d.
 20. TEMPAT BAB
327 328
350
300
250
200
JUMLAH PERSENTASE 150 99.6951219512 100
a. Seloka 0 0 100
50 1
0.3048780488
b. Jamba 0 0
0
c. Sungai 0 0 0n 0 0g 0 0i 0 e k 0t 0 h
d. Jamban ka l un nga r in Tan pa la
1 0.30 e l o p Su at c tem um
S
ce
m c. gs pt ng
J
e. Septic 327 99.70 a. n an . Se ra
ba n e ba
f. Sembar 0 0 m ba m
Ja m e
328 100 b. Ja f. S
Jumlah d.
 1. JENIS KELAMIN
1073

jumlah
0 presetase
513

100
1901211556 47.8098788444

-laki Perempuan Jumlah

ENIS KELAMIN
1073

JUMLAH
13 PERSENTASE

100
7.8098788444

empuan Jumlah

. SUMBER AIR
328

0
. SUMBER AIR
328

0
100
04878049 JUMLAH
20
6.0975609756 PERSENTASE

g 00 r 0: 0
pa Bo a n la
h
om r tk m
P u b u Ju
ur um se
m f. S in
,
- la
in
La
g.

OLAHAN AIR MINUM

328

JUMLAH
PERSENTASE

100
64
19.512195122

ak dimasak Jumlah

ER AIR DENGAN SEPTIC TANK

328

JUMLAH
PERSENTASE
41
100

2.987804878

>10m Jumlah
2.987804878

>10m Jumlah

I PENAMPUNGAN AIR
328

JUMLAH
PERSENTASE
15
100

5.0609756098

Terbuka Jumlah

. KONDISI AIR
324 324

100 100

JUMLAH
0 0 0
PERSENTASI

BUANGAN SAMPAH
328

100
JUMLAH
14
.2195121951 PERSETASE

i 0t 0 h
n ga pa la
u tem um
J
ng
 100
JUMLAH
14
.2195121951 PERSETASE

i 0t 0 h
n ga pa la
u em m
gt Ju
a n
b ar
s em
i
.D

UAGAN AIR LIMBAH

312

100
5897436 JUMLAH
22
7.05128205131
0.3205128205 PERSENTASE

n n h
nga n ga la
m
ra pu Ju
ba a m
em n
k pe
Ba
e.

ISI SALURAN LIMBAH

312

163
100 JUMLAH
69 52.2435897436 PERSENTASE
14
4871794872

r ng h
ca la
a n na un
rge Jm
te
a
uk
rb
Te
d.
. TEMPAT BAB
327 328

99.6951219512 100 JUMLAH

PERSENTASE
1
3048780488

e k 0t 0 h
tri
n
Tan pa la
c tem um
t g J
ep an
.e S r
ba
em
f. S
 REKAPITULASI DATA KOMUNITAS DI TIAP RT
DESA WAWAI KEC. BAS KAB. HST DI WILAYAH PUSKESMAS BIRAYANG
MAHASISWA SEMESTER V
AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA
TA. 2019/2020

NO DATA RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 JUMLAH

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1 Jenis Kelamin
Laki-laki 106 127 127 48 75 77 560
Perempuan 107 102 102 57 77 68 513
213 229 229 105 152 145 1073
2 Umur
1-12 bln (Bayi) 2 3 1 2 1 2 11
1-5 thn (Balita) 9 15 7 3 8 8 50
6-12 thn (Usia sekolah) 24 21 24 12 13 16 110
12-21 (Remaja) 43 47 42 14 27 25 198
21-45 thn (dewasa) 67 78 82 29 61 55 372
45-60 thn (Fre Lansia) 50 44 62 23 33 26 238
60 thn ke atas (Lansia) 18 21 11 22 9 13 94
213 229 229 105 152 145 1073
3 Agama
Islam 213 229 229 105 152 145 1073

4 Suku
- Banjar 213 229 225 105 152 145 1069
- Jawa 0 0 4 0 0 0 4
213 229 229 105 152 145 1073
5 Pendidikan
Belum sekolah 39 3 8 13 9 10 82
Belum tamat 32 21 36 20 15 20 144
Tamat SD 65 140 76 23 57 49 410
 Tamat SLTP 36 42 43 23 36 35 215
Tamat SLTA 31 19 60 20 28 20 178
D3 6 0 6 3 2 4 21
S1 4 4 0 3 5 7 23
213 229 229 105 152 145 1073
6 Pekerjaan
Karyawan BUMN 0 0 0 1 0 0 1
Buruh 1 0 4 0 1 0 6
Petani 29 63 90 22 44 20 268
PNS 6 0 2 3 5 5 21
Wiraswasta 18 50 6 3 20 18 115
Pensiunan 1 0 0 2 0 0 3
Sopir 0 1 5 1 1 4 12
Ibu Rumah Tangga 25 35 57 29 25 24 195
Pedagang 0 1 0 2 1 5 9
Pelajar 33 61 53 29 39 38 253
Belum bekerja 99 18 12 13 16 28 186
Honorer 1 0 0 0 0 3 4
213 229 229 105 152 145 1073

B. KEBUTUHAN NUTRISI
7 Cara penyajian makanan
1. Terbuka 8 8 1 2 5 3 27
2. Kadang tertutup 10 17 9 5 30 19 90
3.Tertutup 42 42 55 32 15 25 211
60 67 65 39 50 47 328
8 Kebiasaan dalam mengelola air minum
1.Kadang dimasak 0 0 38 0 0 0 38
2.Tidak di masak 0 0 0 0 0 0 0
3.Dimasak 40 59 0 39 37 35 210
4.Lain-lain (Air Galon) 20 8 27 0 13 12 80
60 67 65 39 50 47 328
9 Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
 1. Tidak dicuci 0 0 0 0 0 0 0
2. Dipotong , lalu dicuci 22 14 28 32 34 22 152
3. Dicuci lalu dipotong 38 53 37 7 16 25 176
4. Lain-lain : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
10 Kebiasaan tidur dalam keluarga
1.Pagi 0 0 0 0 0 0 0
2.Siang 1 0 0 0 0 0 1
3.Malam 27 33 26 35 19 19 159
4.Siang dan malam 32 34 39 4 31 28 168
5.Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
D. AKTIVITAS KELUARGA
11 Apakah keluarga senang olahraga
1. Ya 17 12 7 3 0 5 44
2. Tidak 43 55 58 36 50 42 284
60 67 65 39 50 47 328
12 Apakah semua anggota keluarga mengikuti
1. Ya 7 5 2 3 0 2 19
2. Tidak 10 7 5 0 0 3 25
17 12 7 3 0 5 44
E. EKONOMI
13 Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga
1.Pasar 47 67 65 38 36 46 299
2.UUD/KUD 3 0 0 0 0 0 3
3.Bank 0 0 0 0 0 0 0
4.Perusahaan/perindustrian 10 0 0 1 14 1 26
60 67 65 39 50 47 328
14 Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan
1. <Rp.500.000 6 10 2 2 5 3 28
2. Rp.500.000-Rp.1.000.000 36 35 35 24 41 33 204
3. >Rp.1.000.000 18 22 28 13 4 11 96
60 67 65 39 50 47 328
15 Apakah keluarga mempunyai tabungan
1. Ya,sebesar rata rata >1.000.000 8 0 25 1 36 0 70
2. Tidak 52 67 40 38 14 47 258
60 67 65 39 50 47 328
16 Jaminan kesehatan keluarga anda
1. Askes 0 1 2 0 0 1 4
2. Jps 0 0 0 0 0 0 0
3. Tidak ada 7 45 45 25 32 17 171
4. Lain-lain (BPJS) 203 183 182 80 120 127 895
5. STKM 3 0 0 0 0 0 3
213 229 229 105 152 145 1073
17 Apakah penghasilan keluarga dapat mecukupi untuk
biaya hidup
1. Ya 45 67 65 36 50 47 310
2. Tidak 15 0 0 3 0 0 18
60 67 65 39 50 47 328
18 Siapa yang mengelola keuangan
1. Kepala keluarga 17 21 7 0 18 22 85
2. Ibu rumah tangga 43 46 58 39 32 25 243
60 67 65 39 50 47 328
F. SOSIAL
19 Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
1. Dekat 213 229 229 105 152 145 1073
2. Kurang dekat 0 0 0 0 0 0 0
3. Lain lain 0 0 0 0 0 0 0
213 229 229 105 152 145 1073
20 Apakah anggota keluarga terlihat aktif dalam
kegiatan dimasyarakat
1. Ya
- Posyandu 29 0 23 5 2 23 82
- Handil 111 20 58 22 54 122 387
2. Tidak 73 209 148 78 96 0 604
213 229 229 105 152 145 1073
G. PENDIDIKAN
21 Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan
di luar pendidikan formal
1. Ya 0 0 0 0 0 0 0
2. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
22 Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
1. Ya 18 18 15 5 9 22 87
2. Tidak 195 211 214 100 143 123 986
213 229 229 105 152 145 1073
23 Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus
1. Ya,sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
2. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
24 Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga.
1. Positif 55 67 65 39 50 47 323
2. Negatif 5 0 0 0 0 0 5
60 67 65 39 50 47 328
H. PSIKOLOGIS
(Pola Komunikasi)
25 Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka 53 67 65 39 50 47 321
b. Tertutup 7 0 0 0 0 0 7
### ### ### ### ### ### ###
26 Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah 50 67 65 39 50 47 318
b. Bahasa Indonesia 10 0 0 0 0 0 10
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
(Pola Pertahanan)
27 Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri 30 0 0 0 2 13 45
b. Bersama-sama 20 67 65 39 47 33 271
 c. Minta bantuan orang lain 10 0 0 0 1 1 12
d. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
28 Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar 55 67 65 39 50 47 323
b. Acuh tak acuh 5 0 0 0 0 0 5
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
I. SPIRITUAL
29 Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya 202 211 221 100 143 135 1012
b. Tidak 11 18 8 5 9 10 61
213 229 229 105 152 145 1073
30 Jika tidak, mengapa...? (Masih bayi dan balita)

J. FAKTOR LINGKUNGAN
(Perumahan)
31 Jenis rumah:
a. Petak 0 0 0 2 0 0 2
b. Tersendiri 60 67 65 37 50 47 326
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
32 Jenis bangunan:
a. Permanen 15 15 15 6 4 10 65
b. Non permanen 25 38 27 30 46 22 188
c. Semi permanen 20 14 23 3 0 15 75
60 67 65 39 50 47 328
33 Luas pekarangan : 40 m2 48 m2 32 m2 18 m2 20 m2 24 m2

34 Luas bangunan : 96 m2 72 m2 84 m2 48 m2 60 m2 54 m2

35 Status rumah :
a. Sewa bulanan 11 0 0 0 0 0 11
 b. Kontrakan 0 0 0 0 0 0 0
c. Milik sendiri 49 67 65 39 50 47 317
d. Lain - lain :……. 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
36 Atap rumah :
a. Sirap 20 0 3 0 1 0 24
b. Seng 40 67 60 39 48 47 301
c. Genteng 0 0 2 0 1 0 3
d. Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
37 Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin ?
a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
38 Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya 60 67 65 20 50 47 309
b. Tidak 0 0 0 19 0 0 19
60 67 65 39 50 47 328
39 Jika ya, berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai 17 44 27 10 22 25 145
b. ≥ 20 % luas lantai 43 23 38 29 28 22 183
60 67 65 39 50 47 328
40 Pencahayaan Rumah
a. Baik 37 40 47 20 38 39 221
b. Kurang 9 12 3 9 0 3 36
c. Cukup 14 15 15 10 12 5 71
60 67 65 39 50 47 328
41 Penerangan :
a. Lampu Tempel 0 0 0 0 0 0 0
b. Petromaks 0 0 0 0 0 0 0
c. Listrik 60 67 65 39 50 47 328
60 67 65 39 50 47 328
42 Lantai :
a. Tanah 0 0 0 0 0 0 0
 b. Papan 25 38 27 30 46 22 188
c. Plester 20 13 15 0 4 10 62
d. Ubin 15 16 23 9 0 15 78
60 67 65 39 50 47 328
43 Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan :
a. Lalat 8 0 0 0 0 0 8
b. Nyamuk 45 67 65 39 50 47 313
c. Kecoa 7 0 0 0 0 0 7
d. Anjing 0 0 0 0 0 0 0
e. Burung 0 0 0 0 0 0 0
f. Kucing 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
44 Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih 23 31 32 9 29 18 142
b. Cukup Bersih 17 36 17 25 20 28 143
c. Tidak Bersih 20 0 16 5 1 1 43
60 67 65 39 50 47 328
45 Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan 2 0 0 0 0 0 2
b. Debu 18 0 16 5 1 1 41
c. Sampah 0 0 0 0 0 0 0
20 0 16 5 1 1 43
46 Kebersihan halaman :
a. Bersih 47 53 45 34 24 20 223
b. Tidak bersih 13 14 20 5 26 27 105
60 67 65 39 50 47 328
(Sumber Air)
47 Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
48 Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali 15 32 32 23 10 10 122
 b. Sungai 11 2 1 0 7 5 26
c. Mata air 0 0 0 0 0 0 0
d. Ledeng 34 25 24 16 30 31 160
e. Sumur Pompa 0 0 0 0 0 0 0
f. Sumur Bor 0 8 8 0 3 1 20
g. Lain- lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
49 Jika Tidak, dari mana sumber airnya ?

50 Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya 40 59 57 39 37 35 267
b. Tidak 20 8 8 0 13 12 61
60 67 65 39 50 47 328
51 Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
-Dari air isi ulang 20 8 8 0 13 12 61

52 Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutup 42 37 27 35 39 33 213
b. Terbuka 18 30 38 4 11 14 115
60 67 65 39 50 47 328
53 Pengurasan tempat penampungan air:
a. Tidak pernah dilakukan 7 24 0 0 10 3 44
b. < 3 hari 43 1 30 3 15 19 111
c. > 3 hari 10 42 35 36 25 25 173
60 67 65 39 50 47 328
54 Penggunaan air minum :
a. Dimasak 60 50 43 39 37 35 264
b. Tidak dimasak 0 17 22 0 13 12 64
60 67 65 39 50 47 328
55 Kualitas sumber air :
a. Berbau 0 0 0 0 0 0 0
b. Berasa 0 0 0 0 0 0 0
c. Berwarna 0 0 0 3 1 0 4
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna 60 67 65 36 49 47 324
 e. Lain- lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
56 Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan
kebersihan :
a. Sungai 11 2 1 0 7 6 27
b. Ledeng 34 25 24 16 30 34 163
c. Pompa air 0 0 0 0 0 1 1
d. Sumur gali 15 32 32 23 10 6 118
e. Pompa listrik 0 0 0 0 0 0 0
f. Membeli 0 0 0 0 0 0 0
g. Belik/mata air 0 0 0 0 0 0 0
h. Lain - lain, sebutkan : sumur bor 0 8 8 0 3 0 19
60 67 65 39 50 47 328
57 Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m 47 39 32 13 24 32 187
b. >10m 13 28 33 26 26 15 141
60 67 65 39 50 47 328
(Pembuangan Air Limbah)
58 Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan
air limbah ?
a. Ya 60 51 65 39 50 47 312
b. Tidak 0 16 0 0 0 0 16
60 67 65 39 50 47 328
59 Jika Ya, jenisnya :
a. Got 0 27 25 0 40 24 116
b. Sungai 7 0 0 0 2 1 10
c. Selokan 53 22 25 39 8 16 163
d. Dibuang sembarangan 0 1 15 0 0 6 22
e. Bak penampungan 0 1 0 0 0 0 1

60 Jika Tidak, mengapa : Tidak ad biaya 0 16 0 0 0 0 16

61 Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar 0 15 0 6 1 2 24
 b. Tertutup tergenang 43 1 17 33 8 9 111
c. Terbuka lancar 0 2 0 0 8 4 14
d. Terbuka tergenang 17 33 48 0 33 32 163

(Pembuangan Sampah)
62 Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar 50 67 65 36 50 43 311
b. Ditimbun 10 0 0 3 0 0 13
c. Di sungai 0 0 0 0 0 4 4
d. Di sembarang tempat 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
63 Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara 45 52 63 36 15 22 233
b. Tidak terpelihara 15 15 2 3 35 25 95
60 67 65 39 50 47 328
(Kepemilikan kandang ternak)
64 Pemilikan kandang ternak :
a. Ada 18 14 36 10 4 13 95
b. Tidak 42 53 29 29 46 34 233
60 67 65 39 50 47 328
65 Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah 12 12 30 10 4 13 81
b. Menempel rumah 6 2 6 0 0 0 14
c. Didalam rumah 0 0 0 0 0 0 0

66 Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara

pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung 6 7 25 3 0 2 43
b. Ditimbun 8 3 5 0 2 1 19
3. Dibuang sembarang tempat 4 4 6 7 2 10 33
4. Lain - lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0

(Pembuangan kotoran tinja)

67 Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
 a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
68 Tempat pembuangan tinja yang dimiliki:
a. Angsatrine 0 0 0 0 1 0 1
b. Kolam 0 0 0 0 0 0 0
c. Cemplung 0 0 0 0 0 0 0
d. Septic Tank 60 67 65 39 49 47 327
60 67 65 39 50 47 328
69 Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan 0 0 0 0 0 0 0
b. Jamban cemplung 0 0 0 0 0 0 0
c. Sungai 0 0 0 0 0 0 0
d. Jamban angsatrine 0 0 0 0 1 0 1
e. Septic Tank 60 67 65 39 49 47 327
f. Sembarang tempat 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
70 Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara 53 62 45 35 40 35 270
b. Tidak terpelihara 7 5 20 4 10 12 58
60 67 65 39 50 47 328
71 Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter 23 40 29 33 23 26 174
b. < 10 meter 37 27 36 6 27 21 154
60 67 65 39 50 47 328
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
72 Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang
kesehatan ?
a. TV 10 35 36 3 8 15 107
b. Koran/majalah 0 0 0 0 0 0 0
c. Edaran dari Desa 30 0 0 0 0 0 30
d. Radio 0 0 0 0 1 0 1
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 15 32 29 36 41 32 185
f. Papan pengumuman RW./Desa 5 0 0 0 0 0 5
 60 67 65 39 50 47 328
73 Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus 0 0 0 0 0 0 0
b. Angkutan umum 0 0 0 0 6 2 8
c. Becak 0 0 0 0 0 0 0
d. Andong 0 0 0 0 0 0 0
e. Kendaraan sendiri 60 67 65 39 44 45 320
60 67 65 39 50 47 328
74 Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki 0 0 0 0 0 0 0
b. Naik sepeda 0 1 0 0 0 0 1
c. Naik sepeda motor 60 64 60 39 44 45 312
c. Naik mobil 0 2 5 0 6 0 13
d. Naik andong 0 0 0 0 0 0 0
e. Motor 0 0 0 0 0 0 0
f. Angkutan umum 0 0 0 0 0 2 2
60 67 65 39 50 47 328
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
75 Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu
tahun terakhir?
a. Ada 3 15 37 5 11 7 78
b. Tidak ada 210 214 192 100 141 138 995
213 229 229 105 152 145 1073
76 Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA 0 0 10 5 0 2 17
b. TBC 0 1 0 0 1 0 2
c. Asma 0 0 0 0 1 0 1
d. Typhoid 0 1 0 0 0 0 1
e. Diare 0 0 2 0 0 0 2
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue) 0 0 0 0 0 0 0
f. Rheumatik 1 0 0 0 1 2 4
g. Kulit 0 0 0 0 0 0 0
h. Hipertensi 1 5 20 0 6 2 34
i. Lain-lain, sebutkan
 - Asam urat 0 4 5 0 1 0 10
- DM 1 0 0 0 1 1 3
- GA 0 4 0 0 0 0 4
3 15 37 5 11 7 78
77 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas 2 8 23 3 6 3 45
b. Berobat ke RS 0 0 7 0 0 1 8
c. Berobat ke Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke Dokter Spesialis 0 0 0 0 0 0 0
e. Berobat ke perawat/bidan 0 6 5 0 1 1 13
f. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. Diobati sendiri 1 1 0 0 3 2 7
h. Dibiarkan 0 0 2 2 1 0 5
3 15 37 5 11 7 78
78 Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada 3 5 0 4 8 7 27
b. Tidak ada 210 224 229 101 144 138 1046
213 229 229 105 152 145 1073
79 Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke puskesmas 2 3 0 4 5 3 17
b. Berobat ke RS 0 0 0 0 0 1 1
c. Berobat ke Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke Dokter Spesialis 0 0 0 0 0 0 0
e. Berobat ke perawat/bidan 0 2 0 0 1 1 4
f. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. Diobati sendiri 1 0 0 0 1 2 4
h. Dibiarkan 0 0 0 0 1 0 1
3 5 0 4 8 7 27
80 Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0
b. TBC 0 0 0 1 0 0 1
c. Asma 0 0 0 0 0 0 0
d. Typhoid 0 0 0 0 0 0 0
e. Diare 0 0 0 0 0 0 0
 e. DBD ( Demam Berdarah Dengue) 0 0 0 0 0 0 0
f. Rheumatik 0 0 0 0 1 1 2
g. Kulit 0 0 0 0 1 0 1
h. Hipertensi 2 2 0 3 6 2 15
i. Lain-lain, sebutkan
- GA 0 2 0 0 0 2 4
- DM 1 1 0 0 0 1 3
- Asam urat 0 0 0 0 0 1 1
3 5 0 4 8 7 27
81 Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada 21 25 12 24 10 17 109
b. Tidak 192 204 217 81 142 128 964
213 229 229 105 152 145 1073
82 Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal 0 0 0 0 0 0 0
b. Bayi 2 3 1 2 1 2 11
c. Balita 0 0 0 0 0 0 0
d. Lansia 18 21 11 22 9 13 94
e. Penyakit Kronis 1 1 0 0 0 2 4
f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out 0 0 0 0 0 0 0
21 25 12 24 10 17 109
83 Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan
tenaga kesehatan ?
a. Ya 60 67 36 36 32 15 246
b. Tidak 0 0 29 3 18 32 82
60 67 65 39 50 47 328
84 Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai
petugas kesehatan
a. Baik 37 67 36 36 32 15 223
b. Tidak baik 23 0 0 0 0 0 23
60 67 36 36 32 15 246
85 Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak 23 0 4 0 0 0 27
 b. Ya, secara individu 27 9 56 10 15 0 117
c. Ya, secara kelompok 10 58 5 29 35 47 184
60 67 65 39 50 47 328
86 Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada 2 3 2 2 2 2 13
b. Tidak 211 226 227 103 150 143 1060
213 229 229 105 152 145 1073
87 Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita 1 2 1 2 0 1 7
b. Kader Posyandu lansia 1 1 1 0 2 1 6
c. Kader KB 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain - lain, sebutkan.. 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
88 Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya 2 3 2 2 2 2 13
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
89 Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu
b. Posyandu tidak aktif
c. Malas
d.Lain-lain,sebutkan

90 Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah 2 3 2 2 2 2 13
b. Belum 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
91 Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. Deteksi ibu hamil beresiko 0 1 0 0 0 1 2
b. Sistem 5 meja dalam posyandu 1 0 0 0 0 0 1
c. Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita 0 1 0 2 0 0 3
e. Senam hamil 0 0 0 0 0 0 0
f. Senam lansia 0 0 0 0 1 0 1
 g. Pengisian KMS 1 1 2 0 1 1 6
h. Lain -Jain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
92 Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. Ada 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
93 Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah
b. Belum

94 Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B
b. Deteksi ibu hamil resti
c. Perawatan bayi
d. Lain-lain, sebutkan

95 Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya
b. Tidak

96 Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap
b. Tidak lengkap

97 Apakah setiap penolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya
b.Tidak
c. Kadang-kadang

98 Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui
b. Bidan Sibuk
c. Bidan tidak ada
 d. Bidan tidak mau
e.dan lain-lain sebutkan

99 Jika mendapatkan kesulitan dalam penolong persalinan

apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri
b.Minta bantuan dukun lain
c.Minta bantuan bidan
d.Dirujuk ke Rumah sakit
e. Lain-lain,sebutkan.

100 Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu

tahun terakhir ?
a. Ada 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
101 Jika ada, siapa ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Neonatus
d. Balita
e. Balita
f. Anak

102 Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis
b. Perdarahan ante partum
c. Perdarahan intra partum
d. Perdarahan post partum
e. Kelainan Kongenital
f. Lain-lain, sebutkan

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

(Kesehatan ibu hamil)
103 Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 212 228 227 104 151 144 1066
213 229 229 105 152 145 1073
104 Hamil yang keberapa saat ini
- Pertama 0 0 0 0 1 0 1
- Kedua 0 0 2 0 0 0 2
- Ketiga 0 1 0 1 0 1 3
- Keempat 1 0 0 0 0 0 1
1 1 2 1 1 1 7

105 Apakah ibu pernah mengalami keguguran :

Ya 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
106 Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran

107 Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0-3 bulan 0 1 2 0 0 0 3
b. > 3 bulan — 6 bulan 1 0 0 1 1 1 4
c. > 6 bulan-9 bulan 0 0 0 0 0 0 0
d. > 9 bulan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
108 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
109 Jika ya, dimana ?
a. Bidan 1 1 2 1 1 1 7
b. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
c. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0
d. Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0
e. Dokter 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
110 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan

111 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X 0 1 0 0 0 0 1
b. 2X 0 0 2 0 0 0 2
c Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3
112 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain — lain

113 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X 0 0 0 0 0 0 0
b. 2X 1 0 0 1 1 1 4
c. Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 4
114 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain - lain

115 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X
 b. 2X
c. Tidak pernah

116 Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain - lain

117 Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap 0 0 0 0 0 0 0
b. Belum lengkap 1 1 2 1 1 1 7
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
118 Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak diberi 0 0 0 0 0 0 0
c. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
d. Takut efek samping 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
119 Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya 1 0 1 1 0 1 4
b. Tidak 0 1 1 0 1 0 3
1 1 2 1 1 1 7
120 Bila Ya, berapa jumlahnya (Tablet) 2 1 2 2 7

121 Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak diberi 0 1 1 0 1 0 3
c. Takut efek samping 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 3
122 Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
 b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
123 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak ada biaya
c. Budaya
d. Lain-lain

124 Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya 0 0 1 0 0 0 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 6
1 1 2 1 1 1 7
125 Jika ya.jenisnya
a. Anemia 0 0 0 0 0 0 0
b. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung, asma, 0 0 1 0 0 0 1
hipertensi, DM) 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia < 20 th dan > 35 th 0 0 0 0 0 0 0
d. Riwayat obstetrik buruk 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 1
126 Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
127 Jika tidak alasannya
a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c Tidak diberi
d.Lain-lain, sebutkan

128 Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
129 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya 1 0 1 1 1 1 5
b. Tidak sempat 0 1 1 0 0 0 2
c. Takut akibat senam hamil 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
130 Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
131 Jika "tidak" alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak tahu caranya 1 1 2 1 1 1 7
c. Tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
(Ibu Nifas)
132 Adakah ibu nifas ?
a. Ada 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
133 Jika ya, persalinannya ditolong oleh .
a. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
b. Tenaga kesehatan lain 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
134 Nifas hari…………
a. 2-24 jam pertama 0 0 0 0 0 0 0
b. 24 jam - 6 hari 0 0 0 0 0 0 0
c. 6 hari - 6 minggu 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
135 Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah 0 0 0 1 0 0 1
b. Kekuningan 0 0 0 0 0 0 0
c. Putih 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
136 Kontraksi uterus ?
a. Keras 0 0 0 0 0 0 0
b. Lembek 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
137 Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
138 Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
139 Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diurut
c. Dipompa
d.Ketenaga kesehatan

140 Apakah ada keluhan saat meyusui ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
141 Jika ya, jenis keluhan
a. ASi tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusuh

142 Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah

melahirkan ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
 b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
243 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0
c. Merasa tidak perlu 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain - lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
144 Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
145 Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
146 Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja

147 Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
148 Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain - lain, sebutkan ………..

149 Apakah ibu nifas resiko tinggi ?

 a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
150 Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i. Lain - lain, sebutkan…..

(Ibu meneteki / bu teki)

152 Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
153 Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
154 Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak terjadual/Sewaktu waktu 5 5 1 3 1 2 17
5 5 1 3 1 2 17
155 Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 - 6 bulan 0 1 0 1 0 0 2
b. 6 - 12 bulan 2 2 1 0 1 2 8
c. 1 - 2 tahun 3 2 0 2 0 0 7
d. Lebih dari 2 tahun 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
156 Jika tidak alasannya ?
 a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan Putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit

157 Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
158 Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya 2 4 1 3 1 2 13
b. Tidak 3 1 0 0 0 0 4
5 5 1 3 1 2 17
(Keluarga Berencana / KB)
159 Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya 42 40 52 17 20 25 196
b. Tidak 18 27 13 22 30 22 132
60 67 65 39 50 47 328
160 Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya 41 27 48 16 19 24 175
b. Tidak 1 13 4 1 1 1 21
42 40 52 17 20 25 196
161 Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 11 7 16 11 4 5 54
c. Norplant 1 1 10 0 1 3 16
d. Pil 29 19 20 5 14 16 103
e. IUD 0 0 2 0 0 0 2
f. Kontap 0 0 0 0 0 0 0
41 27 48 16 19 24 175
162 Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Hamil 1 1 2 1 1 1 7
 b. Dilarang suami 0 0 0 0 0 0 0
c. Ingin punya anak 0 5 2 0 0 0 7
d. Takut efek samping 0 7 0 0 0 0 7
e. Alasan penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1 13 4 1 1 1 21
163 Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas 5 11 20 1 1 0 38
b. Posyandu 33 3 28 12 10 21 107
c. Praktik bidan 3 13 0 3 8 3 30
41 27 48 16 19 24 175
164 Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya 1 13 4 1 1 1 21
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 13 4 1 1 1 21
165 Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok 0 0 0 0 0 0 0
b. Dilarang agama 0 0 0 0 0 0 0
c. Dilarang suami 0 0 0 0 0 0 0
d. Ingin punya anak 1 6 4 1 1 1 14
e. Takut akibatnya 0 7 0 0 0 0 7
1 13 4 1 1 1 21
166 Apakah ada keluhan ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 41 27 48 16 19 24 175
41 27 48 16 19 24 175
167 Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain-lain, sebutkan..

168 Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

 a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

169 Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a. Mendukung 41 27 48 16 19 24 175
b. Tidak mendukung 0 0 0 0 0 0 0
41 27 48 16 19 24 175
N. BAYI DAN BALITA
170 Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya
b. Tidak

171 Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 - 7 hari
b. 8 - 28 hari
c. 1 - 5 tahun
d. 1 - 12 bulan

172 Penyebab kematian

a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan Konginetal
e. Lain - lain, sebutkan…

173 Apakah ada Neonatus dalam keluarga

a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
174 Jika ya, berapa umurnya………
- 5 Hari 0 0 0 1 0 0 1

175 Umur kehamilan

 a. < 9 bln 0 0 0 1 0 0 1
b. 9 bln 0 0 0 0 0 0 0
c. > 9 bln 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
176 Berat badan lahir
a. < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0
b. 2500 - 3800 gram 0 0 0 1 0 0 1
c. 3800 gram 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
177 Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
b. Non tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
178 Adakah penyulit persalinan
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
179 Jika ya, penyulit pada
a. Ibu
b. Janin

180 Jika pada ibu sebutkan jenisnya……

a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain - lain, sebutkan………

181 Jika pada janin sebutkan jenisnya…….

a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain - lain, sebutkan……..

182 Riwayat kelahiran

a. Spontan 0 0 0 1 0 0 1
 b. Dengan tindakan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
183 Jika dengan tindakan jenis tindakan….
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain - lain sebutkan…

184 Imunisasi yang didapatkan….

a. HB I 0 0 0 0 0 0 0
b. BCG 0 0 0 1 0 0 1
c. Polio I 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
185 Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
186 Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
187 Jika tidak, alasannya .
a. Takut
b. Tidak tahu caranya

188 Adakah resiko tinggi neonatus

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
189 Jika ya, sebutkan
a. BGM
b. Neonatus dengan penyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
 e. Lain -lain sebutkan..

O. BAYI (1 BULAN - 12 BULAN)

190 Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 211 226 228 103 151 143 1062
213 229 229 105 152 145 1073
191 Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
192 Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Kedukun
f. Tidak dilakukan

193 Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
194 Jika tidak alasannya ?
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
d. Lain-lain, sebutkan

195 Apakah ibu dapat membaca KMS

a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
196 Status gizi
 a. Baik 2 2 1 2 1 2 10
b. Cukup 0 1 0 0 0 0 1
c. Kurang 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
198 Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan 2 3 1 2 1 2 11
b. 6 bulan 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
199 Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaatnya

200 Jika bayi berusia 1 - 2 bulan, imunisasi apa yang sudah

didapat
a. BCG 2 3 1 1 1 2 10
b. DPT I 2 3 1 1 1 2 10
c. HB I 2 3 1 1 1 2 10
d. Polio I 2 3 1 1 1 2 10
e. Polio II
f. HB II

201 Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah

didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II 2 3 1 1 1 2 10
f. HB II 2 3 1 1 1 2 10
g. DPT II 2 3 1 1 1 2 10
h. Polio III

202 Bila bayi berusia 4 - 8 bulan, imunisasi apa yang sudah

 didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III 2 3 1 1 1 2 10
i. DPT III 2 3 1 1 1 2 10
j. Polio IV
k. HB III 2 3 1 1 1 2 10

203 Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak 2 3 1 1 1 2 10

204 Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak normal 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
205 Apakah ada bayi yang sakit
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 2 3 1 2 1 2 11
 2 3 1 2 1 2 11
206 Jika ya, sebutkan
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. Iain-Iain, sebutkan .

207 Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan

208 Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 2 3 1 2 1 2 11
2 3 1 2 1 2 11
209 Jika ya, sebutkan
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. Iain-Iain sebutkan

P. BALITA (1 - 5 TAHUN)
210 Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak 204 214 222 102 144 137 1023
213 229 229 105 152 145 1073
211 Jika ya, berapa .....Umur…..
- 1 Tahun 1-6 bulan 2 2 0 1 0 0 5
- 1 Tahun 7-12 bulan 1 0 0 0 0 0 1
- 2 Tahun 1-6 bulan 1 3 2 1 1 0 8
- 2 Tahun 7-12 bulan 0 0 1 0 0 2 3
 - 3 Tahun 1-6 bulan 2 2 0 0 1 1 6
- 3 Tahun 7-12 bulan 0 1 2 1 1 1 6
- 4 Tahun 1-6 bulan 2 5 1 0 2 2 12
- 4 Tahun 7-12 bulan 0 0 1 0 0 0 1
- 5 Tahun 1-6 bulat 1 2 0 0 1 0 4
- 5 Tahun 7-12 bulan 0 0 0 0 2 2 4
9 15 7 3 8 8 50
212 Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan 6 10 7 3 4 5 35
b. Kadang-kadang 3 5 0 0 4 3 15
c. Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
213 Jika tidak, alasannya
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .

214 Apakah balita mempunyai KMS?

a. Ya 9 11 7 3 8 6 44
b. Tidak 0 4 0 0 0 2 6
9 15 7 3 8 8 50
215 Jika tidak, alasannya
a. Hilang 0 4 0 0 0 2 6
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu.
d. Lain-lain sebutkan

216 Untuk balita usia kurang dari 2 tahun apakah mendapat

makanan pendamping ASI ?
a. Ya 2 2 0 1 0 0 5
b. Tidak 1 0 0 0 0 0 1
 3 2 0 1 0 0 6
217 Jika tidak, alasannya
a. Tidak mau 1
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan

218 Imunisasi ?
a. Lengkap 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak lengkap 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
219 Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu

220 Apakah balita mendapat vitamin A ?

a. Ya 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
221 Jika tidak, alasannya
a.
b.
c. Tidak mamu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

222 Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 9 15 7 3 8 8 50
9 15 7 3 8 8 50
223 Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
 c. Campak
d. DHF
e. Lain - lain sebutkan…..

224 Jika ya, tindakan ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan

225 Apakah ada balita resiko tinggi ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 9 15 7 3 8 8 50
9 15 7 3 8 8 50
226 Jika ya, sebutkan….
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. Lain-lain sebutkan

Q. USIA SEKOLAH
227 Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya 24 21 24 12 13 16 110
b. Tidak 189 208 205 93 139 129 963
213 229 229 105 152 145 1073
228 Jika ya, berapa .....Umur…..
- 6 Tahun 2 3 8 0 6 1 20
- 7 Tahun 7 4 6 3 3 2 25
- 8 Tahun 3 1 5 0 1 3 13
- 9 Tahun 4 2 2 4 2 3 17
- 10 Tahun 4 2 1 1 1 4 13
- 11 Tahun 3 6 2 4 0 1 16
- 12 Tahun 1 3 0 0 0 2 6
24 21 24 12 13 16 110
229 Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB)
tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik 24 21 20 12 13 16 106
b. Cukup 0 0 4 0 0 0 4
c. Kurang 0 0 0 0 0 0 0
24 21 24 12 13 16 110
230 Pola makan
a. Teratur 24 21 24 12 13 16 110
b. Tidak teratur 0 0 0 0 0 0 0
24 21 24 12 13 16 110
231 Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 24 21 24 12 13 16 110
24 21 24 12 13 16 110
232 Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. kuantitas
b. proporsi
c. kompisisi

233 Apakah sudah mendapat imunisasi Booster

a. Ya 24 21 24 12 1 7 89
b. Tidak 0 0 0 0 12 9 21
24 21 24 12 13 16 110
234 Jika ya, berapa kali
a. Satu kali 9 15 5 12 1 7 49
b. Dua kali 15 6 19 0 12 0 52
24 21 24 12 13 7 101
235 Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 24 21 24 12 13 16 110
24 21 24 12 13 16 110
236 Jika ya, jenisnya
a. ISPA
b. Diare
 c. Morbili
d. Kulit
e. Lain - lain sebutkan…..

237 Jika ya penanganannya

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter

R. REMAJA
238 Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya 43 47 42 14 27 25 198
b. Tidak 170 182 187 91 125 120 875
213 229 229 105 152 145 1073
239 Jika ya berapa…. Umur….
- 12 Tahun 4 3 3 1 0 0
- 13 Tahun 2 2 5 1 2 0
- 14 Tahun 5 2 4 1 3 3
- 15 Tahun 4 3 8 4 2 4
- 16 Tahun 6 9 2 2 3 2
- 17 Tahun 2 12 3 2 5 0
- 18 Tahun 3 2 3 1 4 5
- 19 Tahun 4 6 3 2 5 5
- 20 Tahun 5 5 4 0 2 6
- 21 Tahun 8 3 7 0 1 0
43 47 42 14 27 25 0
240 Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya 13 18 13 8 19 12
b. Tidak 0 2 0 0 0 0
13 20 13 8 19 12
241 Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 13 13 13 8 19 12
13 13 13 8 19 12 0
242 Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya 0 30 7 0 0 25
b. Tidak 43 17 35 14 27 0
43 47 42 14 27 25 0
243 Jika tidak alasannya
a. Malu 0 0 0 0 0 0
b. Tidak ada waktu 15 15 5 14 15 0
c. Tidak perlu 21 2 0 0 0 0
d. Tidak ada wadahnya 7 0 30 0 12 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0
43 17 35 14 27 0 0
244 Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya 43 27 20 14 27 25
b. Tidak 0 20 22 0 0 0
43 47 42 14 27 25 0
245 Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya 43 14 5 14 27 25
b. Tidak 0 13 37 0 0 0
43 27 42 14 27 25
246 Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular
seksual
a. Ya 43 38 6 14 16 21
b. Tidak 0 9 36 0 11 4
43 47 42 14 27 25
247 Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 43 47 42 14 27 25
43 47 42 14 27 25
248 Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
 b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi

249 Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a. Ya 0 0 1 0 0 0
b. Tidak 43 47 41 14 27 25
43 47 42 14 27 25
250 Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan 0 0 1 0 0 0
b. Diobati sendiri 0 0 0 0 0 0
c. Dibiarkan 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
S. PRE MENOPAUSE
251 Apakah ada ibu yang sudah menopause /
tidak menstruasi lagi
a. Ya 6 17 4 10 7 19 63
b. Tidak 101 85 98 49 70 49 452
107 102 102 59 77 68 515
252 Jika ya, mulai usianya berapa………
- 48 Tahun 0 0 0 0 0 1 1
- 49 Tahun 0 0 0 0 1 2 3
- 50 Tahun 0 0 0 0 1 5 6
- 51 Tahun 0 0 0 1 0 1 2
- 52 Tahun 1 4 2 0 2 4 13
- 53 Tahun 0 11 1 0 1 1 14
- 54 Tahun 0 2 1 0 0 0 3
- 55 Tahun 0 0 0 3 0 3 6
- 56 Tahun 0 0 0 2 0 1 3
- 57 Tahun 1 0 0 2 0 1 4
- 58 Tahun 0 0 0 2 0 0 2
- 59 Tahun 1 0 0 0 1 0 2
- 60 Tahun 0 0 0 0 1 0 1
 - 61 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 62 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 63 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
- 64 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 65 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 66 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 67 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
- 68 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
6 17 4 10 7 19 63
253 Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 6 17 4 10 7 19 63
6 17 4 10 7 19 63
254 Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain -lain sebutkan ....

255 Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun

256 Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa tidak berguna 0 0 0 0 0 0 0
b. Merasa malu/harga diri 0 0 0 0 0 0 0
c. Tidak dianggap masalah 6 17 4 10 7 19 63
6 17 4 10 7 19 63
257 Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual 6 17 3 10 4 7 47
b. Melaksanakan hubungan seksual 0 0 1 0 3 12 16
6 17 4 10 7 19 63
258 Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama
bersenggama ?
a. Ya 0 0 0 0 0 12 12
b. Tidak 0 0 1 0 3 0 4
0 0 1 0 3 12 16
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
259 Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya 18 21 11 22 9 13 94
b. Tidak 195 208 218 83 143 132 979
213 229 229 105 152 145 1073
260 Jika ya, usia berapa
a. 65 - 70 tahun 11 9 10 18 7 12 67
b. 70 tahun 7 12 1 4 2 1 27
18 21 11 22 9 13 94
261 Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya 6 11 4 5 5 2 33
b. Tidak 12 10 7 17 4 11 61
18 21 11 22 9 13 94
262 Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM 0 1 2 0 0 0 3
b. Rheumatik 0 2 1 0 1 2 6
c. Hipertensi 2 7 1 5 4 0 19
d. Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0
e. Stroke 0 0 0 0 0 0 0
f. Penyakit jantung 1 0 0 0 0 0 1
g. PPOM 0 0 0 0 0 0 0
h. TB Paru 0 0 0 0 0 0 0
i. Penyakit Liver 0 0 0 0 0 0 0
j. Asma 0 1 0 0 0 0 1
k. Penyakit kulit 0 0 0 0 0 0 0
 l. Lain-lain, sebutkan…… 0 0 0 0 0 0 0
- Rt 1 : Batuk berdahak 1 0 0 0 0 0 1
: Katarak 1 0 0 0 0 0 1
: Tangan Kebas 1 0 0 0 0 0 1
6 11 4 5 5 2 33
263 Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan 3 11 4 3 4 1 26
b. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
c. Diobati sendiri, sebutkan…. 2 0 0 2 1 1 6
d. Tidak diobati 1 0 0 0 0 0 1
6 11 4 5 5 2 33
264 Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya 18 17 4 22 3 13 77
b. Tidak 0 4 7 0 6 0 17
18 21 11 22 9 13 94
265 Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian 10 17 4 22 2 10 65
b. Arisan 8 0 0 0 1 3 12
c. Olah raga 0 0 0 0 0 0 0
d. Wira usaha 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0 0
18 17 4 22 3 13 77
266 Jika tidak, alasannya :
a. Alasan geografis 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
c. Lain - lain, sebutkan…. 0 0 0 0 0 0 0
'- Tidak ada waktu 0 0 0 0 6 0 6
- Gangguan mobilitas fisik 0 4 7 0 0 0 11
0 4 7 0 6 0 17
267 Apakah ada posyandu Lansia ?
a. Ya 11 21 11 22 9 13 87
b. Tidak 7 0 0 0 0 0 7
18 21 11 22 9 13 94
268 Jika ya, apakah Lansia memiliki KMS ?
 a. Ya 11 21 11 22 9 13 87
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
11 21 11 22 9 13 87
269 Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu 4 0 0 0 0 0 4
b. Tidak perlu 3 0 0 0 0 0 3
c. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 7
270 Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya 1 1 1 0 2 1 6
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 2 1 6
271 Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya 1 1 1 0 2 1 6
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 2 1 6
272 Apakah lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya 11 16 11 20 9 13 80
b. Tidak 7 5 0 2 0 0 14
18 21 11 22 9 13 94
273 Bila ya, kemana ?
a. Posyandu 11 16 6 20 9 13 75
b. Bidan/Perawat 0 0 0 0 0 0 0
c. Puskesmas 0 0 5 0 0 0 5
d. Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0
e. Dokter 0 0 0 0 0 0 0
f. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. lain - lain sebutkan… 0 0 0 0 0 0 0
11 16 11 20 9 13 80
274 Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri 7 17 10 22 3 13 72
b. Dengan bantuan minimal 7 4 1 0 6 0 18
c. Dengan bantuan penuh 4 0 0 0 0 0 4
 18 21 11 22 9 13 94
275 Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. Merokok 7 2 1 0 0 2 12
b. Minum minuman keras 0 0 0 0 0 0 0
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu 4 2 0 10 0 0 16
d. Tidak mandi 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0 0
11 4 1 10 0 2 28
276 Apakah ada resiko tinggi lansia ?
a. Ya 6 15 4 5 5 0 35
b. Tidak 12 6 7 17 4 13 59
18 21 11 22 9 13 94
277 Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit 6 15 4 5 5 0 35
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri 0 0 0 0 0 0 0
6 15 4 5 5 0 35
 REKAPITULASI DATA KOMUNITAS DI TIAP RT
DESA WAWAI KEC. BAS KAB. HST DI WILAYAH PUSKESMAS BIRAYANG
MAHASISWA SEMESTER V
AKPER KESDAM VI / TANJUNGPURA
TA. 2019/2020

NO DATA RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 JUMLAH

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1 Jenis Kelamin
Laki-laki 106 127 127 48 75 77 560
Perempuan 107 102 102 57 77 68 513
213 229 229 105 152 145 1073
2 Umur
1-12 bln (Bayi) 2 3 1 2 1 2 11
1-5 thn (Balita) 9 15 7 3 8 8 50
6-12 thn (Usia sekolah) 24 21 24 12 13 16 110
12-21 (Remaja) 43 47 42 14 27 25 198
21-45 thn (dewasa) 67 78 82 29 61 55 372
45-60 thn (Fre Lansia) 50 44 62 23 33 26 238
60 thn ke atas (Lansia) 18 21 11 22 9 13 94
213 229 229 105 152 145 1073
3 Agama
Islam 213 229 229 105 152 145 1073

4 Suku
- Banjar 213 229 225 105 152 145 1069
- Jawa 0 0 4 0 0 0 4
213 229 229 105 152 145 1073
5 Pendidikan
Belum sekolah 39 3 8 13 9 10 82
Belum tamat 32 21 36 20 15 20 144
Tamat SD 65 140 76 23 57 49 410
 Tamat SLTP 36 42 43 23 36 35 215
Tamat SLTA 31 19 60 20 28 20 178
D3 6 0 6 3 2 4 21
S1 4 4 0 3 5 7 23
213 229 229 105 152 145 1073
6 Pekerjaan
Karyawan BUMN 0 0 0 1 0 0 1
Buruh 1 0 4 0 1 0 6
Petani 29 63 90 22 44 20 268
PNS 6 0 2 3 5 5 21
Wiraswasta 18 50 6 3 20 18 115
Pensiunan 1 0 0 2 0 0 3
Sopir 0 1 5 1 1 4 12
Ibu Rumah Tangga 25 35 57 29 25 24 195
Pedagang 0 1 0 2 1 5 9
Pelajar 33 61 53 29 39 38 253
Belum bekerja 99 18 12 13 16 28 186
Honorer 1 0 0 0 0 3 4
213 229 229 105 152 145 1073

B. KEBUTUHAN NUTRISI
7 Cara penyajian makanan
1. Terbuka 8 8 1 2 5 3 27
2. Kadang tertutup 10 17 9 5 30 19 90
3.Tertutup 42 42 55 32 15 25 211
60 67 65 39 50 47 328
8 Kebiasaan dalam mengelola air minum
1.Kadang dimasak 0 0 38 0 0 0 38
2.Tidak di masak 0 0 0 0 0 0 0
3.Dimasak 40 59 0 39 37 35 210
4.Lain-lain (Air Galon) 20 8 27 0 13 12 80
60 67 65 39 50 47 328
9 Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
 1. Tidak dicuci 0 0 0 0 0 0 0
2. Dipotong , lalu dicuci 22 14 28 32 34 22 152
3. Dicuci lalu dipotong 38 53 37 7 16 25 176
4. Lain-lain : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
10 Kebiasaan tidur dalam keluarga
1.Pagi 0 0 0 0 0 0 0
2.Siang 1 0 0 0 0 0 1
3.Malam 27 33 26 35 19 19 159
4.Siang dan malam 32 34 39 4 31 28 168
5.Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
D. AKTIVITAS KELUARGA
11 Apakah keluarga senang olahraga
1. Ya 17 12 7 3 0 5 44
2. Tidak 43 55 58 36 50 42 284
60 67 65 39 50 47 328
12 Apakah semua anggota keluarga mengikuti
1. Ya 7 5 2 3 0 2 19
2. Tidak 10 7 5 0 0 3 25
17 12 7 3 0 5 44
E. EKONOMI
13 Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga
1.Pasar 47 67 65 38 36 46 299
2.UUD/KUD 3 0 0 0 0 0 3
3.Bank 0 0 0 0 0 0 0
4.Perusahaan/perindustrian 10 0 0 1 14 1 26
60 67 65 39 50 47 328
14 Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan
1. <Rp.500.000 6 10 2 2 5 3 28
2. Rp.500.000-Rp.1.000.000 36 35 35 24 41 33 204
3. >Rp.1.000.000 18 22 28 13 4 11 96
60 67 65 39 50 47 328
15 Apakah keluarga mempunyai tabungan
1. Ya,sebesar rata rata >1.000.000 8 0 25 1 36 0 70
2. Tidak 52 67 40 38 14 47 258
60 67 65 39 50 47 328
16 Jaminan kesehatan keluarga anda
1. Askes 0 1 2 0 0 1 4
2. Jps 0 0 0 0 0 0 0
3. Tidak ada 7 45 45 25 32 17 171
4. Lain-lain (BPJS) 203 183 182 80 120 127 895
5. STKM 3 0 0 0 0 0 3
213 229 229 105 152 145 1073
17 Apakah penghasilan keluarga dapat mecukupi untuk
biaya hidup
1. Ya 45 67 65 36 50 47 310
2. Tidak 15 0 0 3 0 0 18
60 67 65 39 50 47 328
18 Siapa yang mengelola keuangan
1. Kepala keluarga 17 21 7 0 18 22 85
2. Ibu rumah tangga 43 46 58 39 32 25 243
60 67 65 39 50 47 328
F. SOSIAL
19 Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
1. Dekat 213 229 229 105 152 145 1073
2. Kurang dekat 0 0 0 0 0 0 0
3. Lain lain 0 0 0 0 0 0 0
213 229 229 105 152 145 1073
20 Apakah anggota keluarga terlihat aktif dalam
kegiatan dimasyarakat
1. Ya
- Posyandu 29 0 23 5 2 23 82
- Handil 111 20 58 22 54 122 387
2. Tidak 73 209 148 78 96 0 604
213 229 229 105 152 145 1073
G. PENDIDIKAN
21 Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan
di luar pendidikan formal
1. Ya 0 0 0 0 0 0 0
2. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
22 Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
1. Ya 18 18 15 5 9 22 87
2. Tidak 195 211 214 100 143 123 986
213 229 229 105 152 145 1073
23 Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus
1. Ya,sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
2. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
24 Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga.
1. Positif 55 67 65 39 50 47 323
2. Negatif 5 0 0 0 0 0 5
60 67 65 39 50 47 328
H. PSIKOLOGIS
(Pola Komunikasi)
25 Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka 53 67 65 39 50 47 321
b. Tertutup 7 0 0 0 0 0 7
### ### ### ### ### ### ###
26 Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah 50 67 65 39 50 47 318
b. Bahasa Indonesia 10 0 0 0 0 0 10
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
(Pola Pertahanan)
27 Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri 30 0 0 0 2 13 45
b. Bersama-sama 20 67 65 39 47 33 271
 c. Minta bantuan orang lain 10 0 0 0 1 1 12
d. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
28 Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar 55 67 65 39 50 47 323
b. Acuh tak acuh 5 0 0 0 0 0 5
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
I. SPIRITUAL
29 Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya 202 211 221 100 143 135 1012
b. Tidak 11 18 8 5 9 10 61
213 229 229 105 152 145 1073
30 Jika tidak, mengapa...? (Masih bayi dan balita)

J. FAKTOR LINGKUNGAN
(Perumahan)
31 Jenis rumah:
a. Petak 0 0 0 2 0 0 2
b. Tersendiri 60 67 65 37 50 47 326
c. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
32 Jenis bangunan:
a. Permanen 15 15 15 6 4 10 65
b. Non permanen 25 38 27 30 46 22 188
c. Semi permanen 20 14 23 3 0 15 75
60 67 65 39 50 47 328
33 Luas pekarangan : 40 m2 48 m2 32 m2 18 m2 20 m2 24 m2

34 Luas bangunan : 96 m2 72 m2 84 m2 48 m2 60 m2 54 m2

35 Status rumah :
a. Sewa bulanan 11 0 0 0 0 0 11
 b. Kontrakan 0 0 0 0 0 0 0
c. Milik sendiri 49 67 65 39 50 47 317
d. Lain - lain :……. 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
36 Atap rumah :
a. Sirap 20 0 3 0 1 0 24
b. Seng 40 67 60 39 48 47 301
c. Genteng 0 0 2 0 1 0 3
d. Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
37 Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin ?
a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
38 Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya 60 67 65 20 50 47 309
b. Tidak 0 0 0 19 0 0 19
60 67 65 39 50 47 328
39 Jika ya, berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai 17 44 27 10 22 25 145
b. ≥ 20 % luas lantai 43 23 38 29 28 22 183
60 67 65 39 50 47 328
40 Pencahayaan Rumah
a. Baik 37 40 47 20 38 39 221
b. Kurang 9 12 3 9 0 3 36
c. Cukup 14 15 15 10 12 5 71
60 67 65 39 50 47 328
41 Penerangan :
a. Lampu Tempel 0 0 0 0 0 0 0
b. Petromaks 0 0 0 0 0 0 0
c. Listrik 60 67 65 39 50 47 328
60 67 65 39 50 47 328
42 Lantai :
a. Tanah 0 0 0 0 0 0 0
 b. Papan 25 38 27 30 46 22 188
c. Plester 20 13 15 0 4 10 62
d. Ubin 15 16 23 9 0 15 78
60 67 65 39 50 47 328
43 Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan :
a. Lalat 8 0 0 0 0 0 8
b. Nyamuk 45 67 65 39 50 47 313
c. Kecoa 7 0 0 0 0 0 7
d. Anjing 0 0 0 0 0 0 0
e. Burung 0 0 0 0 0 0 0
f. Kucing 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
44 Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih 23 31 32 9 29 18 142
b. Cukup Bersih 17 36 17 25 20 28 143
c. Tidak Bersih 20 0 16 5 1 1 43
60 67 65 39 50 47 328
45 Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan 2 0 0 0 0 0 2
b. Debu 18 0 16 5 1 1 41
c. Sampah 0 0 0 0 0 0 0
20 0 16 5 1 1 43
46 Kebersihan halaman :
a. Bersih 47 53 45 34 24 20 223
b. Tidak bersih 13 14 20 5 26 27 105
60 67 65 39 50 47 328
(Sumber Air)
47 Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
48 Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali 15 32 32 23 10 10 122
 b. Sungai 11 2 1 0 7 5 26
c. Mata air 0 0 0 0 0 0 0
d. Ledeng 34 25 24 16 30 31 160
e. Sumur Pompa 0 0 0 0 0 0 0
f. Sumur Bor 0 8 8 0 3 1 20
g. Lain- lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
49 Jika Tidak, dari mana sumber airnya ?

50 Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

a. Ya 40 59 57 39 37 35 267
b. Tidak 20 8 8 0 13 12 61
60 67 65 39 50 47 328
51 Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
-Dari air isi ulang 20 8 8 0 13 12 61

52 Tempat penyimpanan air ?

a. Tertutup 42 37 27 35 39 33 213
b. Terbuka 18 30 38 4 11 14 115
60 67 65 39 50 47 328
53 Pengurasan tempat penampungan air:
a. Tidak pernah dilakukan 7 24 0 0 10 3 44
b. < 3 hari 43 1 30 3 15 19 111
c. > 3 hari 10 42 35 36 25 25 173
60 67 65 39 50 47 328
54 Penggunaan air minum :
a. Dimasak 60 50 43 39 37 35 264
b. Tidak dimasak 0 17 22 0 13 12 64
60 67 65 39 50 47 328
55 Kualitas sumber air :
a. Berbau 0 0 0 0 0 0 0
b. Berasa 0 0 0 0 0 0 0
c. Berwarna 0 0 0 3 1 0 4
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna 60 67 65 36 49 47 324
 e. Lain- lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
56 Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan
kebersihan :
a. Sungai 11 2 1 0 7 6 27
b. Ledeng 34 25 24 16 30 34 163
c. Pompa air 0 0 0 0 0 1 1
d. Sumur gali 15 32 32 23 10 6 118
e. Pompa listrik 0 0 0 0 0 0 0
f. Membeli 0 0 0 0 0 0 0
g. Belik/mata air 0 0 0 0 0 0 0
h. Lain - lain, sebutkan : sumur bor 0 8 8 0 3 0 19
60 67 65 39 50 47 328
57 Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m 47 39 32 13 24 32 187
b. >10m 13 28 33 26 26 15 141
60 67 65 39 50 47 328
(Pembuangan Air Limbah)
58 Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan
air limbah ?
a. Ya 60 51 65 39 50 47 312
b. Tidak 0 16 0 0 0 0 16
60 67 65 39 50 47 328
59 Jika Ya, jenisnya :
a. Got 0 27 25 0 40 24 116
b. Sungai 7 0 0 0 2 1 10
c. Selokan 53 22 25 39 8 16 163
d. Dibuang sembarangan 0 1 15 0 0 6 22
e. Bak penampungan 0 1 0 0 0 0 1

60 Jika Tidak, mengapa : Tidak ad biaya 0 16 0 0 0 0 16

61 Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar 0 15 0 6 1 2 24
 b. Tertutup tergenang 43 1 17 33 8 9 111
c. Terbuka lancar 0 2 0 0 8 4 14
d. Terbuka tergenang 17 33 48 0 33 32 163

(Pembuangan Sampah)
62 Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar 50 67 65 36 50 43 311
b. Ditimbun 10 0 0 3 0 0 13
c. Di sungai 0 0 0 0 0 4 4
d. Di sembarang tempat 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
63 Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara 45 52 63 36 15 22 233
b. Tidak terpelihara 15 15 2 3 35 25 95
60 67 65 39 50 47 328
(Kepemilikan kandang ternak)
64 Pemilikan kandang ternak :
a. Ada 18 14 36 10 4 13 95
b. Tidak 42 53 29 29 46 34 233
60 67 65 39 50 47 328
65 Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah 12 12 30 10 4 13 81
b. Menempel rumah 6 2 6 0 0 0 14
c. Didalam rumah 0 0 0 0 0 0 0

66 Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara

pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung 6 7 25 3 0 2 43
b. Ditimbun 8 3 5 0 2 1 19
3. Dibuang sembarang tempat 4 4 6 7 2 10 33
4. Lain - lain, sebutkan : 0 0 0 0 0 0 0

(Pembuangan kotoran tinja)

67 Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
 a. Ya 60 67 65 39 50 47 328
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
68 Tempat pembuangan tinja yang dimiliki:
a. Angsatrine 0 0 0 0 1 0 1
b. Kolam 0 0 0 0 0 0 0
c. Cemplung 0 0 0 0 0 0 0
d. Septic Tank 60 67 65 39 49 47 327
60 67 65 39 50 47 328
69 Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan 0 0 0 0 0 0 0
b. Jamban cemplung 0 0 0 0 0 0 0
c. Sungai 0 0 0 0 0 0 0
d. Jamban angsatrine 0 0 0 0 1 0 1
e. Septic Tank 60 67 65 39 49 47 327
f. Sembarang tempat 0 0 0 0 0 0 0
60 67 65 39 50 47 328
70 Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara 53 62 45 35 40 35 270
b. Tidak terpelihara 7 5 20 4 10 12 58
60 67 65 39 50 47 328
71 Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter 23 40 29 33 23 26 174
b. < 10 meter 37 27 36 6 27 21 154
60 67 65 39 50 47 328
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
72 Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang
kesehatan ?
a. TV 10 35 36 3 8 15 107
b. Koran/majalah 0 0 0 0 0 0 0
c. Edaran dari Desa 30 0 0 0 0 0 30
d. Radio 0 0 0 0 1 0 1
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 15 32 29 36 41 32 185
f. Papan pengumuman RW./Desa 5 0 0 0 0 0 5
 60 67 65 39 50 47 328
73 Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus 0 0 0 0 0 0 0
b. Angkutan umum 0 0 0 0 6 2 8
c. Becak 0 0 0 0 0 0 0
d. Andong 0 0 0 0 0 0 0
e. Kendaraan sendiri 60 67 65 39 44 45 320
60 67 65 39 50 47 328
74 Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki 0 0 0 0 0 0 0
b. Naik sepeda 0 1 0 0 0 0 1
c. Naik sepeda motor 60 64 60 39 44 45 312
c. Naik mobil 0 2 5 0 6 0 13
d. Naik andong 0 0 0 0 0 0 0
e. Motor 0 0 0 0 0 0 0
f. Angkutan umum 0 0 0 0 0 2 2
60 67 65 39 50 47 328
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
75 Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu
tahun terakhir?
a. Ada 3 15 37 5 11 7 78
b. Tidak ada 210 214 192 100 141 138 995
213 229 229 105 152 145 1073
76 Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA 0 0 10 5 0 2 17
b. TBC 0 1 0 0 1 0 2
c. Asma 0 0 0 0 1 0 1
d. Typhoid 0 1 0 0 0 0 1
e. Diare 0 0 2 0 0 0 2
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue) 0 0 0 0 0 0 0
f. Rheumatik 1 0 0 0 1 2 4
g. Kulit 0 0 0 0 0 0 0
h. Hipertensi 1 5 20 0 6 2 34
i. Lain-lain, sebutkan
 - Asam urat 0 4 5 0 1 0 10
- DM 1 0 0 0 1 1 3
- GA 0 4 0 0 0 0 4
3 15 37 5 11 7 78
77 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas 2 8 23 3 6 3 45
b. Berobat ke RS 0 0 7 0 0 1 8
c. Berobat ke Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke Dokter Spesialis 0 0 0 0 0 0 0
e. Berobat ke perawat/bidan 0 6 5 0 1 1 13
f. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. Diobati sendiri 1 1 0 0 3 2 7
h. Dibiarkan 0 0 2 2 1 0 5
3 15 37 5 11 7 78
78 Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada 3 5 0 4 8 7 27
b. Tidak ada 210 224 229 101 144 138 1046
213 229 229 105 152 145 1073
79 Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke puskesmas 2 3 0 4 5 3 17
b. Berobat ke RS 0 0 0 0 0 1 1
c. Berobat ke Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke Dokter Spesialis 0 0 0 0 0 0 0
e. Berobat ke perawat/bidan 0 2 0 0 1 1 4
f. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. Diobati sendiri 1 0 0 0 1 2 4
h. Dibiarkan 0 0 0 0 1 0 1
3 5 0 4 8 7 27
80 Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA 0 0 0 0 0 0 0
b. TBC 0 0 0 1 0 0 1
c. Asma 0 0 0 0 0 0 0
d. Typhoid 0 0 0 0 0 0 0
e. Diare 0 0 0 0 0 0 0
 e. DBD ( Demam Berdarah Dengue) 0 0 0 0 0 0 0
f. Rheumatik 0 0 0 0 1 1 2
g. Kulit 0 0 0 0 1 0 1
h. Hipertensi 2 2 0 3 6 2 15
i. Lain-lain, sebutkan
- GA 0 2 0 0 0 2 4
- DM 1 1 0 0 0 1 3
- Asam urat 0 0 0 0 0 1 1
3 5 0 4 8 7 27
81 Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada 21 25 12 24 10 17 109
b. Tidak 192 204 217 81 142 128 964
213 229 229 105 152 145 1073
82 Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal 0 0 0 0 0 0 0
b. Bayi 2 3 1 2 1 2 11
c. Balita 0 0 0 0 0 0 0
d. Lansia 18 21 11 22 9 13 94
e. Penyakit Kronis 1 1 0 0 0 2 4
f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out 0 0 0 0 0 0 0
21 25 12 24 10 17 109
83 Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan
tenaga kesehatan ?
a. Ya 60 67 36 36 32 15 246
b. Tidak 0 0 29 3 18 32 82
60 67 65 39 50 47 328
84 Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai
petugas kesehatan
a. Baik 37 67 36 36 32 15 223
b. Tidak baik 23 0 0 0 0 0 23
60 67 36 36 32 15 246
85 Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak 23 0 4 0 0 0 27
 b. Ya, secara individu 27 9 56 10 15 0 117
c. Ya, secara kelompok 10 58 5 29 35 47 184
60 67 65 39 50 47 328
86 Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada 2 3 2 2 2 2 13
b. Tidak 211 226 227 103 150 143 1060
213 229 229 105 152 145 1073
87 Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita 1 2 1 2 0 1 7
b. Kader Posyandu lansia 1 1 1 0 2 1 6
c. Kader KB 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain - lain, sebutkan.. 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
88 Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya 2 3 2 2 2 2 13
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
89 Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu
b. Posyandu tidak aktif
c. Malas
d.Lain-lain,sebutkan

90 Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah 2 3 2 2 2 2 13
b. Belum 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
91 Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. Deteksi ibu hamil beresiko 0 1 0 0 0 1 2
b. Sistem 5 meja dalam posyandu 1 0 0 0 0 0 1
c. Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita 0 1 0 2 0 0 3
e. Senam hamil 0 0 0 0 0 0 0
f. Senam lansia 0 0 0 0 1 0 1
 g. Pengisian KMS 1 1 2 0 1 1 6
h. Lain -Jain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
2 3 2 2 2 2 13
92 Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. Ada 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
93 Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah
b. Belum

94 Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B
b. Deteksi ibu hamil resti
c. Perawatan bayi
d. Lain-lain, sebutkan

95 Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya
b. Tidak

96 Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap
b. Tidak lengkap

97 Apakah setiap penolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya
b.Tidak
c. Kadang-kadang

98 Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui
b. Bidan Sibuk
c. Bidan tidak ada
 d. Bidan tidak mau
e.dan lain-lain sebutkan

99 Jika mendapatkan kesulitan dalam penolong persalinan

apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri
b.Minta bantuan dukun lain
c.Minta bantuan bidan
d.Dirujuk ke Rumah sakit
e. Lain-lain,sebutkan.

100 Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu

tahun terakhir ?
a. Ada 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 213 229 229 105 152 145 1073
213 229 229 105 152 145 1073
101 Jika ada, siapa ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Neonatus
d. Balita
e. Balita
f. Anak

102 Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis
b. Perdarahan ante partum
c. Perdarahan intra partum
d. Perdarahan post partum
e. Kelainan Kongenital
f. Lain-lain, sebutkan

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

(Kesehatan ibu hamil)
103 Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 212 228 227 104 151 144 1066
213 229 229 105 152 145 1073
104 Hamil yang keberapa saat ini
- Pertama 0 0 0 0 1 0 1
- Kedua 0 0 2 0 0 0 2
- Ketiga 0 1 0 1 0 1 3
- Keempat 1 0 0 0 0 0 1
1 1 2 1 1 1 7

105 Apakah ibu pernah mengalami keguguran :

Ya 0 0 0 0 0 0 0
Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
106 Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran

107 Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0-3 bulan 0 1 2 0 0 0 3
b. > 3 bulan — 6 bulan 1 0 0 1 1 1 4
c. > 6 bulan-9 bulan 0 0 0 0 0 0 0
d. > 9 bulan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
108 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
109 Jika ya, dimana ?
a. Bidan 1 1 2 1 1 1 7
b. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
c. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0
d. Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0
e. Dokter 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
110 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan

111 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X 0 1 0 0 0 0 1
b. 2X 0 0 2 0 0 0 2
c Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3
112 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain — lain

113 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X 0 0 0 0 0 0 0
b. 2X 1 0 0 1 1 1 4
c. Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 4
114 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain - lain

115 Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X
 b. 2X
c. Tidak pernah

116 Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain - lain

117 Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap 0 0 0 0 0 0 0
b. Belum lengkap 1 1 2 1 1 1 7
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
118 Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak diberi 0 0 0 0 0 0 0
c. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
d. Takut efek samping 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
119 Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya 1 0 1 1 0 1 4
b. Tidak 0 1 1 0 1 0 3
1 1 2 1 1 1 7
120 Bila Ya, berapa jumlahnya (Tablet) 2 1 2 2 7

121 Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak diberi 0 1 1 0 1 0 3
c. Takut efek samping 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 3
122 Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
 b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
123 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak ada biaya
c. Budaya
d. Lain-lain

124 Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya 0 0 1 0 0 0 1
b. Tidak 1 1 1 1 1 1 6
1 1 2 1 1 1 7
125 Jika ya.jenisnya
a. Anemia 0 0 0 0 0 0 0
b. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung, asma, 0 0 1 0 0 0 1
hipertensi, DM) 0 0 0 0 0 0 0
c. Usia < 20 th dan > 35 th 0 0 0 0 0 0 0
d. Riwayat obstetrik buruk 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 1
126 Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya 1 1 2 1 1 1 7
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
127 Jika tidak alasannya
a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c Tidak diberi
d.Lain-lain, sebutkan

128 Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
129 Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya 1 0 1 1 1 1 5
b. Tidak sempat 0 1 1 0 0 0 2
c. Takut akibat senam hamil 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
130 Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 1 1 2 1 1 1 7
1 1 2 1 1 1 7
131 Jika "tidak" alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak tahu caranya 1 1 2 1 1 1 7
c. Tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 1 7
(Ibu Nifas)
132 Adakah ibu nifas ?
a. Ada 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
133 Jika ya, persalinannya ditolong oleh .
a. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
b. Tenaga kesehatan lain 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
134 Nifas hari…………
a. 2-24 jam pertama 0 0 0 0 0 0 0
b. 24 jam - 6 hari 0 0 0 0 0 0 0
c. 6 hari - 6 minggu 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
135 Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah 0 0 0 1 0 0 1
b. Kekuningan 0 0 0 0 0 0 0
c. Putih 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
136 Kontraksi uterus ?
a. Keras 0 0 0 0 0 0 0
b. Lembek 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
137 Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
138 Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
139 Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diurut
c. Dipompa
d.Ketenaga kesehatan

140 Apakah ada keluhan saat meyusui ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
141 Jika ya, jenis keluhan
a. ASi tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusuh

142 Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah

melahirkan ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
 b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
243 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak sempat 0 0 0 0 0 0 0
c. Merasa tidak perlu 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain - lain, sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
144 Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
145 Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
146 Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja

147 Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
148 Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain - lain, sebutkan ………..

149 Apakah ibu nifas resiko tinggi ?

 a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
150 Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i. Lain - lain, sebutkan…..

(Ibu meneteki / bu teki)

152 Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
153 Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
154 Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak terjadual/Sewaktu waktu 5 5 1 3 1 2 17
5 5 1 3 1 2 17
155 Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 - 6 bulan 0 1 0 1 0 0 2
b. 6 - 12 bulan 2 2 1 0 1 2 8
c. 1 - 2 tahun 3 2 0 2 0 0 7
d. Lebih dari 2 tahun 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
156 Jika tidak alasannya ?
 a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan Putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit

157 Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya 5 5 1 3 1 2 17
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
5 5 1 3 1 2 17
158 Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya 2 4 1 3 1 2 13
b. Tidak 3 1 0 0 0 0 4
5 5 1 3 1 2 17
(Keluarga Berencana / KB)
159 Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya 42 40 52 17 20 25 196
b. Tidak 18 27 13 22 30 22 132
60 67 65 39 50 47 328
160 Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya 41 27 48 16 19 24 175
b. Tidak 1 13 4 1 1 1 21
42 40 52 17 20 25 196
161 Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom 0 0 0 0 0 0 0
b. Suntik 11 7 16 11 4 5 54
c. Norplant 1 1 10 0 1 3 16
d. Pil 29 19 20 5 14 16 103
e. IUD 0 0 2 0 0 0 2
f. Kontap 0 0 0 0 0 0 0
41 27 48 16 19 24 175
162 Jika tidak, apakah alasannya ?
a. Hamil 1 1 2 1 1 1 7
 b. Dilarang suami 0 0 0 0 0 0 0
c. Ingin punya anak 0 5 2 0 0 0 7
d. Takut efek samping 0 7 0 0 0 0 7
e. Alasan penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1 13 4 1 1 1 21
163 Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas 5 11 20 1 1 0 38
b. Posyandu 33 3 28 12 10 21 107
c. Praktik bidan 3 13 0 3 8 3 30
41 27 48 16 19 24 175
164 Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya 1 13 4 1 1 1 21
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 13 4 1 1 1 21
165 Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok 0 0 0 0 0 0 0
b. Dilarang agama 0 0 0 0 0 0 0
c. Dilarang suami 0 0 0 0 0 0 0
d. Ingin punya anak 1 6 4 1 1 1 14
e. Takut akibatnya 0 7 0 0 0 0 7
1 13 4 1 1 1 21
166 Apakah ada keluhan ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 41 27 48 16 19 24 175
41 27 48 16 19 24 175
167 Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain-lain, sebutkan..

168 Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

 a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

169 Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a. Mendukung 41 27 48 16 19 24 175
b. Tidak mendukung 0 0 0 0 0 0 0
41 27 48 16 19 24 175
N. BAYI DAN BALITA
170 Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya
b. Tidak

171 Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 - 7 hari
b. 8 - 28 hari
c. 1 - 5 tahun
d. 1 - 12 bulan

172 Penyebab kematian

a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan Konginetal
e. Lain - lain, sebutkan…

173 Apakah ada Neonatus dalam keluarga

a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
174 Jika ya, berapa umurnya………
- 5 Hari 0 0 0 1 0 0 1

175 Umur kehamilan

 a. < 9 bln 0 0 0 1 0 0 1
b. 9 bln 0 0 0 0 0 0 0
c. > 9 bln 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
176 Berat badan lahir
a. < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0
b. 2500 - 3800 gram 0 0 0 1 0 0 1
c. 3800 gram 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
177 Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
b. Non tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
178 Adakah penyulit persalinan
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
179 Jika ya, penyulit pada
a. Ibu
b. Janin

180 Jika pada ibu sebutkan jenisnya……

a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain - lain, sebutkan………

181 Jika pada janin sebutkan jenisnya…….

a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain - lain, sebutkan……..

182 Riwayat kelahiran

a. Spontan 0 0 0 1 0 0 1
 b. Dengan tindakan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
183 Jika dengan tindakan jenis tindakan….
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain - lain sebutkan…

184 Imunisasi yang didapatkan….

a. HB I 0 0 0 0 0 0 0
b. BCG 0 0 0 1 0 0 1
c. Polio I 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
185 Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
186 Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1
187 Jika tidak, alasannya .
a. Takut
b. Tidak tahu caranya

188 Adakah resiko tinggi neonatus

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1
189 Jika ya, sebutkan
a. BGM
b. Neonatus dengan penyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
 e. Lain -lain sebutkan..

O. BAYI (1 BULAN - 12 BULAN)

190 Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 211 226 228 103 151 143 1062
213 229 229 105 152 145 1073
191 Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
192 Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Kedukun
f. Tidak dilakukan

193 Apakah bayi mempunyai KMS ?

a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
194 Jika tidak alasannya ?
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
d. Lain-lain, sebutkan

195 Apakah ibu dapat membaca KMS

a. Ya 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
196 Status gizi
 a. Baik 2 2 1 2 1 2 10
b. Cukup 0 1 0 0 0 0 1
c. Kurang 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
198 Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan 2 3 1 2 1 2 11
b. 6 bulan 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
199 Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi
b. Belum cukup umur
c. Tidak tahu manfaatnya

200 Jika bayi berusia 1 - 2 bulan, imunisasi apa yang sudah

didapat
a. BCG 2 3 1 1 1 2 10
b. DPT I 2 3 1 1 1 2 10
c. HB I 2 3 1 1 1 2 10
d. Polio I 2 3 1 1 1 2 10
e. Polio II
f. HB II

201 Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah

didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II 2 3 1 1 1 2 10
f. HB II 2 3 1 1 1 2 10
g. DPT II 2 3 1 1 1 2 10
h. Polio III

202 Bila bayi berusia 4 - 8 bulan, imunisasi apa yang sudah

 didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III 2 3 1 1 1 2 10
i. DPT III 2 3 1 1 1 2 10
j. Polio IV
k. HB III 2 3 1 1 1 2 10

203 Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak 2 3 1 1 1 2 10

204 Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal 2 3 1 2 1 2 11
b. Tidak normal 0 0 0 0 0 0 0
2 3 1 2 1 2 11
205 Apakah ada bayi yang sakit
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 2 3 1 2 1 2 11
 2 3 1 2 1 2 11
206 Jika ya, sebutkan
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. Iain-Iain, sebutkan .

207 Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan

208 Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 2 3 1 2 1 2 11
2 3 1 2 1 2 11
209 Jika ya, sebutkan
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. Iain-Iain sebutkan

P. BALITA (1 - 5 TAHUN)
210 Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak 204 214 222 102 144 137 1023
213 229 229 105 152 145 1073
211 Jika ya, berapa .....Umur…..
- 1 Tahun 1-6 bulan 2 2 0 1 0 0 5
- 1 Tahun 7-12 bulan 1 0 0 0 0 0 1
- 2 Tahun 1-6 bulan 1 3 2 1 1 0 8
- 2 Tahun 7-12 bulan 0 0 1 0 0 2 3
 - 3 Tahun 1-6 bulan 2 2 0 0 1 1 6
- 3 Tahun 7-12 bulan 0 1 2 1 1 1 6
- 4 Tahun 1-6 bulan 2 5 1 0 2 2 12
- 4 Tahun 7-12 bulan 0 0 1 0 0 0 1
- 5 Tahun 1-6 bulat 1 2 0 0 1 0 4
- 5 Tahun 7-12 bulan 0 0 0 0 2 2 4
9 15 7 3 8 8 50
212 Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan 6 10 7 3 4 5 35
b. Kadang-kadang 3 5 0 0 4 3 15
c. Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
213 Jika tidak, alasannya
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .

214 Apakah balita mempunyai KMS?

a. Ya 9 11 7 3 8 6 44
b. Tidak 0 4 0 0 0 2 6
9 15 7 3 8 8 50
215 Jika tidak, alasannya
a. Hilang 0 4 0 0 0 2 6
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu.
d. Lain-lain sebutkan

216 Untuk balita usia kurang dari 2 tahun apakah mendapat

makanan pendamping ASI ?
a. Ya 2 2 0 1 0 0 5
b. Tidak 1 0 0 0 0 0 1
 3 2 0 1 0 0 6
217 Jika tidak, alasannya
a. Tidak mau 1
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan

218 Imunisasi ?
a. Lengkap 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak lengkap 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
219 Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu

220 Apakah balita mendapat vitamin A ?

a. Ya 9 15 7 3 8 8 50
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
9 15 7 3 8 8 50
221 Jika tidak, alasannya
a.
b.
c. Tidak mamu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

222 Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 9 15 7 3 8 8 50
9 15 7 3 8 8 50
223 Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
 c. Campak
d. DHF
e. Lain - lain sebutkan…..

224 Jika ya, tindakan ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan

225 Apakah ada balita resiko tinggi ?

a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 9 15 7 3 8 8 50
9 15 7 3 8 8 50
226 Jika ya, sebutkan….
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. Lain-lain sebutkan

Q. USIA SEKOLAH
227 Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya 24 21 24 12 13 16 110
b. Tidak 189 208 205 93 139 129 963
213 229 229 105 152 145 1073
228 Jika ya, berapa .....Umur…..
- 6 Tahun 2 3 8 0 6 1 20
- 7 Tahun 7 4 6 3 3 2 25
- 8 Tahun 3 1 5 0 1 3 13
- 9 Tahun 4 2 2 4 2 3 17
- 10 Tahun 4 2 1 1 1 4 13
- 11 Tahun 3 6 2 4 0 1 16
- 12 Tahun 1 3 0 0 0 2 6
24 21 24 12 13 16 110
229 Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB)
tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik 24 21 20 12 13 16 106
b. Cukup 0 0 4 0 0 0 4
c. Kurang 0 0 0 0 0 0 0
24 21 24 12 13 16 110
230 Pola makan
a. Teratur 24 21 24 12 13 16 110
b. Tidak teratur 0 0 0 0 0 0 0
24 21 24 12 13 16 110
231 Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 24 21 24 12 13 16 110
24 21 24 12 13 16 110
232 Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. kuantitas
b. proporsi
c. kompisisi

233 Apakah sudah mendapat imunisasi Booster

a. Ya 24 21 24 12 1 7 89
b. Tidak 0 0 0 0 12 9 21
24 21 24 12 13 16 110
234 Jika ya, berapa kali
a. Satu kali 9 15 5 12 1 7 49
b. Dua kali 15 6 19 0 12 0 52
24 21 24 12 13 7 101
235 Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 24 21 24 12 13 16 110
24 21 24 12 13 16 110
236 Jika ya, jenisnya
a. ISPA
b. Diare
 c. Morbili
d. Kulit
e. Lain - lain sebutkan…..

237 Jika ya penanganannya

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke Bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter

R. REMAJA
238 Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya 43 47 42 14 27 25 198
b. Tidak 170 182 187 91 125 120 875
213 229 229 105 152 145 1073
239 Jika ya berapa…. Umur….
- 12 Tahun 4 3 3 1 0 0
- 13 Tahun 2 2 5 1 2 0
- 14 Tahun 5 2 4 1 3 3
- 15 Tahun 4 3 8 4 2 4
- 16 Tahun 6 9 2 2 3 2
- 17 Tahun 2 12 3 2 5 0
- 18 Tahun 3 2 3 1 4 5
- 19 Tahun 4 6 3 2 5 5
- 20 Tahun 5 5 4 0 2 6
- 21 Tahun 8 3 7 0 1 0
43 47 42 14 27 25 0
240 Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya 13 18 13 8 19 12
b. Tidak 0 2 0 0 0 0
13 20 13 8 19 12
241 Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 13 13 13 8 19 12
13 13 13 8 19 12 0
242 Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya 0 30 7 0 0 25
b. Tidak 43 17 35 14 27 0
43 47 42 14 27 25 0
243 Jika tidak alasannya
a. Malu 0 0 0 0 0 0
b. Tidak ada waktu 15 15 5 14 15 0
c. Tidak perlu 21 2 0 0 0 0
d. Tidak ada wadahnya 7 0 30 0 12 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0
43 17 35 14 27 0 0
244 Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya 43 27 20 14 27 25
b. Tidak 0 20 22 0 0 0
43 47 42 14 27 25 0
245 Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya 43 14 5 14 27 25
b. Tidak 0 13 37 0 0 0
43 27 42 14 27 25
246 Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular
seksual
a. Ya 43 38 6 14 16 21
b. Tidak 0 9 36 0 11 4
43 47 42 14 27 25
247 Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 43 47 42 14 27 25
43 47 42 14 27 25
248 Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
 b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi

249 Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a. Ya 0 0 1 0 0 0
b. Tidak 43 47 41 14 27 25
43 47 42 14 27 25
250 Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan 0 0 1 0 0 0
b. Diobati sendiri 0 0 0 0 0 0
c. Dibiarkan 0 0 0 0 0 0
d. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
S. PRE MENOPAUSE
251 Apakah ada ibu yang sudah menopause /
tidak menstruasi lagi
a. Ya 6 17 4 10 7 19 63
b. Tidak 101 85 98 49 70 49 452
107 102 102 59 77 68 515
252 Jika ya, mulai usianya berapa………
- 48 Tahun 0 0 0 0 0 1 1
- 49 Tahun 0 0 0 0 1 2 3
- 50 Tahun 0 0 0 0 1 5 6
- 51 Tahun 0 0 0 1 0 1 2
- 52 Tahun 1 4 2 0 2 4 13
- 53 Tahun 0 11 1 0 1 1 14
- 54 Tahun 0 2 1 0 0 0 3
- 55 Tahun 0 0 0 3 0 3 6
- 56 Tahun 0 0 0 2 0 1 3
- 57 Tahun 1 0 0 2 0 1 4
- 58 Tahun 0 0 0 2 0 0 2
- 59 Tahun 1 0 0 0 1 0 2
- 60 Tahun 0 0 0 0 1 0 1
 - 61 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 62 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 63 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
- 64 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 65 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 66 Tahun 0 0 0 0 0 0 0
- 67 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
- 68 Tahun 1 0 0 0 0 0 1
6 17 4 10 7 19 63
253 Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 6 17 4 10 7 19 63
6 17 4 10 7 19 63
254 Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain -lain sebutkan ....

255 Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun

256 Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

a. Merasa tidak berguna 0 0 0 0 0 0 0
b. Merasa malu/harga diri 0 0 0 0 0 0 0
c. Tidak dianggap masalah 6 17 4 10 7 19 63
6 17 4 10 7 19 63
257 Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual 6 17 3 10 4 7 47
b. Melaksanakan hubungan seksual 0 0 1 0 3 12 16
6 17 4 10 7 19 63
258 Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama
bersenggama ?
a. Ya 0 0 0 0 0 12 12
b. Tidak 0 0 1 0 3 0 4
0 0 1 0 3 12 16
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
259 Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya 18 21 11 22 9 13 94
b. Tidak 195 208 218 83 143 132 979
213 229 229 105 152 145 1073
260 Jika ya, usia berapa
a. 65 - 70 tahun 11 9 10 18 7 12 67
b. 70 tahun 7 12 1 4 2 1 27
18 21 11 22 9 13 94
261 Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya 6 11 4 5 5 2 33
b. Tidak 12 10 7 17 4 11 61
18 21 11 22 9 13 94
262 Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM 0 1 2 0 0 0 3
b. Rheumatik 0 2 1 0 1 2 6
c. Hipertensi 2 7 1 5 4 0 19
d. Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0
e. Stroke 0 0 0 0 0 0 0
f. Penyakit jantung 1 0 0 0 0 0 1
g. PPOM 0 0 0 0 0 0 0
h. TB Paru 0 0 0 0 0 0 0
i. Penyakit Liver 0 0 0 0 0 0 0
j. Asma 0 1 0 0 0 0 1
k. Penyakit kulit 0 0 0 0 0 0 0
 l. Lain-lain, sebutkan…… 0 0 0 0 0 0 0
- Rt 1 : Batuk berdahak 1 0 0 0 0 0 1
: Katarak 1 0 0 0 0 0 1
: Tangan Kebas 1 0 0 0 0 0 1
6 11 4 5 5 2 33
263 Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan 3 11 4 3 4 1 26
b. Berobat ke dukun 0 0 0 0 0 0 0
c. Diobati sendiri, sebutkan…. 2 0 0 2 1 1 6
d. Tidak diobati 1 0 0 0 0 0 1
6 11 4 5 5 2 33
264 Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya 18 17 4 22 3 13 77
b. Tidak 0 4 7 0 6 0 17
18 21 11 22 9 13 94
265 Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian 10 17 4 22 2 10 65
b. Arisan 8 0 0 0 1 3 12
c. Olah raga 0 0 0 0 0 0 0
d. Wira usaha 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0 0
18 17 4 22 3 13 77
266 Jika tidak, alasannya :
a. Alasan geografis 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak tahu manfaatnya 0 0 0 0 0 0 0
c. Lain - lain, sebutkan…. 0 0 0 0 0 0 0
'- Tidak ada waktu 0 0 0 0 6 0 6
- Gangguan mobilitas fisik 0 4 7 0 0 0 11
0 4 7 0 6 0 17
267 Apakah ada posyandu Lansia ?
a. Ya 11 21 11 22 9 13 87
b. Tidak 7 0 0 0 0 0 7
18 21 11 22 9 13 94
268 Jika ya, apakah Lansia memiliki KMS ?
 a. Ya 11 21 11 22 9 13 87
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
11 21 11 22 9 13 87
269 Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu 4 0 0 0 0 0 4
b. Tidak perlu 3 0 0 0 0 0 3
c. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain-lain sebutkan 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 7
270 Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya 1 1 1 0 2 1 6
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 2 1 6
271 Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya 1 1 1 0 2 1 6
b. Tidak 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 2 1 6
272 Apakah lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya 11 16 11 20 9 13 80
b. Tidak 7 5 0 2 0 0 14
18 21 11 22 9 13 94
273 Bila ya, kemana ?
a. Posyandu 11 16 6 20 9 13 75
b. Bidan/Perawat 0 0 0 0 0 0 0
c. Puskesmas 0 0 5 0 0 0 5
d. Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0
e. Dokter 0 0 0 0 0 0 0
f. Dukun 0 0 0 0 0 0 0
g. lain - lain sebutkan… 0 0 0 0 0 0 0
11 16 11 20 9 13 80
274 Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri 7 17 10 22 3 13 72
b. Dengan bantuan minimal 7 4 1 0 6 0 18
c. Dengan bantuan penuh 4 0 0 0 0 0 4
 18 21 11 22 9 13 94
275 Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. Merokok 7 2 1 0 0 2 12
b. Minum minuman keras 0 0 0 0 0 0 0
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu 4 2 0 10 0 0 16
d. Tidak mandi 0 0 0 0 0 0 0
e. Lain - lain sebutkan….. 0 0 0 0 0 0 0
11 4 1 10 0 2 28
276 Apakah ada resiko tinggi lansia ?
a. Ya 6 15 4 5 5 0 35
b. Tidak 12 6 7 17 4 13 59
18 21 11 22 9 13 94
277 Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit 6 15 4 5 5 0 35
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri 0 0 0 0 0 0 0
6 15 4 5 5 0 35