No Jenis peralatan Jumlah minimal Jumlah yang ada

peralatan
1. Set kesehatan gigi dan mulut
1 Atraumetic restorative 1 buah -
trearment (ART0
Enamel accses cutter 1 buah -
Eksavator berbentuk 1 buah -
sendok ukuran kecil
Eksavator berbentuk 1 buah -
sendok ukuran sedang
Eksavator berbentuk 1 buah -
sendok ukuran besar
Double ended applier 1 buah -
and carver
Spatula plastik 1 buah -
Hatchet 1 buah -
Batu asah 1 buah -
2 Bein lurus besar 1 buah 1 buah
3 Bein lurus kecil 1 buah -
4 Bor intan untuk air jet 1 set 1 set
hand piece
5 Bor intan kontra 1 set 1 set
anggel hand piece
conventional
6 Eksavator berujung 5 buah -
dua ( besar )
7 Eksavator berujung 5 buah 2 buah
dua (kecil)
8 Gunting operasi 1 buah -
gusi(12cm)
9 Handpiece contra 1 buah 1 buah
angel
10 Handpiece straight 1 buah -
11 Kaca mulut datar 5buah 3 buah
12 Klem / pemegang 1 buah -
jarum jahit
13 Set kursi gigi elektrik 1 set 1 buah
yang terdiri dari
- Kursi gigi
- Cuspidor unit
- Meja
instrumen
- Kompresor
oiless 1 pk
14 Jarum esterpasi 1 set -
15 Jarum k-file ( 15-40) 1 set -
16 Jarum k-file (45-80) 1 set -
17 Light curing 1 buah -
18 Mikromotor dengan 1 buah 1 buah
straight dan contra
 anggle hand
19 Pelindung jari 1 buah -
20 Pemegang mantriks 1 buah -
21 Penahan lidah 1 buah -
22 Pengungkit akar gigi 1 buah 1 buah
kanan mesial ( cryer
distal )
23 Pengungkit akar gigi 1 buah 1 buah
kiri ( cryer distal )
24 Penumpat plastis 1 buah -
25 Periodantal probe 1 buah -
26 Penumpat semen 1 buah -
berujung dua
27 Pinset gigi 5 buah 2 buah
28 Polishing bur 1 set -
29 Skeler standar,bentuk 1 buah -
cangkul kiri (tipe
mesial)
30 Skeler standar cangkul 1 buah -
kanan ( tipe mesial)
31 Skeler standar,bentuk 1 buah -
tombak ( tipe hook)
32 Skeler standar,black 1 buah -
kiri dan kiri (tipe
mesial)
33 Skeler standar black 1 buah -
kiri dan kiri tipe (meseil
)
34 Skeler ultrasonik 1 buah 1 buah
35 Sonde lengkung 5 buah 2 buah
36 Sonde lurus 5 buah -
37 Spatula pengaduk 1 buah -
semen
38 Spatula pengaduk 1 buah -
semen lonomer
39 Set tang pencabutan 1 buah 1 buah
dewasa (swt)
- Tang gigi
anterior
rahang atas
dewasa
- Tang gigi
premolar
rahang atas
- Tang gigi molar
kanan rahang
atas
- Tang gigi molar
kiri rahang atas
- Tang molar 3
rahang atas
 - Tang sisa akar
gigi anterir
rahang atas
- Tang sisa akar
gigi posterior
rahang atas
- Tang gigi
anterior dan
premolar
rahang bawah
- Tang gigi molar
rahang bawah
kanan /kiri
- Tang gigi molar
3 rahang
bawah
- Tang gigi
rahang bawah
kanan/ kiri
- Tang gigi molar
3 rahang
bawah
- Tang sisa akar
rahang bawah
41 Skalpel,mata pisau 1 buah 1 buah
bedah besral)
42 Skalpel mata pisau ( 1 buah -
kecil)
43 Skalpel,tangkai pisau 1 buah -
operasi ( besar )
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 3 buah
II. Perlengkapan

Baki logam tempat alat 1 buah

steril bertutup
Korentang,penjepit 1 buah
spoge
Lampu spritus isi 120 1 buah
cc
Lemari peralatan 1 buah
Lempeng kaca 1 buah
pengaduk semen
Needle destroyer 1 buah
Silinder korentang 1 buah
steril
Sterilsator kering 1 buah
Tempat alkohol 1 buah
Toples kapas logam 1 buah
dengan pegas tutup (
50x70)
Toples pembuatan 1 buah
 kapa s( 50x75 mm)
Waskom bengkok ( 1 buah
neubeken)

III. Bahan habis pakai

1 Betadine solution atau Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
desinfektan lain nya
2 Sabun tangan atau Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
antiseptic
3 Kassa Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
4 Benang silk Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Cromik catgut Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
6 Alkohol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
7 Kapas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
8 Masker Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
9 Sarung tangan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

IV. Meubelair Kursi kerja Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

1 Lemari arsip Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
2 Meja tulis ½ biro Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

V. pencatatan dan
pelaporan
1 Buku register Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
pelayanan
2 Kartu rekam medis Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
3 Formulir informed Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
consent
4 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Surat keterangan sakit Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
no Jenis peralatan Jumlah minimal Jumlah yang ada
peralatan
1. Set farmasi
1 Anatical balance 1 buah 1 buah
(timbangan mikro)
2 Batang pengaduk 1 buah 1 buah
3 Corong 1 buah 1 buah
4 Cawan penguap 1 buah 1 buah
porselen (d.5-15 cm)
5 Gelas pengukur 10ml, 1 buah 1 buah
100ml,250ml
6 Higrometer 1 buah 1 buah
7 Gelas piala 1 buah 1 buah
100ml,500ml,1L
8 Mortir(d 5-10 dan d 1 buah 1 buah
10-15cm) + stamper
9 Pipet berskala 1 buah 1 buah
10 Spatel logam 1 buah 1 buah
11 Shaker 1 buah 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah 1 buah

II. bahan habis pakai

1 Etiket 1 buah
2 Kertas perkamen 1 buah
3 Wadah pengemas dan pembungkus 1 buah
untuk penyerahan obat

III. Perlengkapan
Alat pemanas yang sesuai 1 buah
Botol obat dan label nya 1 buah
Lemari pendingin 1 buah
Lemari dan rak untuk untuk 1 buah
menyimpan obat
Lemari untuk penyimpanan 1 buah
narkotika,psikotropika,dan bahan obat
bahan berbahaya lain nya
 Rak tempat pengeringan alat 1 buah

IV. meubelair
Kursi meja 2
Lemari arsip 1 buah
Meja tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan dan
pelaporan
Blanko LPLPO 1
Blanko kartu stok obat 1
Blanko copy resep 1
buku penerimaan 1
Buku pencatatan narkotika dan 1
psikotropika
Form laporan narkotikan dan 1
psikotropika
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan