Nama :

No. NR :
Jenis Tenaga :
Jenis Kelamin :
Asal Instansi :

No. HP :
Klas :

CHECLIST KELENGKAPAN INTEGRASI

No PERIHAL JML KET

1 Kemeja/Baju Putih
2 Celana Panjang Hitam
3 Baju Batik Lengan Panjang
4 Pakaian OR
5 Sepatu OR
6 Pakaian Ihrom
MAP WARNA MERAH
7 Surat Tugas
8 Bukti Pengeluaran/tiket
9 Form Biodata Integrasi
MAP WARNA HIJAU
10 Paspor Hijau
11 Pas Photo (tdk kcmt, tdk baju dinas)
a. Ukuran 3 x 4 background putih 80% (12 buah)
b. Ukuran 2 x 3 background putih normal ( 2 buah )
c. Ukuran 3 x 4 background merah normal (3 buah )
12 KTP diperbesar 150 %
13 Buku Rekening BNI 46 diperbesar 150 %
14 Mengisi/ Print Daftar Riwayat Hidup
MAP WARNA KUNING
15 MCU :
a. Hasil EKG
b. Darah lengkap
c. Urine lengkap
d. Kimia Klinik (OT,PT,GDS,GDS2JP,Chol, Ur,Crea, As. Urat, HDL,LDL,TG)
e. HBsAg
f. Hasil bacaan Rontgen Thorax
g. Resume MCU
h. Pas Foto berwarna 2 buah