QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR Réf.

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LE PRESTATAIRE Date:

Agreement Prestataire

INFORMATIONS JURIDIQUES SUR LA SOCIETE :

Dénomination(raison)sociale : …………………………………………………………………………………………….........

Capital : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Actionnaires et leurs taux de détention respectifs : ……………………………………………………………………………

Directeur Général : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Directeur commercial : ………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tél. : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N°Patente : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N°Identifiant T.V.A : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RIB (24 positions) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nom agence bancaire : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DONNEES / QUALITE
Certification ISO OUI
NON Demande de certification en cours
Pas de Demande de certification en cours

INFORMATIONS SUR l’ACTIVITE

a - C.A au cours des 3 dernières années :

-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b - Effectif de la société :

- Cadres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c - Portefeuille d’activité en % de la société :

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-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d - Références : joindre justificatifs au dossier.

Réservé au PRESTATAIRE

Signature/date et fonction Signature/date et fonction Signature/date et fonction

Réservé à Nom de la société

Signature/date Signature/date Signature/date

Acheteur Hiérarchie n+1 Directeur Achats