Nama

No. Rekam Medik

Demografik
Usia
Jenis kelamin
Faktor Risiko
Hipertensi +/-
Diabetes Mellitus +/-
Dislipidemia +/-
Merokok +/-
Riwayat keluarga PJK +/-
Karakteristik Klinis
Diagnosis SAP / UAP / NSTEMI / STEMI
Keterlibatan Vessel
LM isolated
LM + 1VD
LM + 2VD
LM + 3VD
Lokasi lesi LM
Ostial only
Mid shaft only
Distal only
Both Ostial and distal
Quantitative Coronary Angiography
Panjang lesi
% stenosis
Diameter vessel
Syntax score
Tatalaksana
Antiplatelet / Antikoagulan
PCI (Tanggal PCI)
Predilatasi
Balloon
Ukuran (mm)
Tekanan (atm)
Ekspansi stent
Jenis stent
Ukuran (mm)
Tekanan (atm)
Post dilatasi
Balloon
Panjang (mm)
Tekanan (atm)
Flaring (atm)
Outcome
Jenis MACE dan tanggal terjadinya MA Meninggal / Infark Miokard Berulang /
CE Revaskularisasi Ulang (TVR/TLR) / Stroke
Angiografi ulang Stent patent
In-stent Restenosis (% & Lokasi)
Sumber pembiayaan Askes (BPJS) / Perusahaan / Umum /dll...........