Tabel.

58a
FORM CHEKLIST PENDATAAN RT BER-PHBS
KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2017

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :

INDIKATOR PHBS
MEMBERANTAS
JUMLAH PERSALINAN OLEH MENIMBANG BALITA CUCI TANGAN PAKAI MAKAN SAYUR &
NO NAMA KK ASI EKSLUSIF AIR BERSIH JAMBAN SEHAT JENTIK SEMINGGU AKTIFITAS FISIK
JIWA NAKES SETIAP BULAN SABUN BUAH SETIAP HARI
SEKALI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

1. 11 18,264 903 85.0 830 57 885 84.72 1745 #REF! 1706 #REF! 1404 #REF! 1607 #REF! 1400 #REF! 1445
2. 22 9,203 1934 70.0 2206 44 1954 67.10 3414 #REF! 2804 #REF! 2355 #REF! 2487 #REF! 3074 #REF! 3068
3. 14 5,888 253 91.5 295 81 295 66.40 2100 #REF! 1179 #REF! 1366 #REF! 1154 #REF! 2100 #REF! 2088
4. 12 7,203 241 84.9 150 62 496 27.75 4302 #REF! 1518 #REF! 4235 #REF! 1231 #REF! 3654 #REF! 1685
5. 19 7,097 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. 16 5,622 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. 19 5,519 60 74.3 28 44 87 77.20 413 #REF! 390 #REF! 3657 #REF! 404 #REF! 600 #REF! 600
8. 14 12,199 1320 86.7 1383 68 1110 66.70 1849 #REF! 1927 #REF! 1508 #REF! 1556 #REF! 1694 #REF! 1680
9. 14 7,312 429 68.0 456 56 449 75.90 449 #REF! 447 #REF! 451 #REF! 395 #REF! 442 #REF! 452
10. 22 13,628 127 97;3 127 54 483 65.30 1143 #REF! 1350 #REF! 1163 #REF! 1350 #REF! 1350 #REF! 1350
11. 8 8,497 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. 16 10,707 868 89.3 721 62 822 75.60 1465 #REF! 1351 #REF! 1365 #REF! 1319 #REF! 1549 #REF! 1607
13. 23 18,436 603 69.5 337 76 600 71.20 1047 #REF! 941 #REF! 902 #REF! 885 #REF! 960 #REF! 995
14. 26 9,753 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
jumlah 139,328 6738 51.4 6533 43 7181 48 17927 #REF! 13613 #REF! 18406 #REF! 12388 #REF! 16823 #REF! 14970

...........................
Mengetahui Sanitaria
KEPALA DESA

................................... ...............
 KLASIFIKASI
IFITAS FISIK TIDAK MEROKOK RT SEHAT RT. TIDAK SEHAT

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

#REF! 589 #REF! 946 #REF! #REF! #REF!

#REF! 991 #REF! 2435 #REF! #REF! #REF!
#REF! 1054 #REF! 982 #REF! #REF! #REF!
#REF! 769 #REF! 4657 #REF! #REF! #REF!
- - - - - - -
- - - - - - -
#REF! 128 #REF! 354 #REF! #REF! #REF!
#REF! 1212 #REF! 847 #REF! #REF! #REF!
#REF! 405 #REF! 463 #REF! #REF! #REF!
#REF! 885 #REF! 873 #REF! #REF! #REF!
- - - - - - -
#REF! 711 #REF! 1082 #REF! #REF! #REF!
#REF! 513 #REF! 651 #REF! #REF! #REF!
- - - - - - -
 #REF! 7257 #REF! 13290 #REF! #REF! #REF!

................................., 2017
Sanitarian Puskesmas

...................................
 Tabel.58b
REKAPITULASI PENDATAAN RUMAH TANGGA BER PHBS
KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2016

Kecamatan : Tungkal Jaya

Puskesmas : Bero Jaya Timur

INDIKATOR PHBS
JML RT PERSALINAN OLEH MENIMBANG BALITA CUCI TANGAN PAKAI MEMBERANTAS JENTIK
NO DESA / KEL JML RT ASI EKSLUSIF AIR BERSIH JAMBAN SEHAT
DISURVEI NAKES SETIAP BULAN SABUN SEMINGGU SEKALI
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %

1. Beji Mulyo 1139 1083 103 100 78 76 103 100 964 89 790 73 855 79 812 75
2. Bero Jaya Timur 1201 1153 104 100 79 76 104 100 991 86 899 78 933 81 899 78
3. Margo Mulyo 602 578 64 100 47 74 64 100 491 85 416 72 445 77 421 73
4. Pandan Sari 538 505 56 100 42 75 56 100 445 88 383 76 405 80 383 76
5. 19 7,097 - - - - - - - - - - - - - - -
6. 16 5,622 - - - - - - - - - - - - - - -
7. 19 5,519 600 60 74.3 28 44 87 77.20 413 68.83 390 65.00 3657 609.50 404 67.33
8. 14 12,199 1967 1320 86.7 1383 68 1110 66.70 1849 94.00 1927 97.97 1508 76.66 1556 79.11
9. 14 7,312 750 429 68.0 456 56 449 75.90 449 59.87 447 59.60 451 60.13 395 52.67
10. 22 13,628 1350 127 97;3 127 54 483 65.30 1143 84.67 1350 100 1163 86.15 1350 100
11. 8 8,497 - - - - - - - - - - - -
12. 16 10,707 1800 868 89.3 721 62 822 75.60 0.00 1351 75.06 1365 75.83 1319
13. 23 18,436 1059 603 69.5 337 76 600 71.20 941 885
14. 26 9,753 - - - - - - - - - -
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
jumlah 101,111 9762 3631 49.1 3298 47 3878 59 5781 40 8104 45 9927 82 7612 38

Mengetahui
Kepala Puskesmas....................................

.......................................
NIP.
 KLASIFIKASI
MAKAN SAYUR & BUAH AKTIFITAS FISIK TIDAK MEROKOK RT SEHAT RT. TIDAK SEHAT
SETIAP HARI
JML % JML % JML % JML % JML %

981 83 963 89 823 76 4657 #REF! #REF! #REF!

945 82 1049 91 818 71 - - - -
457 79 502 87 421 73 - - - -
429 85 469 93 373 74 354 59.00 246 41.00
- - - - - - 847 43.06 1120 56.94
- - - - - - 463 61.73 287 38.27
600 100 600 100 128 21.33 873 64.67 477 35.33
1694 86.12 1680 85.41 1212 61.62 - - - -
442 58.93 452 60.27 405 54.00 1082 60.11 718 39.89
1350 100 1350 100 885 65.56 651 61.47 408 38.53
- - - - - - - - - -
1549 86.06 1607 89.28 711 39.50
960 90.65 995 93.96 513 48.44
- - - - - -

8927 91.4 #REF! #REF!

8426 55 8704 57 5466 36

........................, 2016

Sanitarian Puskesmas
 Tabel.59

PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016

KECAMATAN ; Tungkal Jaya

PUSKESMAS : Bero Jaya Timur

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH PENYELENGGARA JUMLAH SAMPEL
SYARAT SYARAT SYARAT
NO DESA AIR MINUM DIPERIKSA
FISIK BAKTERIOLOGI KIMIA
PDAM RPAM JUMLAH JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Beji Mulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bero Jaya Timur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Margo Mulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pandan Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (KAB/KOTA)
 .................................., 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas............. Sanitarian Puskesmas

.......................................... ......................................
 Tabel.60

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016

Kecamatan : Tungkal Jaya

Puskesmas : Bero Jaya Timur

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI DENGAN SUMUR BOR DENGAN

SUMUR GALI TERLINDUNG TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG
POMPA POMPA

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO KELURAHAN/ DESA JMLH PDDK
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Beji Mulyo 3985 513 2052 436 1744 219 1164 188 1001 118 472 103 407 0 0 0 0 25 79 19
2 Bero Jaya Timur 4215 547 2187 465 1861 168 671 141 564 253 1011 215 861 0 0 0 0 31 127 27
3 Margo Mulyo 2570 334 1454 277 1207 103 511 85 419 79 413 64 334 0 0 0 0 23 192 19
4 Pandan Sari 2405 312 1367 267 1117 97 467 79 374 72 389 59 311 0 0 0 0 21 182 17
5
6
7
 8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH (KAB/KOTA)

......................................,
Mengetahui
Kepala Puskesmas......................... Petugas Sanitarian

.............................. ...............................
NIP. NIP..........................
AMATAN DAN PUSKESMAS

PENDUDUK
YANG MEMILIKI
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
NDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN AKSES AIR
MINUM

EMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

YARAT SYARAT SYARAT
JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
56 0 0 0 0 0 0 0 0 3426 86
107 0 0 0 0 0 0 0 0 3612 85
155 0 0 0 0 0 0 0 0 2115 82
137 0 0 0 0 0 0 0 0 1939 80
2016
Tabel.61
PERSENTASE RUMAH SEHAT BERDASARKAN DESA DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Kecamatan :
Puskesmas :

-1 0
RUMAH MEMENUHI
RUMAH DIBINA RUMAH MEMENUHI
JUMLAH SYARAT (RUMAH JUMLAH RUMAH RUMAH DIBINA
MEMENUHI SYARAT SYARAT (RUMAH SEHAT)
NO Desa / Kelurahan SELURUH SEHAT) YANG BELUM
RUMAH MEMENUHI
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13
1 Beji Mulyo 1064 819 77 245 139 57 66 47 885 83
2 Bero Jaya Timur 973 730 75 243 153 63 60 39 790 81
3 Margo Mulyo 563 439 78 124 66 53 32 48 471 84
4 Pandan Sari 511 404 79 107 55 51 28 51 432 84
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
 ...................................., 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………… Sanitarian Puskesmas

…………………………… ……………………………
NIP.
 Tabel.62a
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
BERDASARKAN DESA DI PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

Puskesmas :
JENIS SARANA JAMBAN PENDUD
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG DENGAN A
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT SANITASI L

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
% PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

NO Desa / Kelurahan

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Beji Mulyo 3985
2 Bero Jaya Timur 4215
3 Margo Mulyo 2570
4 Pandan Sari 2405
Jumlah

..........................................., 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sanitarian Puskesmas

…………………………… ……………………………
NIP.
ITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
NAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

PENDUDUK
DENGAN AKSES
SANITASI LAYAK

25
 Tabel.62b
DATA AWAL MASYARAKAT YANG MEMILIKI JAMBAN DAN CTPS

Nama Desa :
Jumlah KK :
Jumlah Jiwa :
Jumlah Rumah :
Jumlah KK Yang Memiliki Jamban :
Jumlah Pengguna Jamban (yang sudah ada) :
Jumlah KK Yang Belum Memiliki Jamban :
Tanggal Pemicuan :
Jumlah KK Yang Memilki CTPS :
Jumlah Pengguna CTPS (Yang sudah ada) :
Jumlah KK Yang Belum Memiliki CTPS :

Jumlah Jiwa Sumur (bor/gali) Jenis Jamban Lokasi Jamban Tempat cuci tangan
No Nama KK Alamat
Lk Pr ada Tidak JSP JSSP Sharing OD Dlm Rmh Luar Rmh Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 JSP : Jamban Semi Permanen (jamban leher angsa )
JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen (jamban plengsengan dan Jamban Cemplung)
OD/Open Defecation : Buang Air Besar Sembarangan
Puskesmas/desa/dusun : :

Jumlah Jiwa Sumur Jamban Lokasi Jamban Tempat Cuci Tangan

No. Nama KK
LK Pr Ada Tidak JSP JSSP Sharing OD Dlm Rmh Luar Rmh Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Tabel.63
PERSENTASE TEMPAT-TEMPA

PUSKESMAS :

YANG ADA

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN SARANA WISATA

TK/PAUD

LOSEMEN/PENGINAPAN

JUMLAH TTU
KLINIK KESEHATAN

TEMPAT REKREASI
KOLAM RENANG
NO DESA

PUSKESMAS

POSKESDES
TK / PAUD

JUMLAH
PUSTU

HOTEL
SLTP

SLTA

RSU
SD

PT

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Beji Mulyo 3 3 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 10 3 100
2 Bero Jaya Timur 2 2 1 2 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 10 2 100
3 Margo Mulyo 2 2 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 8 2 100
4 Pandan Sari 1 1 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 6 1 100
5
6
7
8
9
10
JUMLAH (KAB/KOTA)

Mengetahui
Kepala Puskesmas...................
 PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

PUSKESMAS :
TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA SARANA TEMPAT IBADAH SARANA PEREKON
SARANA TEMPAT IBADAH TEMPAT IBADAH PASAR
PEREKONOMIAN MASJID GEREJA KLENTENG
LAINNYA SWALAYAN

TEMPAT IBADAH LAINNYA

JUMLAH TTU
PASAR TRADISIONAL
PASAR SWALAYAN
NO DESA

KLENTENG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
GEREJA
MASJID

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH (KAB/KOTA)

Mengetahui
Kepala Puskesmas................... Sanitarian Puskesmas
AT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016

TEMPAT-TEMPAT UMUM
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
KLINIK
SD SLTP SLTA PT RSU PKM PUSTU POSKESDES HOTEL
KESEHATAN
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
3 100 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 2 100 0 0 0 0
2 100 1 100 2 100 0 0 0 0 1 100 0 0 2 100 0 0 0 0
2 100 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 2 100 0 0 0 0
1 100 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 2 100 0 0 0 0
Sanitarian Puskesmas
 TEMPAT-TEMPAT
PEREKONOMIAN
PASAR UMUM
TRADISIONAL
JUMLAH

JUMLAH
%

20 21 22 23
 TEMPAT-TEMPAT
SARANA WISATA
LOSMEN/ TEMPAT UMUM
KOLAM RENANG
PENGINAPAN REKREASI
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 10 100
0 0 0 0 0 0 10 100
0 0 0 0 0 0 8 100
0 0 0 0 0 0 6 100
Tabel.64

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN :

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

DESA
DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS MELAKSANAKAN DESA STBM
(SBS)
STBM
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (KAB/KOTA)

................................., 2016

Mengetahui Petugas Sanitarian

Kepala Puskesmas

.............................. ...............................
NIP. NIP..........................
IS MASYARAKAT
UASIN

ARAKAT (STBM)
JUMLAH
SELURUH DESA
(SBS)
JUMLAH %
9 10

..............., 2016
Tabel.65

PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN YANG DIPERIKSA JENTIK NYAMUK AEDES

DAN PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK NYAMUK AEDES
MENURUT PUSKESMAS KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016

Rumah/Bangunan Rumah/Bangunan
Jumlah diperiksa Bebas Jentik
NO DESA Rumah/bangunan yang
ada
Jumlah % Jumlah %

JUMLAH

Mengetahui ................................., 2016

Kepala Puskesmas
Petugas Sanitarian

..............................
NIP.
...............................
NIP..........................
 TABEL 66.

TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016
Puskesmas :
Kecamatan :

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
NO Kelurahan/ Desa JASA MAKANAN JASA MAKANAN
TPM MAKAN/ MINUM TOTAL % MAKAN/ MINUM TOTAL %
BOGA JAJANAN BOGA JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 8 4 170 184
2 1 28 6 45 80
3 0 9 1 3 13
4 0 5 0 19 24
5 2 9 2 11 24
6 0 18 2 30 50
7 0 3 28 26 57
8 2 2 20 32 56
9 26 29 0 55
10 3 1 53 57
11 26 1 628 655
12 3 40 1 176 220
13
14 28 1 34 63
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (Desa) 0 10 205 96 1227 1538 ### 0 0 0 0 0 ###

.................................., 2016
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Sanitarian

.............................. ...............................
NIP. NIP..........................
 Tabel.67
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN 2016
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

JUMLAH TPM MEMENUHI

/

/
MEMENUHI SYARAT

DIUJI PETIK
MAKANAN JAJANAN

MAKANAN JAJANAN
JUMLAH TPM TIDAK

SYARAT HIGIENE
PERSENTASE TPM

PERSENTASE TPM
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN
DIBINA

RUMAH MAKAN
RUMAH MAKAN

DAMIU

DAMIU
TOTAL

TOTAL
NO KELURAHAN/DESA

IRTP

IRTP
SANITASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 8 170 178
2 0 28 45 73
3 0 9 3 12
4 0 5 19 24
5 0 9 11 20
6 0 18 30 48
7 0 3 26 29
8 0 2 32 34
9 0 26 0 26
10 0 3 53 56
11 0 26 628 654
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0 0 137 0 1017 1154 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 .................................., 2016

Mengetahui Petugas Sanitarian

Kepala Puskesmas

...............................
.............................. NIP..........................
NIP.