SERGIU DUCA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA A CAILOR BILIARE Cu complimentele firmei KARL STORZ EDITURA DACIA CLUJ-NAPOCA 1994CUPRINS 1, COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA TRECUT, PREZENT SI VITOR (S. Duca) 2, VARIANTE $I ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE CU IM- PLICATUL IN COLECISTECTOMIE (S. Duca)... 0. 2) o2 eee 24. 22. Ee 24. 25. 26. 3. SELECTAREA PACIENTILOR (S. Duca) VARIANTE §I ANOMALII ALE COLECISTULUD 000200. 000.0 vee 2.1.1, Variante de numir . . : 2.1.2, Variante de form’ . 2.1.3. Vatiante de pozitie 2.14. Vezicula flotantt . CANALUL CISTIC Variante de numar... 22... Variante de traiect si de deversare ‘CANALELE HEPATICE ACCESORI . . 2.3.1. Canale deschise direct in colecist . 2.3.2. Canalul accesor’ segmentar drept ; VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE . . . 2.4.1, Variante de origine ASL AY 2.4.2. Variante de numir anes Se DRE EL 2 VARIANTE ALE ARTERE! HEPATICE DREPTE 6.0000. 10. coe eves 2.5.1. Originea arterei hepatice drepte 2.5.2. Anomalii de traiect....... suiseots dle tit sats = ARTERA CISTICA........... + ces 2 eee 2.6.1. Variante de origine . . . 2.6.2. Variante de numir . . 2.6.3. Variante ale traiectului 2, . , 2.6.4. Vatiante de distributie .... . . 3.1, INDICATIILE COLECISTECTOMIBI LAPAROSCOPICE ........5..4.- 3.2. CONTRAINDICATI ABSOLUTE ... . . 3.3, CONTRAINDICATI RELATIVE . . . 34, EVALUAREA PREOPERATORIE 3.4.1. Criteriile clinice . Ultrasonografia . . . Colangiocolecistografia iv. 14 4 14 16 18 19 20 20 pat 23 23 25 25 26 21 21 27 28 28 28 30 30 33 33 33 35 35 35 353.4.4, Probele biologice . 36 3.45. Alte explorari . . . et a . . . . 36 4, APARATURA SI INSTRUMENTARUL (S. Duca, C. Puia)... 0.2... 0025 - 37 4,1, SISTEMUL DE INSUFLARE . . . # 37 . Tubul de CO2 37 . Insuflatorul .. . . . . 38 . Furtunul de silicon 38 |. Acul Veress.. 2... 39 . Funcjionarea sistemului 40 . Defecfiuni in functionare 40 . Efectele generale ale pneumoperitoneulu 40 42, 43, 44. 43. 46. 47. STROCARB SI. CANULB: 5 -Sids-isih sate es cigpeeitnde, Sees 41 4.2.1. Canula metalicé de 10 mm. 42.2. Canula metalic’ de 5 mm . 423. Canulele-tocar de folosingd unica - 42.4. Accesorii ale trocarelor 4.25. Trocarul Hassen SISTEMUL VIDEO 45 43.1. Laparoscopul . 41 43.2. Videocamera .. . . 48 43.3. Sursa de lumini..... 2... 4B 43.4, Unitatea de control a camerei . . 49 43.5. Video-recorderul : 49 43.6. Monitorul . 50 43.7. Suporwul instalajiei video 50 4.3.8 cDeraniamene ie obits‘ Fonblionrea sittinulilgirgs Vays gee. 0 43.9. Dificultiyi si incidente legate de imaginea video... .» 2 sl CIRCUITUL DE ELECTROCHIRURGIE «55. 5.005: Ro 52 4.4.1. Nofiuni generale i 52 44.2. Structura circuitului de clectrochirurgie 66. os eee poet St INSTRUMENTARUL oo 22s b ces b eee eee NRE AEA > 38 45.1. Pensele . 58 45.2. Foarfecile . . . ; 59 4.5.3. Instrumente de electrocoagulare/secjionare 59 4.5.4. Instrumente si tehnici de ligaturs . 59 45.5. Instrumente mai rar folosite . : 61 4.5.6. Particularititi in manevrarea tomer eo 63 SISTEMUL DE SPALARE~ ASPIRARE « 6s DATE PRIVIND ASAMBLAREA §I INTRETINEREA 66 4.7.1. Pregitirea operatiei laparoscopice . 66 . Scoaterea din funcjiune a sistemelor . 66 . Intrefinerea instrumentelor . . oT5, ANESTEZIA iN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA (I. Acalovschi) . - 5.1. MODIFICARILE SISTEMICE 5.11. Modificaile respiratorii 5.1.2, Complicaiile cardio-vasculare 5.13. Complicafiile digestive. 5.1.4. Embolia de CO2 .. 5.2. ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE . 5.2.1. Anestezia peridurala toracicd . 5.2.2. Anestezia generald ..... 6. TEHNICA OPERATORIE (S. Duca) . . 6.1, GENERALITATI 6.1.1. Principiile chirurgiei laparoscopice 6.1.2. Topografia silii de operatic . 6.1.3. Echipa operatorie .... 22. 6.1.4. Pregitirea pacientului . . 6.1.5. Anestezia ‘din punctul de vedere al chirurgului 6.2. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI . aay SSE 6.3, INTRODUCEREA TROCARELOR 63.1, Primul trocar i 632. Inspectia laparoscopic 63.3. Plasarea trocarelor 2-4 634. Precizati 64, EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE 00200200 see heen 6.5. DISECTIA PEDICULULUI CISTIC . 6.5.1. Disecfia ductului cistic 6.5.2. Disecfia arterei cistice 6.6. DECOLAREA COLECISTULUL adie Hewat t 6.7. EXTRAGEREA COLECISTULUL ........0...5 0505004 aE ee 6.7.1. Situatiile favorabile 6.7.2. Situafiile dificile 68. DRENAJUL SUBHEPATIC 6.9. INCHIDEREA PERETELUI 69.1. Controlul final... . 5. 692. inchideren orificilor parietal . 6.10. GESTURI CHIRURGICALE, ASOCIATE 6.10.1. Liza aderentelor See 6.10.3. Extirparea chistelor seroise hepatice . ; 6.10.4. Vagotomia supraselectivé 6.11. VARIANTE TEHNICE ..... Panay 6.11.1, Numarul si punctele’ de inipfare a trocarelor 6.11.2. Suspendarea peretelui abdominal anterior. . . 6.11.3, Colecistectomia bipolard 6.12, COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA IN CIRCUMSTANTE SPECIALE . 68 68 69 69. 9 1) 70 70 70 2 n nD RD 74 75 15, 16 7 1 9 79 81 81 83 83 86 87 89 89 89 95 95 95 98,6.12.1. fn colecistita acutt . 6.12.2. La obezi . 6.12.3. La gravide zi 6.12.4. Anomali de pozitie a colecistului 6.12.5. Colecistectomia laparoscopic Ia cirotici 7. DIFICULTATE $1 INCIDENTE INTRAOPERATORII (§. Ducs) eet TA. GENBRALITATI. 3.21.20... « anyiteradeee eave eee + 7A.L, Dificultayi legate de condifiile anatomice locale 7.1.2. Dificultiti legate de instrumentar . 7.2. DIFICULTATI LEGATE DE INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI 7.2.1, Insuflarea gazului in spatiul properitoneal : 7.2.2. Lezarea viscerelor abdominale........ 02... 7.2.3. Aderenfe postoperatorii dup’ laparotomii anterioare . 7.24, Complicajii rate... . 2... eee em tee 73. INCIDENTE LEGATE DE INTRODUCEREA TROCARELOR ......--. 5. 7.3.1, Pligile viscerale 7.32. Pligile vasculare 7.4. INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA COLECISTULUI . 74.1, Dificultiti legate de prezenta pericolecistitei .. . . 7.4.2. Incidente legate de utilizarea penselor de tracjiune . .. . . 75, INCIDENTE LEGATE DE DISECTIA CANALULUI CISTIC . 7.3.1. In cazul colecistitei acute... . . 7.5.2. In cazul catculilor inlavag in cistic 753. Cisticul larg ance 1.6. LEZAREA DUCTELOR BILIARE 7.6.1. Circumstange favorizante ...... . 7.6.2. Diagnosticul pozitiv . . 7.6.3. Masuri profilactice 7.64. Principii de watament . Steere aa 17. HEMORAGIA INTRAOPERATORIE «sss c ss vssuesss esse 7.7.1. Hemoragiile din ficat nh 7.7.2, Hemoragiile din artera cistict 7.7.3. Hemoragia din vena ports . 7.14. Leratea arterei hepatice . 78, INCIDENTE LEGATE DE DECOLAREA COLECISTULUI ...........- + 7.9, INCIDENTE LEGATE DE EXTRAGEREA COLECISTULUI........... 7.9.1. Pierderea veziculei biliare in cavitatea abdominal’ . 7.9.2. Ruptura in timpul extragerii.. 6... 2. ee 8. INGRIJIREA $I EVOLUTIA POSTOPERATORIE JMEDIATA. 6 Duca). . 9. COMPLICATULE POSTOPERATORI (S. Duca) 9.1, HEMORAGIA POSTOPERATORIE 9.1.1, Hemoragiile din patul colecistului . 9.1.2. Hemoragiile precoce masive . 9.1.3. Hemoragite prin ruptura unui hematom hepatic subcapsular. 98 101 102 102 102 104 105 105 106 106 107 108 108 109 109 109 10 112 112, 112. 13 3, 13 113, 13. us 116 116 118 118 U8 419 121 121 122 122 122 122 124 125 125 125 125 12510. i. 9.2, BILIRAGIA 9.2.1. Biliragia precoce . 9.2.2. Biliragia tardiva . eS ) IE UATALIEN 93. PERITONITELE POSTOPERATORII . . ... CRETE DRI 2D AIRES TAMA ai, 9.4. CORPIL STRAINI PIERDUTI . .. 9.4.1. Clipurile .. . . 9.42. Tanpoanes a 9.433. Calcul 9.5. COMPLICATIILE PARIETALE 9.5.1. Abcesul peretelui ; 915.2. Echimozele si hematoamele parictale . 9.5.3. Punctele herniare . 9.6. LITIAZA POSTOPERATORIE . 9.6.1. Litiaza reziduald 9.6.2. Litiaza recidivatt . 9.7, STENOZAREA CAI BILIARE PRINCIPALE ... 9.7.1. Stenoza precoce . 9.7.2. Stenoza tardivi . 9.7.3, Prevenirea slenozelor iatrogene ale CBP : 9.8. MORTALITATEA IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.. . COLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA (8. Duca) 10.1. CONSIDERATI GENERALE 10.1.1. Utilitatea colangiografiei laparoscopice . 10.1.2, Indicapii absolute . . . 10.1.3, Indicapii relative i 10.1.4, Principit generale de tehnicd ,. . « 10.2, COLECISTOCOLANGIOGRAFIA LAPAROSCOPICA - 10.2.1. Indicagii si avantaje . . 10.2.2. Contraindicatii 10.2.3, Tehnica 10.2.4. Evaluarea rezultatelor . 10.3. COLANGIOGRAFIA PE DUCTUL CISTIC . 10.3.1. Considerafii generale 103.2, Tehnica 10.3.3, Variante tehnice ..... ABATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL LITIAZEL cau BILIARE PRINCIPALE ica) 11.1. INDICATULE TRATAMENTULUI LAPAROSCOPIC LL..1, Cand exist diagnostic preoperator al litiazei C.B.P.. . . 11.1.2. Cand diagnosticarea litiazei CBP. se face intraoperator . 11.2. EXTRAGEREA CALCULILOR COLEDOCIENI PRIN DUCTUL CISTIC ... .. 11.2.1. Extragerea laparoscopic controlats radiologic... eee 11.2.2. Extragerea laparoscopic’ ghidati coledocoscopic . . « 11.3, COLEDOCOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA . 125 125 126 126 127 127 127 127 127 127 127 128 128 128 128 128 128 128 129 129 130 130 130 131 131 BL 132 132 132 132 133 135 135 135 138 139 139 139 139 140 140 140 142113.1. Coledocotomia laparoscopict . 113.2, Drenajul coledocian....... 12. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA :. VALOARE : SL LIMITE 6 Duca) . 12.1, AVANTAIELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE 12.2, INCONVENIENTELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE, ee 12.3, EXPERIENTA CLINICH CHIRURGIE Ill CLUI (S. Duca, C. Ianeu, O. Balt) . . 123.1. Selectarea pacientilor . . . 12.3.2. Tenica utilizata . . 123.3. Operafii asociate . 123.4. Rezultatele obfinute 13. PROBLEMA COMPETENTEI §I A RESPONSABILITATI © Duca) - 13.1. INSUSIREA TEHNICII LAPAROSCOPICE . 1B. 131 | Etapele de pregitire 13:3. INFORMAREA PACIENTULUL BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 10 .Competenta in chirurgia laparoscopic 13.2. PROBLEMA RESPONSABILITATI . . . 1.3.2.1. Cunoasterea limitelor metodei . . 13.2.2. Cunoasterea propriilor limite. . . 142 143 144 144 145 145, 146, 147 147 147 150 150 150 152 153 153 153 153 1541. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA : TRECUT, PREZENT SI VITOR Dupi ce in 1882 Langenbuch a pus la punct tehnica colecistectomiei, peste 100 de ani aceasta a reprezentat ,,standardul de aur’ (KO-41) in tratamentul litiazei biliare. In ultimele decenii s-au incercat, cu rezultate mediocre, o serie de alternative nechirurgicale : litotripsia prin soc extracorporeal, extragerca per- cutant’ a calculilor, diverse procedee de dizolvare etc. Dar durata lung’ a trata- mentului, necesitatea repet&irii procedurilor gi recidivele consemnate in peste 50% din cazuri, au facut metodele pufin atractive. Progresele tehnice remarcabile de la sfargitul secolului nostru_au favorizat aparitia unei metode noi, colecistectomia laparoscopict, cea mai eficientt alter- nativ4 a colecistectomiei ,,deschise”. Experimental, ea a fost realizatd in 1985 de Filipi, Male si-Rosenna. in‘acclagi an ea a fost aplicati in clinica uman’ de MUHE din Boblingen (Germania) desi multi autori fl crediteaz’ pe Phillippe MOURET din Lyon. Acesta a executat in 1987 o tehnict similara, printr-un la- paroscop obignuit. Aplecat cateva ore ane instrumentelor, operatorul a inche- iat interventia printr-o lombalgie acut. In 1988, DUBOIS pune capit acestei tehnici ,acrobatice” (SEZEUR — 60), adaptind laparoscopului_o camera video ca- re permitea vizualizarea cavit&tii abdominale pe un monitor TV. fn acelasi an, McKERNAN o introduce in USA si apoi CUSCHIERI (1989) in Scotia. Desi mai intdi metoda este privitt cu scepticism, in 1990 ca a ficut ocolul lumii. Existé putine exemple in istoria chirurgiei, apreciazi CU- SCHIERI (9), in care beneficiile unci tehnici si se impunt peste tot gi in atat de scurt timp. Cu riscuri minime si cu avantaje certe fal de chirurgia ‘standard, colecistectomia laparoscopict depigeste si deziluziile legate de alternativele con- servative, pentru ci ea indep&rteazt nu numai calculii, ci si organul litogenezei ~ vezicula biliara. Se deschide astfel o cra noui in istoria chirurgiei, era in care se tealizeazi visul dintotdeauna al chirurgilor: abord minim cu vizibilitate maxim’! Inciziile de 10—15 cm sunt inlocuite prin cele patru puncte (a cite 5-10 mm) de im- plantare a trocarelor. Metoda este porecliti operajia nasturilor abdominali” sau a ,gaurilor de cheie”, atribute care nu fac decdt si sublinieze caracterul mini invaziv. al procedeului. De fapt, traumatismul minim si evolutia postoperatorie facili. a acestor pacienti ne permit st apreciem c& intervenjiile laparoscopice oferé bolnavilor sansa unei_,,chirurgii de catifea”. Desi colecistectomia reprezint de departe cea mai rispAnditt interventie la- paroscopic4, ar fi inexact si considerim ci ca a deschis aceastt eri nout a chi- turgie. Ea este consecinta fireasci a perfectionarii metodelor de’ laparoscopic exploratorie si a interventiilor laparoscopice efectuate in ginecologie. Astfel, in 1944, Kurt SEMM din Kiel (Germania) pune la punct primul sistem de insufla- Btre automata a gazului tn peritoneu, care pert monitorizarea debitului de insu- flare si a presiunii intraabdominale. Tot la universitatea din Kiel au fost conce- pute trocarele conice, microfoarfecile, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense s.a. Un alt pas important s-a realizat in 1960 prin introducerea sursei de lumina ,,rece” in laparoscopic, eliminandu-se astfel riscul arsurilor viscerale ab- dominale. In fine, in 1986 s-a reugit atagarea unei videocamere la laparoscop si proiectarea imaginilor din cavitatea peritoneal’ pe un monitor TV. Daci pan’ in prezent bisturiul reprezenta simbolul chirurgiei, de acum inainte ecranul video va deveni simbolul noii cre, aceea a videochirurgiei. fn fond, principiile nu s-au schimbat, ci doar mijloacele (P. MOURET - 44). Astfel, a nceput etapa chirur- gici laparoscopice video-ghidate care s-a impus intr-un timp record. Cum se ex- plict acest fenomen unic in istoria chirurgiei? Alain SEZEUR (60) considera ca si-au dat concursul mai multi factori : "—Un factor important fine de faptul ci debutul chirurgiei laparoscopice coincide cu acela al prezentirii de videofilme la congresele de chirurgic. — Alt factor il reprezinti beneficiile deoscbite. inregistrate de industria bio- medical prin fabricarea si perfectionarea echipamentelor de chirurgie laparosco- pict. Pe de alti parte, instrumentele tot. mai complexe si mai eficiente au devenit foarte tentante pentru chirurgi, care nu au ezitat st le achizifioneze. —Emisiunile de radio si televiziune, precum. si informafiile din presi pri- vind progresele senzationale din domeniul chirurgiei laparoscopice, au avut un larg impact la public. Sedusi de rezultatele estetice si de evolutia postoperatorie extrem de facil’, multi paciengi au solicitat acest procedeu gi s-au adresat cu predilectie celor care il practic. Astfel, chiar chirurgii sceptici, au fost nevoiti st fina pasul cu acest curent al modei si si-si achizifioneze echipamentul nece- sar pentru a face fafa cerintelor clientelei lor. —Pe de alta parte, concurenta dintre diversele echipe chirurgicale a dus la © adevaraté explozie de procedee ingenioase care au ameliorat gi diversificat ga- ma de posibilitaji a acestei chirurgii. fn tond, asa cum remarca GRABER (31), daci colecistectomia se poate fa- ce cu mai putin’ durere, cu incizie mai mic%, cu cicatrice mai mict, cu spitali- zare mai scurta, cu timp de executie mai scurt, cu pref mai scizut — este evident ci metoda este mai bun decdt cea clasict. Iath de ce in Europa Occi- dental’ peste 50% din litiazele veziculare sunt operate pe cale laparoscopic (SEZEUR-60), iar in USA mai mult de 85 % (SOPER — 63). Este insti neindo- ielnic c& aceste cifre vor creste odati cu experienta chirurgilor. Ar fi inst fundamental gresit st se creadi ci metoda laparoscopic’ este o metoda facili. Pentru cel neantrenat, ea rezervi o serie de surprize. In primul rand, se actioneaz4 cu un instrumentar complet deosebit de cel clasic ; chirurgul webuie st depaseasct dificultiti cu care nu este familiarizat si si beneficieze de 0 echipa foarte bine rodatt. In al doilea rind, ochiul stu trebuie si se adapteze unei imagini bidimensionale redatt de monitorul TV, carcia fi lipsegte relieful si profunzimea ; aceast{ particularitate fi ingreuneazi mult manevrele. Indus in eroare d= videofilmele care ,,idealizeaz#” interventia (SEZEUR — 60), excluzind prin montaie momentele dificile si incidentele, chirurgul este readus la realitate inc de la primii pasi pe care fi face th acest nou domeniu. Far’ a minimaliza cu nimic valoarea experientei dobandite prin practicarea colecistectomiei clasice, adaptarea la procedeul laparoscopic este prestrati cu o scrie de incidente si complicafii. Ele sunt mai frecvente in prima suti de interventii, cind si lezarea cai biliare principale se consemneazt de patra ori mai frecvent decat in metoda standard (SCOTT — 58). 12\ Tat} de ce ne’ propunem ca, prin’ prezenta lucrare, s4 punem la dispozitia tuturor ¢elor doritori s% practice. colecistectomia laparoscopic’, un gbid menit st serveasc’ initierii si aprofundirii procedeului. Este imperios necesar si ne inte- grim evalujiei firesti a chirurgici care, fart putin de tigads, ne dovedeste ci metodele \laparoscopice au cucerit deja prezentul si vor domina viitorul. Se esti- meazi ci\in anul 2000, peste 50% din operatiile abdominale se vor efectua de aceasti manier’ (SOPER — 64). Sa nu asteptm si fim depiisiti de evenimente, ci s p&gim cu entuziasmul, dar gi cu prudenta necesara abordirii acestui fasci- nant domeniu al chirurgiei. 132. VARIANTE SI ANOMALIT ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE CU IMPLICATII {N COLECISTECTOMIE: Fagi de conformatia anatomic’ zis ,,normala", arborele biliar prezint’ nu- meroase abateri care ating un procent de 40-50% a cazurilor atunci cand se tn- globeazi si variantele arterelor regionale. Cel mai frecvent, aceste abateri au un caracter minor prin consecinfele lor patologice. Ele sunt definite ca variante anatomice. Spre deosebire de ele gi cu © incident mult mai redus sunt anomaliile, care joact un rol major in deter- minarea unei anume patologii biliare. Suferintele determinate de anomalii impun la un moment dat chiar corectarea lor chirurgicala. Indiferent ins& de perturbarea pe care o produc in fiziologia arborelui biliar, variantele si anomaliile trebuie bine cunoscute de chirurg pentru a evita acci- dentele grave ce pot fi determinate de prezenfa lor in timpul interventiilor con- ventionale sau laparoscopice. 2.1. VARIANTE $I ANOMALIT ALE COLECISTULUI 2.1.1, Variante de numar. + 1. Agenezia veziculei biliare este 0 anomalie rari (0,003%) care se aso- ciaz4 adeseori cu litiaza CBP sau cu dilatatia CBP. Absenta veziculei poate fi total sau, uneori, vezicula este tnlocuit’ printr-un tract fibros situat in sediul obignuit al colecistului de pe fata inferioar’ a ficatului. * 2. Vezicula biliara dublit se caracterizeazi prin prezenta a dou% vezicule distincte care se dreneazi separat in CBP prin cate un canal cistic distinct. De asemenea, vascularizatia este asigurati de cate o arterX cistict proprie fiectrui colecist (fapt ce nu se consemneazi in cazul veziculei bilobate). Dup’ ANSON $ McVAY (3) se cunose urmitoarcle variante (Fig. 1). —a. Ambele vezicule sunt localizate in pozitia anatomic obisnuita ; cele do- ua canale cistice se unesc fntr-un cistic comun care se varsi in CBP. —b. Fafa de situatia_ precedent’, lipseste cisticul comun, cele dou ducte varsandu-se separat in CBP. —c.O alti posibilitate rezidi din varsarea unuia dintre ductele cistice in c&ile biliare intrahepatice. : ~d. Una dintre veziculele biliare se conformeazi regulilor anatomiei norma- le, in schimb colecistul acccesor se deschide in canalul hepatic comun. ~e. Pe ling’ un colecist normal, mai existi unul accesor pe fata inferioars a lobului stang hepatic. —f.Pe langi colecistul normal, mai exist unul accesor, mult mai mic, in grosimea micului epiploon, care se deschide in ductul coledoc. 14Fig. 1. Vezicuta biliart dubla, Explicasiile in text, (dup ANSON si Mc VAY). « 3, Vezicula triplt (Fig. 2) const in prezenta a dout colecisturi localizate pe partea dreapti a CBP, in timp ce al treilea se aflA pe partea sting’. Dupa MERSHEIMER (citat de GAVRILESCU-30) anomalia se. poate asocia cu dez-” yoltarea unor papiloame pe una sau chiar pe toate trei veziculele. Fig.2. Vezicula biliar’ tripla (dup GAVRILESCU) “15Aw \\ AN Fig. 3. Vezicula bilobatt : a. Tipul septal. b. Tipul bilobar. 2.1.2. Variante de forma. 1, Vezicula bilobatt (Fig. 3) se caracterizeaza printr-o impirgire incomplett a cavitafii colecistului. Existenja unui singur duct cistic si a unei singure artere cistice diferentiaz’ anomalia de grupa precedent’. a. Tipul septal se caracterizeazt prin delimitarea incomplett a dou’ cavi- titi de c&tre un sept axial. —b. Tipul bilobar propriu-zis este alcituit din doua vezicule biliare care in- sa detin o singura portiune infundibulart comuni gi un singur canal cistic. 2. Vezicula septatt se caracterizeazi prin prezenta unor septe transversale care compartimenteazi cavitatea colecistului (Fig. 4). Septul este alcituit din tu- nica mijlocie a organului i poate avea localiziri variate : infundibulo-corporeal, mediocorporeal sau la nivelul fundului. De obicei exist’ unul sau dou’ septe. Intre pungile —astfel delimitate apare un dissinergism contractil care creeazt conditii de stazi biliara favorabile infectiei si litogenezei. Din acest motiv, pre- Zena septelor constituie 0 indicatie chirurgicala chiar in absenta calculilor. Fig. 4. Veaicula septatt : A. Sept unic. B. Septe multiple. 16Fig. 5. Diverticulii veziculei biliare : a. Diverticul al colului vezicular, b. Diverticul al corpului. ¢. Diverticul al corpului dezvoltat intrahepatic. d. Diverticul al fundului. © varietate aparte care trebuie mentionat’ o reprezint& sinusurile Rokitan- sky-Aschoff. Acestea sunt niste cavittfi glandulare localizate cu predilectie in regiunea infundibular’. Ele sunt tapetate de un epiteliu identic cu cel al mucoa- sei veziculare si comunict cu cavitatea colecistului prin canale,inguste. Intr-o variant% ectopic aceste glande pot exista gi in regiunea fundic’. In prezenta lor, tunica mijlocie se fngroas adeseori (adenomiomatoza), realizind septe transver- sale, De menfioant ci, din cauza drenajului deficitar, in lumenul glandelor apar calculi pigmentari, ca o consecinf& a stagn&rii bilei. 3. Diverticulii veziculei biliare (Fig. 5) au form’ pediculaté sau sunt sesili Din cauza lipsei de sinergism cu contractile colecistului, in diverticuli se creea- z& condifii de stazi care favorizeaz4 litogeneza. Dup& localizarea lor, diverticulii se impart in diverticuli ai colului vezicular, ai corpului gi ai fundului. Dintre cei corporeali, © menjiune aparte o merité diverticulul fetei superioare a veziculei biliare care se dezvolti intrahepatic. In cursul colecistectomiei el trebuie inde- pirlat. Atunci cAnd confinutul siu este purulent, el preteazi la confuzii cu abce- sul intrahepatic. Simpla lui drenare nu constituie o rezolvare adecvata, intrucat astfel raméne pe loc diverticulul previzut cu epiteliu secretant. 4. Punga Hartmann (Fig. 6): Spre deosebire de mica ectazie a in- fundibulului care se consemneazi frecvent fn conformatia normal’ a colecistului, punga Hartmann repre- zint& © dilatafie sacciforma importan- ti a acestei zone. Punga este congenital, dar foarte adescori ca se dezvolti prin presiunea ce o dezvolt un calcul infundibular de dimensiuni medii. De obici punga Hartmann cre- ste fn sens distal, venind in raport cu marginea dreapti a coledocului si cu marginea superioart a portiunii I-a a duodenului. Mai rar, ea se dezvolta in sus, situafie in care are raporturi cu canalul hepatic comun si uneori si cu cel drept. De asemenea, ea poate si se expansioneze anterior si cu totul exceptional posterior de pe- Fig. 6. Punga Hartmann, 17diculul hepatic. Atunci cand pro- cesul de pericolecistitt solidarizea- zi punga Hartmann cu ductele biliare mentionate, eaechs sa este adeseori dificila si implict riscul leziunilor iatrogene ale structurilor invecinate. De asemenea, precizim c& punga Hartmann locuiti de cal- culi poate reprezenta una din cau- zele forméarii _fistulelor _ bilio- biliare. 5. Colecistul in ,,bonett fri- giant" se consemneaz’ la circa 1/6 din pacienti, de aceea incadra- rea sa la variantele anatomice este discutabil’. Varianta apare in ca- *zul unui colecist lung, care de- - geste marginea anterioari. a Fig. 7. Vezicula in ,bonet& frigiana’” icatului prin fundul stu gi pand la 1/3 din corp. Aceasti portiune wliber" ata’ in cavitatea perito- neala (Fig. 7). Dac& dimensiunile ei deptsesc proportiile amintite, iar unghiul de cudura este ascufit, evacuarea porfiunii declive devine dificila si astfel apar con- ditii favorabile stazei si litogenezei. Mai rar, survine torsiunea ei axiali. 2.1.3. Variante de pozitie (Fig. 8). 1. Colecistul intrahepatic il fntiInim in dou’ variante : —Vezicula intraparenchimatoast este acoperitii complet de o lama de fesut hepatic. Ductul cistic se deschide mai ales in canalul hepatic drept, in plin pa- renchim sau in apropierea hilului hepatic. Adeseori prin fata superioard patrund ducte biliare destul de importante care se deschid direct in colecist. Fiind ,,inca~ strata” ntr-un parenchim rigid, vezicula este in imposibilitate de a-gi modifica volumul prin distensie sau contractie, astfel incat staza biliara consecutiva va fa- voriza aparitia litiazei si a infectiei. Ablatia acestei vezicule este impracticabild prin tehnica laparoscopic& gi este dificil’ prin tehnica clasic&. Colecistita acutt mimeaza perfect abcesul hepatic (GEROTA citat de GAVRILESCU - 30). , —O varint{ mai des intdlnits o reprezint# vezicula partial ingropati in ficat. fn aceasta situatic, o portiune variabili din colecist riméne vizibild la suprafata fejei inferioare a ficatului. Indepirtarea sa prin technica laparoscopict este difici- 14, dar cel mai adesea este posibila. 2. Colecistul in pozitie mijlocie este situat in imediata vecinatate a liga- mentului rotund. Patul colecistului este plasat in segmentul IV in partea ante- tioaré a lobului patrat (CUSCHIERI - 11). 3. Colecistul in sinistropozitie nu defineste pozitia veziculei biliare in ca- drul unui situs inversus, ci amplasarea ei la stfinga ligamentului rotund pe seg- mentul II hepatic, Ductul cistic poate fi scurt, deschizandu-se pe marginea stingt a CBP, sau poate fi lung si s% inconjoare in spirali hepato-coledocul, deschizindu-se pe marginea sa dreaptt. Artera cistict este lungd si tortuoast, fapt ce preteazi la confuzii cu artera hepatic’. Patologia veziculei stangi este si- 18Fig. 8. Vatiante de pozitie ale colecistului : (1). Colecist intrahepatic. (2), Pozitie mijlocie a colecistului. (3). Sinistropoziiacolecistului. (4). Veziculain pozitie posterioard. (5). Veziculain interpozijiepedicular’, (6) Vezicula in pozitie transversala (dupa ANSON si Mc VAY, CUSCHIERI si GAVRILESCU) milaré cu a celei normale. Ca o particularitate, se citeaz4 o inciden{’ mai mare a fistulelor colecistogastrice. 4. Vezicula in pozitie posterioar’ ocup’ in parte porjiunea dorsal a santu- lui sagital drept. Drenajul colecistului se face in canalcle intrahepatice. 5. Vezicula in ,,interpozitie pediculara" este orientat& vertical intre CBP si artera hepatica propria. Colecistectomia este dificila din cauza raporturilor deli- cate ale organului. Anomalia este extrem de rara: 0,001% dup’ MAINGOT (ci- tat de GAVRILESCU — 30). 6, Vezicula in pozifie transversal este foarte aseminitoare cu dilatatia chistic& congenital a coledocului. Dar colecistul lipseste din sediul stu obignuit, iar di- latatia situata in gantul transversal al hilului are structura histologicd a colecistu- lui. in fata sa superioart se vars separat canalele hepatice, iar din fafa sa inferioar& pleaci ductul coledoc. Artera cistic& lipseste, in schimb vascularizatia este asiguraté de mici ramuri care isi au originea in artera hepatict. 2.1.4, Vezicula flotanta (Fig. 9). Mezocolecistul este adescori prezent, asigurand suspendarea colecistului de fata inferioard a fic:tului, Cand insti el depigeste o anumitd lungime, vezicula devine mobila, ,,flotarti” in cavitatea peritoneal’. Dup’ ANSON si McVAY (3) exista dou& variante :Fig. 9. Vericula flotanta : a. Mezocolecist pe vezicula si ductul cistic. b. Mezou exclusiv pe ductul cistic. —a.Mezocolecistul se intinde pe toati lungimea aparatului diverticular (co- lecist + canalul cistic). —b.Mezoul este prezent numai corespunzitor ductului cistic, in timp ce ve- zicula biliar’ atarn’ liber in cavitatea peritoneala. Dat fiind mobilitatea mare a organului, riscul volvularii cronice sau acute este mare, fn special pentru varianta a doua. Volvularea se poate face in sens mezenterico-axial sau organo-axial. Din punct de vedere chirurgical, malformatia ofera sansa unei extirptri fa- cile, atit prin tehnica clasict, cit si prin cea laparoscopic’. 2.2, CANALUL CISTIC Anomaliile proprii canalului cistic (independente de cele ale veziculei_bilia- re) sunt importante pentru chirurg, atét pentru a evita lezarea CBP in timpul colecistectomiei, cat si pentru a cunoaste particularititile acestui canal, importan- te in diversele exploriri intraoperatoril : colangiografia, coledocoscopia si extra- gerea calculilor coledocieni pe cale transcistica. 2.2.1. Variante de numir. —a. Absenta ductului cistic este o anomalie rari. Infundibulul veziculei bi- liare se deschide direct in coledoc. Configuratia anatomic se aseamin& cu ace- ea a unei fistule bilio-biliare, dar spre deosebire de aceasta, fntr-o anomalic congenital peretele colecistului este suplu (histologic normal). Anomalia nu este tocmai usor de recunoscut in timpul colecistectomiei laparoscopice, ca expunand la sectionarea accidental’ a coledocului: (care este confundat cu ductul cistic). Atunci cand absenta cisticului este recunoscutd, se impune convertirea colecis- tectomiei la tehnica conventional. —b. Cisticul bifurcat pleact din vezicula biliari sub forma unui canal_unic care dupa un scurt traiect se divide in ramuri a ciror deversare este variabila (GAVRILESCU — 30) (Fig. 10) : 20-ambele ramuri se deschid sub un unghi diferit in CBP ; —o ramuri se varst fn CBP, cealaltd in canalul hepatic drept ; —ramura. superioara_p’trunde intrahepatic si se vars intr-un ca- nal. segmentar. Aceast variant impune diferengierea fafi de var- sarea canalului hepatic drept in ductul cistic. 2.2.2. Variante de traicct si deversare. Cunoasterea acestor variante este important’ fn pri- mul rand pentru a conduce disec- fia. cisticului c&t_mai aproape. de Virsarea sa in CBP, in intenfia de a evita lsarea pe loc a unui bont cistic lung. In ceea ce prives- te tipul de jonctiune hepaticocistica, recunoasterea sa este esentiali in tentativele de abord transcistic a CBP, atat in chirurgia clasic8, cat si in cea laparoscopict. Astfel, se stie cA exceptind joncjiunea in unghi ascutit (sau uneori in unghi drept), care reprezinti standardul anatomic, celelalte variante | sunt defavorabile_explorarii. transcistice (DUCA - 19). 1, Cisticul cu traiect ascendent (Fig. 11) se poate deversa dupa cum urmeazi : —fn canalul hepatic drept, si- tuatic nu tocmai rari gi care este fncircati de un foarte’ mare risc operator: hepaticul drept de sub, jonctiune este etichetat drept canal cistic si, in consecinfa, sectionat. Acest incident nu poate fi_prevenit dec&t printr-o colangiografie intra- operatorie, de bun’ calitate, singura in masuri st identifice anomalia. -Uneori cisticul pitrunde in ficat pentru a se termina fntr-un canal segmentar. —In fine, c&nd cisticul se deschide in confluentul biliar cra- nial, se creeazi o situafie aparte : CBP poate fi comparat cu un tri- dent ale c&rui brafe sunt formate de cele dou% canale hepatice si Fig. 11. Cistic ou virsare in canalul hepatic drept. 2122 I \p ‘ i eS Fig. 12, Cistic in ,tevi de pusct”. ductul cistic, iar axul principal este reprezen- tat de canalul coledoc (hepaticul comun nu mai exist’). 2. Cisticul cu deversare joast (in ,fevi de pusca”) (Fig. 12): De obicei jonciunea reali he- pato-cistict isi are sediul la nivelul pediculului hepatic. Uneori inst, cisticul coboar’ alituri de CBP si se deschide in porfiunea sa rewoduode- nopancreatica. Cele doua ducte au un traiect pa- ralel si sunt solidarizate intre ele prin tractusuri fibroase. Aspectul poate.crea impresia unui cole- doc mai dilatat. Explorarea efectuatt prin bontul cistic este ingeltitoare si needificatoare, intrucat Pe aceasta cale nu poate fi abordat dec&t un seg- ment limitat al coledocului terminal. Pe de alt parte, atunci cand anomalia nu este recunoscut’, tentativa de coledocotomie realizeazi de fapt o deschidere a cisticului,’ iar tubul Kehr poate fi montat in ductul cistic. Adeseori, in aceastt va- rian jonctiunea aparenta este confundatt cu cea reald si_astfel, dup& extirparea colecistului rima- ne un bont cistic lung neexplorat care poate fi sediul litiazei -reziduale. 3. Cisticul in spiralé (Fig. 13) se vars% pe versantul sting sau posterior al CBP. El Tecunoaste dou’ variante : ~in circa 6% din cazuri (GAVRILESCU ~30), ductul cistic incruciseaz4 fata anterioa- Fig. 13. Cistic in ,,spirala”,Fig. 14. Cistic in ,.gat de lebada” rif a CBP, fapt ce impune indepfirtarea lui atunci cdnd este necesara practicarea coledocotomiei. —in circa 2% din cazuri (GAVRILESCU — 30), cisticul incrucigeaz’ fata posterioari a CBP, Dac ductul este locuit de calculi, este necesara extirparea lui pan’ th apropierea joncfiunii reale, fapt ce presupune 0 disectie dificila si riscanti. "F 4, Cisticul in ,,gat de lebadi” (Fig. 14) descrie mai intai un traiect ascen- dent, dup’ care se fncurbeazi coborand aléturi de CBP in care se vars la un nivel variabil. in gencral, malformatia nu are o semnificatie patologic’. Atunci ins cind unghiul de incurbare este ascufit, pot apare tulb.rari de evacuare a colecistului. De asemenea, acest unghi este uncori aderent de canalul hepatic drept, de unde riscurile legate de disecjia sa in timpul colecistectomiei. 2.3. CANALELE HEPATICE ACCESORIL Chirurgul este confruntat cu prezenfa canalelor hepatice accesorii, mai ales in cursul colecistectomiei si numai exceptional cu ocazia abordirii CBP. fntrucdt in mod, obignuit ele dreneazd un teritoriu hepatic limitat, sacrificarea lor nu i plici inconveniente de nici un fel. Atunci inst cind ele sunt sectionate inciden- tal, firia fi in prealabil ligaturate, evolutia postoperatorie se complic’ cu o biliragie abundentt si prelungit, care se poate solda chiar cu constituirea cole- peritoneului, Se descriu- urmitoarele variante de canale accesorii (Fig. 15): 2.3.1. Canale deschise direct in colecist : acestea provin din canalele intra- hepatice de ordinul 2 si 3, traverseazi jesutul hepatic si se deschid in colecist 23Fig. 15. Canale hepatice accesorii (dups GAVRILESCU) : A. Canale deschise direct in colecist. B. Canal accesor segmentar drept deschis in cistic. C. Canal accesor segmentar drept deschis in coledoc. D. Canal accesor segmentar dreptin spirala. F. Canal accesor segmentar drept deschis in duoden, F. Canale accesorii duble. 24la nivelul patului hepatic. Ele reprezinti varianta cea mai des fntalnit. Cand lu- menul canalelor este mai mare, simpla peritonizare a patului nu este suficienti pentru a preveni biliragia postoperatorie, find nevoie si de ligaturarea lor. In colecistectomia laparoscopic ele pot fi mascate pentru moment prin electrocau- terizarea patului, dar ulterior pot genera un coleperitoneu. 2.3.2. Canalul accesor segmentar drept provine din segmentul paramedial sau din cel lateral drept anterior. El are un diametru de 2-3 mm si iese din ficat in apropierea infundibulului colecistului. Dup’ ce stribate triunghiul lui Calot, se termint in mod variabil : ‘a.Cand se deschide in ductul cistic realizeazt o ,,dubluri" a CBP, de care se deosebeste ins prin calibrul stu mult mai redus. b. Alteori el incrucigeaz cisticul pe fata anterioar, coboart paralel cu CBP, in care apoi se deschide, Cand incrucigeaz cisticul pe fafa posterioar’, va trece ina- poia CBP si dupti un traiect spiral se va deschide pe marginea stingt a acesteia, c.fn fine, mult mai rar, canalul coboara pana la portiunea intdia a duodenului fn care se deverseazi. Intrucdt segmentul intraparietal al canalului accesor nu este prevazut cu aparat sfincterian, refluxul duodeno-biliar este prezent. 2.3.3. Canalul accesor dublu provine tot din lobul drept. Deversarea are loc fie numai pe partea dreapti a CBP, fie unul pe dreapta si celdilalt pe stinga. 2.4. VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE 2.4.1. Variante de origine. Pe lang’ provenienta obignuith din trunchiul ce- Jiac, artera hepatic: proprie poate avea origini variate (Fig. 16): Fig, 16, Variante de origine ale art. hepatice (dupa GAVRILESCU). 25din artera mezenteric’ superioar’ ~din artera gastrict stang’, mai rar din cea dreaptt, —din artera gastroduodenal ~din artera aorta. 2.4.2. Variante de numar. 1. Pot exista separat dow artere hepatice : una sting, cu originca in artera gastricd stang’, care se distribuie lobului hepatic sting ; alta dreapti, cu originea in artera mezentericd superioari, care se distribuie lobului hepatic drept. Deci teritoriul hepatic beneficiazt de o irigajie normal, doar originea arterelor este diferita fat de obignuit. In ceea ce priveste traiectul lor, vasele se angajeaza anterior faja de ductul coledoc. 2. Pe langt o arter hepatict de conformatie obisnuiti, poate coexista 0 ar- terti hepatica dreapti accesorie, cu originea in artera mezenterict superioard. Ea se distribuie lobului hepatic drept care va define astfel o dubli vascularizatie. 3. O situatie’ similar existti unedri pentru lobul hepatic sting : pe lang ar: tera hepatice propria de conformatie normal, mai exist o artera hepatic stan- ga accesorie care provine din artera gastric sting gi care se distribuie lobului hepatic stang (dubla irigatic). 4. Cvadrupla irigajie (Fig. 17) se caracterizeaza prin prezenta arterei hepati- ce proprii, normal conformat’, insofita de dou’ artere accesorii. Astfel, lobul drept este irigat de artera hepatict dreapt si o artera hepatict dreapti accesorie, cu originea in artera mezenteric superioar sau in artera gastroduodenalii. Lobul sting hepatic este irigat de artera hepatic sting’ si o hepatic stang’ accesorie cu originea in artera gastric sting’ (dup GAVRILESCU — 30). Fig. 17. Cvadrupla irigayie a ficatului (dup GAVRILESCU). 262.5. VARIANTE ALE ARTEREI HEPATICE DREPTE 2.5.1. Originea arterei hepatice drepte (Fig. 18) : a,De obicei artera ia nastere prin bifurcatia hepaticei proprii (79%) b. Uneori ea provine din artera mezentericd superioard c.Alteori existi douli artere hepatice drepte: una proveniti. din hepatica proprie si alta accesorie, ce naste din mezenterica superioara (3,5%) (GAVRI- LESCU — 30). 2.5.2. Anomaliile de traiect: Artera hepatic dreaptt se afl in raporturi de vecin’tate cu zona infundibulari a colecistului. Anomaliile de traiect sau re- manierile inflamatorii din triunghiul lui Calot pot modifica raporturile sale nor male, crescind astfel riscul interceptarii arterei. Lezarea arterei hepatice drepte este un accident major, insogit de obicei de sangerare abundent’, care favori- zeaz& adescori leziunile iatrogene ale ductelor biliare. De aceea, este important cunoasterea variantelor sale topografice : a.in 20% din cazuri, artera hepatict dreapti descrie brusc o curb’ spre dreapta, prin care se apropie mult de vezicula biliara. Aceasti curburi a fost numiti de BENSON si PAGE (citafi de ATA—4) drept ,,cocoasa omidei". Ea poate fi confundatt cu artera cisticd si, ca atare, ligaturatt in cursul colecistec- tomiei. b. Cand hepatica dreapti are © ofigine joast din artera hepatic proprie, ca va urca alipiti de regiunea infundibulo-cisticé, situatie tm care, de asemenea poate fi confundata cu artera cistict. c. fn cazul unei artere hepatice drepte accesorii, aceasta va urca in spatele CBP gi adeseori d& nastere unei artere cistice. in ceea ce priveste variantele arterei hepatice stdngi, ele sunt importante pentru chirurgia gastrict, motiv pentru care expunerea lor nu prezinté interes in prezenta lucrare. 5 AMS AMS Fig. 18. Vatiante de origine a art, hepatice drepte: A. varianta normal’. B. Provenienya din art. mezente- ricl superioara. C. Existi douti artere hepatice drepte : una din artera hepatica proprie gi una accesorie. 272.6. ARTERA CISTICA Artera cistict. prezint cele mai numeroase variante conform regulei core- spunzator ctreia numirul variantelor creste proportional cu sciderea dimensiunii vasclor (GAVRILESCU ~ 30). a 26 Variante de origine. ANSON (3) distinge 4 categorii de variante ig. Lin prima categorie se incadreazt variantele arterei cistice cu originea in segmentele diferite ale arterei hepatice : a. Din bifurcatia arterei hepatice proprii b. Cand | provine din artera hepatic Siang, cistica va incrucisa CBP gi arte- ra hepatica dreapta si va stribate triunghiul lui Calot spre a ajunge la colecist c. Din artera hepatic’ proprie In a doua categorie se grupeazt arterele ce provin din artera gastroduo- denali sau ramurile sale : d. Cand provine din artera gastroduodenal cistica are un traiect ascendent, paralel cu coledocul. Ea este situatt anterior, posterior sau lateral de acesta gi abordeaz4 colecistul pe fata lui inferioart e. Cand provine din artera pancreatico-duodenala superioar’, stribate un tra- iect similar. I. Cea de a treia categorie se caracterizeazt prin aceea ca artera cistict Provine dintr-o arter hepatic ce fgi are originea nu fn trunchiul celiac, ci in artera mezenteric4. superioar : f. Artera cistic’. provine dintr-o arter4 hepatica de tip accesor (este prezentt si artera hepatic a trunchiului celiac) g. Artera cisticd provine dintr-o arteri hepatica unict, cu originea in artera mezenterici superioarii IV. Ultima categorie include variantele cele mai rare, cand artera cisticd na- gte din: h. Artera gastric’ dreapti i, Artera hepatic, in apropierea originii acesteia j. Direct din trunchiul celiac k. Artera mezenteric’ superioar’ 1, Foarte rar, direct din aortt, 2.6.2, Variante de numér. in circa 12% din cazuri se poate intdlni o arte- 14 cisticd accesorie (cu emergent’ separatt de aceca a arterci cistice propriu-zi- se, fapt_ ce 0 diferentiazs de varianta ,bifurcajie precoce"). Provenienja accesoriei este fn ordinea frecvenjei urmitoarea (GAVRILESCU ~ 30) : = artera hepatic dreapts . —artera gastroduodenal —artera hepatic’ comuna ~artera hepatict stingit ~artera pancreatico-duodenal. superioars —artera mezenteric& superioar’. 28Fig. 19. Variante de origine a art. cistice. Explicatiile in text (modificat dup ANSON si Mc VAY). 292.6.3. Variante ale traiectului. Numai in cireca 54-60% din cazuri, artera cis- lick stribate.tiunghiul lui Calot, paralel cu canalul cistic, Fajti de aceasti dispozitic normal’, existd numeroase abateri. Cunoastera lor este deosebit de importanta, atat in colecistectomia clasici, ct si th cea laparoscopic’, intrucat nerecunoasterea arte- rei duce la lezarea ei si la hemoragii intraoperatorii, Pentru chirurgul laparoscopist, accidental hemoragic determin adeseori convertirea intr-o colecistectomie doschis Ceea ce este mai grav, reactia intempestiva a operatorului pentru a realiza hemosta- 2a poate provoca leziuni iatrogene,ale ductelor biliare. Descrierea anomaliilor arterei cistice suferd in general de un caracter li- vresc, de importanjé limitatt pentru chirurg. Nu anomaliile de origine trebuic neap4rat cunoscute, c&ci in timpul colecistectomiei nu se urmareste locul de emergenta a arterei. Ceea ce intereseazi in mod deosebit pe chirurg este traiec- tul cisticei, intalnirile neasteptate Pe care aceasta i le poate rezerva in cimpul operator. De aceea, cunoasterea variantelor topografice ale arterei servegte ca un adevarat ghid in disectie si ca un cod de precautii. Dupi ATA (4), exist 5 ti- puri de traiecte ale arterei cistice (Fig. 20): = Tipul I (60%) se incadreazi in categoria zis de anatomie normal. Arte- ra stribate triunghiul lui Calot aproximativ paralel cu ductul cistic, ~ Tipul II (10%) recunoaste dou subdiviziuni : a. Artera se divide ca un Y la originea ductului cistic. Ramurile imbratisea- z4 colul vezicular, una anterior, alta posterior, dar apoi amindou& devin vizibile pe feyele anterioara si inferioar4 a colecistului, Trunchiul arterei este paralel sau chiar acolat regiunii cistico-infundibulare. b. fn varianta a doua, ramura posterioart are emergenta in apropiere de ori- pines cisticei, strabate in profunzime atmosfera celulo-adipoas’ din triunghiul lui ‘alot. si trece pe fafa ascunsa a colecistului. Accastt ramurd expune la acciden- te neprevazute, motv pentru care a fost comparati cu ,,sarpele in iarbi". ~Tipul TI: in 20% din cazuri, artera hepatic dreapt descrie brusc 0 cur- burd spre dreapta, denumiti de BENSON gi PAGE ,,cocoaga omidei". Din acea- sta se desprinde artera cistici, care in raport cu triunghiul lui Calot va avea o pozitie inalt’ (a), mijlocie (b), joast (c) sau anterioara (d). ~Tipul IV (9%) este caracterizat prin existenja a multiple artere cistice. Acestea pot strabate triunghiul lui Calot (a) sau una dintre ele se situeaz’ pa- ralel si sub ductul cistic (b). ‘ipul V (1%), caracterizat prin absenta arterei cistice in triunghiul lui Ca- lot. In aceasta situafie este posibil ca o arter4 unict st vind pe marginea infe- rioara a cisticului si si se distribuic veziculei biliare (a). Alteori, scurte ramuri arteriale se desprind din patul hepatic al colecistului si irigt faja profunda a acestuia (b). 2.6.4, Variante de distributie. Modul |,,clasic" de bifurcatie al arterei cisti- ce (la contactul ei cu vezicula biliar’) se intdlneste numai fntr-un procent de 38% din cazuri. Exist urmitoarele variante de distributie = 1. Bifurcagie cu ramuri lungi: in plin triunghi al lui Calot, la oarecare di- stan de colecist, artera se bifurct fntr-un ram anterior si unul posterior, care pot fi preparate gi legate separat. Adescori in colecistectomia laparoscopica se clipeazi ramura anterioar’, considerandu-se ci ca reprezint4 trunchiul arterei, iar ramura posterioari nerecunoscut, riméne expust leziirii si singertrii (vezi Fig. 94). 2. Ramura posterioara se poate bifurca, una dintre diviziuni distribuindu-se zonei zise ,,avasculare" a colecistului. 30Fig. 20 Variante ale traiectului art. cistice. Explicatiile in text (dup’ ATA).3. Ramura canalului cistic este destul de des consemnat& fn colecistectomia laparoscopic : ea este aderentt la marginea dreapti a ductului cistic si uneori singereaz4 cand canalul este incizat pentru colangiografia intraoperatorie trans- cistic’. 4. Ramurile scurte : ramura anterioari, in loc sii:se divid’ dicotomic , emite numeroase ramuri scurte care patrund perpendicular in peretele colecistului. 323. SELECTAREA PACIENTILOR 3.1. INDICAJULE COLECISTECTOMIEL LAPAROSCOPICE Ca gi metoda clasict, colecistectomia laparoscopici este recomandati in li- tiaza veziculars simptomatic’. Indicafia ideal o reprezintt formele necomplicate, cu calculi sub 1 cm diametru, cu o veziculi functional’ (perefi supli) si cu ca- lea biliard principal’ (CBP) liber’. Dat fiind benignitatea procedeului, in situa- tii de exceptie, indicatiile pot fi extinse si pentru litiaza asimptomatica. Astfel, la pacientii cu acromegalie care fac tratament indefinit cu somatostatin (agent litogen), endocrinologii recomand& colecistectomia laparoscopic’ profilactict. Studii. recente sugereazi ci cel putin 20% din purt&torii de calculi dezvolta simptome si complicajii dup o lung’ perioada, astfel incAt chirurgia profilactict este potential benefic (SOPER — 64). Colesteroloza vezicularé si polipii veziculari reprezinti afectiuni care se preteazi, de asemenea, la acest procedeu. Pancteatita biliarf in faza de rezolufie reprezint4 o alt& indicatie major’. 3.2. CONTRAINDICATI ABSOLUTE —Contraindicatiile anesteziei. generale: insuficienta coronarian&, tulburarile de ritm cardiac (pe care pneumoperitoneul gi pozifia bolnavului pe masa de operatie le agraveaz%), hipertensiunea intracraniana si glaucomul. —Colecistita acuta sever’: gangrenoasa’, cu empiem, cu bloc subhepatic. sau perforata. —Colangita acuta. Fistula bilio-digestiva recunoscuti. ~Pancreatita acuta sever’ (necrotico-hemoragic’) i plin puseu. ~ Peritonita acutt, — Ocluzia cu distensie intestinal, in care spagiul mic de manevrare a instru- mentélor mureste mult riscul perforurii intestinulul si de asemenea reduce vizibi- ital —Tumorile abdominale voluminoase se insotesc de aceleasi riscuri. —Discraziile sangvine severe. —Ciroza hepatic’ din cauza ficatului mare si ferm face dificilA ridicarea fundului colecistului si astfel rezultt o expunere insuficienté a triunghiului lui 33Calot. Pe de alt& parte, vezicula biliara (VB) poate fi inconjurata de noduli de regenerare, iar fibroza si cuprind’ patul colecistulur —ceca ce produce dispa- rifia planului de clivaj si face dificil’ decolarea colecistului. Cind afectiunea a ajuns in stadiul de hipertensiune portal, riscul hemoragiei constituie 0 contrain- dicatie major’ a metodei. —Obezitatea morbid’ ridicd dificultati atat prin grosimea peretelui_abdomi- nal (care reclama utilizarea unor instrumente mai lungi dect cele uzuale), cat si prin infiltratia gras a viscerelor (vezi cap. 6.12.2). _ —Bolnavii cardiaci purtitori de pace-maker sunt expusi la deregltri grave prin utilizarea curentului.de coagulare-sectionare. 3.3. CONTRAINDICATI RELATIVE —Colecistita acutd in plin puseu, face. dificil’ identificarea elementelor duc- tale si vasculare si-creste riscul complicatiilor. Din acest motiv unii chirurgi preferi si intervint dup4 1-2 siptiméni de la debut, interval de. timp. in care congestia si edemul retrocedeaz’ in mare parte. ~Litiaza CBP. nu mai reprezint’ o contraindicatie in cazul in care exist’ posibilitatea abordarii laparoscopice a coledocului. Cand este prezenté colangita, se va proceda fn primul timp la sfincteroto- mia endoscopica gi extragerea calculilor. Deoarece dup 24 de ore se instaleazt un edem al pediculului hepatic, este recomandabil ‘ca’ numai dup’ doua stiptt- mini si se practice colecistectomia laparoscopica (CUSCHIERI - 9). La pacientii la care nu existd semne de colangiti, extragerea calculilor co- ledocieni pe cale endoscopica poate fi urmati la scurt timp de colecistectomia laparoscopic’. De asemenea, se mai poate opta pentru alte doud alternative : calcu- lii coledocieni st fie extragi pe cale laparoscopic’, in acelasi timp cu colecistul, sau pe cale endoscopic’, la cdteva zile dup’ colecistectomia laparoscopic’. —Aderentele postoperatorii in etajul supramezocolic: (in special cele dupa rezectia gastrict sau dup laparotomii iterative) implicit riscul lezirii viscerelor la introducerea trocarelor. Aceastt dificultate poate fi depisit% printr-o minilapa- rotomie sau prin laparoscopia deschist (vezi cap. 7.2.3). —Tulburari de coagulare. minore. —Afecjiunile maligne ale organelor abdominale. ~Afectiunile pulmonare cronice cu insuficienti respiratorie ridict probleme mai ales prin riscul anestezic : nivelul de CO; din sange creste, echilibrul acido- bazic este perturbat. Pentru a reduce aceste efecte secundare ale pneumoperito- neului, se poate insufla o cantitate mai mic’ de gaz dec@t cea uzuala, in schimb ascensionarea peretelui abdominal anterior va fi ameliorati prin tractiune meca- nicd (fir in U care cuprinde fn concavitatea sa ligamentul rotund) (CUSCHIE- RD). In schimb, evolutia postoperatorie, lipsita de dureri si de meteorism, este mult mai favorabila la acesti pacienti dup& colecistectomia laparoscopicd decat dup cea clasict. —Sarcina reprezint’ un factor mult discutat. Unii chirurgi considera ci pind in luna a 4-a, nu exist un risc al declans&rii avortului, mai mare decat in cazul altor laparotomii. Al{ii apreciazi ci in primul trimestru al sarcinii ar exista ris- cul maxim: iritatia mecanict a uterului produs’ de cresterea presiunii intrazb- 34dominale ar putea. declanga avortul ; pe de alt& parte ‘toxicitatea anestezicul i sau patrunderea CO; in circulatia placentara ar afecta stinttatea futului. In cee ce priveste ultimul trimestru al: sarcinii, el se insoesie de importante dificultiy tehnice legate de dimensiunile uterului si practicarea operatiei poate declane nagterea prematura. Deci cea mai propice perioad’ pentru practicarea coleciste tomiei laparoscopice ar reprezenta-o cel de-al doilea trimestru al. sarcinii. Multe dintre.aceste contraindicafii relative au fost intru inceput considerate ¢ absolute. De fapt contraindicatiile depind in mare misura'de experienta chirurgului si de conditiile anatomice locale. Pentru simplitatea sa, colecistectomia laparoscopi- c& este recomandatt tocmai bolnavilor cu risc : varstnici, cardiaci gi obezi. 3.4. EVALUAREA. PREOPERATORIE Nu exist un criteriu unic care si permith selectarea: pacientilor pentru in- tervenfie, de aceea evaluarea preoperatorie trebuie st tint seama de o multitudi- ne de: factori. 3.4.1. Criteriile clinice vor lua in considerare antecedentele pacientilor, evolutia boli litiazice gi a bolilor asociate. 3.4.2. Ultrasonografia este o explorare utila, dar cu limite destul de impor- tante fn evaluarea indicafiei. Ea trebuie si ofere chirurgului urmiutoarele date : Prezenfa, numirul gi dimensiunile calculilor, elemente care constituie doar un criteriu orientativ pentru: dificultitile intraoperatorii. In cazuistica noastré am consemnat situatii in care VB a-confinut peste 300 de calculi, sau alteori calcu- Ii de peste 3 cm diametru, fri ca accasta si impiedice extragerea prin metoda laparoscopic. fn ceea ce priveste grosimea perefilor colecistului, aceasta poate fi modifi- cat prin prezenta colesterolozei, a polipilor sau a inflamatiei. CUSCHIERI (11) remarca faptul ci un perete al VB mai gros de 4 mm, sau colecistul lipsit de bil’, avertizeazi asupra unui cistic scurt si greu de disecat. Procedeul laparosco- pic va fi mai laborios, durata intervengiei va fi prelungiti, dar operatia este in general posibil’. Prezenta hidrocolecistului are, de asemenea, semnificatia unui risc operator crescut si a unor dificultéti tehnice care impun adeseori gesturi complementare, ca de exemplu punctia evacuatorie a VB. Dilatarea CBP peste 10 mm ridic& suspiciunea litiazei coledociene si impu- ne investigarea printr-o colangiografie retrograd’ endoscopic’. Daca suspiciunea se confirm’, atunci se va practica sfincterotomia endoscopica si extragerea cal- culilor coledocieni, inaintea colecistectomiei laparoscopice. Dac extragerea en- doscopic’ nu reuseste, atunci se va prefera interventia clasict. De asemenea, ultrasonografia depisteaz’ alte leziuni coexistente: steatoza hepatic, ciroza, tumorile pancreasului etc. 3.4.3. Colangiocolecistografia i.v. este practic’ numai de 20% dintre chi- rurgi (CUSCHIERI — 10). Ea ofera posibilitatea preciztrii unor detalii morfologi- ce pe care ecografia nu le poate stabili, In special daci se objine vizualizarea 35canalului cistic, aceasta permite chirurgului si aprecieze lungimea gi traiectul ductului, element deosebit de util de cunoscut. Prezenta unei pungi Hartmann voluminoase, a diverticulilor sia altor malformafii veziculare poate fi de aseme- nea precizat prin colangiografia i.v. Autorii francezi_ recomand4 colangiografia tomografict prin perfuzie i.v., tehnicd ce vizualizeazi mult mai fidel CBP si dispenseazi de efectuarea unei colangiografii intraoperatorii laparoscopice. Exist insti riscul accidentelor legate de intoleranta fat de substanta de contrast. fn cazurile in care la ecografie sau Ia colangiografia i.v. nu am obtinut re- latii_asupra CBP, la pacienfii cu calculi veziculari mici am practicat colangio- grafia cu morfin’ care a permis vizualizarea in bune conditiuni a ductului biliar, 3.4.4. Dintre probele biologice, bilirubinemia, fosfataza alcalint, 0 coagulo- gram& completa, testele hepatice si determinarea amilazelor sunt obligatorii. 3.4.5. Alte explorari necesare sunt: EKG, Rx toracicd gi uneori probele functionale respiratorii. Pentru excluderea unui ulcer duodenal sau a unei esofa- gite de reflux, este indicati gastro-duodenoscopia. Cu toatt complexitatea lor, exploririle preoperatorii nu pot oferi o garantie c4 procedeul laparoscopic va putea fi aplicat. in circa 3-5 % din cazuri devine necesard convertirea fntr-o colecistectomie deschist. Aceasta nu trebuie conside- rati ca un egec, ci dimpotriv’, cao dovad’ de prudent si ffelepciune a opera- torului (CUSCHIERI- 11, GRABER - 31, SEZEUR — 60). De aceea, tofi pacienfii care solicitd colecistectomia laparosco- ical trebuie preveniti asupra posibilitafii convertirii intr-o interventie clasica. 36 14, APARATURA SI INSTRUMENTARUL Ceea ce caracterizeaz4 chirurgia laparoscopica este multitudinea si varietatea mijloacelor tehnice utilizate. Astfel, este necesar un sistem de insuflare pentru instalarea si. mentinerea pneumoperitoneului, un sistem video pentru preluarea imaginilor din cavitatea peritoneal, un circuit electric pentru clectrocoagularea gi electrosectionarea structurilor anatomice, instrumentar complex pentru executa- rea tuturor manoperelor necesare actului operator gi, fn fine, un sistem de spala- re-aspirare. Aceste mijloace se afl& intr-o continua preschimbare, fntr-o continu’ perfec- fionare, intr-o chirurgie now’, care ea instisi se afl4 in plin’ ascensiune. Din acest motiv ne vom limita la o descriere mai mult de principiu a echipamente- lor mai sus mentionate. 4.1. SISTEMUL DE INSUFLARE Primul pas in chirurgia laparoscopica 7l reprezint instituirea pneumoperito- neului, care creeaz asa-zisa ,,camer de lucru". in acest scop se utilizeazt COs, gaz preferat oxigenului, azotului sau aerului, deoarece exclude riscul exploziilor pe timpul electrocauterizirii. Pe de’ alt& parte, prin solubilitatea sa rapid’ in s4n- ge, incidenja gi gravitatea emboliei gazoase este mult mai mica. in realizarea pneumoperitoncului, gazul utilizat trebuie st indeplineasc’ do- importante: sa fie fiziologic inert si s4 nu explodeze in timpul ma- nevrelor de electrocoagulare. Din acest punct de vedere heliul si azotul nu modifict. pH-ul sangvin gi nici nivelul de CO: din sfnge, dar au un potential emboligen mai mare decat CO. * Sistemul de insuflare dispune de urmitoarele componente (Fig. 21) : 4.1.1, Tubul de CO: trebuie si conjint gaz care st dezvolte 0 presiune de 30-80 atmosfere. La o presiune mai mare, exist pericolul exploziei, la una mai mic, tubul trebuie schimbat. Este obligatoriu s& existe cel pugin un tub de rezerva, pentru a se putea preveni intreruperea interventiei laparoscopice prin epuiza- rea sursei de gaz. ayFig. 21. Sistemul de insuflajie : A. Tubul de COp. B. Insuflatorul. C. Cablul de silicon. D. Acul Veress. 4.1.2. Insuflatorul este un dispozitiv astfel conceput incat el regleaz’ auto- mat fluxul gazului pentru a mentine constant’ presiunea dorit& in cavitatea pe- ritoneal. In acest fel, pe tot parcursul operatiei, se compenseazi prompt pierderile moderate de gaz. Insuflatorul se cupleazi la tubul de COs; apoi se deschide robinetul tubului gi se controleazi pe manometru presiunea gazului. Se conecteaz’ dispozitivul la refeaua electric si imediat apar trei ecrane Juminoase : primul indic’ presiunea existent’ in abdomen, al doilea debitul gazului si al treilea cantitatea totald de gaz din peritoneu. Sub primele dou’ ecrane existi cate un buton prin care acesti parametri se regleazi la valorile dorite. Astfel, pentru colecistectomie se va se- lecta o presiune finali de 12-14 mm Hg, iar in ceea ce priveste fluxul CO,, acesta va fi la inceput de circa 0,5 min. Numai dup’ ce fn abdomen a patruns 1 1 de gaz, selectorul de debit va fi reglat la maximum. 4.1.3. Un furtun siliconat se racordeaz’ la stutul de iegire a CO2 din insu- flator. Capttul distal al furtunului prezinti un dispozitiv metalic care se cuplea- zi cu uguringi la acul Veress, cu care sc induce pneumoperitoneul. De indat ce incepe insuflarea gazului, cifrele se ruleazi pe cele trei ecrane ale insuflato- rului, permifand mentinerea sistemului sub control. Chirurgul trebuie si aiba un acces vizual optim asupra dispozitivului, pe toat% durata operatiei. 384.1.4. Acul Veress este un ac special utilizat pentru inducerea pneumoperi- toneului. El este alc&tuit (Fig. 22) dintr-un ac cu bizou oblic, avand in interior un mandren tubular al cirui capat distal este bont gi deptigeste varful acului. Spre extremitatea proximala a acului, cele doud segmente sunt cuplate printr-un arc care impinge mandrenul si-l mengine sub varful acului. Acul se prinde cu degetele. de mangonul proximal si se penetreazi cu el peretele abdominal. Cat timp el stribate grosimea peretelui, mandrenul este impins in ac, dar reiese din nou imediat.ce peritoneul parietal este strapuns. Astfel, el protejeazt (in anumite limite) lezarea organelor abdominale. SLONA SiKESD Fig, 22. Acul Veress : A. Robinet pentru gaz. B, Manson. C. Structura acului. D. La stribaterea peretelui abdominal, mandrenul bont se retrage, E. Dup’ piitrunderea fn cavitatea peritoneal’ mandrenul se ‘eexpansioneaz’, protejind astfel organele abdominale. 39Deasupra mangonului acul este previzut cu un dispozitiv ce se poate racor- da at&t cu capitul furtunului siliconat, cAt si cu o sering’. De asemenea, prezin- ‘4 un robinet cu ajutorul caruia se regleaz’ accesul gazului. De mentionat ca inainte de a introduce acul Veress in perito- neu, trebuie facutd verificarea sistemului: cu acul conectat la furtun, se actioneazt selectorul pentru flux la un debit mediu ; daci presiu- nea se menfine zero, inseamnd cd circuitul (inclusiv acul) este per- meabil. Totodata, prin manevra de mai sus se obfine evacuarea aerului si a even- tualelor resturi din solutia de sterilizare rimase pe circuit. 41.5. Functionarea sistemului. Pentru a menjine o insuflatic continu pe toati durata operatiei (in vederea completirii pierderilor de CO2 din abdomen), dup& extragerea acului Veress capitul distal al furtunului se cupleazi la una dintre canulele de 10 mm. La terminarea interventici, se decupleazt de la stuful insuflatorului, se re- aduce selectorul pentru flux si cel pentru presiune la valoarea zero gi se intreru- pe alimentarea cu curent electric. Se inchide robinetul tubului de CO). 4.1.6. Defectiuni in functionare. Insuflatorul este previzut cu sisteme care avertizeazi defectiunile se survin in functionarea sa. Astfel : a—Pe un mic ecran apare cuvantul ,,GAS" in cazurile in care tubul de CO); s-a golit, sau cand robinetul tubului este tnchis. b-—Un semnal acustic apare atunci cand sistemul furtun~ac Verres (sau furtun-canula) este obstruat. De asemenea, atunci cfnd presiunea intraperitoneal depaseste 22,5 mm Hg, sau daca este cu 7,5 mm Hg mai mare decat cea indi- cat pe ecranul insuflatorului ¢~Cfnd semnalul sonor se asociazi cu aprinderea lampii rogii, inseamni c& presiunea in sistemul de insuflare a depasit 50 mm Hg. 4.1.7. Efectele generale ale pneumoperitoneului : ~Efectele cardiovasculare : presiunea de 10 mm Hg nu reprezint& un impe- diment pentru circulatia arteriald din marile vase, dar pentru refeaua capilaré ca constituie un obstacol itaportant. Asa se explict efectul barohemostatic (oprirea sdngerarii capilare). Pentru circulatia venoast, chiar pentru cea din marile trun- chiuri, aceastd presiune exercit’ un adevdrat efect de garou. Reintoarcerea sfn- gelui venos este jenatt si de pozitia procliva utilizati in chirurgia digestiva. Cumularea celor dou’ efecte afecteazi sistemul cav inferior (circulatia portal este exceptatt, deoarece ea dispune de o presiune mult mai ridicatt). Sangele venos este stocat fn jumitatea inferioar’ a corplui si umplerea cardiactt sufer’. Astfel pot apare (sau se agraveazit) aritmiile. In general ins tulburarile sunt mi- nore. Rareori se ajunge la colaps. De asemenea iritarea suprafe{ei peritoneale de c&tre CO; stimuleaz4 vagii si se insoteste adeseori de bradicardie. Aceasta poate fi prevenitt prin premedicare cu atropin’. 40—Efecte respiratorii: cfind presiunea abdominali depiseste 15 mm He, ascensionarea diafragmului reduce capacitatea vitali. In general inst, relaxarea muscular’ bun’, realizat prin narcoz%, permite ridicarea peretelui abdominal an- terior si astfel diafragmul este afectat in mai mic& miasura. Aceste perturbari sunt ugor stupanite de anestezist, cu conditia de a controla permanent presiunca de insuflatie pulmonar’ si homeostazia O2 si COz. Riscul este mai mare la pa- cien{ii operati in anestezie peridural, la care presiunea intraabdominala nu este bine s4 depascasc’ 10 mm Hg. —Iritatia peritoneului se produce atat prin hipotermia determinata de insu- flarea gazului rece, cat mai ales in urma convertirii CO in acid carbonic. Aces- ta acfioneazd asupra intregii suprafefe a seroasei determinand starea de disconfort postoperator. —Embolia gazoast este o complicatie rar, care survine o dati la 65.000 de cazuri (BAILEY —5). Accidentul se produce fie prin pitrunderea gazului in lu- menul vaselor deschise in timpul discctici, fie, mai rar, cand acul de insuflare a patruns intr-un vas. Accidentul este mai usor de tratat decdt in cazul embolici produse de aer sau de azot: se impune evacuarea rapidi a pneumoperitoneului, administrare de oxigen, pozitionarea bolnavului in decubit lateral stang si Tren- delenburg, administrare de atropini si xilocaint si aspirarea sangelui printr-un cateter central (DELAITRE ~ 15). —Hipercapnia este consecinta absorbtiei rapide a gazului din peritoneu. Din acest motiv nivelul sangvin al CO, trebuie supravegheat permanent de citre anestezist si poate fi corectat prin ventilafia controlati. Cregterea sa poate fi no- civ pacientilor cu boli pulmonare cronice obstructive. Pe de alti parte, concen- tratia mirit in sfmge accentueazi aritmiile cardiace mai mult decat alte gaze: acestea apar in 12% din cazurile in care pentru producerea pneumoperitoncului s-a utilizat CO; si numai in 5% cfnd se utilizeaz4 protoxid de azot. Aritmiile sunt ins’ tranzitorii. 4.2. TROCARE SI CANULE Chirurgia laparoscopic& este posibild numai cu conditia mentinerii spafiului de manevri realizat de penumoperitoneu. Din acest motiv, instrumentele sunt in- troduse in cavitatea peritoneald numai prin intermediul unor canule prevazute cu dispozitive speciale de etansare. Locul de inserjie a canulelor in peretele abdo- minal depinde de tipul interventiei chirurgicale — si chiar pentru aceeasi interven fie diferi (in anumite limite) in funcfie de preferintele chirurgului si de tipul constitutional al pacientului. Pentru a strubate peretele abdominal, canulele sunt prevazute cu un trocar cu varf conic sau piramidal. Ultimul este ttios si straba- te mai usor peretele abdominal. Riscul lezirii arterelor si viscerelor abdominale este ins% mai mare. Cele mai utilizate canule sunt cele de 5 si de 10 mm diametru (Fig. 23). Dimensiunile diferi inst dup’ firma producitoare, astfel incat instrumentele pro- duse de o anumiti firm nu pot fi introduse prin canulele alteia, 41B A lena Sik’ed Fig. 23. Canule — trocare metalice : A. Canula de 10 mm armati cu trocar. B. Canula de 5 mm. Exist dout categorii de canule —trocare : unele metalice, reutilizabile gi al- tele din plastic, de unic& folosint’. 4.2.1. Canula metalici de 10 mm diametru serveste pentru introducerea laparoscopului, a aplicatorului de clipuri, precum gi a diverselor instrumente. Ea dispune la extremitatea proximali de dou’ sisteme (Fig. 24): a+Valva-trompetd permite inchiderea canulei, Prin apisarea clapetei, se des- chide accesul in lumen. in acest moment se aude aerul fasnind din cavitatea pe- ritoneal’, iar prin introducerea instrumentelor se realizeazi din nou etangsarea. Cand instrumentul este extras, clapeta este impins% de un arc si lumenul canu- lei se fnchide automat. b—Un bransament lateral prevazut cu robinet permite cuplarea la tubul de silicon al sistemului de insuflare. Cand acest cuplaj nu este utilizat, robinetul trebuie inchis pentru a preveni pierderea gazului din peritoneu. 4.2.2. Canula metalic’ de 5 mm diametru este mai simplt, fiind lipsité de dispozitivul de insuflare a CO:, iar in locul valvei-trompeti exist un sistem simplu de ventil. (Fig. 23 B). 42-ze8 nnnuod jmauigoy ‘p “{ustyour whrz0d) modwion foayea wimonng “9 ~wioduon BATE “a gsiyasop wifrzod) faayea wamjonng “9 pledwon wayeA °q “IRmMs04y, "2 : Yeon no ewe wINUD y= (ITH RAP Te ad yruoronpey ‘D. au vue “gt anurs eMIIMIS "pz “Sa o q Vv 43Bi tsats Fig. 25. Canula trocat de unic& folosinsa (dup HILL) : A. Trocarul, B. Robinetul pentru gaz. C’gi D. Sti- baterea peretelui abdominal. E. Reductorul. 4.2.3. Canulele-trocar de unic& folosinga (Fig. 25) detin o serie de avantaje : ~ Extremitatea distald a canulei prezintt un segment cilindric din plastic, a carui lungime depiseste varful trocarului. In timp ce trocarul_ stribate. peretele abdominal, cilindrul alunecd tn sens proximal, dezgolind varful trocarului. tn momentul patrunderii fn peritoneu, cilindrul este impins de un resort in pozigia sa initial’. Astfel, varful trocarului este ,,introdus in teact” gi se evita lezarea organelor abdominale. — Canula este din plastic, deci radiotransparent&, ceca ce permite obfinerea unor colangiografii de buni calitate. 4.2.4, Accesorii ale trocarelor. a-Reductoarele sunt dispozitive care permit micsorarea lumenului canulelor de la 10 la 5 mm sau de Ja 5 la 3 mm. _ Pentru varianta de canule reutilizabile, reductoarele sunt cilindre metalice (Fig. 24 c), care se introduc in lumenul canulei. Ele nu dispun de nici un fel de valve, dar pentru etansare sunt previzute cu garnituri de cauciuc (la extremi- tatea lor proximal), prin care sunt introduse instrumentele. Acestea fiind perisa- bile, inlocnirea lor devine necesari dup’ un anumit interval de timp. cazul canulelor de unici folosinya exist un dispozitiv de plastic in for ma de plact, ce se aplici la extremitatea proximal a canulei nearmati cu tro- car (Fig. 24 E). Reductoarele permit utilizarea unor instrumente cu lumen mai mic decat cel al canulei, asigurand etangarea, 44Fig. 26. Trocarul Hassen (modificat dup’ HILL) b-Unele canule sunt previzute cu mangoane filetate la exterior, dispozitiv care impiedici alunecarea lor fn abdomen la o adancime mai mare decat cea reglata. 4.2.5 Trocarul Hassen (Fig. 26) este utilizat tn locul acului Veress in me- toda ,,deschisa” (vezi gap. 7.2.3.) pen a se patrunde fntr-un peritoneu cu ade- renfe” postoperatorii. In prealabil se face 0 mic& incizie a tegumentelor, aponevrozei si peritoneului parietal, iar prin ,,imgurubare” se introduce canula. Fiind previizuti cu un con turtit la extremitatea distala si fiind introdus progre- siv, riscul lez%rii viscerelor abdominale este mult redus. Etanseitatea peretelui este asiguratd prin diametrul trocarului, care creste spre tegumente (con rastur- nat). In acelasi scop, instrumentul este prevaizut cu douit ,,urechi” care se fixea- zé la aponevrozi. 4.3 SISTEMUL VIDEO in principiu, sé aseam&n& prin tehnologie cu televiziunea uzuali. El este al- c&ituit din videocamera laparoscopului, unitatea de control a camerei, sursa de lumin&, monitorul TV si un videorecorder. Acest sistem converteste imaginea preluatt de laparoscop fntr-un semnal electronic care este transmis pe unul sau dou monitoare (si care poate fi si fnregistrat) (Fig. 27) 4SULONA SUKOSD Fig, 27. Circuitul video : A. Laparoscopul. B. Videocamera. C, Sursa de lumin’, D. Cablul din fibre de sticla. £. Unitatea de control a camerci. F. Videorecorderul. G. Monitoarele TV. 46Calitatea imaginilor este esential’ pentru reusita interventiei laparoscopice, Di- versele deranjamente ce pot si apart in acest complex se datoreazi nu att unor defectiuni electronice, cAt unor greseli de manevrare. Tati de ce cunoasterea unor nofiuni elementare legate de functionarea sistemului video ite optimizarea per- formantelor chirurgicale i rezolyarea rapid’ a unor deranjamente banale, care pot chiar s& pun sub semnul intrebirii reusita interventici laparoscopice. 43.1 Laparoscopul uzual aré diametral de 10 mm, El prezintt 0 serie de clemente componente : circuitul imaginii si cel al luminii : a-Circuitul imaginii incepe cu sisterpul de receptie (lentila ~ obiectiv) situat la extremitatea distali-a instrumentului. In functie de unghiul de preluare a ima- ginii, distingem dou tipuri: laparoscopul axial, cu vederea direct (O°) si lapa- Toscoape cu vedere, lateral (in unghi de 30°—45°) (Fig, 28). Acestea din urm’ Fig, 28 Tipar de lparoseoape A. Laparoscop cu vedere direct (0. B. Laparoscop cu vedere oblics G0-45"). 47Permit unui cameraman experimentat, obfinerea unor imagini din puncte inacce- sibile laparoscopului cu vedere direct (vedere dup colt”). Din acest motiv, cle ‘sunt preferate de multi chirurgi. Printr-un circuit de transmisie, imagines ajunge Ja extremitatea proximal a laparoscopului care se racordeazt’ cu video. camera, b—Circuitul luminii este orientat in sens invers precedentului. La extremita- ea proximalii a laparoscopului exist o piest laterali de admisie a luminii (de Ja sursa de lumina), care este intotdeauna situatt la 180" fap de unghiul de ve- dere al aparatului (Fig. 27). Corpul laparoscopului este strabitut de un sistem de transmisie a luminii spre varf. Astfel, ea va difuza in abdomen, iluminand structurile din campul operator. Laparoscopul se introduce in abdomen prin canula din regiunea ombilicala. Dact se utilizeazd o canul metalicd, operatorul trebuie si sincronizeze introdu- cerea instrumentului cu deschiderea valvei-trompet’. In caz contrar, impactul va produce spargerea obiectivului laparoscopului. ¢—Laparoscopul pediatric" are diametrul de 5-6 mm. El nu este cuplat la videocamera, deci imaginea pe care o oferi este mult mai putin performanti. Instrumentul se foloseste numai in.cazul pacientilor cu aderenfe periombilicale. Dupi efectuarea pneumoperitoneului, se pitrunde cu un trocar de 5 mm in hi- pocondrul drept si prin canula acestuia se introduce laparoscopul. Astfel, sub control vizual se poate face liza aderenjelor ombilicale. Apoi, in aceast% zon% va fi montat laparoscopul uzual, de 10 mm. 4.3.2. Videocamera este o adeviratt ,,rotina clectronic’” (CARTMILL). Ea este prevazutt la capatul stu proximal cu un cablu ce se racordeazi la unitatea de control a camerei. Extremitatea sa distal’ prezint’ un mangon filetat care permite ingurubarea ei la laparoscop. Manevra se va face evitfndu-se torsionarea cablului. a~Punerea la punct a imaginii se obtine actionand inelul de focalizare al cametei pant cand se aliniazt marcajul stu cu cel de pe partea fixt a aparatu- lui (de obicei sunt puncte colorate). Aparatele moderne dispun de un sistem automat de focalizare, iar reglarea manuald devine necesari numai la distante foarte mici faf% de structurile anatomice. Manevrarea videocamerei revine cameramanului, care trebuie si se fami rizeze mai fntai la simulator cu Particularitatile acestui_ instrument. Experienta sa are un rol foarte important in reusita interventiei laparoscopice. b—Sensibilitatea camerei se situeazi intre 7-15 lucsi, cifra care exprima in- tensitatea minim’ a luminii la care se mai obfin imagini utilizabile. In ciuda miniaturizarii la care s-a ajuns, aceste performante sunt dintre cele mai bune gi probabil c’i in viitor vor fi chiar depisite. 4.3.3. Sursa de lumina este un aparat care produce lumina rece (nu expu- ne la arsuri ale viscerelor). Ea se racordeaza la refcaua eletrict si define un in- 48trerupitor general (pentru sursa de curent). In cele ce urmeazi, redim cAteva dintre componentele sale : a—Becul de xenon reprezintt sursa de lumin’ rece. El_ este pus in functie de un fntrerup&tor propriu. Viata sa este limitatd la cca 300 de ore. In momen- tul epuizirii sale, un bec de halogen fi preia functia, dar luminozitatea gi calita- tea imaginii sunt inferioare celor asigurate de becul de xenon. Schimbarea becului trebuie facut dup% incheierea operatic’. In blocul operator trebuie si existe fntotdeauna un bec de rezerva, b—Aparatul prezintt 0 iesire a sursei luminoase care se reacordeazi la un cablu special de fibre de sticla. Acesta face leg&tura cu laparoscopul. Cablul trebuie manevrat cu mult& griji. Orice torsiune sau cudare produce ruptura unor fibre optice, fapt care reduce intensitatea luminii pand la compromiterea totalad a sistemului. c—De asemenea, dispozitivul este conectat 1a unitatea de control a camerci. b—Dispozitivele de reglare a luminozititii permit alegerea intensitatii optime a luminii, Manevra se perfecteazi si cu ajutorul unitatii de control a camerci. 4.3.4, Unitatea de control a camerei este si ca racordati la refeaua clec- trict si dispune de un intrerup&tor general. Pe de alt& parte, ea se conecteazd cu mufa cablului de la videocamer’. Prin intermediul acestei unititi se realizeazi ajustarea culorii si a intensitijii luminii. a—Ajustarea culorii. Dup& ce s-a pus in functiune sursa de lumina, se apa- s& butonul de selectie a tipului de lumin& (xenon sau halogen) si cel al modu- lui de reglare a culorii, Astfel se instituie controlul automat. Apoi se orienteazi laparoscopul spre un material alb ({estturi), astfel inc&t tot ecranul monitorului s& fie alb. Se fine apasat butonul de autoreglare a echilibrului de culoare, modi- ficand distanta laparoscop — material. in momentul in care se atinge luminozita- tea gi strilucirea optim’, se aprinde indicatorul ,,WHITTE" de pe ecranul unitatii de control. in ceea ce priveste combinafia optim’ de rogu si albastru, ea se objine prin manevrarea unor butoane special destinate acestui scop. b—Reglarea intensitatii luminii. Se conecteaz4 sursa de lumina la unitatea de control si se selecteaz& intensitatea luminii. Atunci cind aceasta este insufi- cient&, imaginea este suboptimal si de culoare gri. Atunci cand intensitatea este prea puternicd (sau cand in timpul operatiei lumina este reflectat’ de un instru- ment metalic prea apropiat), se produce un fenomen de halou, care sterge con- turul si imaginea structurilor apare inundata de lumina. 4.3.5. Videorecorderul este necesar pentru a inregistra imaginile interven- fiei chirurgicale, atat fn scopul evaluttrii lor critice de cutre echipa operatorie, ct si pentru prezentarea lor la reuniunile stiintifice. Aparatul trebuie si fie cel uzual (sunt evitate cele pentru profesionisti), tocmaj pentru o manevrare cat mai accesibila. 494.3.6. Monitorul trebuie si redea fidel imaginea si culorile structurilor ana- tomice. Bste ideal ca si existe dou& monitoare, unul in raza vizualt a chirurgu- lui, celalalt in raza vizuali a asistentului stu. fn aceast eventualitate este hecesar si se asigure difuzarea imaginii c&tre ambele monitoare. _naitimea optima a monitorului este la nivelul ochilor chirurgului, sau chiar putin sub acesta. O pozitionare mai fnaltt genereazi. disconfort pentru. echipa operatorie care trebuie fn permanenfa sX execute migciri de extensie a extremi- titi cefalice. __4n conexiunile dintre aparatele circuitului video, monitorul reprezinta ultima pies’. 4.3.7. Suportul instalatiei video (planga V). Dati fiind complexitatea cone- xiunilor cu refeaua electrica si a diverselor aparate intre ele, este firesc ca toate aceste dispozitive sti fie montate pe un suport mobil. Locul cel mai de jos este destinat videorecorderului. Monitorul este amplasat deasupra tuturor. In pozifii intermediare se afli unitatea de control a camerei si sursa de lumind. a—Refeaua electrict. Toate aparatele menfionate se racordeaz% la refea prin intermediul unor prize montate in corpul suportului: Acestea, la randul lor, sunt alimentate de la un cablu unic, care se cupleazi la reteaua electric’. b—Conexiunile: dintre aparate sunt’ atat de complexe, incat ele sunt facu- te de specialist. Unitatea de control este legatt de sursa de lumina gi de vi- deorecorder, iar acesta, la randul stu, de monitoare, Singurele conexiuni ce riman in sarcina echipei sunt acelea dintre sursa de lumini si cablul de fibre optice a laparoscopului si dintre unitatea de control a camerei si cablul vi- deocamerei. c~—Deplasarea suportului. Tot acest ansamblu conectat in manicra anterior descrist, trebuic si dispun& de posibilitatea de a fi deplasat furd ca aceasta si-i afecteze cu nimic functionalitatea. In acest scop, suportul este previzut cu roji de cauciuc solide, care permit manevrarea cu uguringé in directia dorits. 4.3.8. Deranjamente intervenite in functionarea sistemului a-—una dintre problemele mecanice obignuite tine de o cuplare incorect’ (incompleta) intre cablul videocamerei.si unitatea de control a camerci. Defec- jiunea se manifests prin intreruperi frecvente ale transmiterii imaginii, sau chiar prin disparigia definitiva a acesteia. Remediul este simplu : conectarea corect in mufa. b—Imaginea ca prin ceata se datoreste cel mai adesea faptului ct tempera- tura laparoscopului este de obicei mai scizut decat cea intraabdominal’, fapt ce favorizeaz4 aburirea lentilei. Uneori este suficient st stergem Jentila laparoscopului de. ficat, epiploon sau intestin. Totusi, pini cand instrumentul se fncilzeste la temperatura corpului, aburirea poate reveni fn mod suparator. In asemenea situafii se va recurge la al- te mijloace. Astfel : —Inainte de introducerea sa in abdomen, laparoscopul trebuie incilzit fie in- tre comprese fierbingi, fie in ser fiziologic cald, fie chiar cu ajutorul unor dis- pozitive speciale de incilzire. 3 50Daci ambele metode esueazt, exist diverse solugii care, aplicate pe lentil, impiedicd aburirea : Dexide (Fort Worth, Texas), mercryl s.a. c—Imaginea neclard din cauza fumului acumulat in peritoneu in urma elec- trocauterizdii, survine mai ales dup& disectia aderenfelor multiple sau dupa de- colarea colecistului din patul stu hepatic. Dac’ simpla aspirare a gazului din abdomen nu este suficient%, se opreste intervenfia, se creste la insuflator valoa- rea dorité a presiunii abdominale si se aspira gazul si fumul. Dup’ curafire, pneumoperitoneul se reface rapid si insuflarea gazului se va reprograma pentru presiunea obisnuiti. d-—Imaginea gri este datorat’ intensit&tii insuficiente a luminii. Dacd nu se corecteazi prin reglarea butoanelor, este posibil s& fie cauzat de conexiunea slab’ a cablului-in mufe, rupturi ale fibrelor sale optice sau de epuizarea becu- lui. e—Imaginea cu halou luminos se datoreste intensitajii prea mari a luminii si ea se corecteazi la nivelul unitatii de control a camerei. Dac este produsi de reflectarea luminii de c&tre un instrument metalic, laparoscopul trebuie inde- partat de instrument. 4.3.9, Dificultafi si incidente legate de imaginea video. A-=Prima si cea mai important particularitate a chirurgici laparoscopice fine de absenta celei de-a treia dimensiuni: profunzimea. Imaginea bidimensio- nal reprezinti un handicap pentru incepitor si sunt necesare numeroase ore de exercitiu pentru a depisi acest inconvenient. B-Pe de all parte, percepfia dimensiunii structurilor anatomice este_modi- ficat4, fntrucat videocamera o amplifict de pant la de 10 ori, in functie de dis- tanta de la obiectiv la organ. Pentru a depisi aceste dificultiti este necesari respectarea unor reguli pe cft de simple, pe atat de importante : a—S4 existe o coordonare perfect si continua intre videocamer’ si mane- yrarea instrumentelor : introducere fiecrui instrument trebuie reperati de laparo- scop si apoi instrumentul ‘dirijat’ spre elementul anatomic pe care se lucreaza. Furi acest control, instrumentele pot pitrunde in ficat, stomac sau in orice alt viscer abdominal, determinand leziuni care s4 scape neobservate. b—Chirurgul trebuie s% stipaneasct perfect coordonarea ochi-man’. Aceasta implic& urmitoarele aspecte : S& compenseze tot timpul absenta imaginii tridimensionale. S% coordoneze perfect directionarea instrumentelor: exceptand migcarea in- strumentelor desfiigurati in axul canulei, intotdeauna deplasarea extremit%tii dis- tale a instrumentelor se face in sens invers méinii care fl actioneazi. Migcarea cxtremitatii distale a instrumentului apare fidel pe imaginea video atta timp cat laparoscopul, instrumentul si monitorul sunt plasate in succesiu- nea mai sus amintita. in momentul in care laparoscopul este trecut din canula ombilical’ in pozitia a patra (deci succesiunea este: instrument — laparoscop — monitor), migcarea este redatd inversat (Fig. 29). Aceast% etap& este deosebit de dificil’ atunci cand deyin necesare gesturi complementare—ca de exemplu, pes- cuirea calculilor picrdufi in cavitatea peritoneala. 51or. [PEAS a ASV JLONA SUKOSE Fig. 29. Transmitetea imaginii pe monitorul TV : A. fn succesiunea laparoscop-instrument-monitor, mig- carea instrumentului este fidel redata pe monitor. B. in succesiunea instrument-laparoscop-monitor, ima- ginea este redatt invers. 4.4, CIRCUITUL DE ELECTROCHIRURGIE 4.4.1 Nofiuni generale. A. Circuitul electric poate fi de doua feluri: monopolar (cel mai _utilizat in prezent) si bipolar. a—Circuitul monopolar (Fig. 30) are un pol de intrare reprezentat de elec- trodul activ gi unul de intoarcere (placa de paméntare sau electrodul pasiv). Electrocoagularea si electrosectionarea sunt realizate de electrodul activ, care da- torita suprafefei reduse de contact, concentreaz fluxul electric. Placa de intoar- cere, prin suprafaja sa mare, disperseaz4 curentul electric, evitind aparitia arsurilor. b—Circuitul bipolar presupune utilizarea unor instrumente (de obicei pense) care dispun de ambii electrozi, traseul curentului inchizandu-se intre bratele pen- 52JLONA SUKOSD Fig. 30. Circuitul monopolar de electrochirurgie : A. Generatorul, B. Electrod activ (+). C. Blectrod pasiv (~) Ge dispersie). D. Pedalele de contact. sei. (Plangele VI si VID). Acest tip de circuit actioneaz’ mai fintit, astfel incdt el este mai sigur, iar arsurile accidentale sunt foarte rare. B. Electrocoagularea si electrosectionarea sunt doua efecte total diferite pe care chirurgul trebuie s& le utilizeze si si le alterneze in functie de necesitagile momentului. a—Curentul de-tiere este penetrant si produce adeseori pligi singerande. fn cazul structurilor vascularizate, el se utilizeaz& numai dup’ prealabila coagu- lare, care realizeazi hemostaza. Actionarea direct prin electrosectionare cauzea- z4 hemoragii uneori greu de stip’ b-Curentul de coagulare se utilizeazi ca prim timp Ja orice structurd vas- cularizat’. in general, vasele cu un diameiru pana la 3 mm se’ preteazi hemo- stazei prin coagulare (Fig. 31). Pentru cele intre 3 si 5 mm se aplic clipuri, iar peste 5 mm se folosesc ligaturile.Fig. 31. Electrocoagularea vaselor (dup CUSCHIERD. c—Curentul mixt, de coagulare-taiere, se poate obfine prin utilizarea comu- tatorului cu care este prevazut’ statia de coordonare, a curentului. Apoi se apasi pedala de tdiere a fntrerupitorului de picior. Acélasi efect se obfine prin apasarea simultané a ambelor pedale, Curentul:mixt se utilizeazd cu suc- ces la discctia colecistului_ din patul stu hepatic. Electrodul trebuie inst deplasat cu o vitez& suficient de mic& pentru a permite coagularca preala- bil& a vaselor. d—Modul de producere a curentului de coagulare si a celui de sectionare pate fi fnfeles numai apelind la formula care exprimi puterea curentului electric : Puterea W (wat) =Tensiuna V (volti) x Intensitatea A (ampeti). Cand tensiunea (voltajul) creste, intensitatea scade si curentul-are efect coa- gulant. Cand intensitatea (amperajul) creste gi tensiunea scade, se obtine curen- tul de sectionare (Fig. 32). Curentul mixt combina cele dou caracteristici. Fig. 32. Tipuri de curent wtilizate in chirurgie. 544.4.2, Structura ‘circuitului de electrochirurgie. ‘A. Generatorul (Fig. 30) se racordeazi la refeaua eleciricl. El este prevdzut cu,un sistem de reglare a intensitajii coagularii si sectionarii, precum gi cu posibilitatea de a testa functionarea corecté a intregului circuit. Frecven{a curentului furnizat de generator este de 500 Hz, nivel care nu interfereazi activitatea electricd a inimii, dar care poate deregla un pace- maker. Din acest motiv, procedeul este contraindicat la bolnavii purtatori de stimulator cardiac. B. Placa de dispersie este flexibila si se aplicd de obicei la coapsi. Este necesar si fic evitate zonele cu pilozitate éxcesiva sau cu cicatrici extinse. intre plact si tegument se va interpune o compres’ subfire, ugor umectat& tn ser fiziologic. Ea trebuie si depuseasct cu putin dimensiunile placii. Apoi placa se fixeazi cu benzi si mufa-cablului stu se cupleaz%.cu generatorul. Desprinderea, chiar partial, a plicii favorizeaz% realizarea unor c&i alternati- ve de inchidere a circuitului (de exemplu, prin masa de operatie sau chiar prin electrozii EKG). De obicei generatorul dispune de un sistem de siguran- f4 care opreste curentul si lanseaz4.un semnal de alarma sonor si luminos. C. Testarea circuitului se face obligatoriu inainte de a incepe operatia : cablul de testare se introduce in mufele corespunzitoare ale generatorului gi se acfioneaz’ una dintre pedalele intrerupitorului de podea. Aprinderea lumi- nii verzi ,,TEST OK" confirma. buna functionare a sistemului. Se decupleazi cablul de testare si se racordeaz% cablul electrodului activ la mufa ce-i este destinata, D. Electrodul activ: extremitatea distala a cablului electric se poate cu- pla cu instrumente diverse, care servesc de electrod activ (Fig. 33). De cea mai larga utilizare este cArligul clectrod, care permite alat disectia mecanica, cat si cea electric. El este izolat pe toatt lungimea sa, cu exceptia varfului, gi dispune, de un canal cu robinet, pentru spilare gi pentru aspiratic. Alfi clectrozi au in principiu aceeasi structurt, doar cd extremitatea distal este in forma de bilt, de ac sau de spatula, Este important de. stiut c& efectul este cu atat mai intens, cu cat suprafata de contact cu {esutul este mai mici (Fig. 34), Instrumentele cu contact mai larg sunt destinate mai ales coagularii. Pentru tiiere, ele actioneaz4 mai lent si mai anevoios daci nu ‘se creste co- respunzitor intensitatea curentului. De consemnat cA o mare varietate de pense se pot cupla la cablu, devenind astfel electrod activ. in ceea ce priveste modul de utilizare a electrozilor, mentionam o situa- fie frecvent intélnitt : cfnd se urmireste hemostaza unui pat sangerand difuz, electrodul va atinge usor suprafata hemoragic%, sau chiar se va menjine la o foarte mic distanti de ea. in acest fel coagularea se va produce prin ful- 55.E JLONA SUKOSD Fig. 33, Electrozi monopolar: A. Cirlig-electrod in unghi ceept(echipament STORZ). B. Cétligul elec trod curb. C. Spatula Berci. D. Cupit de disectie electricd. E, Pens boanta (B,C, D si E dup ZUCKER si PETELIN). a. Dispozitiv pentru racordul electric. b. Dispozitiv pentru racordi! la sistemul de aspirafie. 56Efect Suprafata de contact ‘Fig, 34. Relatia dintre suprafafa de contact a electrodului gi intensitatea efectului (modificat dupa AB- STEN): A. Flectrod globulos. B. Electrod carlig. C. Electrod-ac. guratie : micile scfntei dintre electrod si fesut vor determina o coagulare fn su- prafati (Fig. 35). jn manevrarea electrozilor se va evita contactul metal-metal (de exemplu inure carlig si canull), ciici acesta determina pe de o parte stimulare neuro-mu- scular, pe de alt parte poate deranja imaginea video. ‘Atunci cind stratul izolator al electrozilor este perforat, contactul la acest nivel cu tesuturile va produce arsuri nescontate care pot complica actul operator (de exemplu, perforarea cole- cistului sau a duodenului). E. fntrerupttorul de picior este previzut cu dout pedale : una pentru coagulare, cealaltt pentru taiere. Prin apiisarea concomitent’ a pedalelor se obtine curent mixt, Acest Jucru se poate objine si prin manevrarea co- mutatorului destinat acestui scop, aflat la nivelul generatorului. Dac Ja actionarea contactului nu se produce efectul de coagulare sau Uliere, manevra trebuie oprita, iar cir- cuitele controlate. Fig, 35. Blectrocoagularea prin fulguratie (dup CUSCHIERD. 57,4.5. INSTRUMENTARUL Instrumentarul este de cele mai- variate tipuri: pense, foarfeci, instrumente Pentru coagulare, pentru ligatur’ si pentru extragerea diverselor formatiuni etc. 4.5.1. Pensele sunt Ja randul lor de mai multe feluri, in functie de mane- wrele c&rora le sunt destinate (Fig. 36) : JLONA SUKOSD Fig. 36. Pense utilizate in chirurgia laparoscopicd : A. Penstl de tractiune cu diametrul de 5 mm. B. Pens de tractiune Babcock (diametrul de 10 mm). C, Pense de disectie: dreapt, curb, fn unghi drept. D. Pen- sa ,crocodil”~ de extragere (10 mm diametrul). (A, B,D dup PETELIN) a. Dispozitiv pentru racordul la circuitul de electrochirurgie. 58a~—Pensele de prehensiune sunt pense atraumatice,.necesare pozifiontirii co- lecistului in vederea disectiei. Ele sunt previzute de obicei cu un sistem de blo- caj autostatic (cremalieri).. Diametrul lor este de 5 mm. Exista si pense de prehensiune puternice, de 10 mm diametru (pensele Babcock), care sunt utile mai ales in colecistita acuti, cAnd pere{ii veziculei sunt mult ingrosati. b—Pensele de disectie sunt necesare mai ales la prepararea clementelor pe- diculului cistic. Exist pense drepte si pense curbe (dintre care mentionim di- sectorul Maryland) sau in unghi drept. Multe dintre cle pot fi cuplate la sistemul de electro-chirurgie. c—Pensele de extractie. Cea mai utilizati este pensa ,,aligator” sau_,,croco- dil", cu dinfi de dragon, care serveste la extragerea veziculei biliare. Diametrul ei este de 10 mm. d—Pensele port-cateter (Storz) permit introducerea unei canule fine in duc- tul cistic, pentru efectuarea colangiografiei laparoscopice. e~—Pensele de biopsie sunt de obicei de tip chiurett. Talia lor mic’ nu per- mite decat prelevari limitate de fesut. 4.5.2. Foarfecele sunt si cle mult diversificate (plansa X). Dintre cele mai uzuale, este foarfeca ,,in carlig". Mai existt foarfeci drepte si curbe (ca de exemplu, foarfeca Mayo). Ele sunt folosite pentru sectionarea aderenjelor nevas- cularizate si fntr-o oarecare misuri la disecarea colecistului din patul stu. Unele dintre foarfeci pot fi racordate la sistemul de electro-chirurgie. fntrucit posibilitifile de a mentine foarfecile ascufite sunt limitate, in ultimul timp s-au conceput foarfeci ale ciiror brafe pot fi fnlocuite cfnd este necesar. 4.5.3. Instrumentele de electrocoagulare/sectionare au fost deja prezentate (vezi cap. 4.4.2.D). 4.5.4. Instrumente si tehnici de ligatura. a—Aplicatorul de clipuri (agrafe) (Fig. 37) prezinti la extremitatea sa distal dou brate puternice care se armeaz’ cu clipuri de titanium de diverse mtirimi. Ce- JLONA SUKOSD Fig, 37. Aplicatorul de clipuri de unict folosing. 39le mai utilizate agrafe sunt cele cu lungimea de 5 si de 8 mm, iar bratele apli- catorului sunt adaptate dimensiunilor clipurilor, Diametrul instrumentului este de 10 mm. Aplicatorul reutilizabil este exclusiv din metal gi necesit’ extragerea din abdomen pentru armare, dup’ aplicarea fiectirui clip. Aplicatoarcle de unica folosingd sunt prevazute cu un set de 15-20 de clipuri, ceea ce face posibilt aplicarea succesivi, fra extragerea instrumentului din abdomen. Brafele de apli- care nu dispun fnsti de supletea celor metalice. fntrucat aceste brafe au un grad moderat de curbur’, unele instrumente sunt previzute cu un dispozitiv ce permi- te rotirea axiala a tijei, pentru pozitionarea optima a clipurilor. b—Ansa de catgut (endoloop) (Fig. 38) se afl gata preparatt si montat’ intr-o tij& de plastic. Cu ajutorul unui reductor, ansa se introduce printr-o canul in cavitatea peritoneal si este trecutt ca un laf in jurul formatiunii ce urmeazi a fi ligaturaté, Cap&tul proximal al tijei se rupe, dar de el ramane fixat firul de catgut, Tractionind de fir, capatul distal al tijei impinge nodul, care alunect pa- nd Ja formatiunea care trebuie ligaturatt. Apoi firul se sectioneaza. A Fig. 38. Ansa de catgut (dup HILL) : a. Tijt din plastic. b. Ansa de catgut. c, Reductor special (3 mm diametrul). B. Ansa de catgut a fost aplicati peste structura ce urmeazita fi ligaturatl. C. Se rupe capitul proximal al tijei din plastic si se tractioneazi de firul de catgut in timp ce tija impjnsti in sens distal sttinge nodul. D. Se taie firul de catgut. 60Bikes Fig. 39. Nodul extracorporeal (A,B, C dupti HILL, D dup CUSCHIERI) : A. Firul trecut prin canult ineonjoart structura anatomic din abdomen, Capitul proximal al firului se innoad’ in timp ce orificiul ‘canulei este etangat cu pulpa indexului, B. Nodul este strans si se secfioneazc capttul scurt al firului. C. ‘Cu un instrument special, nodul este glisat Ia structura anatomici. D. ,,mpingatorul” de noduri c—Este posibil ca nodul Roeder s& se realizeze extracorporeal si apoi st fie impins cu un instrument special pe formatiunea ce urmeazi a fi ligatura- t& (Fig. 39). d—Realizarea intracorporeali a nodului (Fig. 40) este una dintre tehnicile cole mai complexe. Ea se realizeaz cu doud portace. Este important ca partea lung’ a firului s& fie infisuratt pe varful portacului, iar cea scurtt st fie trac- fionats prin ans. Pentru siguranf§, se aplict si un al doilea nod, dup’ prealabi- la incrucisare a firelor. 4.5.5. Instrumente mai rar folosite pentru colecistectomia laparosco- pict sunt portacele, depdrtatoare speciale, diverse carlige de ancorare a peretelui abdominal anterior (mai ales la obezi), disectorul Kittner (Fig. 41.B) gi altele. © mentiune aparte meritt cogulejul de extragere (Fig. 41A). El este constituit dintr-o tesatura din material plastic, armat& pe o ansi de sarma, care se introduce printr-o canula. Dup’ ce este umplut cu diverse structuri (calculi pierduti in peritoneu, fragmente de colecist etc.), orificiul su supe- tior se inchide prin tractionarea ansci de simi. Pentru extragerea din perito- neu este adeseori nevoic de largirea inciziei peretelui abdominal (de preferin{ cea ombilicala). 61nod glisant. itracorporal : tehnica Szabo-Berci cu Fig. 40. Nodul intB JLONA SUKOSD Fig. 41. Instrumente mai rar utilizate ; A. Cogulet din plastic. B. Disectorul Kiuner. 4.5.6. Particularitafi in manevrarea instrumentelor —fn ceea ce priveste manevrarea propriu-zisi a instrumentelor, tehnica lapa- roscopic4 prezinté o serie de particularitati care trebuie bine cunoscute : a—Atunci cand se imprim’ instrumentelor o migcare de basculare, ele actioneaz ca o parghie ce are punctul de sprijin la nivelul locului de insertie a canulei fn pertele abdominal. in consecint4, forja cu care este actionati extremi- tatea proximal a instrumentului este amplificatd la nivelul extremitatii sale di- stale. Astfel se pot produce leziuni importante ale organelor. in situatiile fn care instrumentele sunt mobilizate numai in axul canulei, forta aplicati pe ele nu mai sufera o atare amplificare. b—Tehnica laparoscopic ingradeste in anumite limite raza de acjiune a in- strumentelor fntr-un teritoriu de forma conic al c&rui varf se afla la locul de implantare a canulei in peretele abdominal (Fig. 42), fapt oarecum stAnjenitor pentru chirurgal obignuit cu abdomenul deschis. ¢—Particularittiti ale instrumentelor: pentru a reduce la minimum injuriile tesuturilor invecinate, conformatia instrumentelor este cAt se poate de bine adap- tat acestui scop. Astfel, foarfeca laparoscopica utilizaté pentru sectionarea duc- tului gi arterei cistice (Fig. 53 si planga VII), nu are forma obisnuitl, ci brajul ei inferior dispune de o concavitate orientat’ in sens cranial in care se incarct structura anatomic&. Bratul superior de asemenea are partea tioasd prevazuté cu © concavitate deschis& spre partea distali. Conformatia descrist impiedict pe de © parte sectionarea altor formatiuni. decat a celei inc&rcate pe foarfect, iar pe de alté parte, prin inchiderea ca ,,in cleste" a brafelor foarfecii, este impiedicati fuga ductului sau arterei fn timpul secfionsrii. 63Fig. 42. Raza de actiune a instrumentelor in chirurgia laparoscopict (modificat dup’ CUSCHIERI). —Credem c& o mentiune special merit incidentele legate de utilizarea car- ligului. clectrod. in general aceste riscuri au fost mult exagerate. Totusi, chiar dac& rareori ele sunt grave, in schimb sunt relativ frecvente, si de aceea este bine sa se cunoasc modalititile de prevenire. Ele sunt favorizate mai ales de insuflarea inadecvaté a pneumoperitoneului care, prin reducerea ,,camerei” de manevrare a instrumentelor, expune Ja lezarea prin electrocauterizare a colonu- lui, duodenului, stomacului, diafragmului etc. Arsura prin electrocoagulare a unui organ cavitar se manifest tardiv, dupa 12-24 de ore, in urma detasirii escarei din peretele organului. in schimb, perforafiile produse prin leziuni trau- matice se manifest’ printr-o peritonit% instalatd in primele 12-48 de ore de la operatic. Contactul electrocauterului cu alte instrumente metalice produce difuzarea curentului in directii nedorite de operator. O grijt cu totul aparte trebuie purtatt fay de clipurile deja aplicate : actionarea curentului in apropierea lor sau in contact cu cle favorizeazi in primul rand deraparea de pe structurile pe care au fost fixate. Pe de alti parte, clipurile pot transmite energia electric’ spre orga- nele fnvecinate, riscul cel mai mare fiind reprezentat de CBP care poate dezvol- ta in acest fel stenoze iatrogene tardive. Alte incidente legate de utilizarea electrocauterului vor i prezentate la divergii timpi operatori in caré este utilizat acest instrument: 64L A. Insuflator (Storz) I. B. Trocar (Storz)IL A. Sursa de luming (Stor2) 1. B. Unitatea de control a videocamere’ (Store)IIL. A. Laparoscop (Stor2) IIL. B. Troleu (Storz)lectrozi bipolari (Storz)VI. A. Pense $i instrumente cu méner detagabil (Stora) ‘VI. B. Pense diverse (Storz) —_—VIL. A. Pense diverse (Storz) VIL B. Pense diverse (Storz)VIIL A. Foarfeca (Storz) VIL B. Foarfeci diverse (Storz)TX. A. Aplicator de clipuriX. Tavife pentru sterilizaXL A. Fibrocoledocoscop Storz XI. B, Instrumente utilizate pentru extragerea calculilor coledocieniXIL Manechin pentru exercitiile de simulare (Storz)4.6. SISTEMUL DE SPALARE - ASPIRARE Expunerea clari a cAmpului operator este un principiu chirurgical valabil atat pentru procedeele clasice, cat si pentru ‘cele laparoscopice. in acest Scop se foloseste un dispozidy (Fig. 43) al carui motor este actio- nat electric si care este prevazut cu dou& borcane de. sticld: unul confine serul fiziologic destinat spilarii, iar in celililt se realizeazi vidul necesar aspiratici. Prin doua tuburi din plastic de culori diferite se racordeazi cu o canula metali- c& ce are, la extremitatea-sa proximal’, doua valve-trompeta: una pentru admi- sia solutici de spiilare si alta pentru aspiratia fluidelor din peritoneu. Diametrul canulei este de 5 mm, iar la extremitatea sa distali prezint’ numeroase orificii laterale. Spre deosebire de celelalte sisteme, motorul pompei este pus in functie (cu ajutorul butonului de conectare) numai atunci cand este necesar’ manevra de spalare sau aspirare. Deci alimentarea cu curent nu va fi continua, ci ritmatt de necesitafi. a—Spilarea sc realizeaz& cu ser fiziologic incalzit la temperatura corpului. Cfnd se opereazt un caz septic, unii chirurgi adaugt antibiotice. Se pare inst c& un lavaj abundent este mai eficient decat utilizarea antibioticelor. Altii adau- gi 5000 u heparin’ Ia fiecare 1000 ml de ser. Astfel, este impiedicatt formarea de cheaguri si de fibrina, ceea ce implicit doua efecte importante : JLONA SUKOSD Fig, 43. Sistemul de spalare-aspirare : A. Pompa electric. B. Vasul de vid. C. Vasul eu ser fiziologe. D. Canula de spitare-aspirare. In cartus : extremitatea distald a canulei,Sangele este aspirat cu ugurinf’, fapt ce clarifick cimpul operator si ade- seori permite identificarea sursei de singerare. Este prevenitt formarea aderentelor postoperatori. Mentionim c4 in momentul proiect&rii jetului de ser, laparoscopul trebuie retras partial in canula sa, spre a-i proteja lentila. Dact aceasta este stropit’, laparoscopul va fi retras din abdomen si, prin stergerea lentilei, se va restabili claritatea imaginii. b—Aspirarea nu trebuie s& fie prea puternica, deoarece in acest fel tubul este obstruat de intestin si mai ales de epiploon. Orificiile lateraie nu sunt in m4asura si previn& incidentul. Pe de alt parte, diametrul mic al tubului nu per- mite aspirarea cheagurilor, chiar atunci cand forza exercitat’ este marc. In fine, cu cat aspiratia este mai puternici si mai prelungit’, cu atét scade pneumoperi- toneul si o dati cu el spatiul laparoscopic. Realizarea unui echilibru fntre aspi- ratie si penumoperitoneu fine de experienta chirurgului. De mentionat c& aspirarea serveste si pentru fndep&rtarea fumului acumulat in peritoneu in urma manevrelor de electrocoagulare. In acest scop, multe dintre instrumentele de coagulare sunt previzute cu canal si dispozitiv de cuplare la sistemul de aspirare. 4.7 DATE PRIVIND ASAMBLAREA SI INTRETINEREA 4.7.1. Pregitirea interventiei laparoscopice. Spre deosebire de chirurgia clasict, cea laparoscopic’ necesita o etap’ de pregiitire extrem de important& si complex’, in al crei final toate aceste sisteme functioneaz’ intr-un ansamblu armonios gi ugor de coordonat. in cele ce urmeazi, incercim s& redim intr-o schema cu valoare orientati- va, succesiunea manevrelor de pregiatire. Se incepe cu montarea gi controlul sistemului de insuflatie, {indndu-se sea- ma de recomanditile ficute la capitolul respectiv. Apoi se asambleazi circuitul de clectrochirurgie si cel de spilare-aspirare. Ultimul se regleaz’ sistemul de iluminare si videocamera, pentru a reduce cat mai mult timpul stu de functio- nare inutila. De menfionat c& in ordinea mai sus menfionatt, cablurile si tuburile care unesc sistemele cu instrumentele ce vor pitrunde in abdomen, trebuie fixate cu _ © panglici, prin noduri succesive, la ceargaful ce acoperi regiunea sternal’. Aceasti manevra simpl& este deosebit de importanta pentru a preveni aluneca- rea, desterilizarea si amestecarea necontrolat’ a instrumentelor gi a cablurilor lor. “4.7.2. Scoaterea din funcfiune a sistemelor va incepe cu circuitul ilumina- re-videocamer’. Se deconecteazi de la alimentarea cu curent, acfionand intreru- pitoarele generale ale surseide_lumin’ gi ale unitagii de control a camerei. Se demonteazi camera video gi se aplict capacele-de protectie cu care este prevé- zuti. Se ruleazi cablul de fibre optice cu grija, pentru a evita ruperea fibrelor de sticli. Pentru celelalte sisteme, decuplarea nu ridict nici un fel de-probleme. in final, suportul-ctrucior se deconecteazd de la refea si se inchide fntr-un dulap protector adaptat dimensiunilor sale. 664.7.3. intrefinerea instrumentelor. a—Imediat dup& incheierea interventiei, instrumentele se spal&i cu apa cu detergenti. Este necesar si se_utilizeze. setul de periute special concepute si eventual pistolul de spilare cuplat la un jet puternic de ap%. Spilarea trebuieste s& fie minufioas%, indiferent dactea se face manual sau mecanic. O atentir deosebit se va acorda penselor. fntr-un studiu realizat de KACZMAREK, s- constatat c4 ele sunt de dowd pina Ja trei_ori_mai_contaminate decat alte instru- mente. Cel mai _frecvent-au-fost identificate tulpini de Salmonella si Pseudomonas. -Periodié, valvele canulelor precum si garniturile trebuiesc demontate si lu- brefiate, cu ulei special. In acest fel se mentine etanscitatea lor. b—Sterilizarea se poate realiza prin diverse procedee : — Autoclavarea este practicabili la instrumentele metalice. De menfionat ci laparoscoapele necesit un regim termic si de presiune foarte exact reglat: m: ximum 2,3 bar si 134°C. Orice depagire produce deteriorarea iremediabilA a si- stemului opti —Vaporii de formol corodeaz4 cu timpul instruntentele, asa incat nu repre- int varianta optima. ~Sterilizarea la ctilen-oxid presupune un ciclu de sterilizare de 72 de ore, ceea ce este dezavantajos pentru ritmul de desftigurare al interventiilor. De ase- menea ea implicit oarecare riscuri pentru videocamer’. —Cele mai uzuale sunt solutiile dezinfectante, al c&ror component de bazi este’ glutaraldehida: Cidex, Aldecyde, Glutarex, Sporicidin etc. Acestea distrug atat bacteriile cat si virusurile dup’ o imersie de 30 de minute. D. W. EASTER apreciaz& c4 rata infectiilor dup& chirurgia laparoscopic este de 0,1-0,3% si ch ea nu poate fi atribuit& decat cu totul exceptional contaminarii echipamentu- Tui laparoscopic. Chiar si riscul transmiterii hepatitei sau a SIDA este exclus, data fiind eficienja mare a dezinfectiei chimice. Tofi autorii sunt ins de acord c& sterilizarea trebuieste precedati de spalarea eficient& a instrumentelor. jn ceca ce priveste riscurile metodei pentru instrumente, precaujiuni specia- le se impun doar fn cazul videocamerei : ea trebuieste perfect etangati cu capa- cele cu care este prevéizutt, deoarece penctrarea solutici in interior deterioreazt iremediabil sistemul de transmisie electronica a imaginii. Instrumentele sunt introduse in solutic, aranjate in t&vite speciale (planga XI). Dup& incheierea imersiunii in solutia dezinfectanta, instrumentele trebuie . clitite cu apa steril& fnainte de a incepe interventia laparoscopic’. 67