Rey, Osste, Gnas. - Host, Sutico Onvrs Da, Lut Tit Browse 2014; Vor. 9 (0) 27-58 " Deperamenta de Oba ARTICULO DE REVISION Alteracion del flujo vaginal rojo durante los afios reproductivos Sécrates Aedo M', Clemente Arab E ', Gabriel Aedo F, Paulina Lira M’, ftalo Campodénico G'. Resume El estudio y mangjo de los flujos waginales rojo alterades, durante los aos reproductives en la mujer no gestante presenta histiricamente el empleo de una terminologta confuse y muchas veces ambigua, dependiente del idioma, y no comprendida por las mujeres, plantedndose asi la necesidad de eta revisén, com ol objeto de difundir un sistema exandarizads entre los profesionales responsables de la atencién de la mujer favoreciendo asi la investigaién y desarrllo de esrategias para el adecuado abordaje linico del problema El origen de la alteracién del flujo vaginal rojo puede considerar pasolegia cuyo origen puede ser el cuerpo uterino yo el tacto genital inferior reprerentado por el cévie, vagina y vulva. De acuerdo a a nomenclasura de la FIGO, Sangrado Uterine Anarmal (SUA) desribirta cualquier desviaciin ade pasrin del ciclo menstrual normal, cuyo origen sea el cuerpo utevino. El ritema de nomenclatura PALM-COEIN propuess, reconoce la naturaleza multifactorial que puede dar origen al SUA, en- tregando, una orientacin evioligica, para ru estudio en una mujer en particular y contribuyendo al desarrollo de guias clincas, para tratamiento y prondstic de ls SUA. Palabras claves: Sangrado userina anormal, pélipo, adenomioi, leiomioma, malignidad, coagulo ipatia, ovulatoro, endometrial AnsrRAcT The study and management of unscheduled vaginal bleeding during the repraduetive years in non ‘pregnant women has historically evidenced the we of confusing and usually ambiguous language-de- ‘pendant terminology thas isnt understood by women, thus rising the need for shis review in order to disseminate a standardized sytem among professionals responsible for the care of women promoting research and development of appropriate clinical strategies addresing the problem from a clinical point of view iny Ginecologla Campus Orcae de Petal, Facultad de Medicina, Universidad de Chile » Alumno Medicina Fueltad de Medicina, Univesiad de Chile CConesponencia: Séerate Ad, A. Ls Totes 5100 Pefallén, Santiago, Chile. F mai: scratessedo@gmaicom Disponible en www revistaobgin.cley. Onste. Gist. - Host, Suto Onuvrs Ds. Low Tiss Brousse 2014; Vor 9 (1): 27-38 The origin ofthe unscheduled vaginal bleding may considera pathology at the uterine body andlor the lower genital tact reprerented by the cervis, vagina and vulva. Based on FIGO nomenclasur Abnormal Uerine Bleeding (AUB) would describe any deviation from normal menstrual ccle pat tern, originated at the uterine body. The proposed nomenclature system PALM-COEIN recognizes the mulisfuctorial nature thas can originate the SUA, thus providing an etiological guide for the study in a particular woman and contributing tothe development of clinical guidelines for reatment and prognosis of SUA', Key words: Abnormal uterine bleeding, polyps, adenomyosis, iomyoma, malignancy coagulopathy, ovulatory endomesrial Intropu El estudio y manejo de los lujos vaginalesrojos durante los afios reproductivos en la mujer no gestante presenta histéricamente e] empleo de una eerminologia confusa y muchas veces ambigua, dependiente del idioma, y no comprendida por las mujeres, por ello reciente- mente, la Federacién International de Ginecologla y Obsteticia (FIGO), ha planteado el abandono de los érminos menorragia, metrorragia y sangrado uterino dlsfuncional™. Lo anterior plantea la necesidad de esta revision, con ef objeto de difundir un sistema estandarizado entre los profesionalesresponsables de la atencién de la mujer, vvoreciendo as la investigacién y desarrollo de estrategias para el adecuado abordsje elinico del problema, Derivicionrs CClinicamente la presencia de un flujo vaginal rojo puede discinguir su origen en patologia originada del cuerpo tterino asf como aquella que es producto de altcraciones en el tracto reproductive inferior (vulva vagina y cuello wwterino). ‘De acuerdo a la nomenclatura de la FIGO, Sangrado Uterino Anormal (SUA), en inglés “Abnormal Uterine Bleeding” serfa un témino general usado para descr bir cualquier desviacién de patrén del ciclo menserual normal, cuyo origen sea del tracto reproductivo genital superior representado por el euerpo uterino" De acuerdo ala FIGO, el SUA", podefa lasificarse en agudo y cténico, El SUA erénico se define como un sangeado del cuerpo uterino que ¢s anormal en volumen, duracién o frecuencia y ha estado presente durante la mayor parte de los dlkimos seis meses, as se diferencia de aquells ateraciones menstruales que pueden ser pro ducto del pattén natural de variabilidad que puede cener tuna mujer. El SUA agudo se distingue como un episo- dio de sangrado abundante que ocurre en una mujer en edad reproductiva, no embarazada, que es de suficiente cancidad, para necesitar una intervencién inmediata de forma de prevenir una futura pérdida sanguinea. El 28 lo uterino anormal agudo puede ocurrir en el contexto de un sangrado uterino anormal erénico 0 sin ancecedentes previos Los sangramientos anormales que ocurren como consecuencia de patologia del tracto reproductivo in- ferior se definirian como “sangramientos anormales del tracto reproductive” (Abnormal reproductive tract bleeding)” En el contexto de la presencia de una menstruacién, puede acontecer un sangramiento intermenstrual, que consiste en episodios de flujo vaginal rojo entre mens- uaciones 0 poseoital que puede estar asociado con lesiones del cracto genital tales como endometriosis ww otras anomalfas estructurales ales como pélipos! cha sintomatologia, pudiera ser potencialmente, el primer signo de un cincer cervical 0 endometrial. Ast de acuerdo a terminologia recomendada por la FIGO™, cf sangrado entre mensttuaciones, en inglés “Intermens «ual Bleeding’ (IMB), se define como cpisodio ircegular de sangramiento, que a menudo es de duracién breve y escasa cuantia, que ocurre entre menstruaciones cla- ramente definidas como efelicas y predecibles. Dichos IMB, compzenden la ocurtencia de episodios aleatorios, as{ como los que se manifiestan predeciblemente al mis- smo tiempo en cada cielo, seBialando la posibilidad de un evento fsiolgico periovulatorio que ocurre en el 196 a 29% de los clos’. Esta definicién de IMB, se diseSé por la FIGO para reemplazar la palabra “metiorragia", que fue uno de los términos que el grupo recomendé que debe abandonarse™ En resumen como hemos podido observar la defi- nicidn realizada para los SUA en la mujer en edad reproductiva, adoptada por la FIGO, cualquier patrén de flujo vaginal rojo, excepto el flujo rojo entre menstruaciones, que no sea el esperado para dicha mujer y que se origine del cuerpo utefino, lo que permite establecer elfnicamente su diagnéstio, a partir de la anamnesis y respectivo examen fisico descartando cl origen cervical, vaginal y vulvar de sangrado, Cabe también reafirmar que en aquellos casos con sangrado vaginal, periédico, regular y espontineo (menstruacién) en que aparezca un sangrado istegular breve y autoimi- tado tipo goteo, debieran ser clasificados como IMB, Disponible en wwwrevstaobgin etAriancto bs ho vac Rope SURAT 2 AOE RERRADLCEHVOE siendo necesario el descarte de patologia del tracto geni- tal inferior y/o de un evento periovulatorio. SISTEMA DE CLASIFCACION DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL La FIGO, ha propuesto una nueva nomenclatura™* de nominada PALM-COEIN, para las causas de SUA, La nueva clasificacién, fue desarollada por investigadores de 17 paises en los 6 continentes, poniendo de relieve que consta de una definicién operativa que puede ser realiada en forma clinica, siendo su acténimo una hhetramienta estandarizada que conctibuye al manejo, pronéstico y tratamiento del SUA. El sistema de clasificacién presenta nueve categor que se ordenan de acuerdo, con el acténimo PALM- COEIN (PAHM-KOIN) cn: pélipos, adenomioss, Ieiomioma, maligoidad c hiperplasia, coagulopata, cas tornos ovulatorios, erastornos endometrales, causas ‘ogénicas y no clasificadas™”* Los componentes del grupo PALM son afeeciones es twucturales, que pueden ser valoradas con el uso de técni- «as de imagen o hiscopacolégicas; mientras que el grupo COEIN esti relacionado con afecciones no estructurales aque no se definen por imagen ylo histopatologia, En la valoravisn clinica del SUA, de acuerdo al gra- do de avance del estudio, cada una de las categorias del acrSnimo PALM-COEIN, debiera agregarse un subindi- ce de 0, 1 0 signo interrogativo (3), respectivamente de acuerdo a la ausencia, presencia o duda acerca dela exis- tencia del factor en cuestidn, Asi la nueva nomenclatura reconoce que cualquier mujer podsla tenet una o varias entidades que pueden causar 0 cantribuiral SUA, y que también existen entidades que frecuentemente pueden ser asintomiticas tales como: adenomiosis,leiomiomas y pélipos (endocervieales o endomeuiales) Pélipos (categoria P) Pélipo cortesponde a una proliferacién epitelial que compromete en forma variable cejido vascular, gland lat, fibromuscular y conectivo, Los pélipas pueden © no asociatse a SUA, planteindose la distorsién anatémica vascular como un factor importante en ello, Dichas lesiones son, en su mayoria, benignas pero pueden oca- sionalmente presentar caracteristicas de atipia y malign dad’, En el panel de expertos de la FIGO se evidencis tuna controversia con respecto a la incorporacién de los pélipos endocervicales, acordindose incluitlos, dentro) de esta clasificacién’ Uailizando en forma aislada o la combinacién de UL ‘tasonografia Transvaginal (UST), la Hidrohisterono gratia (HSN) y/o la Hisceroscopia los pélipos en el canal cervieal ylo cavidad uterina, se categorizan como pre- sentes 0 ausentes, con 0 sin histopatologta. Se considera cacluir el endomewio de apariencia polipoide de esta categorhs, ya que ello puede ser una variante normal Ta categorfa P, deja abierea la posibilidad al faruro desarr Juin una lo de una subelasificacion, que podria i ‘combinacién de variables, como las dimensiones del ps- lipo, su localizacién, niimero, morfologha ¢ hiscologia Adenomisis (categoria A) La adenomiosis es una afeccién asociada a dolor pélvico ‘ex6nico y SUA, caracterizada por la existencia ectépica de glindulas y estromas endomectiales en el espesor del miometri, sociada con hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculaes lisas del Gtero", Tradicionalmente su diagnéstico es histopatolégico cn la pieza operator, basindose cn la profundidad de invasién del tejido cendometial bajo la interfase endomecrio-miomecta La prevalencia reportada presenta una variacién amplia centre 5% y 70%", lo que se explicarfa por la disparidad «en los crterios histopatol6gicos usados. Larelacién de a adenomiosis con la génesis del SUA, no es clara y su diagnéstico es habicualmence de excl sién", Fl diagnéstico de esta condicidn es apoyado por Ia ultrazonografia (U)"*y resonancia nuclear magnética (RNM)""" permitiendo asf su empleo clinic en el sist ma de clasificacién PALM- COEIN, En consideracién al acceso limitado en el empleo de la RNM, la FIGO, propuso el empleo de crterios ultra- sonogrilicos para el diagnéstico de adenomiosis® (Tabla 1). Al igual que los pélipos, esta categoria queda abierta al desarollo de un sistema de categorizacién® Leiomiomas (categoria L) Los tumores fibromusculares benignos del miometsio son los denominados leiomiomas 0 miomas o fibroides uterinos, con casas de crecimiento variables, aun en una ‘misma mujer, Los leiomiomas presentan tna prevalen- ‘en mujeres con ancestros africanos" Al igual que los pélipos y la adenomiosis, pueden ser asintomiticos y siendo su presencia no necesariamente al 70% tanto en raza caucésica mayor como Ta causa del SUA. Caracteristicamente los miomas y mis frecuentemente los submucosos, presentan un patrén de altracién del sangrado menstrual el que es abundance ylo prolongado™. Fl espectto de presentacién morfolégico de los leio- riomas, en términos de tamafio, nimero y localizacién, respecto del segmento uterino comprometido (cérvix, ccuerno y/o cuerpo uterino: anterior, posterior y lateral) asi como su relacién con endometto y serosa (subendo- retrial, intramural y subseroso) plantea un modelo de 29 Disponible en wwwrevstaodgin clev. Onste. Gist. - Host, Suymtao Onuvrs Dx, Low Tiss Browse 2014; Vor 9 (1): 27-38 Tabla 1, Hallazgos de la adenomiosis en base al ultrasonido transvaginal’** Ecogenicidad miomettal heterogénea dilusa; comprende las estiaciones y la unidn endometrial indefinida TLagunas anccoieas, quises (0 ambos) Ecotextura miometral anormal focal: bordes indefinidos ecto globular, asimétrico (o ambos) sin rlacidn con leiomiomae En dteros may categorizacién™, con potenciles implicancaselinicas y de investigacién, La FIGO incorpors los sistemas de elasifcacién pri- mario, secundario y texciario que se ilustran en la Tabla 28 El sistema de clasfcaciéa primario, utilizando ef examen US, describe la presencia 0 ausencia de uno © sds leiomiomas, sin importar la localizacién ni tamafo. El sistema secundario requiere distingui submucosos (SM) de otros (0), en consideracién a que las lesiones que afectan la cavidad endomessial, son las ‘Tabla 2. Sistema de clasificacién para Isiomioma PALM-COEIN, categor 4 300-400 mL, la ultrasonografla transvaginal evidencia una reduccién de su precisién. que con mayor frecuencia contribuyen a la géness del SUA®. EL sistema de clasficacién terciario, incluye La categorizacién inicial de Wamsteker, para los miomas subendomediales © submucosos, agiegando categorias para los miomas intramurales, subserosos y_ aquellos ‘iomas considerados parisivos que se independizan del ero después de establecer un aporte sanguinco, por otra fuente. Aquellos miomas que colindan o distorsio- nan tanto el endomettio y la serosa, son considerados wansmurales, utiliando para su categorizacién dos «l grupo submucoso de acuerdo con el sistema Wamstcker"y agregacategorizaciones para las lesiones intramural, subserosa, transmural y otro Localizacién en Codificacién numérica Descripeién localizacién profundidad SM: Submucoso ° 1 2 0-080 3 4 5 6 7 8 Pedunculado intracavitatio Menos de 50% Mayor o igual a 50% jantacta con endometrio, 100% intramural Inwamural Subseroso y mayor o igual al 50% intramural Subseroso y menor a 50% intramural Subseroso pedunculado Oso (especifique, por ejemplo cervical, parasitaio) Teiomiomas hibsides (afectan el endomettio ys sstoss) Se ela dos mimetos, eparados por un guion Por cued, epi lacdn cone endomeiio, mientras que el segunda se rfire alas elacione com a sero ——F5_______Submuzaio y subseroso, cada uno con menor deTa mi] te referea late tad de didmetro en la cavidad endomettial y peritoneal. Las les 1s intracavitaris estin adosadas al endometsio por un estrecho talloy se clasifican como tipo 0; os ipos 1 y 2 requieren que una porcidn de la lesién sea inearmural, pero l tipo 1 representa 50% 0 menos y el tipo 2 mas de 50%, Las lesiones de tipo 3 son completamente extracavitaias, pero colindan con el endometro. Las 1s de tipo 4 son leiomio- mma insamurales gue se enguentian completamente dno del miometri sin eens hacia a specie endometrial ola serosa, Los miomas subserosae (tipos 5 a 7) representan la imagen en espejo de los miomas sul smucosos, el ipa 5 feprsenta mds de 50% intramural el pe 6 es 30% 6 menos inameral el po? eed adorad ala seosa por tn alloy La. arin de ls leone eantaures oe categortzard por sureiion con lepers endometilysergn, Laban ‘ndomettal se anotatla primero y en segundo fuga a telacign serosa (pot eemplo, 2-3), Una categoria adicional, el upo 8 se eserva para loa miomas que no se Flaconan con el miometi en absolut indir aslesonescerviaes, as que exiten en fot igamentorredondoro anchos sn adocaminto directo al ero y otras lsonesamadasparstaray 30 Digponible en wwwrevstaabgin etAriancto bs ho vac Rope SURAT 2 AOE RERRADLCEHVOE sximeros separados por guién; siendo el primero para caractetizar su localizacién submucosa y el otro la local zacidn transmural". Se piensa que dicho sistema de cla sificacién terciaio, seria mds wil en investigacién; pero cs posible que clinicos, particularmente aquellos que rcalzan resectoscopia, miomectomia podfan encontrar un uso a ella Dentto de la clasiticacién FIGO, se ha considerada pero no incluido la longitud de los miomas, asi como su isimero y localizacién wterina (fondo, segmento inferior, ceétvix, eteétera), quedando atin tarea por realizar a este respecte, Enfermedades malignas y premalignas (categoria M) Aunque sor cn edad reproductiva, la hiperplasiaatipica y la malig. nidad son importantes hallazgos relacionados con SUA. Este diagnéstico debe consideratse especialmente en quienes puede haber factores predisponentes tales como obesidad, anovulacién créniea, sindrome de Lynch, ne liparidad, etcétera™™ Una vex que la valoracién del SUA chasifca una mujer en edad reproductiva con categorfa Malignidad presente M,, se deberfa realizar una subelasifcacion de acuerdo a los criteios ya sea dela Organizacién Mundial de la Salud o el sistema FIGO™. lativamente poco comunes en las mujeres Coagulopasias (categoria ©) El cérmino coagulopata se utiliza para englobar el espec- two de teastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar SUA", dentro de los euales podemos sefialar: 1 Reduccién en el aimero de plaquetas: wombocitope nia aucoinmune, enfermedad renal ct6nica, etcetera 2. Deterioro de la fancién plaquetaria por ejemplo en Ia enfermedad de Von Willebrand: 3. Percurbaciones de la hemostasia secundaria: dafio hepitico exénico, deficiencias de factores espectfcos, dosis elevadas de anticoagulances, eccéera: y 4, Actividad aumentada del sistema fibrinoltico No obstante que los clinicos consideremos infe- ‘cuente la presencia de una coagulopatia en un contexto de SUA", hay evidencia que aproximadamente 13% de las mujetes en especial adolescentes, con sangrado mens- trval excesivo (Heavy menstrual bleeding: HMB) que presentan trastornos de la coagulacién particularmente [a enfermedad Von Willebrand”. Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en un ‘grupo que puede identficarse por una historia estruc- turada Tabla 3%. Sin embargo, no esti tan claro cuin a menudo estas anormalidades causan 0 contsibuyen con el origen del SUA y que tan fiecuentemente son lo anormalidades bioquimicas. Lo anterior se expli ‘en parte, pues la enfermedad de Von Willebrand es un desorden hereditario corn dificil de reconocer, debido a su carieter heterogéneo y por su estudio de laboratorio complejo". Incluso se ha propuesto que enfermedades ‘como el hipotioidismo producirfa una variante adquisi dda del denominado sindrome de Von Willebrand? Hay mujeres usuarias erénicas de tatamiento an- ticoagulante que presentan SUA, y en especial HMB ‘como evento adverso. Estos casos debieran ser clasifica dos en este grupo de coagulopatias ‘Tabla 3. Historia estructurada para buisqueda de coagulopatia Tipo criterio Descripeién civerio 1 Sangrado menstrual abundance desde la menarquia 2 ‘Uno de los siguientes: a. Hemorragia posparto b. Sangrado relacionado con un procedimiento quinirgico © Sangrado telacionado con un provedimiento dental 3 ‘Dos o mis de los siguientes sfntomas: a. Equimosis una a dos veces al mes Db. Epistaxis una a dos veces al mes ©. Sangrado firecuente de encfas d._Aneecedentes familiares de sintomas de sangrado "Nota: el tamizae inicial para un eastorno subyacente de la hemostasis en pacientes con sangrado menstrval excesvo debe hacetee ‘con tna historia cetactarads: un tami positivainchaye cualquiera de los sgwienter:sangrado sbundante desde fa menarqua, un sspecta dela lista 2 o das o mie aepectas de ain 3. La pacientes con un posiiva deben considerate para mayor evaleaién, ‘que incluye la consulta con un hematdloge o la reaizaién de pruchas para factor de Von Willebrand y cofactor rstocerna" 31 Disponible en wwwrevstaodgin cley. Onste. Ginscor.- Host. Sumida Onuvrs Dx, Low Tiss Browse 2014; Vor 9 (1): 27-38 ‘Trastornos ovulatorios (categorta O) El término anovulacién erdnica abarca las condiciones asociadas a la ausencia de ovulacién sepetida de al ‘menos 3 ciclos, que se manifiestan clinicamente como amenorrea o irregularidad del ciclo menstrual”. En principio, estos trastornos menstruales pueden rela- cionarse desde el punto de vista fisiopatolégico, con alteraciones de la funcién integrada del eje hipotdlamo: hipsfsis-ovarios, ya sea por crastornos inherentes a éste © secundarios a una disluncién endocrina periférica’ La etiologfa de Ia anovulacién eréniea es variada in- luyendo: 1, Causas patolégicas: sindrome del ovario poliquistico (SPQ), prolactinomas, hipotiroidismo, estés, amenorrea hipotakimica, etcétera: 2. Causas farmacolégicas: Uso de esteroides gonadales 0 medi- camentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos ticilicos entre otras categorfas de este grupo: y 3. Causa fisioldgicas que incluyen los extremos de la vida reproductiva, embarazo y lactancia, En particular la anovulacién erénica azociada a SUA, se presenta fiecuentemente en condici el SOPQ, perimenopausia y perimenarquia. En esas condiciones, los cilos ovéticos pueden ser en forma in- termitente, anovulatorios lo que conduce a irregularidad menstrual El mecanismo de sangramiento endome- rial, para el patzén anovulacorio propuesto es descono: cdo, no obstante se plantea una actividad estrdgenica sin oposicién de progestigenas, lo que lleva a proliferacién ¢ hiperplasia endometrial con alteracin vascular" Cabe también que recientemente se ha descrito para la perimenopausia los “Eventos Fuera de la Fase Lite’, lo que consisten en una excesiva sectecién de estradiol durante la fase hitea y menstruacién™”, En aquellos ca- sos en que la ovulacién se produzca de manera alterada, como por ejemplo en estados iniciales de la disfuncién hipotalémica, se produciré una perversin de la funcién litea, con acortamniento de la fase progestacional, lo que se manifestard por polimenortea inical Particularmence en Estados Unidos, el término “Dis- functional Uterine Bleeding” 0 para nuestro medio, ‘Metrorragia Disfuncional”, serfan los que describen los SUA de causa anovulatoria, recomendando de acuerdo a la FIGO su eliminacién, debido a su diversidad de incerpretacin, mes tales como Causas endometriales categoria E) Aquellos SUA, que se caracterizan por la presencia de tun flujo vaginal rojo proveniente de la cavidad uterina cn forma regular periédica como una menstruacién indicando ovulacién, pero excesivo en cantidad mayor a 80 ml ylo duracién mayor a7 dias", en que no existen 32 otras causas definibles, es posible plancear la existencia de un mecanismo en que el trastorno primario reside en el endomesrio®™* Dentro de los rastornos endometsales, puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la *hemostasia" endomettil misma, en que fa rmenstruacién no se autolimita. Dicho trastorno deno- rminado por algunos autores, como disfuncién endome- trial se produce en forma secundaria I. Reduecién en la produccidn local de vasocontrictores como endotelina 1 prostaglandina F,,"°*, 2, Aumento en la produc cin local de vasodilatadores como prostaglandina E, y prostaciclina PG," ylo 3. Lisi acelerada del cosgulo endometrial por una produccién excesiva de activador del plasmindgeno®®*"™. Puede haber otros trastornos endomettiales prima rio que no manifiestan HMB per se. pero pueden, por cjemplo, causarsangrado intermenstrual 0 sangramiento prolongado; lo que es una manifesta de deficiencias en los mecanismos moleculares de reparacién endo. rmettial. Tales desérdenes pueden ser secundatios a: a) Inflamacién y/o infeccién endomerrial; b) Anormalida- des en la respuesta inflamatoria local; c) Aberraciones de la vasculogénesis endometrial. El rol de la infeecién y otras alteraciones inflamatorias del endometto, en La séncsis del SUA, es cuestionable debido al presencia de confusores, como por ejemplo es la presencia nacural de célula inflamatorias en el endometrio. Hay estudios que sugieren una relacién de una forma infecein subelinica por Clamydia trachomatics y SUA* En este momento no existen valoraciones de la- oratorio especificas para estos crastornos, asf que el dliagnéstico de SUA de categoria E debe determinarse por exclusién de otras anormalidades identificables en ‘mujeres en edad reproductiva que parecen tener una fanciéa ovulatoria normal, Tatrogénico (categorta 1) El uso de medicacién y uso de dispositivos incrauce tinos (DIU) medicados 0 no, pueden ocasionar SUA, dado que interfieren con los mecanismos naturales de hhemostasia endometrial ya sea en forma directa o indi- recta afectando el contiol del eje hipotslamo-hipstisis EL SUA que ocurre durante el uso de la terapia con csteroides exdgenos, en especial con el uso de anticon- ceptivos orales (ACO); se denomina en nuestro medio “Mertorragia por Anciconceptivos” y cortesponde a una causa importante en la categoria I", El empleo de anticoneepeién hormonal en la mujer, administrando progestinas solas de manera continua, espera como e- sultado de ello, la presencia de amenorrea, de ocurtir un sangramiento no programado tambien debe considerarse Disponible en wwwrevstaobgin et