ANEXA nr. 1 la Normele metodologice CERERE pentru acordarea alocatiel de stat pentru copii ‘Subsemnata(ul), Numele g1 prenumele : I is aie ea ] CETT TTT TTT Trt Codul numeric personal (TTT TT TTT TT TT Adresa: Sef TTT [TT TT Pt? ttt tty to J we. (TTT Jet }se.[—T_Jap-(TT Fl MunJoras/com. I sat I CTI dudetul I Telefon I \Fax I I E-mail Actul de identitate” TI ‘Seria Nr. Eliberat de sectia de politie I C1 Va rog si-ml aprobaf! acordarea alocatiel de stat pentru copitul 1. Numele $1 prenumele 4 ‘Codul numeric personal Actul de identitate/act doveditor Seria T_Jw. reprezentat legal de subsemnatul in calitate de*: [parinte natural irinte adoptiv ‘tutore. ‘curator persoand/lamilie de plasament asistent maternal asistent cdrela | 6-a incredinfat copilul in vederea adoptiel Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da[_} Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. Eliberat de * se bifeazs cu 2 cAsuta corespunzitoare "obit Tiopate Mei —Consan * Tel/Fax 24-65 1 “wm igmitani0* ema mentary com2. Numele si prenumele Cod numeric personal ——_[ Actul de identitatefact doveditor"” Seria reprezentat legal de subsemnatul In calltate de*: | parinte natural = |-patinte adoptiv — persoandffamilie de plasament asistent maternal ‘asistent cdreia i s-a incredinfat copilul in vederea adopfiel Copitul este incadrat intr-un grad de handicap Da Conform certificatulul de incadrare intr-un grad de handicap nr. Eliberat de LI I I 3. Numele gi prenumele Cod numeric personal ‘Actul de identitate/act doveditor”” [T_] Serta reprezentat legal de subsemnatul in calitate de*: parinte natural parinte adoptiv tutore curator persoani/familie de plasament | asistent maternal asistent c&reia | s-a incredinjat copilul in vederea adoptiel Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da Contorm certificatulul de incadrare intr-un grad de handicap nr. Nu [_] Eliberat de _[ 4. Numele si prenumele Cod numeric personal Actul de identitatefact doveditor"” Seria Nr. reprezentat legal de subsemnatul in calitate de*: | parinte natural ‘parinte adoptiv tutore “curator | persoana/familie de plasament asistent maternal asi ‘Cirela | 8-a incredintat copilul in vederea adoptie! Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da Conform certificatulul de incadrare intr-un grad de handicap nr. Ee Eliberatde [1 [11 = * seileazh cu. cdaiacoreepurzatonLa prezenta, anexez urmatoarele documente’: ulul de negtere al copliuiul | | Retire judectoresscd de ncredlnjare «copula eax de ver, | otra judecstoreascA de incrednjae In vederea adopt! ["hotrdre judeedtoreascd de incuvinjare a adopiel otirirea judecKoresecd sau, dupa ca, otirrea comialal pentru prota copii pentru mlsura de protectie speciala a plasamentulul ‘loporiacrectorull geeraldrectorlal execu al drefl generale de eleteniA socal ol protecpa ‘copllulul sau, dupa caz, hotirarea judecitoreascA pentru mieura de protectie speciald a plasamentulul in regim do urgenta hotdrdirea judecdtoresscd de instituire a tutelel sau, dupa caz, diepozitia autorttatil tutelare emisd pana ta 31 Secombe 2008 dispozitia autor tuolare de instiulre a curatolel ‘ctul de deces al unula cintre par cetificatul de incadrere a copiiiulint-un grad de handicap, in eiuatia in care copilul este deciarat cu handicap * go lard cu lava corspunctione Dorese #& primesc aceste drepturi: 1a domicitiu prin mandat postal" in cont personal* Ne. [ TT I Deschis a banca In cont de card* te [soe [eset [et sil Deschis la banca * se bleaza cu 2 claua cospaniion ‘Anexez alaturat extrasul de cont de la deschiderea acestula. Celalalt parinte (se completeazi daca exist’): a a a I alee [Ee I 1 Cod numerte persona [1] 1] 11111111] ‘Adresa: Str. —L (TTT ef TT TT tT 1s) sector) oceania [ses ae ee ||| sn ete [een] | |e | | [oe || oe wot CPP TP TET TT ETT) a a A B] Email (Ri in aeons) |e] 0a [em es [oe] [|||] Eliberat de sectia de potitie LS ) Ma oblig 8 adue la cunostinga dlrectiel de munc& $1 protectie socalA orice modificare Intervonita In sltuatja copltulul, care poate conduce la incetarea dreptulul ia alocatia de stat pentru cop, n termen de 15 zle dela data modifickil Prin semnarea prozentel am luat la cunogtints c& cele declarate sunt corecte g1 complote, lar declararea necorespunzétoare a ‘adevarulul se pedepsegte contorm legi! penale. Data ‘Somndiura solltantull ‘Semndiura colulat parnte 10m cazul ctor romin a va spectea tpl deat de Weta: Pera cation si su aati BL buen de entate BL ttn de entate Ch. ean de ertate LST. “leptimaba ds joao tomporard “CP. “ade de ertiat provide Di. doeument de erate CCN. “conta se nage TON. “eat ogre