wy SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT KLAIM RAWAT JALAN - RAWAT INAP / OUTPATIENT - INPATIENT CLAIM B ‘Nama pasion ‘akik! 1 Wanita (Pater nme) (ile) me) Tanggal lair usin 1 I tana Woslent ee (s) ee Sen, Nomar rekam meas (Ate! pot number) “anggalporawatan /jonlah har perawaten 7 7 sa 7 7 = hat area resptatzaon “orgie of hsptatzaton) loesread lesa’ ocd ™ st “leeaa! ! Goce = (a) vaya ponyakit dahuly (Prove meta! ston, Fwayat ponyakit sokarang (Rocest med! history) Diagnosa. atau dugaan diagnose (Digrose or pre cagross) Diagnasa datas berhubongan dengan (ino aagrose rarest) ‘Kocolakaan (Acsivor) ‘Obatterarang (np aise) HIV (aos) Ya (ves) aves) aves) Tidak (no) Tisak (0) Tisak (0) “Janis sora hall pamerkaaanfelk lab, onigen, USG, GPSean,Patoiog® Anatom lt Aryscel exam ret Xe, USG CT scan Paley ‘incl ei) Terap atau tindakan (toerpy oF rater) Penyebab / penyakt yang mendasari (Cause undering see) Penyebab / enyakt yang mendasari cider sek. (Tho ato of ho aus /undorng aseases occred) ‘Name dan alamat Doker yang menu (aie an edrees of rica oct} ‘Apakah pasion pomah lonsuitas|/ dvawat sebelumaya ? (tla te pat ever been consuted /hospttzed before)? 8, Tangga! (Oste) b, Diagnosa (O'agnose {Nama Dokter (Doe's ame) 4. Nama Rumah sat Mospta's name) ‘Saya. sehaga Dokte yang menanganl pasion trsebut di alas menyatakan telah membaca dan menjawab petaryaan-pertanyasn trsebut di alas dengan fengtap dan bene. (Sts Decor nanaing to care o the above mantened paven hereby Sao tha! have red and enswored the questens in this form cosy and completa. Nama Doktor (ocere name Name Rumah Saki (Hosptars name) ‘Alamat Rumah Saki (eospiars aaaress) Temoat dan taoaaal (Pov end date) 1 ! Tamdatangan dan rama Doktor (Signature and Dacor’ nae) ‘Stomp Rumah Saki (Sian of oso,