Rancangan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG
PENYELENGGARA MUTU
DI RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien untuk
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
dengan membentuk tata kelola pelayanan di rumah
sakit;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien untuk mewujudkan tata kelola
pelayanan di rumah sakit yang baik perlu dibentuk
penyelenggara mutu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf
a dan huruf b perlu ditetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Penyelenggara Mutu di Rumah
Sakit;

Mengingat : 1. Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
 -2-

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 289, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 159 Tahun 2015);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1508);
7. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
PENYELENGGARA MUTU DI RUMAH SAKIT.
 -3-

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Penyelenggara Mutu adalah unsur organisasi non
struktural berupa komite, tim atau unit yang membantu
Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam melakukan
penyelenggaraan dan memandu upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan

Pasal 2
(1) Setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan tata kelola
mutu.
(2) Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam rangka untuk meningkatkan mutu
rumah sakit.

Pasal 3
(1) Penyelenggaraan mutu rumah sakit dilakukan melalui
pembentukan Komite, tim atau Unit Penyelenggara
Mutu.
(2) Pembentukan komite, Tim atau unit Penyelenggara
Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan kebutuhan dan ketersediaan
sumber daya yang dimiliki oleh rumah sakit.
 -4-

BAB II
ORGANISASI

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 4
(1) Penyelenggara Mutu dibentuk oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit melalui surat keputusan.
(2) Penyelenggara Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
Kepala atau Direktur rumah sakit.
Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan

Pasal 5
(1) Susunan Organisasi penyelenggara mutu paling sedikit
terdiri atas:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
(2) Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) merangkap sebagai anggota.
(3) Ketua penyelenggara mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a tidak merangkap sebagai pejabat
struktural di rumah sakit.

Pasal 6
(1) Penyelenggara mutu berbentuk komite dapat
membentuk subkomite sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit.
(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
terdiri dari:
 -5-

a. Sub Komite Peningkatan Mutu;

b. Sub Komite Keselamatan Pasien dan;
c. Sub Komite Manajemen Risiko

Pasal 7
1. Untuk diangkat menjadi anggota penyelenggara mutu
harus memenuhi persyaratan:
a. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
b. sehat jasmani dan jiwa;
c. memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman
bekerja di penyelenggaraan mutu rumah sakit;
d. bersedia bekerja sebagai anggota penyelenggara
mutu;dan
e. memiliki kepedulian dan kepekaan terhadap
masalah etik, hukum, sosial lingkungan dan
kemanusiaan.
2. Selain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), anggota penyelenggara mutu harus
mengikuti pelatihan mutu dan keselamatan pasien
3. Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan paling lama 1 tahun setelah diangkat.

Pasal 8
(1) Keanggotaan penyelenggara mutu paling sedikit terdiri
atas:
a. tenaga medis;
b. tenaga keperawatan;
c. tenaga kesehatan lain;dan
d. tenaga non kesehatan;
(2) Jumlah personil keanggotaan penyelenggara mutu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan
dengan kemampuan Rumah Sakit.
 -6-

Pasal 9
(1) Keanggotaan Penyelenggara Mutu diangkat dan
diberhentikan oleh Kepala atau Direktur rumah sakit.
(2) Masa kerja keanggotaan Komite atau Tim
Penyelenggara Mutu yaitu 3 (tiga) tahun dan dapat
diangkat kembali.

Pasal 10
(1) Kepala atau Direktur Rumah sakit dapat
memberhentikan anggota penyelenggara mutu sebelum
habis masa kerjanya disertai dengan alasan
pemberhentian.
(3) Alasan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. melanggar etika;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah
sakit; atau
d. dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
(4) Pemberhentian Anggota Penyelenggara Mutu dengan
alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberitahukan secara tertulis oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan/atau
anggota yang diberhentikan.

Bagian Ketiga
Tugas dan Fungsi
Pasal 10
(1) Penyelenggara mutu bertugas meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di
 -7-

rumah sakit dengan cara membantu Kepala atau

Direktur rumah sakit dalam :
a. Upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit.

b. Meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit.

c. Melaksanakan manajemen risiko

(2) Dalam melaksanakan tugas membantu peningkatan

mutu, penyelenggara Mutu memiliki fungsi sebagai
berikut:
a. Menyusun pedoman dan program kerja terkait
dengan pengawasan dan penerapan program
mutu pelayanan;
b. Melakukan koordinasi pemilihan prioritas
program mutu ditingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan;
c. Melakukan kompilasi data dan informasi mutu
pelayanan;
d. Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu
dan formulir untuk pengumpulan data,
e. Memfasilitasi analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja dirumah
sakit
f. Membantu dan melakukan koordinasi dengan
pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua
pihak (komite lain, SPI dan unit kerja) serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan
program mutu;
 -8-

h. memberikan masukan dan pertimbangan kepada

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan terkait
aspek mutu pelayanan di rumah sakit;
i. menyusun program pelatihan peningkatan mutu
layanan dan manajemen data
j. Mendukung implementasi budaya mutu di Rumah
Sakit
k. Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan di
rumah sakit terhadap pelayanan, pendidikan dan
penelitian
(3) Dalam melaksanakan tugas untuk membantu
meningkatkan keselamatan pasien, penyelenggara
mutu memiliki fungsi:
a. Menyusun pedoman dan program kerja terkait
dengan Keselamatan Pasien untuk ditetapkan
oleh pimpinan rumah sakit;
b. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program Keselamatan Pasien;
c. menyusun program pelatihan Keselamatan
Pasien;
d. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden,
analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan
mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
e. memberikan masukan dan pertimbangan kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam
rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien;
f. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan; dan
 -9-

g. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui

e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan
Insiden
(4) Dalam melaksanakan tugas manajemen resiko
Penyelenggara Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki
fungsi:
a. Menyusun pedoman dan program kerja
manajemen risiko rumah sakit
b. Melakukan koordinasi dengan komite dan unit
kerja lain terkait program manajemen risiko
c. Melakukan pendampingan penyusunan daftar
risiko unit kerja
d. Membuat daftar risiko rumah sakit
e. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan
yang direncanakan terkait daftar risiko
f. Menyusun Failure Mode Effect Analysis FMEA
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan
program manajemen risiko
h. Melakukan pelatihan2 manajemen risiko

Cat bu Dir : cek standar akreditasi (mba amy)

Pasal 11
(1) Dalam melaksanakan tugasnya, Penyelenggara mutu
dapat berkoordinasi dengan komite atau unit kerja lain
di Rumah Sakit.
(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Penyelenggara
Mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, dapat
membentuk tim adhoc yang dapat terdiri dari
komite/unit lain yang terkait berdasarkan usulan
Ketua Penyelenggara.

Pasal 12
 -10-

(1) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 disampaikan secara tertulis
kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit disertai
rekomendasi
(2) Kepala atau Direktur Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatan
penyelenggaraan mutu kepada perwakilan pemilik
(3) Perwakilan pemilik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) memberikan umpan balik berupa rekomendasi
kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit untuk
ditindaklanjuti.
Pasal 13
Penyelenggara Mutu harus melaporkan pelaksanaan
tugas dan fungsinya secara berkala kepada Kepala atau
Direktur rumah sakit sedikitnya setiap 3 (tiga) bulan atau
sewaktu-waktu bila diperlukan.
BAB III
PENDANAAN

Pasal 14
(1) Penyelenggara Mutu sesuai dengan kemampuan
keuangan rumah sakit.
(2) Penyelenggara Mutu berhak memperoleh peningkatan
kompetensi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan
rumah sakit.
(3) Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi
Tim Penyelenggara Mutu bersumber anggaran rumah
sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 14
 -11-

1. Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan

Penyelenggara Mutu dilakukan oleh Menteri, Dinkes
prov dan kab/kota dapat melibatkan
perhimpunan/asosiasi profesi/asosiasi rumah sakit

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 13
Rumah sakit wajib menyesuaikan penyelenggaraan
Komite/Tim atau Unit Mutu dan Keselamatan Pasien
rumah sakit sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri Kesehatan ini dalam jangka waktu paling lama 2
(dua) tahun sejak diundangkannya Peraturan Menteri
Kesehatan ini.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 14
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan
menempatkannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

NILA FARID MOELOEK

-12-