UNIVERSITATEA DE MEDICINA $I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE Dr. VASILE MELINTE Sef disciplina Ej Medic primar boli transm Doctor in Stiinte miologie si epidemiologie fedlicale Dr. SORIN DINESCU Preparator universitar PIDEMIOLOG CRAIOVACursul a fost aprobat in Consiliul Profesoral al Facultatii de Medicina, UMF Craiova: 138/21.10.2001 Desericrea CIP a Bibliotecii Nationale MELINTE VASILE Epidemiologie / Vasile Melinte, Sorin Dinescu - Craiova Editura Medical Universitar’, 2001 pcm Bibliogr. ISBN 973-8354-13-7, T. Dinescu, Sorin 616,036.22 EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA Str Petru Rares 4, 1100 Craiova 64051122458 Fax +4051 193077 +40 51 426 663 +4051 426 688 +40 92 332 066 +40 92 113.208 ema: rewmed@umfev.ro Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate EMUC Orice reproducere integrala sau partial, prin orice procedeu, a nor pagini din aceasta lucrare, efectuate fara autorizatia editorului este ilicita si constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizar individuale sau citan justificate de interesul stntifc, cu specificarea respectivel citar, Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced in any form or by any means, including photocoying, or utilized by any informagtion storage and retrival system without written permision from the copyright owner. Tiparul REPTOGRAFIA UNIVERSITATII DE MEDICINA $1 FARMACIE CRAIOVA Comanda 39/2001 Tiraj 300 exPREFATA Ju medicin actuald, epidemiologia se impune tot mai clar ca arma profesionald cea mai necesara si uilé peniru abordarea problemelor din’ medicnd, in general si din sdindtatea comunitard in special. Prezentul "manual" consemneuze si subliniazat succesele inregistrate in profilaxia si combaterea bolilor wansmisibile adresndu-se atat studengilor in medicind cit si medicilor de familieiar la redactarea tui, conform cu programa analiticd universitard, sa tinut seama nu nunai de progresete obtinute in acest domrniu in ultimii ani dar si de wasaturile epidemiologic caracteristice locoregional globate, Bolile wansmisibile reprezinta in continuare 0 pondere importanta in cadrul morbiditatii generale, cu aspecte de gravitate di cu implicatii in strea de sdndtate si capacitatea de muncé a populate’ Prezentarea intr-o forma sistemetizaté anit a caracterclor generale ale activitatit epidemiologice, necesare profilaxiei si combaterii bolilor tvansmisibile, cit sia irasdnurilor lor curacteristice, ne intareste convingerea cd va fucilita usura insusirea cunostintelor necesare orientdrii operative, in conditii de teren, a viitorilor medici sia medicilor de familie, in cudvul asistentei primare de saindtate. Cunousterea si evaluarea stérii de seiudtate a populatici, inerventia profilactica si curativé, promovarea programelor de sdnatate, sunt realizabile doar prin cunoasterea si_utilizarea metodologied —epidemiologice adecvate care vizeazt nu munai bolile transmisibile cét si cele netransmisibile (ce va constitui subiectul unei abordari viiloare), "Manualul" isi propune sd ofere informatié moderne, actuate evitind supradnearcarea cu detalii de stricta specialitate, AutorulCUPRINS CAPITOLUL I. PARTEA GEI L. Btapele dezvoltrii epidemiologiei © 2, ~~ IL. Clasificarea epidemiologici IIL, Metodele de lucru gi cereetare in epidemiologie A. Unitatea de studiu B. Scopurile cpidemiologiei fundamentale C. Obicetivele epidemiologic! D. Metodele activitatii epidemiologic 1, Ancheta epidemiologic 2. Statistica epidemiologica 3. Experimental epidemiologic 4, Metoda comparativ-istorica 4 5, Metoda seroepidemiologica IV. Procesul epidemiologic A, Clasificarea proceselor epidemiologice B. Notiuni fundamentale C. Factorii procesului epidemiologic 1. Factotii epidemiologici determinanti (principali).. Il, Factorii epidemiologici favorizanti (secundari - dinamizatori favorizanti) 1. Manifestare sporadic: 2, Manifestare endemica 3. Manifestare epidemic 4, Manifi V. Laboratory inul activititii epidemiologice VL Principii generale de profilaxie si combatere in bolile transmisibile A. Lupta in focar B. Activitatea de profilaxie 1. Metoda triajului epidemiologic IL. Metoda supravegherii epidemiologice a IM. Dezinfectia, dezinsectia, deratizarea (DDD) IV. Imunoepidemiologia pract C. Activitatea epidemiologica in situatii de urgenta, provocate de calamititi naturale |. Masuri de ordin sanitar Masuti de supraveghere epidemiologics 3. Prevenirea si combaterea bolilor transmisibile a A 24 27 28 29 29 31 32 34 48 48 48 49CAPITOLUL IL. PARTEA SPECIALA, u poarta de intrare - tractul respirator 53 A. Gripa 33 B. Rujeola 56 C. Rubeola 59 D. Varicela 6I E, Parotidita epidemica 63 F. Infectiiie streptococice 66 G. Difteria 1 H, Tusea convulsiva 4 1. Meningita cerebrospinala epidemica (meningococica) 16 IL. Boli cu poarta de intrare uzuali - tractul digestiv 80 A, Poliomiclita 80 B. Hepatitele virale acute 82 C. Toxiinfectiile alimentare 89 D, Salmonelo: 93 1. Salmonelozele minore 93 Il. Salmonelozele majore. Febra tifoida 94 E, Dizenteria 97 F. Botulismul 100 G. Holera 102 H. Trichineloza 106 1. Giardioza 109 ILL. Boli cu poarta de intrare dominanta - tegumentul si mucoasele 112 A. Antraxul 12 B, Tetanosul an C. Rabia (turbarea) 118 D. Bruceloza —121 E. Rickettsiozele. Prezentare general 124 1. Tifosul exantematie 125 U. Febra butonoasa 128 IIL Bebra Q 130 F. Leptospiroze 133 G. Malaria 137 IV. Infeetia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) 141 V. Infectiile nozocomiale So 146 A. Pneumoniile nozocomiale (PN) - 147 B. Infectiile urinare nozocomiale 149 C. Infectiile nozocomiale de cateter (INC) 150 D. Infectiile nozocomiale postoperatorii (INPO) E, Infectiile nozocomiale la personalul medico-sanitar (PMS) 152 (AT Raportarea bolilor transmisibile 154 XA I Dezinfectia chimica in unitdtile sanitare 157 ANEXA HI Precautié universate 160 ANEXA IV" Model de anchetd epidemiologica 167 GLOSAR DE TERMINOLOGIE UTILIZATA CURENT IN EPIDEMIOLOGIE 169 BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA isl BRODUCERE Epidemiologia a fost definita ca: "studiul distribufiei si al determinanyilor starilor sau evenimentelor legate de sdndtate in populatii specificate, $i aplicarea acestui studiu pentru a fine sub control problemele de sindtate" (Last, 1988). Aceasti definitie subliniazi faptul ci epidemiologii nu sunt interesati exclusiv de morbiditate, boald si incapacitate, ci si de aspecte mai Pozitive ale starii de sanatate, precum gi de mijloacele pentru inbundtitirea s Colectivititile umane au fost confruntate incd de la constituirea lor, cu aparitii ale unor fenomene morbide, ale unor boli episodice, din categoria celor transmisibile a cdror evolutie naturala (incubatie - boala - vindecare sau deces) se inscria intr-un interval de timp Observarea atenti a acestor fenomene in efortul de a le explica, a permis de-a lungul timpului acumularea de cunostinte, de corelari ocazionale si mai ales de masuti menite si limiteze daca nu s4 evite aparitiile. Punctul de plecare a ceea ce avea si devind mult mai tarziu epidemiologia, este reprezentat fird indoiala de aceste "observatii" Exemplele abunda, istoria scrisa a omenirii semnalandu-le. Biblia (1400 j.e.n.) recomandi ca locuintele leprosilor sa fie situate in afara agezarii umane si considera porcul (trichineloza) "prihanit Hipocrat (400 i.¢.n.) atrage deja atentia asupra rolului apei, aerului, climei in aparitia unor epidemii. dn Evul mediu se semnaleaza pe langa mari si devastatoare epidemii (ex. Italia - pesta, 1347), manifestari epidemice ale unor dezordini mentale (flagelatii, mania dansului, etc). Notiunea, conceptul, definitia epidemiologiei a evoluat in acest secol: 1. in 1927, W. H. Frost recunoaste faptul c4 epidemiologia s-a structurat prin studiul bolilor transmisibile i s-a delimitat, deoarece studiaza bolile infectioase, transmisibile ca fenomen de masa, de grup. 2. In 1934, M. Greenwood recunoaste necesitatea de a defini epidemiologia, extinzandu-i limitele si considerand-o siinta care studiaza bolile (orice manifestare morbida) ca fenomen de masa. 3. In 1951, K. F. Maxy, ii defineste obiectul de studiu ca fiind "relafitle dintre diversi factori care guverneazé aparitia, propagarea unei boli infecfioase sau a oricdrei stari patologice sau fiziologice (cresterea, senescenta, etc)” Astizi, epidemiologia nu este numai stiinfa marilor epidemii a bolilor transmisibile, a masurilor preventive menite in final, oriunde este posibil, s4 controleze, si elimine sau si eradice, ci si stiinta care se orienteaza tot mai mult catre bolile netransmisibile, a bolilor cronice, a fenomenelor morbide ce sunt caracteristice epocii postindustriale, a bolilor generate de abundent&, de consumuri alimentare exagerate si dezechilibrate, de stres, de neadaptare, de poluare, de autoagresiuni de tipul celor reprezentate de consuunul exagerat de alcool, de tutun, de droguri. Cunoasterea, intelegerea, interpretarea fenomenelor bio-sociale sub influenta cdrora omul se adapteaza sau nu, sunt singurele care vor permite interventii eficace, profitabile intregii societati. Confuziile nu sunt posibile, daca suntem in cunostinta de cauza, date fiind deosebirile intre abordarea clinica si cea epidemiologica, astfel* in centrul preocupatilor clinicianului se situeazi bolnavul, identificarea (diagnosticul), utilizind metode clinice si paraclinice caracteristice; demersul epidemiologului vizeaza in schimb boala cu diferentierea care se impune a fi Picut’ intre cazurile de boalé individuald si totalul cazurilor care reprezint& boala intr-o comunitate data, identificarea bolnavilor care constituie fenomenul de grup, presupunand metode utilizabile pe scari larga (screening); * clinicianul stabileste cauzele aparitiei boli vindecdnd bolnavul, pe cand epidemiologul stabileste cauzele aparitiei si propagarii bolii in comunitate iar masurile impuse vizeaz in schimb limitarea, neutralizarea, eliminarea sau chiar eradicarea; © supravegherea se face diferit, clinicianul prin dispensarizarea externatulvi, epidemiologul prin instituirea supravegherii epidemiologice (sistemul de culegere de date, transmitere uniform’, analiza, interpretare, concluzii - miasuri). Eforturile epidemiologici, deci, ca stiint& a sinatatii publice (medicina preventiva, medicina omului sdnatos), ti revine — cunoasterea exact a datelor ce se culeg in cadrul supravegher reducerea erorilor sistematice; prezentarea, clasificarea datelor culese; analiza si interpretarea (rationament stiintific si logic); > méasuri, programe, evaluari, Realitatea profesional in dinamica, antrenati de reforma sistemului de asistenta medical gi de realitatea schimbarilor si evolutiei cunostintelor din domeniul epidemiologiei in sine si al patologiei infectioase in ansamblu, au sugerat c§ epidemiologia rimane arma conceptualii $i de lucru fundamentala, deci indispensabila in toate specialititile practicii medicale gi in mod esential in medicina de teren. in medicina actuala, epidemiologia se impune tot mai clar ca arma profesional cea mai necesarz si util’i pentru abordarea problemelor din medicind, in general, si din sinatatea comunitard, in special. Cunoasterea $i evaluarea starii de snatate a populatiei, interventia profilactica si curativa, Promovarea programelor de sindtate, sunt realizabile doar prin cunoasterea si utilizarea metodologiei epidemiologice adecvate. In fine, practica actuali a medicinei de familie este indisolubil legata de cunoasterea gi folosirea metodologiei epidemiologice, a tehnicii de calcul si a metodei statistice. Fari a trebui sé devina specialisti in domeniile sus-amintite, medicii de familie au nevoie de mijloace metodologice care si le asigure cunoasterea obiectiva a sinatatii populatiei de care réspund, evaluarea gi programarea unor interventii optime adaptate necesitatilor reale din Populatiei si resurselor materiale gi intelectuale disponibile. Reforma sistemelor de sinatate este component a proceselor maj largi de restructurare sociala si politic’, de transformare globala a societatii, deci cu mult mai mult decat o ajustare a situatiei intr-un domeniu. in reforma sistemelor de siuditate intervin trei factori majori: consumatorii de sandtate, furnizorii de snatate si guvernul. Fiecare influenteaza ceilalti factori si toti sunt afectati de climatul de infelegere si schimbare politic’. Planificarea resurselor necesare se orienteaza mai ales dupa problemele de sanatate ale populatiei asistate. Fumizorii de sinitate sunt platiti in functie de constrangerile de cost specifice obiectivelor, satisfactiile profesionale ale furnizorilor, accesul echitabil al pacientilor. Desi se pastreaz reglementari nationale, responsabilitatile Guvernuluj in sinatate se reduc simtitor, are vv arolul de a stabili si supraveghea o politica de fi privatizat in nici un caz, Soliditatea structuralé si functional jonalitatea eficienté a intregului ansamblu. intreaga societate omeneascd este confruntata cu patru mari probleme: s: rizboaiele si bolile. imbolnavirile sunt aspecte ale starii de sanatate a individului si comunitatii, care insotesc evohutia intregii istorii a societatii omenesti. Evaluarea globala a starii de sAnditate a comunitatii umane se face folosind diferiti indicatori Analiza manageriala obiectiva a eficientei diferitelor trepte de asistenti medicala Servicii de sdnatate au demonstrat in intreaga lume ci starea de sinatate a populatiei nu evolueaza favorabil direct proportional cu numarul de paturi de spital disponibile, ci in mare masuré chiar dimpotriva. Tinand seama de toate datele prezentate, se poate aprecia ci in sénatatea comunitari, Ia modul global, suntem confruntati cu. complexul ac{itinii unui triphi proces de tranzitie: demografica, epidemiologica si populationala, Acest context impune de la sine o dubla schimbare in strategia asistentei starii de sinatate a comunitatii: a) o schimbare in rolul medicului; b) _ o schimbare in orientarea activitatii de asistent&é medical; 4 — Rolul medicului trebuie sa se schimbe; rolul jucat de medic actualmente, in mod Preponderent, este un rol pasiv, de functionar care asteapti sosirea pacientilor la cabinetul de consultatie. Preocupatile sale legate de sinitatea populatiei se desfagoara doar pe parcursul orelor de serviciu si se limiteaza la persoanele care ii solicita direct serviciile prin prezentarea la cabinetul de consultatii - indiferent unde se gaseste acesta (dispensar, policlinica, spital, etc). Dezideratul major este de a avea un medic pregitit s& joace un rof activ in asigurarea sinatatii populatiei de care nispunde, prin prezenta sa activa in conmunitatea, al cdrei membru este si el. Mai in detaliu, un medic activ implicat in asigurarea sAnatatii unei comunitati presupune un medic care face parte din ac comunitate, care locuieste $i igi petrece tot timpul in acel loc, fiind in fapt oricand disponibil pentru rezolvatea problemelor de sanstate ale populatiei respective 4) Reorientarea activitatii de asistentd medicala este cea de a doua schimbare esentiala impusa de tripla tranzitie caracteristicd mentionata anterior. Actualmente, activitatea de asistent’ a starii de sinatate a populatiei este caracterizatd printr-un continut predominant curativ, majoritatea eforturilor - conceptuale, organizatorice, materiale si formative - fiind orientate spre medicina curativa. Din pacate, aceasti orientare exist’ atat in sistemul de asistenta a starii de sindtate a populatiei, cat $i in mentalitatea educationala de fond a populatiei asistate. Existd argumente extrem de putemice care pledeaz’ pentru schimbarea acestei orientiri "clasice” in favoarea medicinii de orientare preventiva, in care accentul major s& fie pus pe prevenirea imbolnavirii, pe pastrarea si consolidarea sin&ta{ii individului si a populatici si numai in cazurile de necesitate impusi, pe tratarea si vindecarea bolnavului. Atat corpul medico-farmaceutic, cat si populatia, trebuie sa fie supuse influentei unui act educational cu alt continut decat cel folosit pana acum. Pentru ambele grupuri de subiecti se poate folosi acelasi argument de baza in favoarea schimbarii strategice gi anume criteriul rentabili mult maj ieftin (moral gi material) pistrarea s4natatii decat refacerea sau recuperarea ei. Exemplul clasic al costului asistentei medicale curative acordaté unui caz de tetanos, egal eu costul a peste 20.000 de doze de vaccin antitetanic, este unul dintre cele mai convingatoare, dar exista extrem de multe exemple la fel de sugestive in favoarea medicinii preventive. inatate clard, un rol vital pentru natiune, care nu poate a asistenfei primare este decisiva pentru fun cia, foametea, Hi: este tiMedicina preventiva este un domeniu specializat al practicii medicale, care include discipline distincte care au in vedere grupuri populationale definite, in scopul promovarii gi mentinerii_ san: ii de bine, prevenirea imbolnavirilor, a incapacitatii si a decesului prematur. in cadrul medicinei preventive, epidemiologia este considerataa ca disciplina de baza, cao ramura fundamental a medicinei colectivitatilor, alaturi de igiena si medi Termenul de epidemiologie isi are originea in cuvintele grece popor, Jogos = stiinta, avand insd ca baz de formare notiunea de epidemie, prin care se definea, in antichitate, una din cele mai frecvente forme de manifestare a procesului epidemiologic infectios Pand nu demult, notiunea de boala epidemicd se confunda cu termenul de boala contagioasa, ceea ce a facut ca epidemiologia si fie definita ca o stint care se ocup’ cu manifestarile extensive ale bolilor contagioase. Astazi, sfera de activitate a epidemiologiei s-a largit, prin cuprinderea gi a altor manif morbide de masi, in afara celor infectioase, entititi nosologice, cum sunt: bolile cardiovasculare, bolile degenerative, tumorile, bolile genetice, tulburatile psihice, malformatiile congenitale si chiar diferite accidente i traumatisme, care dep cu mult - ca incidenta si prevalenta - bolile infectioase. S-a apelat la epidemiologie pentru studiul bolilor netransmisibile deoarece aceasta disciplina opereaza in masa de indivizi si foloseste un numar de metode utile care duc la stabilirea legaturii cauzi-efect si la cunoasterea factorilor favorizanti, aditivi (contributory factors) Este necesara reorientarea procesului de educatie si invagimant pentru personalul din fate, tinand seama de cerinfele serviciilor din sandtate, integrarea experientei didactice in actualele sisteme de sdnatate si cu sustinerea morald gi materiala a celor care lucreazii in acest stem ina social. i ept = peste, demos (ai Rolul universitatilor de medicind este capital side el depinde in foarte mare masura reusita intregii actiuni si realizarea intregii idei si strategii de asistenta a stirii de sanatate. ivCAPITOLULI | EPIDEMIOLOGIE GENERALA1, ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI Epidemiologia, prin conjinutul siu faplic, s-a Conturat in cadrul stiinjelor medicale, odati cu scmnalarea primelor boli cu difuzibilitate mare in populatia umani, adica de la primele inceputuri de viata Legaturile dintre oameni, prin locuirea in comun a pesterilor sau bordciclor, prin contactele cu diverse animale, prin utilizarea acelorasi surse de apa, prin aglomerarile de oameni din timpul luptelor sau din timpu! procesiunilor rituale, etc, au favorizat_adesea izbucniri de epidemii. Deci, epidemiologia isi incepe istoria odaté cu inceputurile activitatii omului in colectivitate, precum gi prin stabilirea de legatui cu alte vietuitoare, «animale si pasiti, existente in conditii diferite de biocenoze. Medicina, la inceputurile sale, a fost predominant preventionalé, omul, dintotdeauna, preocupaindu-se de apararea sAnatatii si a vietii sale, Schematic, analizind din punct de vedere al dezvoltatii istorice epidemice, etapele epidemiologiei pot fi impértite in patru perioade. 1. Prima perioada se suprapune cu oranduirea primitiva, din care fac parte diverse popoare antice (babilonienii, cgiptenii, evreii, grecii, romani, chinezi, indieni, etc.). in accastit perioad’ au bantuit numeroase boli infectivase cu caracter pestilent{ial (lepra, varioki, cium’, malarie, ctc.}, boli mentionate in diverse scrieti chineze vechi, in papirusurile egiptene, in Vedele indiene, in Biblie, ete. Din punct de vedere al abordarii epidemiologice, prima perioada este impartita in: a) etapa prehipocraticd ~ in cave preventia se baza pe observarea fenomenelor $i riscurilor, indeosebi din natura si se stabileau unele relatii de cauzalitate care erau explicate mai ales de pe pozitii mistico-religioase; b) etapa hipocratica - care este dominata de cercetirile epidemiologice (Hipocrat - "parintele epidemilogiei" - 460-377 i.e.n.), in care epidemiologia observationala devine gi descriptive, iar relatiile de cauzalitatc sunt explicate gi pe baze obiective Preventia devine principala orientare a medicinei ("este mai usor si previ, decat sd tratezi o boala - Hipocrat) 2. Perioada a [-a se caracterizeaza prints-o extensibilitate mare a bolilor infectioase si se suprapune Evului Mediu. in aceasta perioad’, dominati de religie si numeroase rizboaie, se produce o ciestere a morbiditatii si a decesclor prin boli infectioase, favorizatd de intensificarea contactelor dintre diverse categorii de populatie. Ca interpretare epidemilogicd a maladiilor si bolilor infectioase, perioada a IL-a este considerata - etapa prepasteuriand - in care aparitia gi evolutia cpidemica a bolilor pestilentiale (sififisul, ciuma, etc.) crau considerate ca pedepse trimise de Dumnezeu impotriva ereticilor sau ca actiuni destructive ale vrajitoarelor, ete. Observatiile Ini Leeuwenhoek (1693) si suecescle obtinute de Jenner (1796) au condus Ja schimbarea atitudinii faté de cauzele acestor boli, capaland o noua orientare care se va dovedi justa in perioada wmitoare, cu ocazia descoperitilor social omeneas ia evolutici bolilor din domeniul bacteriologic, inframicrobiologic, imunologic. 3. Perioada a IIl-a, denumit etapa pasteuriand (sec. XIX si doud decade ale see. XX) - epidemiologia isi contureazi o metodologic proprie, datoriti descoperirilor stiintifice si din domeniul profilaxiei (descoperirea vaccinurilor, a serurilor immune, a salvarsanului, a sulfamidelor, a antibioticelor, etc.), descoperiti care au avut 0 influenté hotératoare in Iupta impotriva multor boli epidemice si au permis consolidarea epidemiologiei ca stiinté medicald. 4. Perioada a IV-a - incepe cu etapa frostiand (Frost)- care a elaborat in 1928 metodele mecanice si matematice de raspandire populationalé a bolilor transmnisibileA doua etapa - etapa epidemiologiei moderne - in cate profilaxia a devenit principiul de baza in epidemiologie si fundamentul intregii politici sanitare. Epidemiologia devine stiinta de bazi a Medicinei Omului Sanatos, a Medicinei Preventive, cu cooperari multidisciplinare in domeniul bolilor transmisibile si netransmisibile (Figura 1). in tara noastra, aceasta disciplin’ a fost individualizata si introdus’ in indtimantul superior medical in anul 1948, iar 3 ani mai tarziu au luat fiint&, in cadrul MSPS, centiele sanitare si antiepidemice - "institutii de specialitate in sistemul de organizare a stinatatii publice” (institutii sanitaro-antiepidemice). Contributii deosebit de importante, in domeniul organiz al orientirii invatamantului epidemiologic au fost aduse de D. Combiescu, primul profi Catedrei de Epidemiologic (1948-1961), membru titular al Academiei Romane, care a ficut cercetiri originale in domeniul rickettsiozelor, leptospirozelor, febrei tifoide, ete. ‘Contralul bolilon endemice ‘Tratamente gi medicamente de baza Igiena comportamentala Igiena mediulut gi nutritional EDUCATIA PENTRU SANATATE Asistenta gravideifmamei fgtena ocupationals Tageifirea copilulut Figura 1. Educatia sanitaré populationala.IL CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGIEI In evolutia sa, prin continut si metodologie, epidemiologia se imparte si se dezvolta in trei compartimente principale (Figura 2) 1. Epidemiologia general a bolilor transmisibile (si netransmisibile), care se ‘ocupa cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice si a masurilor comune de preventie si combatere ale acestora. Prin aceasta indeplineste un rol de fundamentare teoretica $i se mai ocupa cu studiul si aplicarea in practied a celor mai eficiente masuri tchnico-organizatorice, fie pentru a impiedica aparitia de boli epidemice (functie profilactica), fie pentru intreruperea gi stingerea procesului epidemiologic declansat (functie de combatere), folosind tehnici proprii sau imprumntate de la alte specialitati (microbiologic, imunologie, igiend, statistic’, organizare sanitard, etc). 2. Epidemiologia special a bolilor transmisibile (si netransmisibile) are deept scop evidentierea diferitelor procese epidemiologice si particularizarea notiunilor de preventic si combatere ale acestora. Poseda aceleasi fimetii de cercetare cu caracter fundamental § aplicatiy ca si epidemiologia general’, ins concretizate pe anumite cntitati morbide - boli infectioase. 3. Epidemiologia practicd ~ se ocupd cu modul de utilizare a unor metode gi au particulare, ale unor procese mijloace de preventic si combatere, comune epidemiologice. Epidemiologia este o stiinté de sintezA, care s-a individualizat prin convergenta mai multor discipline, pe un acelasi fenomen morbid, denumit process epidemiologic. Printre isciplinele convergente mai importante, mentiondm: microbiologia, parazitologia, imunologia, clinica bolilor infectioase, statistica si organizarea sanitara, igiena, etc. Tiecdnd in revista legaturile epidemiologiei cu alte discipline, se poate pune intrebavea: "Ce este un epidemiolog?” Raspunsul a fost dat de academicianul D. Combiescu, in 1951, in care sublinia ci “medical epidemiolog trebuie si cunoascé bine si aspectul clinic al bolilor infectioase, ca si metodele de laborator, pentru @ putea si aplice cu maximum de eficienti masurile necesare de combatere a acestor boli". Accasta definitie a fost completata de prof. dr 1M. Ivan, in 1963, care i-a atribuit medicului epidemiolog un rol de factor activ social de masa.transmisibile Studiaz’ tatile constuirii, evolutiei si formelor de manifestare ale | procesului epidemiologic area aes Epidemiologia general Boli netrans- misibile Studiaza particularitatile structurale gi evolutive ale unui anumit procesul epidemiologic Epidemiologia Boli netrans- misibile es Boli transmisibile —— Studiazi metodele si mijloacele de preventic side combatere a unor procese practica - Boli netrans- misibile Figura 2. Compartimentele epidemiologiei moderneIi. METODE DE LUCRU $I CERCETARE iN EPIDEMIOLOGIE Evolutia istoricd a metodologici epidemiologice a permis claborarea unui arsenal bogat de metode utile, atat in preventia cat si in combaterea bolilor A. Unitatea de studi in epidemiologic este popntaria. Termenul de populatie se poate defini, fie in termeni geografici, fie in al{i termeni (bolnavi, spitalizati,ete). Prin populatie se pot desemna toi locuitorii unei anumite regiuni geografice sau, in @ celagi timp, se poate face referite la orice alt grup de persoane, care au cel putin o caracteristied prezenti la tofi membrii grupuli. Metodele de care dispune epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ, gi acestea sunt: L. Ancheta epidemiologica: - descriptiva; = analitica; ~ prospectiva; ~ retrospectiva; = mixta; ~ orizontala; ~ longitudinals; ~ experimental’, ete (Figura 3) 2, Interviul: ~ anamneza; - interogatoriul. 3. Descriptia; 4. Observatia: - accidental = spontana; - programa’ 5. Analiza; 6. Comparatia: = istori = geograficd; ~ populationali. 7. Experimentul: - natural; ~ programat. 8. Screeningul populational: - partial; - global; ~ hematologic; - serologic; ~ al factorilor de rise; al morbiditatiis al mortalitatii, etc 9. Supravegherea epidemiologica: - preventionali; -de combatere; =speciala, etc. 10, Statistica; 1. Matematica; 12. Computerul, 13. Biotehnologia: - vaccinui; -anticorpi monoclonali; ~imunodiagnostieul, ete.vyetoads vorgojortuspide vjoyouy “f Banory [ seumzss mtu anna] | YanvzuWOGNvaHN auVisowaD | Stamp ereynizer na | enloseeye OL i eriniedas 1 pions o no 18 | wyeuoascen srempra:Buj [ YOLLTIVNV YLOHONV ] YALLATYOSAC YLAHONY | t t aLLVAwasao aa (alanis) yLaHONY G)alLNSAWAINI ©) SELNAAWSLNI14. Deductia; 15. Prognoza; 16, Educafia peniru sindtate; 17. Evaluarea raportului dintre costurile si heneficiile activitatilor epidemialogice. B. Scopurile epidemiologiei fundamentale sunt a) Cunoasterea cauzelor de imbolniviri (factori determinanti, factori secundari ~ cu accent pe factorii de mediu variabili); Folositea epideiiologiei in prevenirea bolilor si promovarea sta populatici, a mediului si ocupationala; Pregatirea specialistilor de profesii conexe pentru a asigura utilizarea optima a resurselor existente si cunoasterea a cat mai multe aspecte ale starii de sinataie; Introducerea si aplicarea conceptelor de epidemiologie clinic’ pentru cresterea calititii_activitatilor clinice practice; Stimularea interesului cadrelormedicale pentru folosirea_metodelor epidemiologice, in practica medicala In domeniul larg al sinata{ii publice, epidemiologia are mai multe domenii potentiale de utilizare: I, 3. Cercetéri asupra etiologic: bolilor transmisibile ~ au drept scop precizarea agentului etiologic, precuin si identificarea si promovarea metodelor profilactice; in unele domenii particulare, cum sunt cpidemiologia mediulti si cea ocupational’, accentual principal cade pe studiul asupra populatiilor cu anumite tipuri de expunere ambiental; Cercetarea istoriei naturale a bolilor - Ja nivel individual si populational; Studiul starii de snétate a populatiei - este necesar pentru utilizarea optima a resuiselor economice in functie de reaultate, pentru ca programele de preventie si tratament si raspunda gi si se identifice cu programele prioritare de sindtate public’; Epidemiologia clinica ~ folosirea principiilor si metodelor epidemiologic in practica medicali curenta; Evaluarea eficientei si eficacitiiii serviciilor de sdnidtate (exemple: stabilirea duratei optime de spitalizare pentru o anumit boald, eficienfa in masurile igienice, etc.); Alte domenii de aplicare a epidemiologiei - elaborarea de algoritmuti diagnostice siterapeutice, analiza manageriali a deciziilor clinice, ete. Epidemiologu! se confrunti, nu numai cu boala, infirmitatea sau decesul, ei si cu slarea de sinitate si cu mijloacele de ameliorare ale acesteia. Prin mijloacele si scopurile sale, cpidemiologia se evidentiaza ca unul din pilonii findamentali, atat in medicina preventi in medic C. Obiectivele epidemiologiei: I 2. 3. cat si 1a clinica, Promovarea starii de sanatate, prin evitarca constituirii procesului epidemiologic; Organizarea de cercetari pentru evaluarea factorilor sanogeni $i nesanogenis Cunoasterea modificitii patticularititilor factorilor structurali ai procesului epidemiologic; Elaborarea programelor educa nale pentru promovarea sinatatii;5. Protectia si promovarea sinatatii populatiei prin elaborarea necesarulni de asistenté preventionala si a relatiei cost-beneficiu; 6. Elaborarea programelor preventionale si de combatere in concordant cu etapele evolutive ale socictafii umane si cu variatele circumstante epidemiologice. D. Metodele activitatii epidemiologice Epidemiologia, disciplina medicalé de sintezd, cu un bogat si multilateral continut teoretico-practic, igi rezolva sarcinile folosind o serie de metode Piccand de la obicctivul stu principal, studiul cauzelor complexe care stau la baze aparitiei, raspandisii gi stingerii procesului epidemiologic al diverselor boli infectioase, precum si studiul metodelor si mijloacelor ecle mai eficiente privind profilaxia si combaterea acestor boli, pana la lichidare, epidemiologia foloseste numeroa i i in focaral epidemic care ii furnizeaza datele biologico-sociale necesate. Toate avesic investigatii, precum si misurile antiepidemice ce trebuie aplicate sunt analizate si studiate prin numeroase metode clinice, statistice, de laborator, ete, care alcituiese impreunt anchera epidemiologica ORIENTARI GENERALE I. IDENTIFICAREA PROBLEMEI DE STUDIAT M1, DETERMINAREA GRADULUI DE PRIORITATE A PROBLEMEI I-FORMULAREA IPOTEZEI IV.DETERMINAREA OBIECTIVELOR $I METODELOR PELEMENTE STRUCTURALE |ELEMENTE ORGANIZATORICE ~ PLANUL ANCHETEI ~- AUTORIZAREA ~ ESANTIONAREA ~ PERSONALUL - OBSERVATIA ~ MATERIALELE ~ MASURILE ELABORATE - FINANTAREA ~INSTRUMENTELE UTILIZATE - TRANSPORTUL ~ FORMATIUNEA ABORDATA —- UTILIZAREA TIMPULUT ~ MULOACELE DE COMUNICARE - CAZAREA OPERATORILOR + ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR * REDACTAREA DOCUMENTELOR (FISE, HARTI, GRAFICE, SCHITE) * COMUNICAREA REZULTATELOR * UTILIZAREA INFORMATIILOR PENTRU ELABORAREA PROGRAMELOR * EVALUAREA EFICACITATI PROGRAMELOR PENTRU SANATATE (COST/BENEFICIU) Figura 4, Ancheta epidemiologica. © alta metoda utilizata in epidemiologic, atat in practica antiopidemica curenta (studiul proceselor epidemiologice cu focare multiple de boala), cat si in studii cu caracter retrospectiv (procese epidemiologice deja lichidate), este metoda statisticd. Studiind morbiditatea si 10mortalitatea prin boli infectioase, precum si diversele fenomene socio-economice care le influenteaza, acest gen de metod’ statistic’, adaptaté la nevoile si metodologia epidemiologica, poate fi numita statistic’ epidemiologic: Cea de a treia metoda de cercetare epidemiologic’, experimentul epidemiologic, permite studiul a o serie de particularitati ale procesuhti epidemiologic prin infectarea experimental @ unei mase de animale de laborator Alte metode utilizate in epidemiologic, care nu au intrat de mult in uz, sunt: metoda comparativ-istoricd $i metoda seroepidemiologica. 1, Ancheta epidemiologic’ cste o metodi de studiu gi cercetiri complex’ ale procesului epidemiologic, sub toate formele Ini de manifestare, de la aparitie si pand fa stingere, precum, masurilor ce trebuiesc instituite, in vederea limitarii immediate a extinderii gi a lichidarii lui c mai rapide. Ca volum de Incru, ancheta epidemiologic poate studia procesul epidemiologic al unui singur caz de boali sau a mai multor cazuri, cu date diferite de aparifie, insi de aceeasi natura si legate intre ele. O conditie de bazi in efectruarea anchetei epidemiologice o constituie respectarea conceptici, potrivit cArcia toate studiile intreprinse trebuie sé fie axate concomitent asupra macroorganismului si microorganismului, in corelatie cu factorii de mediu si factorii economico-sociali, Datele sunt culese prin anamneza, examen clinic, observatii igienico-sanitare, examene de laborator, studii statistice si sunt consemnate intr-o fis4 denumita “fisd de ancheta epidemiologica" - document medico-sanitar, cu valoare judiciara i practico-stiintifick (Figura 4). Ancheta epidemiologicd poate imbrica mai multe forme, in functie de posibilitatile gi sarcinile tehnice de intocmire, de natura focarului si de formele de manifestare ale procesului epidemilogic, respectiv: © Aacheta epidemiologica preliminara (sumara), care are drept obiective: - depistarea si diagnosticul clinic (chiar prezumtiv) al bolnavului, cat mai precoce si, concomitent, luarea datelor de identitate; - instituirea de misuri sanitaro-antiepidemice de urgenta: izolare, dezinfectie-dezinsectic, stabilirea contactilor si masuri fata de ei, educatie sanitara, ete; - culegerea de date despre sursa infectanta, despre locul si data probabild, cénd bolnavul a suferit contactul infectant; - raportarea cazului, chiar daca este mai suspect, cénd face parte din categoria de boli infectioase de grup A. Ancheta epidemiologica preliminar’, dat fiind caracterul ei de urgenta, poate fi efectuata nu numai de medicul de familie, ci si de asistentul medical de teren. © Ancheta epidemiologica definitiva veprezint’, din punct de vedere metodologic, 0 adancire a studiilor si cercetarilor in obiectivele mentionate in ancheta preliminara, folosind metode gi tehnici variate si de inalta eficient de laboratory, studii statistice, inoculiri pe animale de laborator, studi economico-sociale, vaccindri, etc. Aceasta poate fi intocmitd, in uncle cazuri si de medicul de familie (sub controlul epidemiologuhui), dar in mod obignuit este sarcina medicului epidemiolog, care are competenta profesionalé si calitatea oficial de a solicita concursul sia altor unitati medicale, precum si a organclor administrative, in sprijinul rezolvarii la timp a masurilor preconizate. Obiectivele acestei anchete sunt if~ cunoasterea factorilor epidemiologici care au determinat aparitia focarului respectiv precum si a tuturor factorilor potential extensivi. Se concretizeazd diagnosticul clinic si ctiologic, identificarea sursci_infectante, modul_ de supraveghere clinica si prin laborator a contac(ilor, studial receptivititii populatiei in focar, studiul factorilor socio- cconomici si maturali care au actionat in procesul epidemiologic respectiv; = claborarea masurilor antiepidemice pe baza unui plan cu caracter de lupti in focar gi profilactic de perspectiva, acordandu-se prioritate verigii conducatoare; - umirirea in teren a eficientei aplicarii planului de masuri, pani la lichidarea focarului. Anchela epidemiologic& definitiva se incheic odati cu. stingerca procesului epidemiologic. 2. Statistica epidemiologicx Se utilizeazi mult in epidemiologic, deoarece statistica este stiinta care se ocupa de procedeele evidentei numerice a fenomenelor de masi, in scopul constatarii legilor dup care se conduc aceste fenomene. Metode de analiza statistic a datelor culese prin ancheta epidemiotogica descriptiva Obiective - domenii - termeni > estimarea parame- frilor eare deserit | a sdena > nivetul si intervalul Istarea de stnatate (in lde incredere lsens larg) a populatiet Variabile ‘Tipuri de analiza > media gi nivetul situ |ae incredere + standardizere prin J+ nivel brat Imetoda “populatiei tip findirecta) + standardizare prin + nivel specific Jmetoda "mortalitate hip” © prevalenta > nivel standardizat Je media > varianta + speranja de via + nivelul de supravie- lmire (Kaplan, Meier) Figura 5. Metoda de analiza statistica. 12in corcetarea gi practica epidemiologicd se folosese in mod curent metodele matematice de prelucrare statistic’ a diverselor fenomene epidemiologice, fenomene exprimate prin tabcle, reprezentatii grafice, retele logaritmice si semilogaritmice, valori tipice cum sunt media aritmetic’ si media geometric’, indicii de dispersie, calculul parametrilor, calculul probabilitatilor, analiza variatiei si a covariatici, puncrea in eviden{é a unei variatii in. sir cronologie, ete. 3. Experimentut epidemiologic Constituie 0 metod’ complexa de cercetare, atat in domeniul epidemiologiei teoretic cat si in domeniul epidemiologiei practice. Explicatia tcoretici a diverselor fenomene epidemiologice necesita deseori studii si mai ales cercetari experimentale practice care, pe baza concluziilor trase, si permit trecerea problemei de la faza descriptiv-analitica la faza superioara explicativ-sinteticd. Metoda deicrmina eficienfa anumitor mésuti specifice antiepidemince: dezinfectii, deratizari, vaccinati, profilaxia cu imunoglobuline, antibiotice, etc, Referindu-ne, de exemplu, la verificarea eficientei unui produs profilactic - un vaccin, se vor selectiona in primul rand grape de persoane suficient de mari, in condifii sensibil asemJnatoare, atat prin expunerea la infectie, cat si prin varstd, conditii fiziologice $i alfi factori individuali care influenjeazi rispunsul imunologic. O parte din persoane va fi supusi vaccinarii - (grupa de experienta), iar cealalta parte (egali numeric) reprezinti grupa de control sau grupa martor, care va ramane in afara influentei factorului studiat. La baza stabilirii eficacitatii imunizdrilor in masi sta in primul rand criteriul morbiditatii, prin comparatia rezultatelor, 1a grupa experimentalé gi la grupa martor, dupa prealabila prelucrare statisticd a rezultatelor obtinute pe ambele grupe. Prin prelucrarea datelor se poate astfel stabili gradul de imunizare efectivat sau rezistenta conferit& prin vaccin. 4. Metoda comparativ-istories Are drept scop studierea evolutiei bolilor transmisibile, a specificului epidemiologii diferite epoci istorice, legaturile cu structura social-economica a societitii. Aceasti: metodi se foloseste si in aprecierea perspectivelor de lichidare « unor boli infectioase. in 5. Metoda seroepidemiologicx Laboratorul poate fi folosit, fie cu rol retrospectiv, fie, mai ales, cu rol prospectiv, metoda fiind extrem de utila in numeroase boli. Prin aceasta’ metoda se poate verifica eficienta actiunilor de imunizare artificial-activa, studiindu-se modul cum se reflect in masa populatiei variatia antigenic a unor agenti patogeni (de ox. virusurile gripale). Practicandu-se sistemati serogramele pe grupe de varsta, sezon, zone geografice, se pot face prognoze epidemiologice. Deasetnenea, aceasta metoda este folositd cu succes gi in depistarea factorilor incriminati ‘in procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile. 13IV. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Definitie: Procesul epidemiologic reprezinti totalitatea factorilor si mecanismelor biologice, naturale si sociale, care concura, in mod determinant sau favorizant-dinamizator, Ja aparitia, extinderea si evolutia particular a unci stari morbide, la nivel populational. Procesul epidemiologic reprezintd un element de baza al epidemiologiei, iar cunoasterea cauzclor si mecanismetor intime care determin’ aparitia si forma lui de evolutie imediat& si in perspectiva, ca si a metodologiei lichidarii acestuia, constituie una din sarcinile fundamentale ale disciplinei si anume sarcina de combatere Procesul epidemiologic, in dinamica imbolnavirilor, are un debut (brusc sau lent), 0 evolutie ascendentét, cw un varf, o fazd de regresiune si un sfarsit (faza de stingere), care poate fi rapid sau lent, cu cazuri din ce in ce mai rare. A. Clasificarea proceselor epidemiologice Dupa natura imbolnavirilor, procesele epidemiologice pot fi © infectivase - cand substratul patologic este determinat de o boali infectioasa transmisibila; © neinfectioase - cand imbolnavirile de masa sunt cauzate de agenti patogeni nemicrobieni (toxice, radiatii, carente, traume); © mixte - cand, la formarea gi extinderea procesului epidemiologic, concur diverse cauze etiologice (boli cardiovasculare, boli tumorale, etc.). Dupi numarul si freeventa de aparitie a cauzelor de boala, procesul epidemiologic poate fi ©. sporadic (sporadicos = imprastiat) - cazuri rare $i imprastiate; © endemic (en = in, demos = popot) - cazuri mai freevente gi cu o oarecare permanenfé intr-un teritoriu sau regiune, in anumit timp; © epidemic (epi = peste, demos iar succesiunea lor rapida, cuprinzind 0 mare parte din populatia unui teritoriu, regiuni sau chiar a unei tari; © pandemic (pan = tot, demos = popor) - dinamica imbolnavirilor atinge 0 fiecventi maxima, cuprinzandu-se in procesul epidemiologic majoritatea populatie: unei regiuni, a unei tari sau mai multor (ari, si chiar continente. popor) - numarul imbolnavirilor este mare, B. Nofiuni fundamentale Procesul epidemiologic este dependent de procesul infectios, focarul epidemiologic si focarul de infectie. Procesul infectios - reprezinta totalitatea reactiilor locale si/sau generale, determinate de impactul dintre agentul patogen gi organismul uman sau animal, reactii care pot fi clinic evidente sau subclinice, asimptomatice, inaparente. Focarul epidemiologic - este zona (spatiul, arcalul) in care se gaseste sursa sau sursele de agent patogen si care poate disemina acest agent, cu riscul de a ajunge la organismne receptive. Focarul de infectie - este reprezentat de locul, tesutul sau organul, unde se exprima, in grade variate de intensitate si polimorfism, intervelatiile complexe care se stabilese intre agentul patogen si organismul uman supus actiunii 14C. Factorii procesului epidemiologic Procesul epidemiologic nu poate aparea si, indeosebi, nu se poate amplifica far’ interventia concomitenta a o serie de factori, denumiti factori epidemiologici sau verigi ale procesului epidemiologic. Acesti factori pot fi reprezentati de fiinte (om, animale, artropode), de © serie de elemente din mediul fizic inconjuritor, de starca de receptivitate a populatiei, precum si de o serie de elemente si fenomene economico-sociale si din natura. Procesul epidemiologic infectios este rezultanta actiunii intrunite a unui numar de cinci factori epidemiologici, impirtiti in dou’ catego anume factori determinanti (indispensabili sau obligatorii) si factori fav izanti ai ECONOMICS, em Si eS yw ego eanve S221 veninoor ye wos! 12VOR DIRECTA / Cae EPIDEMOGE! nosey VECTOR! OBIECTE Figura 6. Procesul epidemiologic. epidemiologici determinanti (principali), cuprind: © sursa sau izvorul de agenti patogeni; » —— modurile si caile de transmitere; > receptivitatea populatiei. 1. Sursa (izvorul) de agenti patogeni poate fi reprezentatd de un organism care are capacitatea de a gizdui agentul patogen, de a-i asigura supravietuirea, eventual multiplicarea, intotdeauna diseminarea, prezenténd sau nu semne clinice de boala. Atributele principale ale sursei de agent patogen, sunt: © capacitatea de diseminare; © natura si {ipul portilor de eliminare a produselor patologice; ©. rittnul de diseminaro; © categoriile de produse patologice prin care se disemineaza agentul patogen; © contagiozitatea (intensitatea, durata si tipul eliminarii agentului patogen). Sursa poate fi reprezentatd de: 15a) Oameni: 1) bolnavi - boala tipica; - boal’ atipica (abortiva, subclinica, asimptomatica); 2) purtatori de agenti patogeni - sunt organisme care pot gizdui, asiguré supravieluizea, eventual multiplicarea, intoldeauna diseminarea agentului patogen, fii a prezenta semne clinice de boald. Exista trei categorii de purtitori de agent patogen: 2.1 purtatori preinfectiosi - sunt persoane aflate in perioada de incubatie si care este variabila de la o maladie la alta 2.2 purtitori sdndtosi - sunt persoane cu un anumit grad de imuni cu o bund rezistenti generalé nespecificd, care, pentru perioade relativ scurte de timp (cu exceptia virusurilor hepatitelor B, C, D, G sia HIV), gazduiese si disemineazi agentul patogen. Acestia sunt ~ femporari - de seurta durata; ~ de lunga durata; we Si ~ cronici; 2.3 purtdtori, fosti bolnavi - care sunt reprezentati de bolnavi care disemineaza agentul patogen: - convalescenti - de scurta durata (zile, siptimani); = de lunga durata (Iuni);, - cronici (ani, toat’ viata); Germenii patogeni pot fi eliminati in mediul exterior din organismul gazd3, in mod permanent sau intermitent, in mod spontan sau numai datorit% unor interventii chirurgicale, transfuzii, accidente, etc, prin numeroase si variate cai si produse patologice, in functie de localizarea lor. Germenii, odati eliminati, pot contamina diverse elemente din mediul conjurator, cum ar fi: aerul, solul, apa, alimentele, obicctele, etc. in functie de cile de climinare, produsele contaminate si germenii patogeni contaminanti, sunt: . secretiile nazo-faringiene: streptococul, bacilul difteric, virusul gripei, virusul rujeolos, virusul urlian, virusul rabic, etc, . varsdturile (provenite din stomac): diversi germeni ingerati cu alimentele contaminate - salmonelle, shigelle; © secreyiile oculare (lactimi, puro): virusul trahomatos, virusul rujeolos, etc. ¢ — materiile fecale: salmonelle, shigelle, virusul hepatitei A, virusul poliomielitic, etc © sdngele (prin transfuzic prin vectoti hematofagi): bucterii, ricketsii, virusuri; b) Animale (mamifore, pasari) - pot participa la aparitia si extinderea procesului epidemiologic al bolilor infectioase wane, producénd boli denumite anteoposeanoze, adica boli comune animalelor $i omului (bruceloza, leptospirozele. turharea, etc.). Acestea pot gizdui si pune in libertate germeni patogeni in mediul exterior, prin dejecte, lichide fetale, prin placenta, prin avorton, prin saliva, lapte, singe, came, oase, piele. Printse animalele mai frecvent intalnite, ca izvoare epidemiogene, se pot cita © rozitoare peridomestice si salbatice: sobolanii, soarecii, sobolanul de apa, popandaul, iepurele, marmota, care pot transmite ciuma, tularemia, leptospirozele, turbarea, ete; © poreul domestic: bruceloza, salmonelloze, tuberculoza, leptospiroze, trichineloza; porcu! mistret: trichineloz’, turbate, etc; 16© comutele mari si mici: bruceloza, carbune, tuberculoz’, leptospiroze, turbare, febra afloasi, morva, etc; © céinele: turbare, leishmanioza, leptospiroza canicoli, histoplasmoza, unele helmitiaze, ete; © lupii, gacalii, vulpile: turbare, ete; © pestii (indeosebi stiuca): botriocefaloza; © pisiirile domestice gi sdlbatice: virusul omitozei-psittacozei, diverse salmonelloze, ete. ©) Vectorii biologie activi (artropodele): © —_c&pusele: encefalite, tularemie, febra recurenti, febra butonoasé, febra Q, etc; © —__{Antarii: malarie, encefalite, febra galbend, filatioza, etc; * —_piduchii omului: febra recurenti, tifosul exantematic, ete; © purecii gobolanifor: pesta, tularemia, parazitoze, ete; * — flibotomii: leishmanioza, bartoneloza, etc. 2. Modurile si cdile de transmitere Cel de al I-lea factor epidemiologic principal este reprezentat de caile de transmitere a infectiei, care se pot defini drept "drumul pe care agentul patogen il parcurge de Ia izvorul de infectie (om si animal, bolnay sau purtator) pana la persoana receptiva, pentru a o contamina si a produce eventual 0 noud imbolnavire". Mecanismele de transmitere a bolilor infectioase sunt multiple si complexe; cunoasterea Jor se impune in vederea aplicdrii masurilor privind intreruperea lantului epidemiologic. Procesul de transmitere cuprinde mai multe faze: eliminarea germenilor in mediul exterior (vezi izvorul de infectie); modul de contaminare; vehicularea germenilor in mediul exterior; poarta de intrare in organism. vive 2.1 Modul de contaminare Agentul patogen, climinat de izvorul de infectie pe diferite cai, poate fi transmis la indivizi receptivi prin doug modalitati principale: © fransmitere directa (contact sau contagiune directa); © transmitere indirecta (contact sau contagiune indirecta). Transmiterea directd veprezinté modalitatea cea mai simpli de transmitere a agentului patogen si se realizeazi prin intermediu! nemijlocit al produsului patologic, de la bolnav sau purtitor, implicdnd contactul direct intre persoana infectanta si cea care se infecteaza. Modalitatile principale de transmitere direct + contactul de imediata yecindtate: prin inhalarea de particule-nuclei infectanti (boli aerogene); - contact fizic: transmitere percutani (scabie, favus), sarut (difterie, sifilis), mugcatard (turbare), contact sexual (boli venerice, SIDA), infectii neonatale (infectii stafilococice, gonococice); = ransmitere transplacentara: rubeola in primele 3 luni de sarci > transfuzii de sdinge sau plasma: hepatita virala, malaria, SIDA. Transmiterea indirecta reprezinta o cale mai lunga, ocolit’, in care vehicularea agentilor Patogeni (rezistenti la actiunea factorilor ambientali) se realizeazi prin intermediul unor unt: , SIDA; 17clemente din mediul ambiental, care sunt implicati singular sau asociativ, cdi de transmitere reprezentate de: aer, ap, sol, alimente, obiccte, maini si insecte contaminate - vectoti imonelle, shigelle, stafilococi, streptococi, virusuri hepatitice, etc). 2.2 Vehicularea germenilor in mediul exterior a) Aerul contaminat: transmiterea pe calea aerului presupune, in marea majoritate a cazuvilor, contactul apropiat cu izvorul de infectie, contaminarea producindu-se mai ales in cazul germenilor putin rezistenti (virusul rujeolos, Bordetella pertussis, meningococul, ete), prin mecanismul transmiterii directe; exist, ins, posibilitatea transmiterii la distant a unor agenti patogeni, inglobati in diferite suporturi (picdturi-nuclei, praf) si antrenati de curenti de aer. Din punct de vedere epidemiologic, o importanta deosebit, in patologia umana, 0 are microflora existenta in spatiile inchise, in conditiile unei ventilatii insuficiente si a aglomeratiilor. Acrul constituie o cale de transmitere pentru multi agenti patogeni care determina boli infectioase, denumite gi “holt aerogene" sau "boli cu poartd de intrare respiratorie". Microorganismele patogene si conditionat patogene sunt eliminate in mediul extern, prin: = __ secretiile nazo-faringiene si secretiile plagilor; - — desctamatrile de la suprafata pielii; - __arina gi materii fecate Aderand de un anumit substrat, acestea sunt raspandite in aer, prin: - __ picaturile de secretie (picaturi septice); - nuclei de picdtura (nucleosoli); . particule de praf. Picaturile de secretie nazo-faringiene sau brongice, sunt eliminate pe nas sau pe gura, in timpul vorbitului, tusitului, céntatuhui, dar, mai ales, al strinutului. Transmiterea prin picdturi a fost demonstrat’ de Fliigge in 1897, referindu-se Ja transmiterea infectiei tuberculoase, picaturi care ii poart numele. Distanta de contaminare este de aprox. 2 metri. Piciturile de secretie sunt variate ca dimensiuni si au o anumitd structura: apa, mucus, mucoproteine, germeni. Nucleosolii sau nucleti de picdturd sunt aetosoli formati din particule care dup’ un anumit timp de sedere in aer igi pierd partial umiditatea, stratul superficial al picdturii se condenseazi, in centiul acesteia mentinandu-se un anumit grad de umiditate care asiguri conservarea agentilor patogeni mai rezistenti (stafilococ, bacil diflerie, bacilul tberculozei). Acestia rman in atmosfera ore inttegi, pot fi vehiculati la distante mult mai mavi, realizind infectii de tipul celor intalnite in spitale gi colectivitati (internate, eazimi, tabere, etc). Pulerea infectanti a anucleilor de picatura este mult mai redusé decat a picaturilor Fliigge. Particulele de praf sau pulberile baciligere provin din secretiile uscate pe care se gisesc absorbiti germenii patogeni. Picaturile si particulele provin din seeretiile nazo-faringiene, sputi, puroiu! din plagi, etc, aflate pe sol sau pe obiecte, dupa uscare, putand fi duse din nou in suspensie in timpul maturatului, scuturatului si chiar in uma deplasarii persoanelor in incapere. Se pot transmite prin praf numai acei germeni care rezista la uscdciune si care sunt inca viabili dupa pierderea completi a apei (stafilococ, bacil difteric, bacilul tuberculozei, brucele, streptococul hemolitic). in unele zoonoze, transmiterea aerogena prin praf este pe primul plan: tularemia, antraxul, psitacoza, febra Q, infectiile fungice. Grupul infectiilor aerogene insumeazi peste 1/5 din totalul bolilor contagioase ale omului, fiind reprezentate de bolile eruptive (:ujeola, rubeola, varicela, scarlatina), de gripa, difteric, meningita cerebrospinalé epidemica, tubcrculoza, tusea convulsiva, parotidita epidemic’, adenoviroze, etc. Exist boli care folosesc printre alte cai si calea acrogeni, ca de cxemplu: enterovirozele (poliomielita, infectiile cu virus Coxsackie si ECHO). 18Numeroase zoonoze sunt transmnise si pe cale aerogen’, ca de exemplu: p (pulmonar), antraxul (pulmonar), ornitoza, febra Q, tularemia Printie mésurile care au ca scop prevenirea contaminirii si decontaminarea acrului, ammintim o serie intreaga de operatinni complexe, cum ar fi °ventilatia; © reducerea prafului din incaperis © dezinfectia actuiui prin procedee fizice (ultraviolete) gi chimice (formol, ete); © educatia sanitara (a botnavilor, evitarea aglomerilor in spafii inchise, etc). b) Solul contaminat este influentat de o serie intreagd de factori, si anume: = structura geochimi - __variatiile de temperatura; - —_ umiditatea; = expunerea la radiatiile solare; - flora telurica; = anlagonismul microbian; = actiunea bacteriofagilor; - natura tratamentelor agrotebnice. ‘Contaminarea solului este diferita in raport de: - destinatie, utilizari; - ameliorarea cu ape uzate si reziduwuri organice; - amplasarea pe sol a fermelor zootebnice, a anexelor gospodaresti, a depozitelor pentru reziduui, a cimitirelor, ete; interventia averselor de ploaie, inundatiilor in sol se pot gasi germeni patogeni variati, ca: © bacteriile nesporulate: - enterobacteriile (bacil tific, bacili dizenterici, vibrionul holeric) = bavilul piocianic; - bacilul Koch; - _ leptospirele; © germenii sporulati acorbi (antrax) si bacteriile sporulate anaerobe (tetanos, botulism, cangrena gazoasi); © virusuri: - febra aftoasa; - _ poliomielita, etc; © rickertsii: Coxiella borneti; <0 geohelminti; © fungi (spori). Agentii patogeni, prezenti in sol, pot contamina omut direct sau indirect, prin intermediul apei sau al zarzavaturilor nespalate si intrebuintate in stare crudd. Patrunderea germenilor organism se face pe cale digestiva (enterobacterii, enterovirusuri, etc), sau pe cale tegumentara (leptospirele, antrax, cangrena gazoasa, tetanos). piedicarea aparitici bolilor infectivase transmise prin intermediul solului, se recomanda pastrarea riguroasi a igienei solului (la nevoie dezinfectie profilacticé - var cloros, etc) si realizarea unor masuri complexe prin cooperarea cadrelor medico-sanitare cu cele zoo- veterinare, cu structurile socio-economice si populationale. 19©) Apa contaminatd se datoreazi pitrunderii in sursele de ap’ a dejectelor umane si animale si a reziduurilor rezultate din activitatca omului si a colectivitatiJor, prin deversarea apelor uzate provenite din orase, spitale, fabrici prelucrétoare de piei, prin aruncarea cadavrelor de animale bolnave. Dintre cele trei feluri de apa (meteoried, de suprafata, de adan reprezinta potentialul cel mai mare de contaminate, a vedere epidemiologic. Apa poate deveni cale de transmitere pentrt nu © bacilii tifo-paratifici si dizentericis © bacilul tuberculos; ° ° ine), apa de suprafati ind si rolul cel mai de seama din punet de cum sunt: metosi getmeni patogeni vibrionu! holeric; leptospirele; © streptococul, st © visusul hepatitei A, etc. Agentii patogeni pot fi vehiculati de api la distante mari, pand la 25-30 Kin si chiar mai mult, in functie de incarciitura microbiana, debitul apei (viteza m’/s), ete. Transmiterea _germenilor patogeni poate fi realizati printr-o singuré cale (apa - transmitere simpli) sau prin asocierea mai multor cai de transmitere (alimente, obiecte, mana), contaminate Ja randul Jor prin ap (transmitere prin stafeta). Germenii din apa pot patrunde in organismul omulu mucoase), fie pe cale orala Procesul epidemiologic, in bolile transmise prin apa, are, de obice © evolutie rapida, prinzand, in scurt timp, majoritatea populatiei receptive, Riscurile contaminarii apei potabile sunt diferite in raport de sursele de provenienta ale acesteia (izvoare, fintani, sisteme centralizate) si de scopurile utilizirii, nivelul de salubrizare a asezirilor umane gi de educatia populatiei in ceca ce priveste masurile de prevenire a imbolnavirilor prin intermediul apei, trebuie acordata atentie: + modului de aprovizionare cu apa potabila a colectivitatilor; - controlului si protectiei surselor de apa - fanténi; - _ controlului instalatiilor centrale de apa sia conductelor de distributie; = controlului bactetiologic si chimic al apei potabile; - _intretinerii igienice a surselor de apa; - controlului_ medical periodic al celor care deservese _instala aprovizionare central cu apa (examen coprologic) Decontaminarea preventionala a surselor de apa potabild este realizabiJ& prin cooperarea populationalé cu structurile medicale si socio-economice si se realizeazi cu mijloace chimice, care in prezent sunt accesibile si eficiente. afilococul; , fie prin tegumente (piele si , un debut exploziv gi le de d) Alimentele contaminate, prin natura lor variata si ca urmare a drumului complex pe care ill parcurg, de Ja origine pani la consum, constituie deseori, cale de transmitere a unor virusuri, bacterii, paraziti, micete sau a toxinelor acestora. Alimentele se pot contamina direct - de la sursele de agenti patogeni (bolnavi, purtitori), sau indirect - prin intermediul celorlalte cai (aer, apa, sol, obiecte, maini, vectori) Consumul de alimente contaminate este implicat anual, la nivel mondial, in producerea a peste I miliard de cazuri BDA sia peste 5 milioane decese, mai ales la copii. Prin compozitia bogatd in substan(e albuminoide, hidrocarbonati, siruri, etc, alimentele gi indeosebi cele de origine animal, constituic medii de cultura pentru numeroase speci de enterobacteriaceae, coci si diversi germeni sporulafi, pentru diversi agenti cauzali ai 20toxiinfectilor alimentare, sau servesc ca suport pentru diversi alti microbi patogeni si chiar pentru protozoare si metazoare. in procesul epidemiologic, trei categorii de alimente pot fi evidentiate: © alimente de origine animalé: carne si derivate, Sapte si derivate, oud $i derivate; © alimente de origine vegetal: legume, fructe, zarzavaturi, proaspete sau conservate; © alimente mixte - in special alimente gatite si servite sub forma de mancaruri Implicarea alimentelor contaminate in patologia infectioas’, diferd in raport cu originea animala sau vegetal a acestora, ca si cu posibilitatile de a fi consumate fara tratament termic prealabil. De asemenea, constituie un risc major, consumul de alimente mixte (créme, maioneze, inghefata) contaminate sau a produsclor finite dar contaminate in timpul consumului. Profilaxia bolilor transmise prin intermediul alimentelor constituie o preocupare pentru organele sanitare de stat, care au elaborat diverse nome, instructiuni, decizii tehnico- administrative, referitoare Ja igicna intreprinderilor alimentare, la igiena alimentelor preparate din carne, oui, lapte, bauturi, precum si la obligatiile care revin personalului din acest sector ¢) Obiectele contaminate. In procesul epidemiologic infectios, prin obiecte se inlelege totalitatea lucrurilor care pot veni in contact cu bolnavul sau purtatorul, om sau animal, si prin intermediul cdrora este posibili transmiterea mai departe a germenilor patogeni la persoane sindtoase sau la alte clemente existente in mediul exterior Ca obiecte mai fiecvent intélnite sunt: batistele, lenjeria de corp si de pat, halatele personalului medico-sanitar, instrumentele medico-chirurg i stomatologice, vesela, tacamurile, juciriile, cirtile, oalele de noapte, scaune WC, clantele de la usi, bancnotele, etc. Obiectele pot fi contaminate direct, de Ia sursele de agent patogen, sau indirect, prin intermediul celorlalte cai de transmitere. Prin obiecte se pot transmite de Ia surse la receptivi, alat agenti patogeni cu rezistenta ambiental redusé (virusurile gripei, rujeolei, rubeolei, varicelei, parotiditei, meningococul, ete), ct si cei cu rezistenta mare (stafilocoe piocianic, Klepsiella, Proteus, virusurile hepatitice, etc). Intensitatea contaminarii obiectelor depinde de: = specia agentului patogen; - structura si modul de utilizare; - posibilitatile de decontaminare; - _ nivelul educational al populatieis . conditiile socio-cconomice, etc, Patrunderea germenilor de pe obiecte in organismul uman se face pe cale orala, pe cale actiand si pe cale parenteral Prin respectarea regulilor elementare de igien’, precum si prin dezinfectie profilactica sau in focar a obiectelor (dezinfectie continua $i terminala) se poate intrerupe acest mecanism de transmitere a germenilor patogeni. 1) Mdinile contaminate. Contaminarea cu variati agen{i patogeni se produce in permanent dar cu intensitati variate, dependente de ocupatie, nivelul educational populational gi conditiile cpidemiologice. Contaminarea mainilor se poate produce cu germenii propriului organism, proveniti din secretiile nazo-faringiene, puroi, urina, materi fecale 4lautocontaminare, se pot contamina prin contact direct - om, animal, bolna sau purtitor, sau indirect - cu produsele acestora, in timpul 21ingrijirii sau manipulatii de vase, plosti, mufitie, vesel miinilor se poate realiza, deasemenea, prin intermediul apei poluate, praf, sol, gunoaie, alimente. Transmniterea agentilor patogeni prin maini contaminate cunoaste diferite modalitati: © transmizere simpla - de pe mainile contaminate, germenii pot fi introdusi nas sau in gurg; sialte obiecte contaminate. Contaminarea "in stafetd” - mainile pot contamina apa, alimentele, obiectele, cu care apoi indivizii receptivi vin in contact. Bolile care cunose printre ale modalititi si uansmiterea prin intermediul mainilor contaminate sunt: © transmitere complexe" - febra tifoida, + dizenteria, - toxiinfectiile alimentare, - hepatita virala. - poliomiclita, = zoonozele (ant: = tuberculoza, ete. Evitarea contaminarii mainilor este dificil’, dar aceasta se va impune in cazul unor prestatii cu rise, de a se crea porti de intrare tegumentare (intepare, taiere, etc). Decontaminarea mainilor se poate realiza eficient prin spalarea cu apa si spun (3 reprize succesive, folosind manevse intense), diferentiat pentru populatia generala, fata de necesitatile unor practic! medico-sanitare, care impun si eventuale tratamente cu antiseptice in finalul procesului de spalare. x, tularemie), 8) Vectorii_- se incadreaz’ in categoria de transmitere a bolilor infectioase, unii dintre acestia indeplinand functia de gazda, iar altii, pe Wing’ aceasta, sunt si izvor de infectie sau rezervor de virus, Din punct de vedere biologic, vectorii se impart in © vectori pasivi (mecanici): musca, gindacul de bucitirie, fumicile, viespea; contributia lor la procesul epidemiologic se reduce la vehicularea germenilor patogeni pe suprafata corpului gi in intestinul lor; © vectori activi (biologic! sau hematofagi): vectori in al ciror organism, germenii patogeni se multiplies, provocind uncori gi acestora stiri de boald; transmiterea germenilor la om se face frecvent prin intepatur’, si mai rar, prin alte mecanisme. in raport cu specificitatea transmiterii, se deosebesc: © vectori monovalenti specifici - care transmit un singur agent cauzal; © vectori polivalenti - care participa la transmiterea mai multor agenti patogeni (péduchele); © vectori universali - care pot transmite numerosi germeni (musca). Vectorii bolilor infectioase umane fac parte din increngatura artropodelor, cel frecvent intdlnite find cele din clasa Insecta si clasa Arachnida Boli transmise de: + fanfari: malarie, encefalita, febri galbeni, etc; = cdipuse: encefalite, tularemie, febra Q, ete; + paiduchele uman de corp: tifosul exantematic, febra recurenti, etc; + musca domestica: salmonelle, shigelle, enterovirusuri, odehelmin{i Igicnizarea generali gi dezinsectia pot reduce rolul in transmiterea a vectotilor in bolile infectioase.2.3 Poarta de intrare a germenilor in organism Germenii patogeni, climinati si vehiculati in mediul exterior, pe diferite suporturi, ajung dividul receptiv si patrund in organism, provocéndu-i infectia Locul unde agentii patogeni pitrund in organism reprezinta poarta de intrarel Unele boli au o singurd poarta de intrare’{rujeola, gripa, tusea convulsiva, febra tifoida), altele au porti de intrare duble - respiratorie § {poliomielita), digestiva si tegumentar’ (bruceloza). De obicei, fiecare din aceste boli are o poarta de intrare obignuita si una accesoric. Dupa poarta de intrare principal, bolile infectioase se impart in 3 categorii © boli cu poartd de intrare cutanaté sau prin mucoase ~ pitranderca sgentubui patogen in organism se face prin venizea in contact cu izvoarele de infectie, in prezenta chiar a unor leziuni neinsemnate @ tegumentelor gi mucoaselor; unii aagenti patogeni patrund gi prin tegumentele inta alele boli cu poarta de intyare Gutanatf Isa. prin mucoase. sunt: crizipelui, stafilocociile, tetanosul, carbunele, tuibarea, tularemia, leplospirozele si uncle boli transmise prin vector: tifosul exantematic, febra recurenti, pesta, febra Q, malaria, Muco: conjunetivali reprezinta, deasemenea, poarta de intrare pentru numerosi germeni patogeni: leptospire, adenovirusuri, rickettsi, ete; © boli cu poarta de intrare respiratorie: febrele eruptive, gripa, adenovirozele, parotidita epidemic’, meningita cerebvospinala epidemic’, difteria, tuberculoza, angine si pneumopatii de diferite origini; © boli cu poarta de intrare-digestivé: febra tifoida gi alte salmonelloze, dizenteria, holera, poliomielita si alte enteroviroze, hepatita viral’, geohclmintiaze, ete la 3. Receptivitatea populatici Receptivitatea este starea complexa a organismului dependent de factori $i mecanisme genetice si dobandite in timpul vietii, care nu asigurd protectie fata de boli. Aclivititile de medicina preventiva umirese si transforme organismele umane receptive in nereceplive (vaccinari, nutritie, educatie, etc). Nereceptivitatea este starca organismului, dobandita sau céstigata in timpul vietii si care asigura protectia, eu grade variate de intensitate fata de boli. In funetie de starea de receptivitate, in urma patrunderii agentilor patogeni in organismul , vor rezulta: © necontactarea infectiei; ©. simpla stare de purtator; © infectii inaparente; © forme usoare de boala; © forme grave de boala; © forme mortale. Gradul de receplivitate in bolile infectioase este diferit, aceasta apreciindu-se dup’ proportia persoanelor imbolnavite si se realizeazi prin inregistrarea cazurilor de boali, iar indicele de receptivitate variazi de la o boala la alta, fiind in_functie de conditiile de contaminare, de grupele de varsta, sex, starea de sindtate a organismulyi, Rezistenta este o stare generala, nespecificd, ca rezullat al functiilor si structurilor organismului, care poate proteja impotriva oriciror factori nesanogeni. Rezislenta este dependenta de factori ca - integritatea barierelor cutanate; - _ hematopoeza; = inflamatia, fagocitoza; 23- _ sisteimele secretorii antimicrobiene; - _ sistemul complement si properdinie; - secretii de mucine; - — aciditatea gastric’ si vaginal, pH-ul cutanat; ile digestive, biliave, urinare, ete, fluxul lactimar; + imunoglobulinele A de la nivelul mucoasclor; - _ interferoniis 5 protectia mecanica (cilii, - alte sceretii (st seroaselor) Imunitatea este component’ specific’ a rezistenei, fiind dependent’ de prezenta anticoxpilor sawsi a unor celule specializate. Reactiile umorale si celulare, ca réspuns la prezenta unui antigen, confer’ organismului capacitatea de a recunoaste si a neulraliza agentii organici ¢ ar putea perturba echilibrul dintre elementele medintui intern si cele ale mediului extern. Imunitatea se imparte in: a) naturala: ~ de specie (organismul uman este protejat de unele boli ale animalelor gi pisarilor); - _ pasiv-cdstigata tunsplacentar de la mama; - activ-castigati, ca urmare a trecerii prin boali; Imunitatca individualé naturalé se gisesle sub influenta multor factori nespecifici eare influenteazi reactia individutui la infecti: varsta, alimentatia, influenta oboselii (oboseala fizicd, cmotiile, surmenajul), influenta temperaturii, starea general’ a organismulni, profesia b) artificiala: ~ _activ-cdstigata (obtinuta), prin inocularea de vaccinu is - _ pasiv-castigatd, prin inocularea de seruri sau imunoglobuline; Fondul imunitar populational este reprezentat de proportia posesorilor de un anumit tip de anticorpi cu origine naturala (lrecerea prin boal) sau artificiald (prin vaccinate). Evaluarea fondului imunitar populational este utila in: perii nazali, tusea, strinutul); descuamarea piclii, mucoaselor udoralia, seeretii sebac © cunoasterea istoriei naturale a unei boli; © cunoasterea morbiditatii reale pentru o anumita maladie; oe. i reale a unei epidemii; © evaluarea eficientei unui program de imunizavi; © evaluarea, comparativa, a calitaitii mor preparate vaccinale Il, Factorii favorizanti (secundari - dinamizatori favorizanti) Intrunirea Ja un moment critic a celor tei factori determinanti ai procesului epidemiologic sia felului lor de comportare ulterioa: favorizanti (secundari - Figura 7 si 8) reprezentati de: > factori naturali: cosmici, metcorologici, climatici, geografici > economico-sociali: conditiile de viat& si de munca. , depinde de interventia unor factori 1, Factorii naturali Din punet de vedere epidemiologic, prin factori naturali se infeleg o serie de fenomene care se pettec in natura si care influenteazi raspindizea bolilor epidemice. Deosebim, astfel. a) Factoricosmo-meteorologici-climatici. care influenteazi mult epidemiilor, creeazi conditii favorabile sau defavorabile agentilor patogeni, actioneazi asupra 24faunei care intervine in procesul transmiterii bolilor contagioase si modifica rezistenta organismelor. Factori genetici cd 5 varsta Nutritie Conditie fizica Boal Personalitate Figura 7, Factorii favorizanti FACTORII ACCIDENTELOR DE CiRCULATIE situatii neprevazute, viteza, influenta alcooluiui, a drogurilor FACTORI PSIHOLOGICI stress, munca in schimburi, relatiie interumane Dd FACTORI FIZICI zgomot, clima, munea, lumit radiati, factori ergonomici FACTORI BIOLOGIC! bacterii, virusui, paraziti FACTORI CHIMICI produse chimice, praf, droguri, tutun, iritanti ai pielii, aditivi al limentari Figura 8. Factorii favorizanti 25Astfel, s-a stabilit c& un rol favorizant in declansarea anumitor boli o au: - temperatura: frigul actioneazi asupra_ sistemului nervos _vegetativ, favorizind declangarca bolilor aerogene; cAldura influenteazi defavorabil tubul — digestiv prin efectul —_hipertermici—asupra _reactivitatii macroorganismului; : umiditatea si precipitatiile: da agentilor patogeni, ducand fa e1 inuare digestiva; vancurile: au vol de wansport a agentilor palogeni, inglobati in nucleosoli, in piciturile de apa sau in particulele de prafy - climatul: influenteazé morbiditatea prin boli uansinise de vectori (in anotimpul optim de dezvoltare a artropodelo:); 5 radiatiile ultraviolete: efect bacteriostatic si bactericid, contributia ta creslerea rezistentei fa nivelul barierelor cutanate, - cutremurele de pdmdnt: prin cataclismele pe care Je produc influentea morbiditatea prin boli cu poarta de intrare digestiva (febra tifeida, dizenterie, holera), prin infectii taumatice (tetanos, cangrend gazoasil) sau prin afectiuni din grupa zoonozelor (pesta, leptospiroze). b) Factori geografici. Asezarea geografica, in raport de latitudine, relief (altitudine sau cimpie), panza de api, etc, influenteazi epidemiologia bolilor infectioase. Rolul jucat este legat de conditiile climaterice regionale, de precipitatiile atmosferice, de presiunea atmosferica, etc, precum si de influenta indiscutabila a factorului economico-social-cultural, reprezentat de aglomeratii, profesie, alimentatic, cducatie sanitara, etc, In functie de latitudine existd o diferenta semnificativa in ceca ce priveste aparitia gi, mai ales, rispandirca bolilor infectioase wansmise prin vectori, care este permanenté in zonele ecuatoriala si tropical si numai in sezonul cald in zonele temperate. sunt abundente, joacd un rol in diseminarea exterea morbidit%ii prin boli cu part’ de A 2. Factorii economico-sociali Prin notiunea de factor social intelegem totalitatea influentelor care apar in societate, anume: alimentatia, conditiile de locuit, ubanistica, nivelul cultural-sanitar, caracterul contactului dintre oameni in procesul de munca gi de vial Conditiile de vial, sociale, devin factori epidemiologici, favorizénd aparitia epidemiilor, alunci cand marea mas’ a populatiei prezinta un standard de viata redus iar misurile de asanare si mijloacele de profilaxic specifica nu sunt folosite integral. Elementele vietii sociale care pot infhienta procesul epidemiologic sunt - _locuin{a (amiditate, luminozitate, ventilatie, instalatii sanitare, ete); - alimentatia (importanta alimentatiei sanogene); . aprovizionarea cu apa (controlul surselor de api); ~ chile de comunicatie, aglomeratiile gi deplasarile de populatic; 5 profe = gradul de cultur sia; si educatie sanitara. Interventia factorilor favorizanti este in general “asociativa" si dificil de misurat (evaluat) separat, pentru fiecare factor. Este demonstrat cd factorii naturali (activitatea solard, variatiile factorilor metcorologici, patticularitatile de clima, etc) in asociere cu cei socio-economici (locuinta, alimentatia, educatia, profesia, locul de muned, factorii de rise, etc) imprima proceselor epidemiologice sezonalitate, 26exces de morbiditatc si mortalitate, aspecte particulare de patologic geograficd, meteorologica, climatic, ete. D. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic In raport cu conditiile concrete in ¢ se produes asocierea celor 3 factori determinanti (sursa, cale, receptivitate) gi de felul in care intervin factorii favorizanti, procesul epidemiologic se poate manifesta (Figura 8): > sporadic; - endemic; > epidemic; >» pandemic INDICI DE APRECIEI / Morbiditate Contagiozitate |; Mortalitate Periodicitate Difuzibilitate + Sezonalitate Durata de evolu\ie Le PROCESUL EPIDEMIOLOGIC INFECTIOS FORME DE MANIFESTARE —_— =e regresiva si cu tending la cronicizare. epidemiologic natural sau economico-sa Sporadic’ [ Endemica | Entenica | Pandemica | Receptivitate Receptivitate Receptivitate | Este o forma mult scAzuts. scdizuti. mare. amplificata a Cazuri impr Curba de Numeroase | | epidemici Teritoriale si la morbiditate izvoare Cuprinde marea diverse intervale sclizuta si relativ epidemiogene. majoritate a de timp neregulate | | uniforma Agent patogeni populatiei dintr-o si fri o legatura Cantitativ este un virulenti. | tara, mai multe {ari aparenta intre ele. multiplu al Numeroase caide | | sau continente, | Este o forma fe sporadicitat transmitere sau manifestare a De multe ori crestera | procesului constituie etapa potentialulni epidemiologic al premergatoare epidemiogen al bolilor infectioase, | | epidemic uncia din ele. cu evolutic Interventia acutd al } | unui factor Figura 9. Forme de manifestare ale procesului epidemiologic 27Aceste forme se pot asocia dup modelul: endemo-sporadic, endemo-epidemic, epidemo- pandemic, ete. Aceste forme de manifestare ale procesului epidemiologic sunt privite din punctul de vedere al incidentei moxbiditatii In afard de considerentul inocbiditatii, manifestirile procesului epidemiologic sunt evaluate {inand seaina si de alte criterii: numarul de focare, conlagiozilatea, difuzihilitatea (viteza de rispindire a boli in teritotiu), succesiunea imbolnavinilor si durata de evolutic a episodului epidemic. sezonalitate si periodicitate. Morbiditatea este reprezentata de frecventa unei anumite boli san grup de boli inti-o populatie dati dintv-un tetitoriu, in anumite intervale de timp, pe grupe de varsta, sex. profesiijcte. Indicatorii de morbidilate generala, pe grupe de varsti, pe canze, sunt deoscbit de valoresi in aprecierea evolutici bolitor infectioase, pentru stabilirca gi verificarea eficientei mastuilor antiepidemice Contagiozitatea (transmisibititated) repiezinté procentul de imbolnaviri printr-o amunita boali infectioasd care afecteazi © populatic sigur receptiva si in conditiile cele mai propice de transmitere a agentilor patogeni. Criteriul de apreciere a contagiozitatii unei boli infectioase se face, in general, pe baza cazurior diagnosticate clinic (boli cu manifestiti intotdeauna clinice). Cunoasterea exactd a contagiozitatii unei boli infectioase are important epider permitand aprecierea potentialului siu epidemiogen si instituirea m&surilor antiepidemice. Difuzibilitatea (extensivitatea) sau viteza de rspandive a unei boli infectioase in masa populatici este strdns legati de gradul de contagiozitate al acesteia, find conditionatd de numerosi factori biologic: si economico-sociali, Intervin astfel factori ca: numarul si calitatea izvoaclor de infectic, modalitatea de transmitere, gradul de receptivitate al populatiei, in functie de grupele de varsta si profesie, nivelul socio-economic si educativ, conditiile igienico-sanitare, ete. Procesul epidemiologic poate rimane Jocalizat sau si se extinda teritorial, in pata de ulci sau in salturi, la distante mai mari sau mai miei de focarul primar Sezonalitatea reprezint& 0 caracteristic’ « procesului epidemiologic in numeroase boli infectioase, traducandu-se printr-o crestere a incidentei morbiditétii in anumite luni sau anotimputi ale anului. Evolutia sezonicri este inregistrata, atat pentru bolile digestive (se intélnese mai ales in anotimpul calduros), pentru infectiile aerogene (semnalate mai ales in sezonul rece), cat si pentru uncle zoonoze si infectii transmise de vectori (in lunile calde ale anului), Masurile igienico-sanitare gi antiepidemice pot influenta atat morbiditatea ri a unor boli infectioase. dicitatea sau evolutia epidemics multianuala este un fenomen epidemiologic intalnit descori si care are atat substrat biologic, cat si social, concretizat prin reaparitia de cazuri de boal, sub forma de epidemie, inty-o colectivitate umana, dupa un interval de timp variabil, de funi sau ani, de acalmic interepidemica. Periodicitatea bolilor infectioase este in functie de gradul de imunitate lisata de boald, de specificitatea imunitatii, de volumul masei receplive, ca si de posibilitatea de pastrare a agenfilor patogeni si izvourelor de infectic in colectivitate. Manifestarea epidemic’ apare atunci cand populatia isi pierde starca de imunitate castigata in urma lrecerii prin boald, cu ocazia ultimei epidemii, devenind receptiva intr-o proportie ce poate fi egald cu 100%, at si evolutia 1, Manifestarea sporadied presupune un numar relativ redus de cazuri de boalé care prezintd o pulemnicd dispersie spatialé si temporala si fara legatura aparenti unele cu allele. Morbiditatea sporadi este conditionat de existenta unei mase refractare la o anumitd infectie, ca urmare a unui proces natural sau artificial de imunizare, de numarul redus al izvoarelor de infectie potential epidemiogene, ca si de posibilitatile limitate de transmitere ale agentulai patogen Aparitia de cazuri sporadice este intalnita in infectiile cu poarta de intrare cutanaté (antrax, 28tetanos, cangrena gazoasa), boli care nu trec decat exceptional de la om la om sau in bolile care se transmit prin vectori, Sedderea incidentei morbiditatii, pani a inregistrarea de cazuri sporadice, reprezinta o faza din procesul de eliminare a unei boli (difterie, poliomielita, tetanos) prin aplicarca inisurilor antiepidemice complexe, axate in primul rand pe crearea unui fond solid de imunitate specifica colectiva 2. Manifestarea endemica Este o forma de manifestare a procesului epidemiologic, se caracterizeav§ prin aparitia relativ constanta in teritoriu a cazurilor de bali, afectind un numar mic de persvane, fara filiatie aparenti intre ele, imbracdnd aspect sporadic sau de mic} focare epidemice. Reprezint’ o situatie de "alarma” (semnal) pentru un rise de evohutie cpidemica iar cazurile de boala au tendinta si se “concentreze" spatial si temporal. Boala rimine incetijenité, cu o incidenté moderati, si nu dispare din localitate sau din regiune dacd nu se suprima cauzele care intretin endemicitatea, Incidenta endemica constituie, aldituri de sporadicitate, o forma de manifestare des intalnita, care se realizeaza intr-o populatie partial receptiva, in care existd putine izvoare de infectie (germeni) cu agresivitate redusa si cdi de transmitere limitate. Evolutia endemicd este caracteristica bolilor digestive (febra tifoida, hepatita virald, dizenteria bacilara), cat si bolilor acrogene (scarlatina, tusea convulsiva, etc), © ascmenea manifestare impune masuri speciale de reducere a riscului extinderii procesului epidemiologic. 3. Manifestarea epidemicd Reprezinté manifestarea de masa a procesului epidemiologic, caracterizati prin aparitia unai numar mare de cazuri de boala in populatia unei colectivitati sau dint-un anumit teritoriu, pe © pericadi de timp varizabili insuménd siptamani sau luni de zile; caracteristic este concentrarea spatiala si temporald. Invazia epidemics se produce cand receptivitatea la infectie ¢ maxim iar conditiile de transmitere sunt optime. Epidemia se realizeazi daca in populatia receptivi pitrund izvoare de infectie, daca agentul cauzal igi mireste virulenta sau este introdus din afara prin interventia factorilor de transmitere (api, acr, alimente, vectori) sau factorilor naturali si economico-sociali (Figura 9). {in cursul epidemici, cea mai mare parte din persoanlele receptive dobandese imunitate prin imbolndvirea manifestat’ clinic sau prin infectii inaparente. Epidemia poate fi extensiva sau circumscrisa spatial si temporal, severa (in raport cu numérul de decese), exploziva (apa, lapte = contaminate). Evolutia unui proces epidemic poate fi impiirfita in 5 faze, si © faza de debut (bruse sau lent); anume: © faza de difuzibilitate extensiva (extensibilitatea); © faza de varf sau platou epidemic: © faza de difuzibilitate regresiva; © faza de stingere (rapida sau lenta). Dupd originea lor si modul de tranismitere, epidemiile se impart in: a) epidemiile de contact inchde nu numei bolile care se transmit prin atingerea nemijlocita dintre calea de eliminare a izvorului de infectie cu poatta de intrare a individului receptiv, ci si multe alte boli transmise acrogen, prin maini murdare, sau prin vectori. In cazul epidemiilor transmise prin contact, cazurile de boal’ se leagi unele de altele, ca verigile unui lan{, rspandindu-se in pata de ulei. b) epidemiile de tip hidric. Caracteristicile particulare ale epidemiei de tip hidvic sunt urmatoarele: 29cazurile s limiteaz® mumai ja cei care au consumat api dintr-o anumitd sursa comund contaminata (exceptie fac cazurile de la sfarsital epidemiei - imbolnaviri secundare); epidemia se suprapune teritorfului alimentat de acea sursd de api; epidemia poate surveni in orice anotimp; afecteazé pe coi care consuma apa contaminatd, dar nu pe tofi in avelasi grads irea este exploziva, curba epidemicd desoreste bruse, imediat ce sursa de apa nu a mai fost utilizati ERDENIA 1 fanctic de masivitatea gi durata contaminayii; DEBUTUL il. | E corm | rapida gi durati scurti (TIA, | BRUSC: 1 | gripa) | Epidemii | Evolutie rapid si d | - explozive | (rujeola) | | LENTA (Lizis - | Evolutie lent, durat& scurta sau | Coada epidemici) LENT | lungé (luse convulsiv’, scarlating). | Inceput insidios, | Evolutie smultianuall 4 (poliomietita). | | Prin epuizarea masei evolujie trenant | le | | receptive si misuri __ il [_anticvidemice | Epidemii hidrice Clasificarea epidemiior du _ Prien alimentare transmitere Clasificarea epidemiilor dupa teritoriu Epidemii prin vectori Epidemii de contact _—I Rurale —t ~~~] urbane Ld Figura 10. Caracteristicile epidemie Exemple de epidemii hidrice: febra lifoidi, holera, dizenteria, hepatita virala, poliomielita, Clasificarea epidemiilor de tip hidri ° epidemii in urina folosicii apei din releaua industrial; epidemii datorate deficientelor tehn sidistribuire a apei potabile; epidemii care apar in urma consumului de ape subterane, din fiintani, din ape de suprafata poluate, din miei rezervoaro naturale; survenite in cursul procesului de purificare 30© epidemii ce survin in uma scaldatulni in ape poluate sau pescuitalui, ©) epidemii de tip alimentar, caracterizate prin: debut in general exploziv (rarcori insidios sau progresiv); * majoritatea cazurilor sunt intélnite printre consumatorii acehuiasi aliment; * topografic, epidemia este citcumscrisi si sé suprapune teritoriului de distributie a alimentuhuis serv cazuri multiple care apar simultan in acee acd se ink * seol casa sau familie; consumarea alimentaai contaminat inceteaza aparitia de caznvi noi 4) epidemiile prin vectori se caracterizeaza prin * intinderea Jor pe suprafata geogratics vectorul respectiv; + existenta imbolnavirilor umane sau animale in anotimpul fayorabil dezvoltirii corespunzitoare regiunii in care vio(uieste vectorului, 4. Manifestarea pandemic Reprezinté o treapt& calitativ superioar’ epidemiei, care se manifesta prin cuprinderea in procesul epidemic a populatiei prin arii geografice intinse, cuprinzind mai multe {ari, continente sau chiar intreg globul. O boala poate fi considerata pandemica si atunci cind intr-o regiune limitavi se imbolnaveste toat& populatia sau majoritatea acesteia. fn apasitia pancemiilor intervin numerosi factori care tin pe de o parte de gradul de receptivitate al populatici si caracteristicilor agentului patogen, de numarul de izvoare de infectie mobili si pe de alta parte de conditiile favorizanie reprezentate in primul rand de factorii economico-sociali Caile de comunicatic, in mijloacele moderne de transport in comun, Ja mari distante, migeatile si schimbul de populatic, insuficienta misurilor antiepidemice aplicate in zonele endemice, lipsa unui fond de imunitate colectiva in diferite asi yeografice ca ummare a neaplicitii integrale a programelor de vaccindsi, reprezinté principalii factori favorizanti a extinderii pandemice a unor boli transmisibile. Un 10] deosebit de important in limitarea extensiei pandemice il joacd mi de profilaxie generald si specificd in stzigtd relatic cu conditiile socio-economice arile complexe 31V. LABORATORUL IN SPRIJINUL ACTIVITATII EPIDEMIOLOGICE in activitatea de profilaxie a bolilor transmisibile, asistenta primard foloseste si sprijinul tehnic al laboratorului bacteriologic, de virusologic, parazitologie si chiar biochimie, fie pentru controlul izvoarelor epidemiogene, al cdilor si mecanismelor de transmitere a germenilor patogeni, al receptivitatii colectivitatii umane, fie pentru verificarea eficacitatii si ridicarea nivelului calitativ al masurilor profilactice generale si specifice aplicate in teritoriu. Pe de alta parte, intreaga activitate de combatere, eficien{a actiunilor de lupti in focarul de boli transmisibile, obliga pe medici s4 cunoascd posibilitatile actuale de diagnostic de laborator al bolilor transmisibile, ce produse patologice vor trebui recoltate, momentul optim si modul coreet de recoltare, metodele de conservare $i transport indicate pentru executarea in bune conditit a examenelor de laborator, interpretarea rezultatelor in vederea orientarii diferentiate a masurilor antiepidemice. Avand in vedere importan{a deosebiti pe care o prezinté modul de recoltare, conservare gi transport ale produselor patologice, pentru eficacitatea examenelor de laborator gi, implicit, a masurilor antiepidemice in teren, se vor prezenta aceste aspecte pentru cateva produse patologice mai frecvent recoltate in cadrul activitajii epidemiologice la nivelul asistentei medicale primate. Indiferent insi de produsul patologic recollat, reusila examenclor de laborator s implicit, eficienta masurilor antiepidemice este conditionata de unmiatoarele: # Cunoasterea perfect de citre medic a tehnicilor de recoltari, in functie de examenul solicitat, de particularitatile biologive ale agentului patogen suspectat, de momentul evolutici infectiei si categoria persoanci exeminate; ¢ Utilizarea de instrumentar si recipiente corespunz: ¢ Recoltarea de cantititi suficiente de produs si in momentul optim in legatura cu faza infectici; ¢ Respectarea conditiilor optime de transport; # Cunoasterea criteriilor de interpretare corecta a rezultatelor. oare sterilizate; © serie de reguli generale trebuie cunoscute si respectate, pentru recoltarea produselor paiologice, si anume: © Natura produsulii patologic, care trebuie recoltat, pentru punerea in evident’ a agentului etiologic, va fi diferitd, in functie de poarta de intrare respiratorie, se recolteaza exudatul nazal, exudatul faringian, sputé, ete; pentru grupul bolilor in care tubul digestiv reprezinta calea de patrundere si climinare a agentilor patogeni, se cerceteaza materiile fecale, varsiturile, urina, secretia biliara, etc; pentru bolile cu poarti de intrare cutanata, se recolteaza puroiul, lichidul vezicular, etc. Pentra bolile transmise prin vectori sau in cursul cdrora agentul patogen este prezent in singe, in una din fazele infectici, se recurge la examenul sangelui; © Sterilizarea instrumentarului si recipientelor se face numai prin fierbere prelungit’ sau flambare, evitandu-se utilizarea_ substantelor chimice, care pot inhiba dezvoltarea ulterioar’ a agentilor patogeni prezenti in produsul patologic; © Etichetarea corecti a produselor patologice, iar fisa insotitoare (pentru cazuri individuale) sau tabelul (pentru cazuri multiple) trebuie si contin’ urmitoarele 32.termosusi date: nt. curent (care corespunde cu numarul cu care s-a otichetat proba), numele si prenumcle persoanei, varsta, sexul, domiciliul, profesia si locul de munci, diagnosticul clinic, data imbolnavirii, felul produsului recoltat, data recoltivii, conditiile de transport ale produsului patologic, data vaccindrii (dacé persoana a fost vaccinata), data administrarii de imunoglobuline ( administrate), tvatamentn] institut inainte de recoltare (antibiotice, chimioterapicc, te), examenul cerut, datele epidemiologice (bolnav suspect sau purtitor, contact in focar, control periodic, angajat in sector alimentar sau colectivit%4i de copii sau instalatit centrale de api, etc. Figele sau tabelele se intocmesc in dublu exemplar, din care unul seinnat de medic si purténd indicatia unitatii va expedia cite leborator, actiunii; ea efectuat recolta se Jal rimanénd Ja nivelul unitatii, pentru evidenta * Transportarea produselor patologice, la distant de locul recoltei, necesita un ainbalaj de sticli bine inchis, care va fi introdus intr-un container de lemn sau de metal, pe care se mentioneazi “material infectant", expedierea facandu-se de preferin{a printr-un curier special. LXEMPLE OE ARANJARE $1 PREZENTARE (cifeva exemple) LREZENTARE OBISNUTA. | Site regi bi Gen CEN Gy yhele * "I ‘g | eee =e aR a Bop de wait Bs z rrcvane pd eng ay Shy | A mings, EB BaD ingay? | eeeeo lie Fern, dep | caer Pie gaeiahjag telany eu seat - Pipsale caviph iin S857 pahar Cube mefalio$ sau lub de shield Pibar : = : eZ Invelit incividuys) sav | jyyp, PPO? WP REST! Gein | LP mint indatey ey |e ary UF i Gipppbet ingighe dp Uke G1 capst, sau invelitin bite Se MUD stpertencs| Corin eset ie sneol de Connors Hise minor de coniamheare. Ve (Gite Pre ogpac merelic ‘mibftiuc cau pare de coucive r sha | LE Sonael) Recollat tin niffoce) jehulay g CS re| Se} Pericat de infectsre = Siete depeniziigd ie fe ffosen, hese Sisteip tachis da Hemoeuttan a & Dp recofare say : Flacon cv t - Flocon ou vaccum (gh Cy) sya] Aerob yp "OHI CO} inaiaasielcereh| Apeee, Figura 11. Maieriale folosite in laborator, Pentru examenele virusologice, se vor asigura conditii de refrigerare sau congeiare, in zi izoterme cu gheati sau zipada carbonic’. In unele situatii, se pot utiliza gi uncle substante conservante pe bazi de substanfe- tampon, substanfe bacteriostatice, etc, care au drept scop si permild pastrarea viabilititii germenilor patogeni si inhibarea dezvoltirii florei saprofite 3VI. PRINCIPI GENERALE DE PROFILAXIE $I COMBATERE iN BOLILE TRANSMISIBILE In activitatea epidemiologica se deosebese dous forme principale de munca, si anume: activitatea de combatere concretizati prin lupta in focar si activitatea de prevenire (profilaxie), care se desfasoara pe baza unui plan complex. Sistemul de misuri profilactice gi de combatere in bolile transmisibile include masurile fata de izvoarele de infectic, actiunca asupra cailor mecanismelor de transmitere si masuri de crestere a rezistentei specifice si nespecifice a masei receptive. in practica medicinei preventive si a luptei antiepidemice s-a constatat ci pentru obtinerea unor rezultate eficiente este necesar si se actioneze simultan asupra celor 3 factori principali ai procesului epidemiologic. A. Activitatea de combatere - lupta in focar Accasta reprezinta totalitatea investigatiilor intreprinse si a masurilor instituite intr-un focar de boala transmisibild, cu scopul de a-I Jichida cat mai curdnd posibil. Actiunile intreprinse intr-un focar de boald transmisibila se impart in 3 grupe. © imasuti privind izvoarele de infectie (bolnavi, suspecti, contacti, purtatori); © masuri referitoare la mediul inconjurator; © actiuni de profilaxie specifica Obiectivele epidemiologice ale luptei in focarul de boali transmisibilé sunt urmatoarele: © depistarea si diagnosticul cit mai precoce a cazului de boala transmisibild sau de purtator; in acest scop, medicul de familie se foloseste de propriile informatii, de actival su sanitar si de informatiile culese in teren. Prin ancheta epidemiologic’ preliminara (sumara) el obtine o serie de date care ii permit stabilirea unui diagnostic (suspiciune) si si instituie imediat masuri care sa impiedice extensivitatea focarului; © localizarea cat mai rapid a focarului prin masuri privind bolnavul (izolarea), privind caile de transmitere (dezinfectia curenta si terminal), privind contactii (identificare si supraveghere clinica si epidemiologica), privind masa receptiva (vaccinoprofilaxie, seroprofilaxie si gamaglobulinoprofilaxic); si raportarea diferentiati a cazurilor pe grupe de boli (A sau B); educatia sanitardé pentru antrenarea populatiei lao serie de masuri antiepidemice © inregistrarea Activilatea antiepidemicd in focar are ca scop limitarea extinderii si lichidarea focarului epidemic, avénd urmatoarele trasituri © activitate ocazionala, declansata si desfiguraté numai la aparifia in populatie a unui focar epidemic de boala transmisibila, se actioneazi obligatoriu la cea mai mici suspiciune de boald transmisibild si nu se poate intrerupe decat dac& se infirma diagnosticul initial; © caracter de urgent’, orice intarziere fiind urmata de extinderea zonei afectate si de ctesterea numérului cazurilor de boli transmisibile in focar, © protectia lucratorilor, ceea ce presupune cunoasterea caracteristicilor boli transmisibile in speté (contagiozitate, difuzibilitate, cdi de transmitere, etc.). 34Protectia, autoprotectia este cel mai usor de realizat in bolile cu transmitere fecal-orala, mai dificil in cele cu transmitere prin aer si transcutan, cvasi- mposibil in boli nou aparute si ale cAror caracteristici epidemiologice sunt hecunoscute inca de la inceputu interventiei; © lichidarea focarului, deci finalizarea interventiilor revine medicului de familie, chiar dac& sunt antrenate diverse cadre si unitti medico-sanitare de diverse specialitati. In cazul focarelor de mare amploare sau constituite de boli cu mare rise epidemiologic saw/si clinic, executarea interventiilor antiepidemice se realizeazé in stransi colaborare i cu alte institu{ii specializate (retea antiepidemica, clinicieni boli transmisibile, igienisti, medici de Jaborator, etc.). Orice interventie ints-un focar de boli transmisibile presupune parcurgerea unor etape logice de desfasurare a actiunii (investigatia, ancheta epidemiologic’), dupi cum urmea: 1. stabilirea suspiciunii, confirmarea diagnosticului de boala transmisibila - izolare, internase, tratament, inregistrare, declarare, raportare; 2. diagnostic de focar epidemic; 3. depistarea, numérarea cazurilor, utilizand definitia de caz; 4, datele culese se orienteaz functic de timp, loc, persoana (cand si unde au aparut, pe cine a afectat); 5. determinarea (contacti) tuturor acelora care prezintd rise de a se imbolnavi; 6. pe baza acestor date se construieste ipoteza (circumstante specifice), expunerea care a determinat imbolnavirea; 7. testarea ipotezei prin metode statistice; 8. comparatia ipotezei cu faptele; 9. aprofundarea - functie de situatie - studiului (asistenta, sprijin tehnie, etc.); 10. raport - concluzii scrise; 11. misuri profilactice, controlul aplicarii lor (prelucrarea sanitar’ a focarului, imunizivi, rapeluri, grupurile receptive, educatie specifica). Stabilivea diagnosticului sau suspiciunii de boali transmisibild justificd declangavea interventici. Cea mai vagi suspiciune de boala transmisibili obligi medicul care a vazut cazul si declangeze actiunea si si o continue pana la infirmarea diagnosticului sau pand la stingerea focarului Diagnosticul de certitudine al unei boli transmisibile se bazeaz’ pe trepiedul diagnostic clinic + diagnostic de laborator + diagnostic epidemiologic. Diagnosticul clinic al boli transmisibile este relativ usor de pus, date fiind manifestarile palognomonice pentru fiecare imbolnivire in forma tipicd. Formele atipice, subclinice sau inaparente de boli transmisibile sunt cele care impun diagnosticul de laborator si diagnosticul cpidemiologic. Se recomanda in general ca starile febrile a ctor cauzi nu se poate Himuri in primele 3 zile de evolutie si fie interpretate ca 0 posibila boald transmisibilA si si se adopte atitudinea de rigoare. Diagnosticul de laborator - confirm’ de obicei suspiciunea clinicd sau poate si 0 infirme; permite diagnostice retrospective, permite verificarea eficacititii unei terapii antiinfectioase. Dintre metodele de diagnostic de Jaborator, cele mai importante sunt cele ce conduc la un diagnostic precoce de boli transmisibile: dozarea nivelului serie al TGP si a prezen{ei in urind a urobilinogenului si pigmentilor biliari pentru diagnosticul de hepatita viral aculi. frotiul pentru precizatea agentului cauzal al unei meningite purulente, a unei angine pultacee sau al unei supura{ii_numarul leucocitelor $i formula leucocitar pentru o tuse spasticd Wenantd ce sugercazi sindromul pertusis, testarea directi in proba patologicé a prezentei antigenului, determinari de anticorpi IgM, ete. 35Diagnosticul epidemiologic al unei boli transmisibile este de important major’ pentru diagnosticul de boala transmisibild. Stabilirea Iui se face in contextul datelor oferite de situatia epidemiologica din zona si se stabileste prin metoda anamnezei epidemiologice care cuprinde 0 sorie de date personale ale bolnavului, adesea neglijate ca valoare diagnostic’: ° date de identitate ale bolnavului; pot fi relevante pentru medicul de familic, m: ales daci in familia bomavului au mai existat de curand cazuri de boli transmisibile; varsta bolnavului. Tindnd seama de diferentele de incidenta pe grupe de varsta, un sindrom cruptiv cutanat febril poate fi interpretat ca 0 boala eruptiva de origine infectioas& fa copil, pe cénd la adult intr’ in discutie initial eruptiile toxice, alergice, cele de cauza infectioasi; sexul - inclind balanta rationamentului spre un anumit diagnostic, cunoscuti find la unele boli incidenta mai mare la unul din sexe (exemplu: scarlatina, parotidita epidemica); domiciliul bolnavului sugereazi adesea diagnosticul, mai ales cand exista focare cpidemiologice deja cunoscute in anumite zone sau localitati, sau exist zone cu fond endemic pronuntat pentru o anumité patologie transmisibila; profesia gi locul de munca sunt de mare folos in orientarea diagnosticului la cazurile care efectueaza 0 activitate profesionala cn rise epidemiologic crescut (boli profesionale); din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului, semnalarea altor cazuri de boli transmisibile in familic, a unor purtatori cunoscuti sau unor cazuri de boli cronice cu posibili etiologic infectioasa (de exemplu: o hepatopatie cronicé post-infectic cu virus B) faciliteazd emiterea cel putin a unui diagnostic prezumtiv de boli transmisibile; prezenta in antecedentele personale patologice a unor boli transmisibile permite eliminarea lor din lista posibila al diagnosticelor actualei imbolnaviri, datorita protectiei specifice pe viata: rujeola, rubeola, varicela, hepatita viral A, etc. Din contra, existenta in antecedente a unor boli transmisibile care nu protejeaza organismul sau chiar creeazi predispozitie pentru recidive, trebuie cunoscut’ la fel de bine (erizipel, zona zoster, boli diareive, micoze, etc.); antecedentele personale fiziologice ocupi un loc aparte in di epidemiologic al bolilor transmisibile; la toate varstele, dar mai ales la copii trebuie cunsocute antecedentele personale vaccinale stiind macar teoretic ci o vaccinare corect efectuaté ofera protectic specifics pentru o perioada bine precizata in cazul fiecdrui vaccin; conditiile de viata ale bolnavului pot si releveze interventia unor factori favorizanti pentru apatitia unor boli transmisibile; toxicomaniile (consumul de alcool, fumatul, utilizarea de droguri) atrag atentia asupra unui fond biologic deprimat ca factor favorizant; relatarea succesiunii evenimentelor clinice, de la debut pana la eventuale esecuri terapeutice care au premers internarii trebuie si fie cat mai exactd calendaristic si corecté. in plus, in conjunctura actualé este extrem de importanti anamneza turistici, adicd identificarea deplasirilor efectuate de bolnav inainte cu un interval echivalent incubatici maxime a bolii pe care o suspicionim. Intereseaza in acest sens mai ales deplasarile in zone cunoscute ca endemice sau epidemice, cu focare constituite de bolile transmisibile cu mare contagiozitate si difuzibilitate. ignosticul 36B. Activitatea de profilaxie Scopurile medicinei sunt promovarea starii de sdndtate, pistrarea starii de sindtate, refacerea starii de sinatate cand a fost afectaté, reducerea suferintei si a durerii. Toate aceste scopuri sunt incorporate in termenul de profilaxie. Aplicarca masurilor de profilaxie de catre medicii practicieni se numeste medicina profilactic. sau medicind preventiva. Necesitatea profilaxici este (ot inai larg acceptaté, in paralel cu evidentierea limitelor terapeutice ale medicinei modeme si a cresterii costurilor medicale curative. in functic de diferitele faze de evolut 1. Profilaxia primordialé Scopul acestei profilaxii este cel de preintampinare a aparitiei gi consolidarii populatiei, a unor componente sociale, economice si culturale, ale modului de viata care, se stie ca, pot antrena cresterea riscului de imbolnavire. Ea se adreseazii factorilor epidemiologici secundati ale bolii, se pot distinge 4 nivele de profilaxic 2. Profilaxia primaré Unmireste prevenirea aparitici bolii, deci reducerea Ja starea de sindtate prin control asupra factorilor icidentei bolii gi a altor abateri de uzali si de risc. Ea devine necesara datorita riscului sau egecului profilaxiei primordiale, urmaté de aparitia si consolidarea in populatic a unui sau mai multor factori cauzali si/sau de risc. Profilaxia primar& poate fi caracterizaté ca strategia de protejare a strii de s&niitate prin misuri individuale si colective, cum sunt: ivitatea fizicd adecvati, pistrarea unei nutrifii stiintifice, confort emotional, imunizari, mediu inconjurator sindtos, deci, msuri care si impiedice actiunea nociva a factorilor cauzali asupra populatici in cauza 3. Profilaxia secundard Cuprind masurile care pot fi aplicate populatiei si indivizilor pentru depistarea precoce si interventia eficienta necesare corect abaterilor de Ja starea de sanatate. Ea se realizeaza in perioada dintre debut si momentul obisnuit al diagnosticului, deci, in cursul perioadei de incubatie sau de Jatenta a bolii, inci neconstituitd. Presupune depistarea timpurie, in stadiul asimptomatic, in care aplicarea tratamentului curativ precoce poate opri progresiunea bolii. Orice program util de profilaxie secundara trebuie si satisfacd 2 cerinte principaler si existe 0 metoda sigura si precisi de depistare precoce a bolii si si existe metode accesibile de interventie profilactica eficienta prin tratament curativ. 4. Profilaxia tertiaré Se refera la acele activitati clinice necesare pentru a preveni evolufia sau a reduce complicatiiledupa ce boala este deja manifest’. Ea constituie un aspect important al medicinei terapeutice si a celei recuperatorii Profilaxia tertiar’ cuprinde misurile menite s& reduca: leziunile si inflamatiile, suferintele cauzate de pierderea starii de sanatate si contribuie la adaptarea bolnavului Ja situatia de incurabil. Profilaxia tertiaré poate insemna o ameliorare deosebita a bundstarii individuale si familiale a bolnavului, contribuind la integrarea sa sociali,in masura posibilitatii biologice. Ea este strans intricatd cu (ratamentul bolilor cronice, care adesea urmareste prevenirea recidivelor. Cuprind acele masuri cu caracter complex si aplicabilitate permanent care urmaresc prevenirea rispandirii unor boli transmisibile prin masuri ce se adreseazd tuturor factorilor procesuluj epidemiologi Din ansamblul masurilor de profilaxie se detaseazi activitatea anticpidemica care inglobeaza acele actiuni profilactice utilizate in mod concret in practicd intr-o conjuncturd socio- economic dati, in vederea supravegherii si controlului bolilor transmisibile 37Activitatea antiepidemic’ preventiva are drept scop prevenirea aparitici bolilor transmisibile si este obligatorie pentru intrcaga re{ea de asistenté medicali, indiferent de profil, specialitate sau grad de competenta. Eficacitatea_misurilor antiepidemice, profilactice depinde in mare misuré de cunoasterea in primul rand de cdtre medicul de medicind generala a starii de sanatate a populatici, a dinamicii morbiditatii si mortalitatii prin boli transmisibile in ultimii 5-10 ani, a particulatitétii unor factori ai procesului epidemiologic in principalele boli transmisibile. Din ansmablul de activitati preventive, fac parte si o serie de activitati concrete care sunt denumite sarcini antiepidemice preventive ale rejclei medicale de baz. Acestea sunt: > cunoasterea si studiul profilului epidemiologic al teritorjului prin supravegherea permanenté a dinamicii morbidititii prin boli transmisibile cu pastrarea evidentei si raportarea cazurilor conform normelor in vigoare; > supravegherea epidemiologic’ a populatiei prin metoda triajului epidemiologic profilactic (exemplu: in colectivitatile de copii, scoli, etc.); > supravegherea medicala activa si diferentiaté a personalului din sectoare speciale de activitate prin control la angajare si periodi > supravegherea organizaté a purtatorilor de germeni; > rea gi controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu care se pot constitui in edi de transmitere ale agentilor infectiosi; > recomandarea, organizarea, asigurarea unde este cazul a miisurilor de decontaminare, dezinsectie $i dexatizare profiluctica: > asigurarea acoperirii vaccinale, conform programului de imuniziri in respectivul teritorin; > educatia pentru sinatate. Notiunea de profil epidemiologic desemneaza totalitatea potentialelor epidemiologice ale bolilor transmisibile in populatia dintr-un anumit teritoriu. Potentialul epidemiologic al unei boli transmisibile este reprezentat de coexistenta - in acclasi timp gt loc - a factorilor epidemiologici determinanti (sursa de agenti patogeni, cai de transmitere permeabile, contaninabile, receptivitate colectiva) - caracteristici respectivei boli transmisibile in contextul prezentei si a factorilor epidemiologici favorizanti Caracteristica reali a profilului cpidemiologic print-o analizi_meticuloasa este costisitoare si consumatoare de timp, munca si materiale. Pentru a raspunde operativ acestei necesititi antiepidemice preventive se poate recurge la cateva investigatii mai simplu de realizat sicu valoare orientativa sati loare: © studiul statistico-epidemiologic al morbiditatii prin boli transmisibile in teritoriul respectiv al purtatorilor si situatia vaccinarilor (acoperirea vaccinala) in teritoriu, in ultimii 5-10 ani (interval optim corespunzator duratei mediei de protectie specific indus prin vaccinari si periodicitatii bolilor). Aceasta analiza ne furnizeaza date referitoare la proportia de receptivi fata de boala, la prezenta eventualclor surse de agen{i patogeni (circulatia germenilor), Ia iminenta valurilor epidemice. Datele necesare acestui studiu se extrag in special din evidentele primare ale retelei de baza; © informarea asupra calitailor igienico-sanitare ale principalelor elemente din mediul incojurator care se pot constitui in cai de transmitere: aprovizionarea cu api potabilé, gradu) de salubrizare a zonei, igiena alimentatiei, igiena colectivitatilor de copii, existenta unor boli cu focalitate naturala; © cunoasterea profilului ocupational al populatiei, la toate grupele de varsta; de exemplu daci majoritatea populatiei pediatrice este angrenat in colectivitati 38educationale, potentialul de aparitie al unor fenomene epidemice in cursul primului an de a intrarea in astfel de colectivititi va fi in mod cert mai mare. La populatia adulté se contureaz’ adesea potentiale epidemiologice strains legate de angrenarea intt-o anumiti profesie si/sau institufic sau in legitura cu deplasarea unor specialisti (Iucrari, prospectiuni, santiere, etc.) in zone cu potential epidemiologic crescut; © estimarea nivelului de educatie si cultura pentru sdndtate al populatici. in acest sens este relevant atat valoarea indicatorilor sanitari de baz cat si a indicatorilor igicnici de ordin general la care se adaugé aspecte igicnico- sanitare de ordin education: © existenfa, utilizarea de facilitati, consumul de sipun, nivelul de deprinderi igicnice adecvate in populatie, etc.; © evidenta si raportarea corecta a bolilor transmisibile este un obiectiv important, permitand cunoasterea situatiei reale in teritoriu si orientarea diferentiata a actiunilor de profilaxie si interventic. in conformitate cu practica cpidemiologicd, cu normele sanitare antiepidemice, depistarea oricdrui caz de boala transmisibilé trebuie anuntati medicului de familie, cazul luandu-se imediat in evidentd, iar dup% confirmare se raporteaz de catre medicul de familie al bolnavului, laboratorului de epidemiologic sau dupa caz Inspectoratului de Sinatate Publici judetean, conform ordinelor gi instructiunilor M. S.; Supravegherea cpidemiologica a populatici dintr-un teritoriu urmareste cunoasterea depistarea cazurilor noi de boli transmisibile in vederea izolirii, tratamentului si impiedicarea aparitici de cazuri secundare in populatia receptiva din anturajul bolnavilor. I. Metoda triajului epidemiologic Depistarea cazurilor noi de imbolndvire se face de obicei prin metoda triajului clinico- epidemiologic. Metoda presupune examinarea medical a grupului expus riscului, in scopul descoperirii cazurilor noi de boala. in colectivitati se efectueazi frecvent de citre cadrele medico-sanitare, cadre didactice instruite corespunzitor, etc. Triajul epidemiologic impune examinarea unui mare numar de subiecti intr-un timp relativ scurt, considerent pentru care consultul se va axa pe cdutarea unor simptome si semne cat mai sugestive pentru boala: febr angind, eruptie culanata, eter, diarce. Triajul epidemiologic zilnic se execut’: la copiii prescolari de colectivitate, dimineata la intrare, de citre sora medicalé a colectivitaii. La cea mai mica suspiciune de debut a unei boli transmisibile se impune interzicerea intrarii in colectivitate, prezentarea la cel mai apropiat medic; ‘* la copii din tabere gi colonii de odihn’. Triajul epidemiologic periodic sc executa: © Ja elevi, la inceputul trimestrelor gcolare, dupa fiecare vacant’, chiar dac& uni dintre ci prezinta aviz epidemiologic Ia inscrierea la scoala. Triajul cpidemiologic se efectueaz’ de obicei de medicul scolar, wménd ca in cursul anului scolar s& se repete aceasta investigatie, dupa necesitate. Triajul epidemiologic ocazional se efectueaz’ ¢ Ja constituirea oricdrui fel de colectivitate temporara (tabere, santiere, preventorii, sanatorii); 39* cu prilejul depistarilor active efectuate in Jegatur’a cu iminenta unor epidemii sau in cursul epidemiilor manifeste. Supravegherca diferentiaté a personalului din sectoarele speciale de activitate prin control, angajare si periodic. Omul bolnav si purtatorul de germeni patogeni prezinté important epidemiologi diferita ca surse de agenti patogeni, in legitur’ cu conditiile concrete in care isi desfisoari activitatea, cu amploare si intensitatea relatiilor acestora cu factorii de mediu, care prin contaminarea cu germeni patogeni devin cai de transmitere gi, binein{eles, in legaturd cu natura relatiilor dintre diferiti factori ai mediului ambiant si colectivitatea umana. Astfel, dacd un bolnav de febra tifoida (pana Ia izolare) sau un purtitor de Salmonella enterica serotip tiphi lucreaza in industria textila, in metalurgie, atunci riscul de imbolnavire este limitat la contactii apropiati din anturajul siu imediat de la locul de munc& (contaminarea unui numér redus de obiecte sau suprafete). Dact ins’ aceeasi persoand Iucreaza intr-o instalatie centralé de aprovizionare cu apa, in diferite unitati de productie sau alimnentafie public& sau face parte din personalul de instruire si ingrijire din institutiile de copii, riscul mare de imbolnavire a unor grupuri mari de populatic, in urma contaminérii unui vehicol comun este prezent (apa sau alimentele). De aici necesitatea examenului medical, atét la incadrare cat si periodic, pentra diferitele categorii de profesionisti, functie de gradul de rise. Depistarea activa a unor boli infectioase cu mare raspandire (TBC, sifilis, etc.) reclama utilizarea examenelor Ia incadrare si periodic cu atat mai mult cu cat potentialul epidemiologic al acestor surse de infectie poate fi foarte mare in unele sectoare de activitate. Mai mult, cxisté profesiuni care expun la anumite imbolnaviri (antrepozoonoze), efeciuarea controlului periodic diferentiat find 0 metoda profilactica de mare eficienta (de exemplu, muncitorii din sectorul zootehnic sunt expusi la riscul imbolnavirii prin diversi agenti patogeni comuni omului si animalelor: leptospiroze, bruceloza, TBC-bovine, etc.). Legislatia sanitard reglementeazit obligatia personalului de a se expune examenului medical la incadrare periodic si a intreprinderilor de a-si mobiliza oamenii la efectuarea acestor examene. Efectuarea Jor revine in primul rand medicului de intreprindere, de santier, de colectivitate, care la nevoie poate solicita si alte examene de specialitate, Examenele medicale la incadrare se efectueaza in cadrul consullaliilor curente, in timp ce examenele periodice se planificd separat, diferentiat pe diferite tipuri de sectoare de activitate, in conformitate cu instructiunile in vigoare ale M.S. Supravegherea epidemiologica activa a purtitorilor de germeni urméreste anihilarea pericolului epidemiologic potential (prezenta in populatie a unor excretori de agenti patogeni); este vorba de persoane cunoscute sau necunoscute, purtitori cu eliminare continua sau intermitenté si de durata diferit#. Cunoasterea potentialului real a unor zoonoze in teritoriu (surse) se impune de asemenea, fiind posibila numai printr-o colaborare, informare operativa cu retcaua medicala veterinara Aceasta activitate vizcaz’ cunoasterea purtdtorilor existenti in populatia supraveghet’, in acest scop este necesar un control corect si eficace al stiri de purtator, ceca ce justifica urmatirea si "izolacea morala” timp de cel putin 3-6 luni de la boala aculé a tuturor convalescentilor de boli transmisibile in care este posibil portajul convalescent. in acelasi timp mai aproape de adevar a purtatorilor croni este necesar’ cunoasterea c: din populatic. Evidenta cit mai corecté a puitatorilor se organizeaza la nivelul refelei medicale de Ja nivelul re{elci antiepidemice teritoriale. Luarea in evidenta a puititorilor se face la depistare sau la intrarea in teritoriu (sosire din alta zona). Radierea din evident a purtitorilor se face in caz de asanare (atestare numai prin analize de laborator conform legisla(iei sanitare in vigoare), in caz de transfer in alt teritorin (unde va fi inclus in evidenta) si in caz de deces. bazi 5 40Dintre agentii patogeni infectiosi care pot fi vehiculati in populatie prin intermediul Purtatorilor mai importanti cu fiecventa si rise populational in zona noastra geografic’, sunt: streptococul B hemolitie grup A, bacilul difteric si stafilococii meticilino rezistenti: bacilul tific, bacilii dizenterici si virusul hepatitelor cu transtnisie parenteral, etc Din ansamblul m: importante sunt: © incercarea de asanare a starii de portaj, ambulatorfu sau prin intemnare in spitalul de boli infectioase, conform instructimnilor M.S. in vigoare; © examinari medicale periodice (clinic si bacteriologic) cu o frecventa continut precizate prin reglementatile sanitare in vigoare pentru diferitele speci de agenti patogeni; urilor incluse in asa-numita "izolare mora a purtatorilor, cele mai les © schimbarea temporard sau definitiva a locului de muned pentru purtitorii din sectoarcle speciale” (alimentatie publicé, aprovizionare cu apa potabili, institutii de copii, sector medical, etc.), ce depun activitati care prin specificul lor, pot ocaziona diseminarea in populatie a germenilor. Medicul de familie (comunitar) in colaborare cu epidemiologul spune schimabrea locului de munci a celui in cauzi si supravegheazi respectarea acestei dispozitiis © instruivea, educatia specific’, urmarindu-se insugirea de catre pustatori a unui comportament igienic responsabil, atitudinii din cadvul activititii cotidiene a purtitorului tebuind si reducd Ja minim sursa difwzirii agentului patogen respectiv. Totodata, este de dorit (dupa caz) insusirea de citre purtitor a practicii concrete de decontaminare a produsclor patologoce proprii, a obiectelor gi efectelor contaminate, a aulodezinfectiei (pentru maini, faringe, etc.); inlerdictia de comercializare sau instréinare a unor produse alimentare provenite din gospodaria proprie, care pot constitui vehicol pentru agentul patogen excretat de puititor din categoria celor ce se pot consuma fad preluctare termic& prealabilé: laptele si produsele derivate, fructele si zarzavaturile, unele preparate din came, etc. La realizarea acestei_misuri contribuie atal educarea purtatorilor cat si educatia pentru sindtate a populatici, supravegherea sanitara a pic{elor agroalimentare, a toaletelor publice, ete; © salubrizarea locuin(ei si gospodariei purtatorului prin asigurarea unei surse de apa corespunzatoare si individuali (fantand proprie), a unei latrine corect constnuite si efectuarea de citre medicul de familie a unor masuri de dezinfectic-dezinsectie-devatizare adecvate, periodic. © protectia receptorilor din anturajul purtatorilor (familii colective de munca) prin misuri de imunoprofilaxie activa in primul rand, precum si prin educatie, completata cu masuri nespecifice de protectie individual. Cunoasterea gi controlul igicnico-sanitar ale elementele de mediu care se pot constitui in cai de transmitere ale agentilor infectiosi urmireste impiedicarea raspandirii acestor microorgenisme si a bolilor pe care le determina. Actiunea se realizeazd prin supravegherea controlului sanitar al obiectivelor existente in teritorju; surse de api, releaua de distribuire a apei potabile, colectarea, indepaitarea, depozitarea si neutralizarea reziduurilor, salubrizarea localitat ti alimentare, institutii de copii gi tineret, bai publice, intreprinderi economice, gospodirii individuale, Practic, este punctul in care activitatea antiepidemicd profilactic’ are cea mai accentuaté preocupare de igien’ - specialitate care precizeaz: metodologia de lucru in supravegherea sanitara curenti si stabileste metodologia, baremurile, normativele care se cer respectate, ° lor, piele si unit 41Din punct de vedere epidemiologic, deosebit de importante sunt determinarile bacteriologice petiodice ale apei potabile, recreational reziduale deversate in bazine naturale, ale alimentelor, uneori si ale solului (parazitoze) si acrului din institutiile de copii Asigurarca masurilor profilactice de dezinfectie-dezinsectie-deratizare are ca scop diminuarea riscului transmiterii agentilor patogeni sau potential patogeni prin intermediul unor clemente de mediu. Astfel de actiuni sunt: clorinarea apei potabile, dezinfectarea-dezinsectia- deratizarea in unitati alimentare, pasteurizarca laptelni, decontaminarea mijloacelor de transport in comun, cea a sililor de gridinit3, de clas, de spectacole, etc. Singurul sector in care medicul de familie este obligat s& asigure efectuarea activititilor de dezinfectie-dezinsectie-deratizare de profilactice este cel al purtitorilor de germeni patogeni. In rest obligativitatea revine fiecdrei unitati (institutii, agenti economici, ete.) din teritoriu. Dezinsectiile preventive sunt dependente de patologia infectioas potentialé sau manifest si de biologia insectelor in cauzi: mustele in sezonul cald si mai ales in sectoare speciale, tantarii vector, deparazitari lunare in sezonul rece la cei cu paduchi, etc. Deratizirile preventive se efectueazs si Ia nivelul unor localitati intregi pentru a asigura eficacitatea operatiunii; uneori, deratizarea se practica numai la nivelul unor obiective ca , vapoare. Volumul de munca si personalul necesar efectuatii 8A treacd adesea in competenta executorie a unor abatoate, silozuri, uzine de ap: dezinsectiei si deratizarii fac ca a institutii specializate, din afara retelei medicale, dar in strans& colaborare cu ea. Realizarea integrali a programelor de imuniziri profilactice are caracter de obligativitate pentru reteaua medical de bazi, se desf%goar3 conform instructiunilor tehnice ale M.S. in vigoare. Reprezinté interventia profilactic’ cea mai important asupra receptivitatii colective fata de bolile transmisibile prevenibilie prin vaccinare. De corectitudinea cu care se realizeazi depinde in cea mai marc parte succesul interventici asupra procesului epidemiologic al acestor boli transmisibile. Educatia pentre sdndtate si antiepidemicd se adreseazd intregii populatii, fara nici o discriminare. Principalele sale obiective sunt: 1. informarea populatici despre patologia infectioasi posibil de intalni leritoriul respectiv. Cu un limbaj accesibil auditoriului trebuie prezentate cele mai importante date privind aceste boli transmisibile; asigurarea colaboravii populatici in actiunile profilactice de masa (imunizari, deratizari, triaje epidemiologice, etc.). In lipsa cooperarii locuitorilor, orice actiune profilacticd intr-un teritoriu intampina mari dificultiti si rise’ si nu reuseasca; 3. formarea unor deprinderi si obiceiuri corecte in populatie - mai ales cea tandxd - combatand in acelasi timp deprinderile igienice neadecvate sau gresite, daunatoare sanatatii. In final, fiecare individ trebuie s& devind responsabilul propriei sale sanaati. in Nv Atingerea acestor scopuri se realizeazi prin mijloace si metode extrem de variate: prelegeri, conferinte, lectii, demonstratii practice, carti, brosuti, afise, ete. in ansamblul ci, activitatea antiepidemicd, profilacticd, se desfayoar’ sub indrumarea gi controlul medicului de familie. Executarea corecti a sarcinilor antiepidemice preventive va asigura atat sciderea incidentei bolilor transmisibile in populatia din teritoriul arondat, cat gi a volumului de activitate antiepidemici, prin reducerea numérului si incidentei focarelor epidemice, influentarea pozitivi a procesului epidemiologic 42IL Metoda supravegherii epidemiologice Supravegherea epidemiologica reprezinta un sistem complex de culegere a datelor referitoare la boli transmisibile sau netransmisibile la orice fenomen morbid ce apare in Populatie, date ce se vor analiza, interpreta in vederea cunoasterii situaliei, intocmitii de programe, stabilirii masurilor necesare de profilaxie sau reducerii/stoparii fenomenului epidemic. Informatia culeasd, analizata si interpretati, se aduce la cunostinta participantilor, constituentilor sistemului, forumurilor ierarhice coordonatoare, si nu in ultimul rind, populatici prin mass media, ete. Pentru a avea garantia unor misuri, a unui control efectiv, informatiile culese trcbuic si fie complete gi acurate. Sursa datelor referitoare Ia prezen3, distributia in populatie, variazii de la fara la tard si adiul de dezvoltare al respectivei depinde de s socictati, de calitatea si capa serviciilor de sinétate, de calitatea si efivienta profesional a laboratoarclor de diagnostic resursele financiare alocate. itatca de acoperire a de La) Elementele supravegherii Caracteristicile principale ale supravegherii epidemiologice, asa cum au fost ele definite, pentru prima data in 1968 de c&tre OMS §i prezentate sub denumirea Elementele supravegherii sunt urmiitoarele: ile, Se conteazi pe faplul cé o boali transmisibilé suficient de sever moartea, prezintd o simptomatologie care va permite un diagnostic corect. Limitele acestui element al supravegherii sunt reprezentate de: 1 fnregistrarea mortalit&tii, prevazuta de lege in mai toate ca si cauzeze mai multe cauze care au contribuit la deces, enumerate in cettificatul de ceea ce uneori faciliteaza pierderea semnificatiei pentru sinatatea publica; . nu intotdeauna este efectuatd autopsia pentru verificare; . datele de mortalitate sunt raportate gi publicate destul de tarziu; . nu intotdeauna existé o proportic relativ constant& intre cazurile de boala si deces. Muite boli transmisibile nefiind fatale nu isi reflect prezenta in indicii de mortalitate, Sunt situatii, insé, de exemplu in supravegherea gripei, in care depsirea unui prag (exces de mortalitate prin pneumonii, bronhopneumonii) atrage atentia asupra unui eventual inceput de epidemie; . intarzieri in raportare, in perioadele de recunoasterea in timp util a unui focar epidemic. rbatori legale, care impiedica 2. Raportarea morbiditatii. Marea majoritate a {itilor raporteazi bolile transmisibile, ceca ce constituie fundamentul oricdrui sistem de supraveghere. Avantaje + ‘aportatea are Ia bazi diagnosticul unui specialist calificat; de regula exista gi confirmarea laboratorului; % exist formulare care stau la baza raportirii (anumite date complete) Limite % nu toate bolile sunt raportabile, nu toate bolile au acelasi regim de raportare; * subraportarea este frecventa (nu cxista motivare, timp, facilitati secretariale mai ales in rejeaua privata si nu numai); % diagnostic clinic, fara confirmare de laborator (infectii virale); 4Braportare variabilé, de la 0 perioada la alta. 3. Raportarea focarelor epidemice. Este mult mai aproape de adevar, decat raportarea cazurilor individuale sporadice, deoarece sunt implicati si specialistii de sindtate publica, cu confirmari de diagnostic de focas prin laborator, Din pacate afirmatia este valabila pentru boli virale ca rujeola, rubeola, etc. nu si pentru focarele de boli cu multe cazuri inaparente, cu manifestare clinica, ambulatorie sau zone de pe glob unde sunt focare ale unor anumite boli transmisibile ale cdror edi de transmitere sunt reprezentate de aliment si care riscd si treaci neobservate sau observate tardiv, datoriti © numérului mai mic de cazun; © dispersii geografice mari; © duratei mai lungi a incubatici; © absentei specificititii semnelor clinice. 4, Rezultatele investigatiilor de laborator oglindesc prezenta si circulatia anumitor agenti patogeni, Se conteazi, evident, pe laboratoarele dotate, sofisticate chiar, cu personal complet. Cu actuala amenintare a bolilor infectioase care revin in fort o atare retea este indispensabila, cu centre de referinta, colaborative, cu metode si tehnici fiabile, cu echipamente speciale, antigene gi antiseruri standardizate. 5. Depistarea cazurilor sporadice, individuale a unor boli care au important in sanatatea public si care sunt rarisime, in zone indemne sau absente. In aceste cazuri se supravegheazé persoanele care revin din zonele endemice. 6. Investigatii de teren, declansate de inregistrarea unui numar crescut de decese care investigheazi, preleveazi probe, utilizeazi metode orientative de diagnostic rapid, prezinté teaultate si stabilese masuri 7. Studii $i evaluiri menite si faci cunoscut statusul imun al populatiei. OMS-ul, dup lansarea programului de vaccinare Kirgité, a stabilit sistemul standard de evaluare a acoperitii vaccinale, dupa cum urmeazi: © identificarea zonei geografice; © identificarea varstei; © sclectarea, la intamplare a minim 30 cuiburi/zona; * selectarea intamplitoare a punctului de demarare pentru fiecare euib; * selectarea a cel putin 7 persoane de varste apropiate, ultimul cuib inchuzind toate persoanele de varste apropiate; 7.1. Aplicarea diverselor metode si tehnici de laborator in studiul diverselor componente ale singelui, componente de interes epidemiologic, este cunoscuta sub denumirea de seroepidemiologie. Serologia reprezint& colectarea si testarea sistematicd a serurilor pentru a identifica amprenta serologica a diversclor infectii. In functie de scop se stabilesc sursele prelevatelor precum si testele de laborator utilizate. Astfel se stabileste scroprevalenja care poate avea studii retrospective sau prospective. Spre deosebire de diagnosticul serologic, seroepidemiologia utilizeaza o singura proba de ser 8. Supravegherea rezervorului animal si a distributiei, a vectorilor implicati necesita adesea existenta unei echipe specializate (epidemiolog, virusolog, entomolog). 449 Distributia vaccinuritor (cantitatea), a anumitor medicamente poate furniza deasemenea informatii utile supravegherii 10. Cunoasterea foarte bine a caracteristicilor populatici si a mediului ambiant. Datele utile supravegherii pot fi fumizate side: * rapoartele spitalelor, centrelor de diagnostic si tratament, asigurdrilor de sinatate; * _rapoartele laboratoarelor din inspectoratele de sinatate publica si institute; * _absenteism, concedii pentru in © investigatii telefonice (chestionar), vizita casi de casi; * mass media, Mijloacele, metodele de imai sus se combina, se completeazi de la caz la caz, informatia finala find suficientd operational sau pentru prognozi. Datele supravegherii stau la baza obtinerii programelor de control si au un rol esential in alertare, in cazul bolilor cu rise epidemic, Cum supravegherea exhaustiva rimane costisitoare, sistemele santinelé reprezints 0 alternativa aeceptala, prin acest tip de supraveghere putandu-se: © detecta epidemiile; © aprecia importanta morbiditatii s de sanatate publica; © evaluarea mésurilor de preventie. Metoda este simpla si furmizeaza informatii rapide. Resurgen{a si emergenta bolilor infectioase presupune o supraveghere national- international si stabilirea unei refele specializate de teleinformare pentru ca informatiile supravegherii si fie difuzate si s& serveased alanmarii gi stabilirii masurilor. ipacitate de munca; 1 mortalititii atribuite unei cauze importante TLb Metodologia supravegherii medicale active diferentiate a personalului din sectoarele speciale de activitate prin control la angajare si periodic in scopul controlului izvorului epidemiogen, printre metodele de supraveghere epidemiologica pe care le practic’ medicul de familic sau de intreprindere sunt controlul medical Ja incadrare si controlul medical periodic care ocupa un loc important, atit ca volum de activitate, cat si ca eficien{a in munca de depistare activa a unor surse de infectic printre cei care, prin profesiunea lor, pot prezenta un potential epidemiogen deosebit. Omul bolnay si purtétorul de germeni prezinti importanta epidemiologica diferita ca izvoare epidemiogene, in legatur’ cu condifiile concrete in care igi desfagoard activitatea, cu amploarea si intensitatea acestora cu factorii de mediu, care prin contaminare cu germeni Patogeni devin cai de transmitere si, bincinteles, in stransa legdtura cu natura relatiilor dintre diferiti factori de mediu si colectivitatea umani. Pe de alt parte, necesitatea depistarii active a unor boli infectioase rispandite in mas’ (sifilis, tuberculoza) reclama utilizarea in acest scop a examenului medical Ia incadrare periodic, cu atat mai mult cu cat potentialul epidemiologic al acestor surse de infectie poate fi foarte mare in uncle sectoare de activi In sfarsit, exista alte profesiuni care expun la imbolniviri prin unele boli infectioase; in aceste sectoare, efectuarea controlului medical periodic diferentiat reprezinti © metoda profilacticd de mare eficienta Pornind de la aceste necesitati, logistatia sanitaré din (ara noastrd reglementeazi obligatia tuturor salariatilor de a se supune examenuiui medical la incadiate si periodic, si 45obligatia intreprinderilor, institutiilor de a mobilizi ste examene. Efectuarea lor revine solicita primul rnd medicului de familie, medicului de introprindere, care, la nevoie, pot examene de specialitate. Examenele medicale la incadrare se efectueaza in cadrul consultatiilor curente, in ti P ce examenele periodice se planificd separat, diferentiat pe diferite tipuri de sectoare de activitate. in functie de sectoatcle de activitate, controalcle medicale se impart © controhi! medical al personalului din sectorul alimentar; © controll medical al personatului din institutiile de copii; © controll inedical al personalului din sectorul de igien’ comunala IL.c Metodologia supravegherii epidemiclogice active a purt&torilor de germeni {in cadrul actiunilor generale de supraveghere epidemiologica a bolilor transmisibile pe un teritoriu dat, actiunile de supraveghere a stirii de pustitori de germeni prezinti o deosebiti importants in controlul unor boli transmisibile cu poarti de intrare digestiva (febra tifoida, dizenteria bacilara) sau respiratorie (difteria, infeclia streptococicd), {indnd seama de rotul pe il are pustatorul de germeni ca izvor epidemiogen, in procesul epidemiologic al acestor infectii. Controlul eficient al starii de purtitor presupune actiuni complexe de depistare cu evidenja corect’ # acestora, masuri de sterilizare cu ajutorul chimioterapicelor si antibioticelor, precum si supravegherea starii de purtator printr-un ansamblu de masuri igienico-sanitare, cpidemiologice, de educatie sanitari, care au drept scop impiedicarea transmiterii infectiei la contacti Putem exemplifica © controlul starii de pustator de Salmonella typhi; © controlul starii de purtator de bacili dizenterici; © controlul starii de purtitor de streptocoe beta-hemolitic grup A. UL. Dezinfectia, dezinseetia si deratizarea (DDD) Dezinfectia constituie un obiectiv de impoxtan major in cadrul general al masurilor antiepidemice, care se adreseaz celui de-al doilea determinant al procesului epidemiologic, ciilor si mecanismelor de ansmitere. Dezinfeetia foloseste un complex de metode si mijloace (mecanice, fizice, chimice) cu scopul de a indepirta sau de a distruge agentii biologici patogeni sau conditionat patogeni, de pe tegumente si diverse elemente din mediul extern, ca imb: mintea, mobila, obiecte de uz casnic, acrul, solul, apa, alimentele, etc. In raport cu conditiile in care se aplic’, dezinfectia poate fi © profilactica; ¢ in focar: curenta (continua) si terminal’. Sterilizarea, adic’ operatiunea prin care se obtine distrugerea de pe obiecte a tuturor microorganismelor patogene si nepatogene, inclusiv a formelor sporulate, are 0 aplicabilitate mai restransa, fiind utilizat in special pentru instrumentarul medico-chirurgical si acele obiecte substane la care se cere lipsa total de microorganisme (echipamentul din salile de operatic, medicatia cu administrare parenterala, etc) Dezinsectia veprezintS un complex de misuri menite si prevind dezvoltarea artropodelor si, totodaté, si asigure distrugerea sau indepirtarea acelora care intervin in procesul epidemiologic al unor boli infectioase, care tulbura munca sau odihna omului. Dintre acestea mentionam: {antarii, paduchii, purecii, flebotomii, Je, mustele, sinantrope, gandacii de bucatarie, plosnitele. Actiunea de dezinsectie se executé de un personal bine instruit si care trebuie si alat tehnica dezinscctici, substantele pe care le utilizeaza, biologia si ecologia cunvas 46artropodelor asupra cirora se actioneazi, obiectelor supuse dezinsectici. Deratizarea veprezinta un complex de metode si mijloace cu scop de combatere a rozatoarelor cu important epidemiologic’ sau care produc pagube economice. Rozitoarele pot constitui izvoare epidemogene in numeroase boli infectioase, ca tularemia, leptospirozele, salmonelozele, turbarea, ciuma, etc. Ele au un rol important in gencrarea si intretinerea unor focare naturale de boli infectioase, in mod direct sau prin ectoparazitii lor. Deratizarea, facind parte din masurile active de profilaxic si combatere a bolilor infectioase, trebuie sa fic cunosculd gi corect aplicatd atat de personalul medico-sanitar, cét si de populatia insisi Masurile de deratizare, aplicate in locuintele oamenilor sau in vecindtatea acestora, au un caracter permanent gi se adreseaz speciilor sinantrope de rozitoare ca sobolanul cenu soarecele de casa, soarecele de gridina, otc. Tinand seama de particularitiile regimului alimentar al rozatoarelor, de marca lor putere prolific, de rezistenta lor fizicd deosebita, de mobilitatea si adaplabilitatea remarcabili, de instinctul de aparate foarte dezvoltat, masurile de deratizare pot imbriica atat un caracter defensiv, prin care se crecazd conditii ce fac imposibild rimdnerea rozitoarelor in apropierea omului, cat si un aspect ofensiv, avand ca scop distrugerea lor prin toate mijloacele posibile si masurile de protectie personala gia persoanelor si 1V. Imunoepidemiologia practic Reprezinté una din masurile de profilaxie specific’ in care vaccinarile reprezinti masura fundamentali si decisiva pentru prevenirea multor boli transmisibile, ca: difteria, tetanosul, poliomiclita, ete. Rezistenta aitificiala a organismului fat > activ: de infectii poate fi indus pe 2 — prin administrare de vaccinuri, in urma cérora organismal isi induce un rispuns imun specific fata de antigenul vaccinal administrat; = Fispuns imun celular - de exemplu in wma administririi_ vaccinului BCG; — —rispuns imun umoral - dupa administrarea profilactic vaccinurilor; > pasiv: prin administrare de preparate ce contin anticorpi gata formati, cum sunt imunoglobulinele si sarurile imune ce asigura protectie numai in bolile cu ispuns imun umoral si pe duraté scurta a majoritatii Eficacitatea - efectivitatea imunoprofilaxici depinde atat de calitatea produselor biologice utilizate, de competenta cu care acestea sunt ménuite in practic’, de modul in care medicul practician stie s& inléture toti factorii ce ar putea diminua rezistenta scontata, sau care ar putea genera accidente, incidente, complicatii a unii indivizi, precum si de gradul de cuprindere a populatiei receptive in actiunile de imunizare. 47C. Activitatea epidemiologici in situatii de urgent’, provocaté de calamititi naturale Calamitatile naturale (cutremmure, inundatii, ete) sunt evenimente care pot surveni in orice moment $i in orice loc, fBrd ca remarcabilele progrese tchnologice modeme sa le poati anticipa, Impactul lor asupra societitii umane este evidentiat de faptul ca, in afd de suferintele gi pagubele pe care le provoac’ populatici, atunci cand afecteazé regiuni intinse, ele provoaca gi pierderi de numeroase vieti omenesti Amploarea nei calamitati naturale poate fi apreciata dupa efectele produse: pierderi de vieti omenesti si animale, traume fizice si/sau psihice, dezorganizarea serviciilor publice, distrugeri, propagarea bolilor infectioase, dezorganizarea activititii socio-economice. Fiecare calamitate naturala igi are particularitatile ei gi nu este posibil si se stabileasc metode viabille in orice imprejurare gi in orice loc. Totusi, toate creeaz pe plan sanitar si medical o serie de necesititi comune care trebuie abordate de organele sanitare si alte organisme in combaterea lor inainte, in timpul si dupa declansare. Actiunile serviciilor de stinatate publicd gia organizatiilor auxiliare pot acoperi intre altele urmatoarele domenii: tratament acordat ranifilor, prevenirea si combaterea bolilor transmisibile, alimentatia gi nutritia, adapostirea temporara a populatiei sinistrate si misuri de igiena mediuhui 1. M&suri de ordin sanitar a) Masuri preventive - educatia sanitara a populatici, in sensul ca fiecare individ si stic ce sa fact atunci cind refeaua de distributie a apei si de canalizare este deterioratd, s& respecte regulile de igien’ personala, si consume alimente salubre si preparate igienic, si evacueze corect gi igienic excretele gi si respecte toate instructiunile cmise de autorititile sanitare. b) — Masuri in momentul calamitajii naturale - perioada critic in caz de calamitate natural poate dura de Ja cdteva secunde (cutremure) pind Ja mai multe zile (inunda(ii) si, in consecinta, masurile variazd in functic de aceasta perioada de timp; ele cuprind: evacuatea populatiei, salvarea rénitilor, ingrijiri medicale si primul ajutor acordate ranitilor, cdutarea si evacuarea cadavrelor umane si animale, lupta impotriva incendiilor, etc; ©) Masuri dupa declansarea calamitatilor naturale - intre sfarsitul propriu-zise si cea a fazei de urgent, se vor aplica masuri ca: salvarea in continuare a victimelor, acordarea de ingrijiri medicale, restabilirea comunicafiilor, construirea de adaposturi temporase, asigurarea de alimente, masuri de asanare a mediului. Se va elabora un plan general sanitar, care va cuprinde: depistarea activa si declararea cazurilor de boli contagioase, vaccinarea si alte masuri profilactice, asigurarea de servicii pentru diagnostic si tratament si continuarea masurilor de igienizare a mediului. 2. Misuri de supraveghere epidemiologic’ Problemele create de calamitatile naturale sunt multiple si extrem de variate. Necesitatea unei informati rapide si valabile este deosebit de importanti, deoarece cunoasterea insuficienta a impactului real asupra sanitatii colectivitatilor umane, absen{a unei evaluari rapide a nevoilor nevesare pentru Iuarea unor decizii rationale pot conduce la o risipa de resurse umane 48si materiale. De aceea, este necesara o supraveghere continua gi la intervale foarte apropiate a problemelor de sinitate, pentru a detecta orice schimbare intervenita. a) Riseul de boli transmisibile - situatiile de calamitate naturala favorizeazd puternic transmiterea de boli infectioase in absenta masurilor corectoare sau preventive, O multitudine de Mecansime sunt posibile pentru ca © epidemie si se declangeze ca urmare a unei calamitafi naturale, dintre care mentionim: © fransmiterea intensd a agentilor patogeni autohtoni - calamitatile naturale pot sa conduca Ja 0 recrudescenta a bolilor transmisibile prin mecanisme foarte variate: lerea promiscuitatii; - deteriorarea conditiilor de igiend a mediului; - dezorganizarea partiali sau totali a programelor de hupta anticpidemiea, © modificarea receptivitérii populatiei la boli transmisibile - importanta relatiei gazdi-agent nu poate fi subestimata, iar calamitatile naturale pot sa exercite o influent semnificativa asupra receptivititii la infectie a indivizilor din poulatiile sinistrate; © introducerea de noi agengi patogeni specifici in mediul respectiv. b) Supravegherea epidemiologica - este imperios necesari a fi introdusi in fata unei populatii traumatizate, care si permit utilizarea resurselor disponibile si informarea corecti a opinici publice. in acest sens, se impun urmatoarele masuri: © identificarea bolilor infectivase de citre autoritati; © modificarea sistemului existent de declarare si raportare a bolilor pentru cazurile de urgentd (zilnic); © investigarea zvonurilor despre eventuale puscuri epidemice aparute; © informatiile epidemiologice trebuie s& fack obiectul unei difazari rapide si largi cAtre organele centrak © revenirea progresiva la sistemu! de supraveghere norma 3. Prevenirea si combaterea bolilor transmisibile Se vor avea in vedere 2 mari categorii de misuri de Iupti impotriva bolilor transmisibile, dupa o calamitate naturali: masuri medicale si mdsuri sanitare. a) Mauri de ordin medical - acestea merg de la chimioprofilaxie si vaccinare, ia tratamentul cazurilor de boli infectioase si izolarea sanitas’ a zonelor afectate. Adesea, au impact pe terinen lung, mult mai mic deeat masurile sanitare. Ele sunt masuri cu actiune limitata in timp i Spatiu, dupa natura si localizarea problemei; nu trebuie sé fie intreprinse fara o temeini motivatie, Printre masutile medicale, avem: campaniile de vaccinati si revaccinati, aspectele de ‘anitatic, de asanare a mediulni gi de educatie sanitara a populatiei; b) Masuri de ordin sanitar - masutile de igien’ a mediului sunt mult mai importante intrucat ele concurii la protejarea gi restaurarea sanatiii populatici sinistrate. Dintre masurile de ordin sanitar, vom mentiona: © asiguravea de adaposturi temporare pentru populatia sinistrata; asigurarea cu apa potabili; asigurarea igienei alimentelor; lupta impotriva rozatoarelor si pediculozei; dotarea adaposturilor provizorii cu instalatii sanitare si sali de dezinfectie- dezinsectic. ©) Educafia sanitard - progsamele de educatie sanitara trebuie si cupr urmatoarele instruct: eoo°o da, in special, 49evitarea folosirii apei contaminate sau suspecte; gtija pentru a nu face risipa de apa; patticiparea la protectia sistemelor de aprovizionare cu ap’; folosirea igienica a instalatiilor de evacuare a exeretelor gi participarea fa curatarea lor; cvitarea ca gunoaiele sf fie aruncate oriunde si respectarea regulilor prevazule in vederea strangerii lor; participarea la operatiiloe de combatere a insectelor si vectorilor; grij deosebita in ceea ce priveste curatenia adaposturilor temporare gi a cantonamentelor; grija pentru curatirea veselei, tacdmurilor, utilajelor, etc; respectarea regulilor indispensabile de igiend personal (corporal, imbracaminte, etc); strdngerea corectd, igienica, a gunoaielor; participarea la activititi colective de curitenie; participarea activa la depistarea imbolnavirilor in masa a populatiei adresabilitatea urgent la medic, in cazul aparitiei primelor semne de boald. 50CAPITOLUL IL EPIDEMIOLOGIE SPECIALA1. BOLI INFECTIOASE CU POARTA DE INTRARE - TRACTUL RESPIRATOR A. GRIPA Definitie. Gripa este o boald infectioasa, produsi de un grup de virusuri care se caracterizeazi prin manifestari clinice polimorfe si o larga raspandive geograficd, aproape pe tot globul. Etiologie. Exista trei tipuri de infectie cu virusurile gripei - A, B, C; gripa tip A este cea mai decese. Virusutile gripale fac parte din grupa ‘in mediile ambientale. frecventi, epidemic’ si sever’, prin complicatii Myxovirus influenzae si. au o rezistenta seaizu Diagnostic. Examenul clinic. Perioada de incubatie este de la cAteva ore, pana la 4 zile. Starea general este alterata, are un debut brusc, cu febri, cefalee, curbatur’, stare de prostatic, disfagie, coriz’ si tuse chinuitoare persistenté. Evolutia este autolimitata, cu durat& de aproximativ 7 zile. Boala este grava, atit la nivel individual, cat i poulational, fiind interesate mai ales varstele extreme. Examenele de laborator. Izolarea virusului gripal se face prin recoltarea exudatului faringian si insimantarea pe medii selective. Examenele de laborator variazé in functie de perioada bolii: = in faza viremica: leucograma, inocularea pe embrion de gaina, pe culturi de celule sau inoculiri fa animale (soarecele alb), reactia de hemaghutinare; - in faza de convalescenta: examene sevologice - reactia de fixare a complementului si reactia de inhibare a hemaghutinatii Ancheta epidemiologic’. Gripa se caracterizeaziprintr-un__ polimorfism epidemiologic. Se urmiresc, cronologic, clementele procesului epidemiologic, strategia de interventie (figura 12) elaboreazi 1. Poarta 3. Bliminare de intrare 2. Manifestari clinice Rinofaringits Lanngotraheobrongit crup) ‘Trabesbrongi Brongilota <> Paeumonie Epidemiologia si 53Patogenia infectiei in gripd. Pracesul epidemiologic. Factorii procesului epidemiologic implica(i sunt: © Factorii principali: * sursa de agent patogen: = oul boinav cu forme tipice gi atipice, = omul purtitor sinatos (preinfectios - 1, 2 zile inainte de debut, sinatos, fost bolnav); - animale si pasari (indeosebi pa porcinele); Surscle diseinnieaz4 virusul prin secretiile nazo-faringiene * modurile si cdile de transmitere: - modul direct: este predominant si se realizeazd indeosebi prin picaturile septice (infectie de aglomeratie - scoala, familie, sili de spectacole, mijloace de transpoit, etc); - modul indirect: este implicat numai sub forma interventici in transmitere a acrului, obiectelor si miinilor, recent contaminate. * receptivitatea: 1a infectia gripali, este generali. Toate persoanele infectate sunt contagioase iar imunitatea antigripald postinfectioasa este strict specifics de tulpina si protector specific definitiv. ° Factori secundari: = factorii naturali: favorizeazé sezonalitatea de anotimp rece side trecere in zona temperat; "= factorii socio-economici: favorizeazi extinderea bolii prin aglomeratii, conditii socio-economice deficitare; irile salbatice gi domestice, Formele de manifestare ale procesului epidemiologic. a) Manifestare sporadica - intalnita in populatia generala in fiecare an, mai ales in perioadele fara epidemii, in sezonul cald, in colectivitati recent afectate de grip’ sau vaccinate, cu conditii socio-economice bune; manifestirile sporadice sunt date mai ales de virusul tip C. bd) — Manifestare endemica - este caracteristici pentru gripi, dar se mai poate intalni in colectivitatile de asistenté medico-soaciala (cimine, azile), a copiilor si varstnicilor, in unitati militare, inchisori, ete; ©) Manifestare epidemica - cu extensivitate gi severitate variat’, se intalneste aproape in fiecare an; marile epidemii se inregistreazi la aprox. 3 ani iar factorii care favorizeazi aparitia epidemiilor sunt: aglomeratiile, sezonul rece, conditiile socio-economice deficitare si intrarea in circulatie a unor tulpini de virus modificate antigenic; manifestarile epidemice sunt date de virusul tip A in epidemiile cu amploare foarte mare si de virusul tip B, in epidemiile cu amploare mai mica si evolutic de hinga durati; 4) Manifestare pandemica - este caracteristicd gripei tip A, apare la intervale mari de timp gi este conditionata de aparitia unor tulpini de virus, complet restructurate antigenic. 54Combaterea (lupta in focar). Lupta in focar insumeazd actiunile intreprinse pentru a opri si lichida un proces epidemiolo Profitaxia cu rise si supravegherea epidemiologica al gripei, care necesita: fectuarea anchetei epidemiologice; Depistarea, inclusiv a formelor atipice si suspecte de grip; Declararca cazurilor, numeric, la intervale variate (zilnic, séptaménal, lunar, trimestrial) - grupa B; Izolatea cazurilor grave, cu risc, la spital, celelelalte - in familie, colectivitati, ete; Contactii bolnavilor vor fi supravegheati timp de 1-5 zile, acordand atentie deosebita gravidelor, copiilor, varstnicilor, ete; Masuti pentru cresterea rezistentei generale; Administrarea de imunoglobuline gi vaccinuri Igicnizare globala; Educatie sanitara; Investigatii scrologice, virusologice asupra morbidit3{ii, complicatiilor, deceselor, etc. Masurile generale de preventie - se refer la masuri care privesc protectia populatiei i virologicd a tipurilor si subtipurilor de virus circulante. In aceasta direetic se vor realiza: CASES (2 Get the flu shot not the fu. vaccination Optimal time for Anchete seroepidemiologice, pe esantioane populationale, pentru a cunoaste fondul imunologic antigripal; Identificarea gi protectia special’ agrupelor cu risc crescut la infectia gripala: copii, gravide, varstnici, imunosupresati, etc; Organizarea supravegherii tip santineld, pentru. a depista _precoce intensificatea circulatiei virusului gripei in populatie; Asigurarea cooperarii populationale prin educatie si a structurilor socio- economice prin relatii speciale pentru asigurarea condifiilor de desfégurare a preventiei gi combaterii gripei. Masurile speciale si specifice - includ utilizarea de imunoglobuline, antivirale ia vaccinurilor. Vaceinarea anual a grupurilor c orescut se face utilizind vaccinuri cu cu virus viu atenuat sau cu virus omorat, cu administrare rinofaringiana —(instilatii) injectabila. Protectia astfel obtinuta asigura evitarea formelor severe de grip’, cu complicatii sau deces (figura 13). atl Mov, Dee, dame, MONTH Figura 13. Perioada optima de vaccinare antigripala. GD 55B. RUJEOLA Definitie. Este 0 maladie specific’ omului, cu raspandire universala si care se manifesta clinic si epidemiologic in forme gi grade de severitate variate, Etiologie. Boala este data de virusul rujeolic din grupul myxovirusuri, viabilitatea in mediul extern este foarte redusa, supravietuind un timp foarte scurt (mai putin de 1 ord), dezinfectantii si tadiatiile solare directe if distrug in céteva minute iar fierberea si mai repede. Este rispandit pe toate continentele indiferent de latitudine. Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este in medie de 9-11 zile (cu limite 8-14 zile) si poate fi prelungitd pani la 28 de zile prin administrare de imunoglobuline in perioada de incubatie. Boala debuteazi in general brusc, cu fenomene catarale caracteristice (catar oplonazal), tuse, febra neregulati ascendenta, enentem buco-faringian congestiv cu puncte hemoragice, prezenta semnului Filatof-Képlik. Dupi 3-5 zile, in perioada de stare, apar clemente eruptive caracteristice macropapuloase, congestive sau hemoragice, la incepul retroauricular, pe fat’, pe gil, apoi, generalizdndu-se descendent, Aceasta perioada dureazi 3-6 zile (figura 14) INCUBATIA SIMPTOMATOLOGIE | 3 Figura 14. I Dinamica procesului 5 infectios. : Afectare a Lrespiratorie =z Contaginzitate é oa Examenele de taborator. Apare Ja inceput leucopenie cu neutrofilic, ca apoi, si apara limfocitoza, Virusul rujeolic poate fi izolat din secretii nazofaringiene, traheobronsice, conjunctive, singe si urini, recoltate cat mai aproape de debutul bolii, prin cultura pe celule de imuti, rinichi de embrion uman si amios uman si pe oul de gina embrionat. in cazuile in care apar probleme de diagnostic sau cind se verificé efic vaceinatii antirujeolice, se folosesc examenele serologice: reactia de fixare a complementului, de hemaglutino inhibare, de neutralizare, ELISA rinichi de n citatea 56Ancheta epidemiologic’. Se urméresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, si se elaboreaza strategia de interventie (figura 15) 1. Poarta de intrare —< 4. Bliminare 2. Raspandire in circulatie Encefalit Rash Otits medio Paeumanie : Figura(is. Epidemiologia si patogenia in rujeola. Procesul epidemiologic. Factorii procesului epidemiologic implicati sunt: © Factori principali "= Sursa de agent patogen: : ‘omul bolnay cu forme tipice sau atipice; - ‘omul purtitor preinfectios - in ultima parte a incubatiei (3-5 zile inaintea debutului), sinatos, fost bolnav; Diseminarea vitusului se realizeazd prin secretiile nazofaringiene, traheobrongice gi conjunctivale. * Modurile si cdile de transmiter - direct: se realizeazi prin picaturile septice in aglomeratii si conditii de viala insalubre iar dozele infectante sunt foarte - indirect: prin contaminarea recenti a acrului, obiectelor si mainilor. * Receptivitatea: este general pentru persoanele care nu au facut boala nu au fost vaccinate. Imunitatea post-infectioasi este durabilé iar imunitatea post-vaccinalé determini nereceptivitate pe termen lung. © Factorii secundari * Factorii naturali: in zonele temperate influenjeazi sczonalitatea de anotimp rece; + Factorii economico-sociali: influenteaz8 in zonele aglomerate, in spatiile inchise si restrinse din colectivitati, malnutrifie, situatia igienico-sanitara deficitara. i S7Formele de manifestare ale procesului epidemiologic. in perioada care a precedat introducerea vaccinitii antivujeolice, in Programul National de Imuni: ridicate. a) b) °) ri, tujeola se manifesta frecvent, epidemic, cu morbiditate si mortalitate Manifestare sporadica - caracteristicd rujeoiei din tarile unde vaccinarea se practic pe baz de program, Cazutile sporadice se pot inregistra la vaccinati, copii din grupele de varsté necuprinse in grupele de vaceinare si la adult Manifestare endemicd - wu este cavacteristica rujeolei, dar se poate semnala in colectivitatile pentru asistenta medico-sociala a copiilor incomplet vaccinati Manifestare epidemicd » este intalnitd in (arile unde nu se practic’ imunizarea satt aceasta se realizeaza cu slab acoperite pentru grupurile populationale cu rise, ari din Africa, America de Sud, Asia de Sud-Est. [n tarile cu programe de vaccinare se pot integistra microepidemii la populatiile defavorizate socio-economic sau cu mentaliti{i mistico-religioase. Combaterea (lupta in focar) Combaterea rujeolei, depistarea tuturor optim. Vaccinatea si revaccinarea in focar si perifocar sau la nevoie, cu largi * Depistarea cat mai precoce a bolnavilor de rujeola prin supravegherea atenta a colectivitatiler de copii; * Izolarea se face la domicilin iar cazurile grave sau complicate, vor fi spitalizate in scctii si spitale de boli contagioase; durata izolarii - 14 zile de la debut sau 7-10 zile de fa aparitia crupticis * Declaratea se face numeric (grupa B); * Dezinfectia in focar se face continuu; dezinfectia terminal’ nu este necesara decat in cazurile in care au aparut complicatii bronho-pulmonare; + Suspectii vor fi tratati ca gi bolnavii; * Contactii vor fi tinuti in supraveghere si izolati timp de 14 zile de la data ultimului contact; cet imanizati pasiv vor fi izolati 28 de zile; * Instituirca triajului epidemioiogis le de copii; * Masuri de igiend colectiva: aerisirea si c mai multe ori pe zi; * Masuri de igicnd individuala si de ridicare a rezistentei nespecifice; * Evitarea aglomeratiilor in spatii inchise, transportul in comun, ete conditiile derularii programului de vaccindri, consti in formelor de boalii pentiu a evita diseminarea virusului si a asigura tratamentul cuprindere in colectivil tenia clasclor, dormitoarelor de populationala, constituie metoda cea mai eficace Profilaxia, Masurile generale de preventie: constau in supravegherca epidemiologic, cresterea rezistentei generale; gravidele si persoanele cu imuno-supresic trbuie si asigure un mod de viata igieni educatia populationala in legaturd cu preventia rujeolei; evite aglomeratiile si Masuri specifice de preventie folosirea imunoglobulinelor Ia copiii si adultii din grupele cu tise, neimuniza{i natural sau artificial Vaccinopreventia intampina unele esecuri, datorita: - termolabilitatii vaccinului; 58- blocatii_imunogenititii vaccinului de cétre imunoglobuline anticorpi specifici materi; - absentei scroconversiei la 1-5% dintre vaccinati; - diminuitii progresive, uncori pe termen scurt, a titrulni anticorpilor postvaccinati; - tendintei la deplasarea infectiei spre copii mi chiar adulti si mari, adolescenti si C, RUBEOLA Definitie. Rubcola este 0 boali infecto-contagioa alnita cu predominanta Ja varsta copilisiei, caracterizata clinic prin febri moderata, manifestari catarale respiratorii, exantem maculo-papulos, poliadenopatie, modifiesti sanguine si evolutie benigna. . Boala este determinaté de virusul rubeolei din familia Togaviridae. Virusul are o (4 scizuta gi este repede inactivat de céldura, radiatii ulttaviolete, pH scdzut, solventi formol gi substante dezinfectante de uz curent. lipidic Diagnostic. Examenul clinic. /ncubatia este de 14-23 de zile (medie - 18 zile). La copii, rashul este in general prima manifestare iar prodromul este rar. Copii mari si adultii pot prezenta fenomene prodromale (1-5 zile) cu febra moderati, cefalee, stare de rau, corizi, conjunetivita gi micropoliadenopatic genevalizala. Cel mai caricteristic simptom este adcnopatia retroauricular’d $i occipito-cervicala. In perioada de stare, apare exantemul maculos, rozeliform sau morbiliform pe fata, cap, apoi pe trunchi, care dupa 3-4 zile dispare fara urmi. Mai mult de jumitate din cazuri evolueazd far cruptic. Frocvent pot aparea artralgiile si artrit Examenele de laborator Examenul hematologic - leucopenia cu plasmocitoza si celule Tiirk este comund, dar poate apare si trombocitopenie. Tzolarea si identificarea virusului - se face din exudatul faringian in primele 2-3 zile de boald, snge sau urini (cu céteva zile inaintea cruptiei si apoi incd 2-3 zile), fecale, placenta si organe de Ia fatul cu infectie congenitald, Produsele vor fi inoculate pe culturi de celule primare sau linii de celule renale de iepure. Serodiagnosticul este cel mai utilizat pentru — depistarea rubeolei— $i 3. Manifestiriclinice Limfadenopatie Rach beneficiazt de reactia de etaae \ fixare a complementului, de oncepte hemagiutino-inhibare, de neutralizare, ELISA, Figura 16. Epidemiologia si patogenia fin rubeola. 59Ancheta epidemiologica. Se urmatesc, cronologic, clementele procesuiui epidemiologi strategia de interventic (figura 16). gi se claboreaza Procesul epidemiologic © Factorii principal = Sursa de agent patogen este reprezentatt de omul cu boala manifesta clinic, inaparenta sau copii cu sindrom rubeolic congenital. Eliminarea virusului se face prin secreui nazofaringiene, urina, fecale, fiind contagios 4-7 ile inaintea cruptiei gi 6-7 zile duy ia acesteia, exceptional 14 zile. Copiii cu rubeold congenitalé (SRC) elimina mari cantitati de virus prin secretiile organismului (luni pana fa un an) de 100-1000 de ori mai mare decai copiii care au contactat boala dupa naslere. * Modurile si catile de transmitere: - Direct, prin picdturile Fliigge, transpalcentar de la mami la fat, in rubeola cogenitala, inchusiv in infectiile inaparente; - Indirect, exceptional, datoriti fragilitaqii_-virusului, intermediu! obiectelor recent contaminate. Rubeola este moderat contagious’, contagiozitatea fiind mai mare decat la scarlatind dar mai mica decat la rujcoli. * Receptivitatea este generald si se cpuizeazi natural la trecerea prin boal care lasa o imunitate solida si durabila. Varstele cele mai receptive sunt intre 2 si 10 ani (maxim intre 4-6 ani); ulterior, receptivitatea scade odata cu varsta. © Factorii secundari. * Factorit naturali ~ influenteaz’ sezonalitatea de iama si inceput de primavara caracteri * Factorii socio-economici favorizeazi evolutia, focarelor epidemice in colectivitati aglomerate de copii si adolescenti, Femeile care Iucreaza in institutii pentru copii sunt supuse unui risc mai mare, important in caz de sarcind, Formele de manifestare ale procesului epidemiologic Boala are rispindire universala o a) Manifestari sporadica - in perioadele interepdemice; b) Manifestari endemo-epidemice - in valuri epidemice, 1a intervale de 6-9 ani; ©) _ Manifestari epidemice - la fiecare 10-30 de ani In {arile care au adoptat o strategie vaccinala, s-au inregistrat doar focare limitate in colectivitati cu contacte stranse (militari, gcoli, spitale, inchisori). A scdzut, deasemenga, ales prin vaccinarea persoanelor de sex feminin, apart prin ice infectiilor cu transmitere aerogena; numdrul persoanelor cu infectii congenitale, ma Combaterea (lupta in focar) © Depistarea bolnavilor; * Zzolarea ta domiciliu pani ta disparitia febrei debutul perioadei eruptive; * Declararea mumerica (grupa B), trimestriala; * Dezinfectia continua a seeretiilor nazofaringiene; * — Contactii vor fi suprvegheati medical, Copiii vor fi scosi din colectivitate inte a I1-a sia 21-a zi de la ultimul contact cu sursa de infectic. Nu vor fi inchise colectivitatile de copii in care au apirut cazuri de rubeola eruptici, cel mult 8 zile de la 60+ Accesul gravidelor in focar va fi evital; Profitaxia, Masurile generale de preventie: * Supravegherea colectivititilor de copii sau adolescent; + Prevenirea contactului femeilor gravide cu sursa de infectic; = Educatia populatiei Masurile specifice si speciale: * Vaccinarea antirubeoticd se aplic ~ tuturor copiilor de la varsta de 12 luni (optim 15 luni); - copiilor din colectivitati (prescolari, scolari, studenti); - persoanclor susceptibile, de sex feminin, la varsta adolescentei, perioada de procreere sau postpartum; - _adolescentii gi adultii susceptibili, de ambe sexe. * — intreruperea cursului sarcinii pentra prevenirea SRC, in cazul contactului infectant, realizat de o gravid’ la care examenele serologice araté receptivitate (lipsa anticorpilor) sau infectie acuti recenta (imunoglobuline specifice). Decizia apartine in exclusivitate femeii. in caz de refuz, se profilaxia cu doze mari de imunoglobuline specifice. D. VARICELA Definitie. Vasicela este o vivoza acuta foarte contagioasé, intalnité in special in prima copilitie, cu manifestari endemo-cpidemice, caracterizata clinic prin manifestiri generale usoare, ¢xantem vericulo-papulos, care evolucaza in valuri eruptive, nerespectind nici o portitine a corpului. Etiologie. Virusul varivelo-zosterian (VVZ), tipul herpesvirus 3 alfa, face parte din grupul Herpesviridae. Este wn virus ADN, itolitic, dermotrop, cu crestere rapid gi latenti neuronala. minima in mediul extern. VVZ prezint o rezistent Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este intre 10-2 Izile (medie 14-16 zile) si se poate prelungi ia imunodeprimati precum gi la cei care au primit imunoglobuline varicelo-zosteriene (VZIG) pand la 28 de zile. Boala debuté cu fenomene infectioase discrete: astenic, indispozitie, inapetenta, cefalee, febri moderata. Dupa 1-2 zile, apare pe tegumente si mucoase macule, vezicule, pustule, cruste, Elementele eruptive se succed in puseuri la 1-2 zile, cu marcat pleiomorfism pe tot corpul, inclusiv piclea capului. Examenul de laborator. Cifodiagnostic din lichidul vezicular recoltat prin raclaj de Ja baza unor vazicule proaspete si evidenjicrea pe frotiuri colorate Ghiemsa a unor celule gigante cu multi nuclei i incluziuni cu eozinofile intracelular. Izolarea virusului se face pe culturi celulare; mu se practic Serodiagnosticul paote fi util si apeleazi Ja ELIZA, reactia de fixare a complementului, de hemaghutino-inhibare, de imuno-fluorescenti, de neutralizare in mod curent. 61Ancheta epidemiologic’. Se _unmiresc, cronologic, elementele pro sulti epidemiologic, si se elaboreazs strategia de interventie (figura 17). Varicela Provesul epidemiologic 4. Manifestint clinice 1 Podnta de intrare S$ Hanae Rash Prenmonii Figura 17. Epidemiologia si patogenia in varicela. Herpes Zoster © Factorii principali * Sursa de agent patogen este: - omul bolnav contagios - cu 1-5 zile inaintea aparitiei evuptiei si aproximativ 6 zile de la aparijia acesteia pind la uscarea crustelor Maximul de contagiozitate este la inceputul boli si minima sau absent’ in perioada de formare gi eliminare a crustelor = Modurile si cdile de transmitere: - Direct - prin picdturi Fliigge, nucleosli sau aerosoli contaminati cu confinutul veziculelor gratate, secretii nazofaringiene si prin atingera tegumeniclor si mucoasclor bolnavului; - Indirect ~ este rari, prin obiecte recent contaminate cu. secretii nazofaringiene, saliva si/sau serozitati provenite din leziunile cutanate. * Receprivitatea este universal si general. Incidenta cea mai mare este la copiii peste 2 ani, prescolari si scolari. Afectarea sugarilor in primele 6 kami de viata este rara. Imunitatea postinfectioas este durabila, reinbolnavirile fiind reduse. © Factori seeundari. * Factori naturali - imprima sezonalitatca aparitiei bolii, in special toamna gi primavara; * Factorii socio-economici - in localitatile cu densitate mare boala prezintd 0 morbiditate epidemic’, Este caracteristicd aparitia bolii in colectivitati de copii prescolari, elevi si militar Formele de manifestare ale procesului epidemiologic Varicela este 0 boaldi in principiu benign’, frecventa, cu manifestare endemo-epidemica si sezonalitate de toamnd-primavara, rspandindu-se cu ugurin(d datorité unei mari contagiozitati in colectivitati de copii, ramilii, carticre, spi 62Combaterea ( lupta in focar) * Depistarea boluavilor; * Folarea la domiciliu a copiilor din geadinite sau in spital a copiilor din casele de copii. {n izolatoare si in spitale se vor lua masuri pentru prevenirea intercontaminarilor Eliberarea din izolare se va face dupa formarea crusielor (7 zile de la aparitia eruplici) iar in caz de recidiva, dupa stingerea fenomenelor acute. Nu se instituie izolarea copiilor sau aduitilo: care au facut boala, + Supraveghera contactilor ~ se face pind ta elucidarea diagnosticului prin {ermometrizare si examen clinic; supravegherca cazurilor de varicelé apirute la copii in familii timp de 21 de zile. Acestia pot fi lasati la scoala timp de 10 zile, apoi vor fi izolat * Carantina va fi declarata in cazul aparitiei unei imbolnaviri in colectivitatile de copii gi se vor efectua triaje zilnice riguroase timp de 21 de zile; * Declararea in varicelé este numeri nestrial (grupa B); = Dezinfectia continua a obiectelor bolnavilor prin fierbere, spalare, aerisirea camerei si cea terminala - pentru distrugerea florei bacteriene; Profilaxia. * Masri igienico-sanitare generale care si prevind contactul cu izvorul de infectie; * Imunoprofilaxia este utild la pacientii imunocompromisi in primele 3 zile de la contactul infectant precum si in prevenirea bolii la nou-nascuti, cdnd infectia primar a mamei se realizeaza prepartum cu 5 zile sau 2 zile postpartum; + Educatie sanitara. E. PAROTIDITA EPIDEMICA Definitie. Parotidita epidemic: urliand sau oreionul este 0 viroza acuta transmisibils, endemo-epidemica, caracterizata prin inflamatia nesupurativa si tumefactia glandelor salivare sau a altor glande, uni- sau bilaterala, cu posibilitatea prinderii gi a altor (esuturi (sistem nervos, articulatii, pericard) Etiologie. Virusu! urlian face parte din familia Paramyxoviridae, genul Paramyxovirus. Exist un singur tip antigenic. Rezistenta in mediul extern este sciizutZ, picrzindu-gi relativ repede infectiozitatea; este inactivat prin raze ultraviolete, formol, fenol Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este de 10-30 de zile (medie 14-18 zile). Freevent, debutul este brusc febra, frison, ameteli, varsituri, mialgii, angina, otalgii, jena la masticatie. Dupi 24-36 ore apare tumefierea parotidiana, initial unilaterala, ce produce o deformare a fetei sub forma de "para" sau “Juna pling cu 63Boala este autolimitatd gi obisnuit benigna. in afara de forma comuna, se mai de: numeroase altc localizdri: orhita urliand, ooforita, mastita, pancreatita, meningita, encefalita, miclita, miocardita gi artrita urliand; daca infectia se produce in primul trimestru de sarcind, pot apare malformatii congenitale la fat. Examenele de laborator. Lolarea virusului se face din saliva (6 zile inainte de debut si 9 zile dupa aceea), uring, LCR, mai rar din singe, eat mai aproape de debutul bolii. Serodiagnosticul - se vealizeaza pe seruri perechi, in dinamicé, utilizandu-se: reactia de fixare a complementului, de hemaglutino-inhibare (cea mai utilizati) gi ELISA. Alaturi de testele specifice de diagnostic se apeleaza si In alte metode: citodiagnosticul salivar parotidian, dozarea amilazemiei si amilazurici. Ancheta epidemiologic’. Se urmirese, cronologic, elementele procesului epidemiologic strategia de interventic (figura 18). si se. claboreaza 1. Poarta de _ intrare 4, Eliminare 2. Raspandire In civclatie ——e O]| a \ Figura 18. “| “e@D \ Epidemiologia si ‘| patogenia in parodita epidemic. Procesul epidemiologic. © Factorii principali: * Sursa de agent patogen - este omul bolnav cu boald tipicd, atipicé sau inaparenta. * — Modurile si céile de wansmitere + Direct prin picaturile de saliva Fliigge; - Indirect, prin obiecte recent si intens contaminate, este exceptionala, * — Receptivitaiea: este generala, se epuizeaza treptat la trecerea prin boala sau infectii inaparente. Boala este mai freeventa intre 5-14 ani, iar Ja varsta de 20 de ani, 80-90% din adulti prezinta anticoxpi neutralizangi. Receptivitatea nu depaseste, in general, 75%, Imunitatea postinfectivasd este ferma si de lungi durat iar recidivele sunt rar intalnite. Ny exista purtatgri 64° Factorii secundari * Factorii naturati ~ influen{eaza indirect sezonalitatea de iama-primavara (incidenta maxima este intre ianuarie si mai), cea mai ridicat4 morbiditate find intalnité in regiunile cu populatic densa din zonele temperate. in zonele tropicale nu se observa diferentieri sezoniere. * Factorii socio-economici specifici colectivitiilor de copii gi adolescent, favorizeazi evolutia focarclor epidemice in gcoli, internate, colectivititi militare. Exist mari diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare, in principal datorita vac antiurliene. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic a) tare sporadica - in tarile dezvoltate, unde se practic vaccinarea antiurliand; b) — Manifestare epidemica - intalni ichise in A mai frecvent in colectivititile care contactul este mai strans: scoli, internate, institufii de copii prescolari, caziimi (in special pentru recritii veniti din regiuni indemne); ©) Manifestare endemo-epidemicé ~ specific’ (uilor care nu au introdus vaccinarea antiurliand (Romania), cu o ciclicitate a valurilor epidemice la 2-7 ani si duratd prelungita Combaterea (lupta in foear): Depistarea precoce a bolnavilor de parotidita epidemic; Zzolarea la domiciliu sau in spital timp de 10-14 zile pentru copii disparitia fenomenelor clinice, pentru aduiti; Suspectii vor fi considerati bolnavi avand in vedere prezenta formelor atipice; Contactii_ din crege si cimine de copii vor fi supravegheati; contactii bolnavului se izoleazi 12 zile dacd nu au facut boala si nu au peste 12 anis Carantina se va institui in colectivitati cu izolarea contactilor sub 12 ani care nu au facut boala anterior intte a 8a si a 25-a zi de boali, de la data presupusului contact infactant; Raportarea se face numeric (clasa B); Dezinfectia curenta a produselor patologice, a obiectelor contaminate si a efectelor bolnavului, raze ultraviolete pentru inciperi. Nu este neces dezinfectia terminala, ci doar simpla curitenie si acrisire a camerei pama la Profilaxia. Urmitoarcle masuri de preventie pot fi lnate in considerare: evitarea aglomera(iilor cresterca rezistentei nespecifice, misuti generale de igiend; imunoprofilaxia activa dispune de un yaccin viu atenuat si este recomandata: ~ copiilor in varsté de 12-15 luni, + copiilor mai mari, neimunuzati anterior, - adolescentilor si adultilor considerati susceptibili; Profilaxia pasiva cu imunoglobuline specifice s-a dovedit a nu avea eficienta gi nu mai este ul izata. 65F. INFECTHLE STREPTOCOCICE. STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC GRUP A Definitie. \nfectiile cu streptococ betahemolitic grup A (SBHA) sunt infectii acute, ou ntalnite sunt anginele gi scarlatina gi, mai rat, cutanate sau cu earacter predominant local (otite, mastoidite, peritonite, etc) manifestiri clinice polimorfe, dintre care freevent infec Ftiologie. Streptococii betwhemolitici grup A, cu peste 60 de serotipuri, sunt microorganisme cu virulent’ inalta, cu un bogat echipament toxic gi enzimatic, care le confer’ calitifi patogenice numeroase, unii factori ava ie sensibilizanti, Streptococii sunt coci Gram-pozitivi in lantuii si se dezvolti pe medit compuse de cultura, Coloniile sunt mici, rotunde, aproape transparente, inconjurate de o zona de hemolizé clara, completa. Sunt microorganisme virulente, toxigene si sensibilizante, Virulenta se datoreaza prezentei antigenclor de structurd (proteina M - care conferd imunitate specific’ de tip, capsula de acid hialuronic si numeroase agresine); de asemenea, streptococul elaboreaz’ o serie de enzime cu important in patogenitate (hemolizine - streptolezinele O si S - eu semnificatic diagnostics; streptokinaza - favorizeaz extinderea infectiei_si are valoare diagnosticd; hialuronidaza - valoare diagnostic; streptodormaza, ribonucleaza, esterazele, amilazele, etc). Toxicitatea este dat de critrotoxina streptococica (toxina Dick - toxina scarlatinoasa) si este rispunzatoare de producerea erupiiei rosii din scarlatind, fiind elaborati de toate tipurile de streptocoe betehemolitic din grupul A; este puternic antigenic’, cu specificitate de gcup, determinand elaborarea de antitoxind scarlatino: Sensibilitatea este reprezentatd de factorul reumatogen gi cel nefritogen. Rezistenta streptococilor in mediul extern este relativ mare dar sunt sensibili fa actiunea substantelor dezinfectante in concentratii uzuale. Astfel, in produsele patologice (puroi, singe) si in conditii de uscdciune, ci rezist’ mai multe zile. La intuneric si relativa umiditate se pot conserva luni de zile. De asemenea, sunt natural sensibili a mumeroase antibiotice - penicilinele ind act Diagnostic. Examenul clinic. Streplococii betahemolitici pot provoca la om 3 tipuri de afectiuni: scarlatina, infectiile streptococice variate si complicatiile tardive alergice. Incubatia, in scarlatina, este intre 1-12 zile, medie de 2-7 zile; in infectiile streptococice, este in general scurté (1-3 zile), rar, mai lung’. Debutul, in scarlatina, este brusc, cu angina, frison, febra, varsituri (perioada de invazie), urmat dupa 12-36 de ore de eruptie scarlatinoasa (enantem si exantem) si adenopatie angulo-mandibulara, iar dupa aproximatiy 2 saptimani - de descuamatic (furfuracee si in fambouri). Formele clinice sunt variate, de la forme tipice comune, pana la forme hipertoxice, maligne. Pentru angine si faringite, debutul este, de obicei, brusc, cu dureri intense, spontan gi la deglutitic, insotite de fenomene generale, reprezentate de febra, drisoane, dureri musculare, cefalee, stare toxicd. Exist, ins’, si frecvente forme discrete, cu simptome locale si generale ugoare. Infectiile streptococice evolucaza deseori inaparent, asimptomatic, fiind urmate de instalarea unei stiri de imunitate. 66Examenele de taborator, in infectiile cu SBHA, diagnosticul de laborator cuprinde examenul bacteriologic, serologic si biologic. Examenul bacteriologic urmateste punerea in eviden{ a streptococului in diverse produse patologice: exudat nazal si faringian, sputi, lichid cefalorabidian, puroi, exudat pleural, secretic vaginala si a colului uterin, secrejie otica, singe, urind, materiale recoltate la necropsie, etc. Dupa prelevare, se insiménteazé pe medii de geloza, singe, unde, dupi 18-24 ore, se dezvolta colonii mici, aproape transparente, inconjurate de 0 zona clara de hemoliza. Pentru diferenticrea SBHA se recurge la testul cu bacitracina (SBHA sensibili). Examenul serologic urmiteste decclarca anticorpilor antistreptococici, antimicrobieni si antitoxici. Anticorpii antimicrobieni se pun in evident prin veactii de aglutinare, preciprtare si fixare de complement. Cercetarea anticorpilor antitoxici se pune in evidenta prin titrul ASLO are importan{ai practic in diagnosticul infectiilor streptococice si a complicatiilor nesupurative tardive. Examenul biologic urmireste decelarea imunititii antitoxice, antiscarlatinoase, prin lestul Dick, sau a stitii de hiperscnsibitizare, cu ajutorul alergenelor _streptococice (intradermoreactia la streptolizina 0) Ancheta epidemiologica Se urmaresc, cronologic, elementele 1. Poarta de intrare - procesului tay epidemiologic, § - 2. Raspandire in se claboreazi Arigdalite, = cireulatic strategia de Adenoidte — interventic P \ . (Figura 19). Eadocarde | Compticatitnesepurative Tegumente Cares eumatsrals eae Gloraerulonetita Ensipel ‘Scarlatna _ Reumatism articular acut Febra puerperald ios ae " eas Figura 19. LL Epidemiologia si patogenie in SBHA Caracteristicile cu importanta epidemiologic3 ale SBHA. SBHA are o structura antigenici foarte complex: proteina M - cu peste 85 de subdeterminanti gi restul structurilor antigenice cu importanté in crearea imunitatii; in plus, dispune gi de alte antigene de tip proteic, polizaharidic si mucopeptidic, antigenele membranare find responsabile de ceactivitatea incrucigata cu tesutul miocardic, sinovial si mambrana bazal glomerurald, determinand reumatismul articular acut (1-4%), cardita reumatismal& (1-5%) si glomerulonefrita acuta (1-10%). SBHA are 0 virulen{é deosebitd, atét prin componentele proteinei M, cat si prin capacitatea de a produce numeroase toxine: streptolizine, eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza, etc, Prin aceste toxine, SBHA are capacitate invaziva in tesuturi, atat prin actiuni disecte, cat si prin blocarea mijloacelor de aparare ale organismului 67Rezistenta ambicntala este de nivel mediu, putind fi distrus prin utilizarea de decontaminanti uzuali si prin folosirea antibioticelor, mai ales Penicilina si Eritromicina. Procesul epidemiologic. © Factorii principal * sursa de agent patogen: = omu! bolnav: eu faringita, amigdalita, angine, scarlatina, erizipel sau alte localizati, ficcare dintre acestea evoluand tipic sau atipic; sursa cea mai important este reprezentata de omul bolnay cu angina - _omul purtator preinfectios - cu o contagiozitate de 1-3 zile; ~ omni! purtitor sindtos - cu localizare temporala nazala, faringian’ sau mixt, cu posibilitatea diseminarii SBHA, timp de 7-14 zile; acesti purtitori sunt depistati si neutralizati prin administrarea de Penicilina V in cadrul actiunii de supraveghere epidemiologic’, in colectivititile de copii; prevalenta purtatorilor sindlogi poate creste mult (4-0-80%), cnd apar cazuri de angina sau scarlatina, neizolate precoce. - omul purtitor fost bolnav - in proportii relativ reduse, in convalescent, unii bolnavi continua si disemineze SBHA pe durat& variabild, rareo pand Ja 1-3 luni de zile; - animalele - vacile cu mastité streptococicd pot transmite SBHA la ingrijitori gi prin laptele si derivatele sale - in populatia generala; intrucat anginele reprezinti cea mai mare frecventi, sccretiile nasofaringicne constituie produsul patologic cel mai important prin care se disemineazi SBHA. = modurile si cdtile de transmitere: - direct: in conditii de aglomeratie (familie, colectivitate, mijloace de transport in comun, sili de spectacole, cte) si, in general, in conditiile victii neigienice; picaturile septice sunt clemente principale de contaminare si infectic; calea cea mai frecventd de transmitere este cea aerogend; - indirect: intervine in circumstante epidemiologice variate, cand SBHA ¢ poate transinite prin: aer, alimente (lapte si derivate), obiecte (uz individual, colectiv, ocupational), maini, muste sinantrope; toate aceste cai pot fi contaminate prin produsele patologice eliminate de catre surse; * receptivitatea: fai de infectic - este general’; fata de scarlatina - medic; rezistenta antiinfectioasa se constituie atat dupa trecerea prin boald, eat si dupa suportarea unei infectii subclinice. Rezistenta poate fi ~ antibacteriand, specific’ tipului de protein’ M al tulpinei respective, eu duratd lung’ dar incompleta, datorita specificitatii de tip; - antiloxicd, postscarfatinoasi, specifica tipului de eritrotoxina implicat, definitiva pentru toatd viata; - mixta, antitoxicd si antiinfectioas’; Imunitatea mostenité pasiv transplacentar include si imunitatea antitreptococicd, dar aceasta este pasageri. Receptivitatea colectiva este maxima Ia copii de 5-9 ani, apoi la cei de 1-4 ani si 10-14 ani, cu valori mai mari de 4-5 ori in wan, fat de rura lating apar inaintea varstei de 15 ani. © Factori secundari: |, iar 4/5 din cazurile de s 68Jactorii naturali: umiditatea crescuti si temperatura scdzuth ale medivlui ambiant augmenteazi rolul picdturilor Flugge prin favorizarea catarului respirator, marirea difuzibilitatii si cresterea portajului in populatie; factorii economico-sociali: influenteazi forma de manifestare a procesului epidemiologic prin concentrari si regrupiri de infectati si receptivi. in colectivitate, ca si prin aglomeratiile create in colectivitate, prin calitatea si accesibilitatea retelei medicale; Formele de manifestare ale procesului epidemiologic Procesul epidemiologic al infectiiior cu SBHA poate cvolua diferit, in raport cu natura avestora, Freeventa imbolnavirilor di un caracter de sezonalitate, find influentate de factorii mneieoroio; (frig, umezeal’, variatii de temperatura) gi favorizate de caile de transmitere (contacte stranse in spatii inchise) a) Manifestare sporadicd - este, in prezent, caracteristic’ pentru scarlatin’, crizipel, impetigo, infectii cu erperale, etc. Anginele pot inregistra imbolnavizi sporadice in sezonul calduros, in populatia gencrald, mai ales printre adulti, in populatiile favorizate socio-economic, cu o rezistent& nespecificd optima; Manifestare endemicd - poate fi intalnita, mai ales pentru angine, in colectivitatile destinate asistentci medico-sociale a copiilor, in sezonul rece gi de trecere, in aglomeratii si populatii cu un mod de via’ neigienic; Manifestare epidemica - este cavacteristicd pentru angine, cand se poate asocia cu alte localizari, inclusiv scarlatina. In timpul epidemiilor se inregistreazi o ciestere puternicé a prevalentei puttitorilor de SBHA, care favorizeazd extinderea epidemiei. Spre fincle acestei manifestari si in perioada care urmeaza lor tardive nesupurative, se semnaleazi aparitia complicati Combaterea (lupta in focar): Profilaxia: ancheta epidemiologica; depistarca bolnavilor tipici, atipici sau suspecti; izolarea la spital a cazurilor de scarlatina, erizipel raportarea nominali a scarlatinei (grupa, A), si numer (grupa B); depistarea si sterilizarea cu Penicilina V a purtitorilor de SBHA; contactii cu sursele vor fi supravegheati timp de 10 zile, epidemiologic, clinic cu laborator, de la depistarea si izolarea ultimului caz de boala; protectie special pentru persoanele din focar, aflate in eviden(4 cu complicatii poststreptococice; convalescentii vor primi o dozi de Moldamin (in raport de varsti) la extemare dupa 7 si 14 zile de la aceasta, cu o dispensarizare de 3-6 luni, asigurandu-se controlul clinic gi cu laboratorul; decontaminarea cu substante chimice uzuale; igienizarea general, cu accent pe aerisire, ventilatie; educatia sanitara; a formelor severe de angina; 4 a celorlalte infectii Matsuri generale - ocupa un loc principal si include: 69supravegherca epidemiologic activa, clinica si prescolari si adolescenti; * — efectuarea triajului epidemiologic la inceputul activitatii si dupa vacante in colectivitatile cu rise, indeosebi cele cu internate; + depistarea precove a infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA gi sterilizarca lor cu Penicilind, timp de 7-14 zile sau Eritromicina (la alergici); . depistarea si sterijizarea purtitorilor sinatosi de SBHA, utilizand Penicilina V timp de (0 zile; + asigurarea administrarii de Moldamin concomitent cu supravegherea el Jaboratorul copiilor cu complicatii tardive poststreptococice, pe durata stabiliti de medicul specialist; = supravegherea fostilor bolnavi timp de 4-6 siptimani, pentru a depi stare de pustatori de SBHA sau prezenta unei complicatii poststreptococice; + controlu! sectorului alimentar, indeosebi al laptelui si derivatelor sale; = asiguratea cooperarii zoo-veterinare pentru a cunoaste eventnala existenta a vacilor pentru lapte cu mastita streptocecica; = realizarea edueatiei sanitare privind riscurile si preventia infectiilor eu SBHA. Matsuri specifice - sunt incd limitate la existenta de vaccinuri candidate anti-M, polipeptidice, native sau sintetice gi pe bazi de recombinanti genetici cu laboratorul a colectivitatilor de inked gi cu fa eventuala 70G. DIFTERIA Definitie. Difteria este o boali acuti, transmisibili, cu evolutic sporadicd sau endemo-epidemics, determinaté de Corynebacterium diphteriae, caracterizaté clinic prin semne locale la poarta de intrare, cu edem si false membrane si manifestari toxice generale, determinate de exotoxina difterica difuzata in organism. Etiologie. Corynebacterium diphteriae este un bacil Gram-pozitiv, la limiti, cu marcat Iciomorfisim (haltere, maciucd, capete tiate drept) si dispozitic caracteristics pe frotiu (litere chinezesti), imobil, necapsulat, nesporulat. Cu ajutorml unor coloratit. speciale, in corpul bacterian se evidentiazi pe frotiu granulatii metacromatice, denumite corpusculii Babes-Emest. Examenul direct pe frotin este deoscbit de util in activitatea practica epidemiologica de teren pentru depistarca de urgenta a sursclor de infectie. Bacilii difleriei produc 0 exofoxind care actioneaza Ia nivel celular printr- blocare ireversibila a sintezei proteinelor. Exotoxina difteric’ determina leziuni grave in rinichi, niocard, sistem nervos, fical, leziuni cate stau la baza aspectelor de gravitate a imbolnavirii. Sub actiunea caidurii si a formolului, exotoxina diflericd pierde puterca toxica dar isi pastreaza antigenitatea, rezultnd anatoxina difterica utilizata in imunoprofilaxie. Bacilii diflerici sunt rezistenti in mediul extern, pastrdndu-si viabilitatea zile saptimani, in conditii de uscdciune, la adipost de Iumini. Sunt foarte sensibili ia Eritromicina, antibiotic de electic pentru tratament si sterilizarea purtitorilor de germeni. Raspandivea difteriei este universala Diagnostic. Examenul clinic Incubasia este intre 1-10 zile, medic de 2-5 zile. Simptomatologia si formele clinice sunt polimorfe, in functie de Jocalizarea agentului cauzal si de agresivitatea acestuia, pe primul plan situandu-se difteria faringiana, angina diftericd: comun’, maligna, atipicd, apoi difter laringiand sau crupul difteric, difteria nazala Ja sugar, ete; este urmaté de localiziri rare, cxceptionale - otice, vaginale, conjunctivale Debutul este insidios, cu febri moderata, insotita de oboselaa intensi, anorexie, great’, varsaturi, dureri la deglutitic. La cxamenul cavititii bucale se semarcd o roseatii a amigdalelor, cu formare a unui exudat opalin, care se transforma raid in false membrane. Definitia clinica de caz include febra, disfagia, coexistenta unor membrane aderente la nivelul nasului, faringelui, amigdalelor. In prezent, s-a diferentiat si trebuie si ne retin’ atentia - difteria cutanata, cu aspect de ulcer cronic, imposibil de diferentiat clinic de alte entitati si insotita de manifestari sistemice de tip toxic redus, dar cu potential de raspandire Examenele de laborator. Se urmareste punerea in evidenta a C. diphteriae, atat de la bolnav, cat si de la purtitor, prin izolarea in stare purd din false membrane sau din exudatul nazofaringian. Din tampoanele exudatului faringian se fac frotiuri si insimantari pe medii solide si lichide selective (OCST, Léffler, geloze singe, Gundel-Ticlz) Pentru confirmarea diagnosticului de difterie se mai utilizeazi si intradermor Schick, prin care, de reguli, se depisteazi indivizii receptivi, in vederea vaccinirii sau revaccinatii difterice, precum si pentru verificarea eficientei programelor de vaccinati. nAncheta epidemiologic’. Se wmiresc, cronologic, 3. Manifestiri clinice elementele Difteriafaringand 1. Poarta de intrare —-Procesului Faring 4. Fliminare epidemiologic, Hipxic data de obstructia si se elaboreazi prin falsele membrane strategia de Febrs 2rispinditesm ——interventie Limfadenopatie sirculatie atoxinei, Cera 20) rara bacteriilor Dileria cunt - oh Cotnplicati sistemice ‘Neuropatie perifericd toxica Miocardts tonic si Tnsutiensé cardhacd congestiva Figura 20. Epidemiologia A si patogenia in difierie. Procesul epidemiologit © Factorii principali: * Sursa de agent patogen este: - omul bolnay, cu toxemie sau numai cu infectii la poarta de intrare; = omul purtdtor, in mare majoritate netoxigen sau slab toxigen, reprezentand peste 90% din totalul surselor de infectie actuale. " Modurile si cdile de transmitere: - Direct - prin picituri FLiigge, nucleosli, praf contaminat, —acrosoli contaminati cu C. diphteriae, secretii nazofaringiene proiectate in timpul vorbirii, tusei, stranutului; - Indirect - prin obiecte (jucdrii, c&rti, ruf¥rie, vesela), produse alimentare (lapte si derivate), contaminate cu secretii nazofaringiene sau tegumentare. * Receptivitatea este universala si generala si este epuizata, in special artificial, prin vaccinarea antidiftericé cu diferite tipuri de preparate vaccinale, in care antigenul difteric este anatoxind purificat#. Imunitatea postvaccinald este strict antitoxic’, infectia portii de intrare sau portajul de germeni find posibile; ea poate fi dobanditd si natural, prin infectii (reactie imuna, antitoxicd si antibacteriana). © Factori secundari: * Factori naturali - pot influenta frecventa surselor de infectie si circulatia mai intensi a germenului in sezonul rece, in zonele temperate; * Factorii socio-economici - specifici colectivitatilor de copii favoriza densitatea crescutd a purtitorilor de germeni si chiar in populatia corect imunizati antitoxic. adolescenti, pot rea infectici, Formele de manifestare ale procesului epidemiologic. in prezent, difteria este 0 boald adusa in faza de control, epidemiile survenind in tari cu programare vaceinali defectuoasa. Da in eva prevaccinals, cei mai afectati crau copiii sub 15 2ani, in prezent, boala se descrie la tinerii gi adultii neimunizati sau incomplet imunizati. Perioada epidemica dureaza in medie 2-3 ani si se dispare odatd cu epuizarea masei receptive. Difteria poate evolua endemo-epidemic gi are un caracter de sezonalirate - inregistrand © morbiditate ridicatd in zona temperata gi inciden{4 maxima in anotimpul rece de toamna si de iarmi-primavara - si de periodicitate - inregistrand o curbi ondulatd a morbiditatii, cu aparitia de valuri epidemice la intervale de 6-12 ani. Combaterea (Iupta in focar) * depistarea si izolarea bolnavilor gi suspectilor in spital sau sectii de boli infectioase, pentru tratament; extemarea se face dup% vindecarea clinica si sterilizarea de geimeni, atestat’ de control bacteriologic; = anunjarea de urgent’, telefonic, a bolnavului sau suspectului, care va fi urmnati de raportarea nominala a cazuhui confirmat (grupa A); * contactii se supravegheazi prin examene clinice si de laborator, in vederea depistarii tuturor surselor de infectie; pentru determinarile bacteriologice se impun 3 examene la interval de 2-3 zile, fiecare recolta constand din 2-3 tampoane pentru acelasi produs; = purtiorii de germeni, depistati in focare, se izoleazd si se trateaz’ in spital, in vederea * testarea Schick a tuturor contactilor si, in functie de rezultatul testirii, se administreaza vaccinarea antidifiericd de urgent, seroprofilaxia de urgent cu ser antidifteric se impune la contactii Schick-pozitivi; inainte de administrarea serului antidifteric, se impune recoltarea unei probe de singe pentru titrarea antitoxinei difierice cironlante; * dispensarizarea fostului bolnav se face pe o perioad’ de 3 luni, timp in care examenele clinice vor fi completate de examencle bacteriologice ale exudatului faringian, examene EKG, etc; eta epidemiologic’ definitiv’ trebuie si cuprind’, in detaliu, date care ilustreazd evolutia focarului si activitatea de lupta in focar; « dezinfectia va fi continua - a patul bolnavului, gi terminal’ - in fo« erilizirii de germeni; * an Profilaxia Imunoprofilaxia de mas& se realizeazi prin vaccinarea antidiftcricd sistemati intregii populatii, incepdnd sub forma trivaccinului DTP - la sugarii de 2 luni si continuata ta scolari, cu bivaccinul DT, asigurand o protectie indelungata, dar mai sunt necesare administrarca de rapeluri la 10 ani, dup% varsta de 24 ani, pentru mentinerea unui nivel de protectie populational. Rapelurile la adulti se realizcazi cu preparatul bivaccin dT. Acoperirea vaccinali foarte bund, cu un indice de acoperire de 97-98%, completarea vaccinitii la adulti si depistarea activa a purtatorilor in colectivitati cu rise, permiténd men{inerea difteriei in faza de control Supravegherea epidemiologic’ activa a difterici, cu sprijinul laboratoarclor teritoriale presupune examene in vederea depistirii active a purtatorilor de germeni in colectivitati cu rise, determinati privind circulatia bacililor difterici toxigeni, privin etiologia diftericd a unor rimite, angine, infectii oculare, cutanate, etc. si, totodata, sterilizarea purtitorilor de germeni, cu controhil bacteriologic al eficacitatii tratamentului cu antibiotice aplicate. Educatia sanitaré populationala trebuie efectuat a 2BH. TUSEA CONVULSIVA Definitie. Este o boala contagioasi acuti, transmisibila, determinats de Bordetella pertussis, caracterizata prin accese paroxistice de tuse smasmodica, emetizantd, care se termina frecvent cu eliminarea unor secretii vascoase, clare, bogate in mucus si cu o evolutie de mai multe iptimani. Etiologie. Bordetella pertussis este un cocobacil Gram-negativ, se dezvolta incet, pe medii de singe, mediul Bordet-Gengou. Sunt foarte putin rezistente in mediul extern, se distrug spontan, in 1-2 ore gi la actiunea dezinfectantilor wzali; antibioticele de electie sunt macrolidele dar eficienta au si Ampicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazolul. Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este de 7-12 zile, cu limite extreme de 5-21 zile. Tusea convulsiva evolueaza in 3 stadii + Stadiul cataral - care dureaza 7-21 zile, caracterizat prin debut insidios, febri moderata, indispozitic, corizd, traheiti sau traheo-brongita, tuse; este perioada cea mai important, din punct de vedere epidemiologic, fiind faza cea mai contagious’; * Stadiul convulsiv ~ apare tusea chintoasi, caracteristi dureaza 2-4 séptimani; + Stadiul de convalescenfa - in care accesele de tuse se raresc gi slabese ca intensitate si dureazi aproximativ 2-4 saptimani (Figura 2/). (stare spastic) si Intensitatea tusei ee, % Stadt cataral ——Stadil connate Convalescent v0 IN Folarea aa sok “S Bopertussis din Pao © eccudat (4) anticorpilor (4) a Figura 21 Manifestari 2 clinice gi raspunsul imu. o oO 20 0 40 £0 ile dota debut Examenul de laborator. Diagnosticul precoce se realizeazi prin izolarea si identificarea B. pertussis din secrejiile faringiene. Pentru insémantare se foloseste procedcul “placilor tusite” de la o distant de 5-10 em de gura bolnavului, in timpul chintei de tuse sau din recoltarea sectetiei mucoase de pe peretele posterior al faringelui "4Diagnosticul serologic se realizeazi prin diverse metode, ca: reactia de fixare a complementului, aglutinare, inhibarea hemaglutinarii. Ancheta epidemiologic’. Boala are o r ispandire universal: freeventa imbolnavirilor find insi mai mare in zonele temperate $i reci Se urmiresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, si se claboreazé strategia de interventie. si o contagiozitate inalta, Procesul epidemiologic. Factorii procesului epidemiologi © Factorii principali * sursa de agent patogen: reprezentaté numai de omul bolnav, cu forme tipice sau atipice de boali iar germenii sunt eliminati prin secretiite repiratorii. Contagiozitatea maxima este in perioada catarala, incepand Ja 7 zile dupé momentul infectant - se mentine 1-2 siptamani dupa debul, la persoanele netratate si cdteva zile la cele tratate cu antibiotice; nu este cunoscuta doza infectant’; " modurile si caile de transmitere: transmiterea este acrogen’ oda sectetiile din tractul respirator (expectoratie) sau prin picdturi-nucleosoli si picdturi Fligge. Transmiterea se face: - direct - favorizata de contactul in spatii inchise (colectivitati, familie, etc); = indirect ~ foarte rar realizati prin obiecte (ued contaminate, maini murdare, vectori (muste); " receptivitatea: este generali si universal, prezenta de la nastere. Imunitatea dup boali este solid’ si durabila (strict fatd de specia implicata) © Factorié secundari: factorii naturali: apar mai ales in zonele temperate, la sfarsit de iarna si primavara; Jactorii economico-sociali: specifici colectivitatilor de copii, starea igienico-sanitara deficitara; Formele de manifestare ale procesului epidemiologic. Vaccinatea anti-pertussis a influentat net morbiditatea gi mortalitatea prin tusca convulsiva. a) Manifestare endemica: prin forme de boala atipicd la adulti; b) Manifestare endemo-epidemica: apare intr-o populatic neimunizat depistare tardiva a formelor ugoare sau atipice); ©) Manifestare epidemic: cea tipici este rar semnalati astizi si se sealizeaz’ cu iglomeratii, colectivitati, mijloace de transport Procesul epidemiologic are un caracter de sezonalitate (Ia noi primvara) siun caracter de periodicitate de 3-5 ani, in care amploarea epidemiilor creste la populat cs cu , vescla), alimente 4 (nedepistare sau Combaterea (lupta in focar). * Supravegherea activa a focarului, cu carantina in colectivitéti de copii prescolari, timp de 14 zile de la izolarea ultimei surse de infectie; " Depistarea precoce a bolnavilor; * Izolarea la domiciliu (10-14 zile la inceputul perioadei convulsive) saw la spital a cazurilor cu complicatii si a sugarilor; * Raportarea se face numeric (lunar), grupa B; 15+ Suspectii sunt urmariti cu atentie si se iau aceleagi masuri ca pentru bolnavi; * Contactii sunt finuti in supraveghere medicali timp de 21 zile, din momentul ultimului contact cu bolnavul; chimioprofilaxia se realizeaz’ cu Eritromicina, Atmoxicilina sau Cotrimoxazol timp de 10-14 zile; * Triajul epidemiologic se desfiigoara pe toata durata supravegherii, filtre la nivelul policlinicilor, spitalelor, evitarea aglomeratiilor; = Dezinfectia in focar nu este obligatorie, deoarece agentul patogen este foarte sensibil in mediul extern; dezinfectia continu si terminal se va aplica cu toata rigurozitatea in spital; = Educatie sanitara; Profilaxia. Cea mai importanta masurd este imunizarea anti-pertussis de masa, realizata in cadrul calendarului vaccinatilor obligatorii, in (ara noastrd. Pentru ci boala este gravai la sugari gi nu cxista imunitate transplacentard, vaccinarea incepe cu o vaecinare de bazi cu 3 doze la intezval de 2 luni (incepand cu lina a H-a de viata) si cu un rapel cu 2 doze pana la varsta de 3 ani Eficienta vaccinatii este in jur de 85-90% si cu o durata maxima de 12 ani I. MENINGITA CEREBROSPINALA EPIDEMICA. (MENINGOCOCICA) Definitie. Meningita corebrospinala epidemica este o boala acuta transmisibila, tipic acrogen’, specific’ omului, una din formele grave de manifestare ale infectiei meningococice, cu manifestari sporadico-epidemice si epidemice. Efiologie. Agentul cauzal al meningitei cerebrospinale epidemice este Neisseria meningitidis, care este un diplococ Gram-negativ, capsulat, cu agezare caracteristica "in boabe de cafea” si cu localizare preponderent intracelulara; se dezvolti pe medii de cultura cu singe sau pe mediul Mueller-Hinton la tetmostat, in atmosfere de 5-10% dioxid de carbon. Rezistenta in mediul extern este foarte redusi, fiind distrs rapid de frig, usciiciune, caldurd, ultraviolete, dezinfectante uzuale; sunt sensibili Ja Penicilina, cefalosporine gencratia a IlI-a (Cefotaxim, Cefiriaxoni, Ceftadizin), cefalosporine de generatia a Il-a (Cephalosporin, Cefuroxin), Rifampicin’, Cloramfericol, Ampicilina, Amoxicilina, Tetraciclin’, Spiramicina. Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este intre 2-10 zile, medie de 3-4 zile. Debutul este brusc, cu frison, febri ridicat, cefalce intens’, varsaturi, rahialgii, fotofobie, uneori convulsii. in petioada de stare apar elementele obiective ale sindromului meningean: hiperestezie cutanata, redoarea cefei, scmaul Kernig, contracturi musculare pe grupe de muschi sau generalizate, pozitia “in cocos de pusca”, Formele clinice sunt variate gi in raport cu varsta (Figura f). Examenul de laborator. Se urmireste izolarea si identificarea N. meningitidis la bolnavi, cadavre, purtatori sinatogi sau convalescenti, contacti directi gi indirecti in: * Jichidul cefalorahidian, prin examen microscopic direct dup’ centrifugare; = singe, prin hemocultura; = alte fluide (lichid pleural, sinovial, pericardic), prin culturi; 76= exudat nasofaringian, cu insimantare imediata dupa recoltare; = examene serologice, prin contraimunoclectroforezi, latex-aghut coaglutinare din LCR, wind sau ser; 3. Manifestari clinice intrare (: Poarta de 4, Eliminare TD Rise ‘in cirenlatie Colaps vascular —~ Insuficienté respiratorie Necroz adreneli —— Figura 22. Epidemiologia si patogenia in ‘meningite. Ancheta epidemiologicl. Nu are limite geografice, avand 0 raspandire universala. Incidenta reali este imposibil de precizat, din cauza polimorfismului clinic si a infectiilor inaparente. Se urmirese, cronologic, elementele procesului epidemiologic, strategia de interventie (Figura 22) Caracteristicile cu important& epidemiologict ale N. meningitidis: ¢ din totalul de 13, cel mai implicat serotip, in producerea diferitelor manifestiri clinice, este scrotipul A (90% cazuri); © datoriti polizaharidelor capsulare, s-auobtinut va imunogenitate optima; © rezistenta in mediul ambiental este redusa, de aceea decontaminarea prin mijloace naturale, mecanice, termice si cu decontaminanti uzuali este ficient’; © tulpinile de N. meningitidis igi pastreazi, in general, sensibilitatea fatd de antibiotice; meningococul colonizeazi usor si persistent epiteliul faringian si al foselor nazale. Procesul epidemiologic. Factorii procesului epidemiologic: © Factorii principali: * — sursa de agent patogen - omul bolnav: cu variate localizari, insotite de prezenta sau absenta manifestarilor clinice; - omu! purtitor preinfectios - cu duraté variabila de diseminare si greu de depistat, purtator sinatos - nasofaringian, purtator fost bolnav, i se claboreaza inuri cu 7faringiene, pe o durata ce poate depagi 2 ani; Sccretiile nazofaringiene constituie produsul patologic principal, prin care surscle disemineaza meningococul = modurile si edile de transmitere: - direct: este frecvent implicat, deoatece meningococul nu are o rezi mare si diseminarea se face prin picaturi septice in aglomeratii sau variate conditii socio-cconomice improprii; = indirect: poate interveni in transmitere cdnd se contamineaza, pe termen scurt aerul, obiectele (batiste, rufarie, vesela, jucdtii) sau mainile; * receptivitatea; este generaki si depinde mult de rezistenta generalé a organismului, Receptivitatea este deosebit de crescuti la copii in varsta de 6-12 luni (50-60% dintre meningitele acute) si este scdzuld la adult Majoritatea infectiilor sunt reprezentate de rinofaringite si infectii subclinice iar formele meningitive sau septicemice sunt foarte rare (0,1%). Imunitatea postinfectioasa este specified de grup si de lunga durati. De asemeni, portajul este un proces imunizant, inducdnd aparitia de anticorpi specifici de grup dar nu asigura o imunitate absolut. Inunitatea transplacentara asiguri: protectie (aproximativ la 50% din nou-nascuti) pana la varsta de 6 luni. © Factori secundar = factorii naturali: influenteazd sezonalitatea de sezon rece - in zonele temperate si de sezon uscat - in zonele cu climé calda; = factorii economico-sociali: standardul igienico-sanitar scazut, aglomeratii, scdderea rezistentei generale nespecifice (oboseald, alcoolism); Formele de manifestare ale procesului epidemiologic. fn raport de multi parametri, care sunt dependenti de organismul uman, de agentul patogen, de conditiile naturale si socio-cconomice, procesul epidemiologic se poate avea loc prin: a) Manifestare sporadicd - caracteristick Europei si Americii de Nord gi este prezeata in populatiile favorizate din punct de vedere economico-social din toate ariile geografice; b) Manifestare endemica - este prezenta in Afric ales in tarile situate la sud de Sahara si in mai mi9c4 masura in colectivitati cu profiluri cu tise, eu © viata neigienicd din alte zone geografice; °) Manifestare epidemicd - cu exceptia marilor epidemii din zona subsaharian’ (cauzate de serotipurile A si C), in celelalte arii geografice, epidemiile sunt civcumscrise in perimetrul unor familii aglomerate, cazirmi, inchisori, lagare pentru refugiati, unitti pentru asistenta medico- socialé. in timpul evolutici epidemice, prevalenta purtatorilor sanatosi de meningococ creste pana Ja 90% din populatia afectata Combaterea (lupta in focar). Combaterea in infectia cu meningococ necesits operatiuni realizate cu mult exigenta. Astfel, se va efectua = Ancheta epidemiologica; * Depistarea diferitelor tiputi de infectie, cit mai precoce; 78Profilaxia, * Izolarca obligatorie in spital pana Ia vindecarea clinica si normalizarea LCR-ului; * Declararea obligatorie nominal a cazuilor (grupa(A); + Suspectii vor fi atati ca si bolnavii pnd la infirmarea diagnosticuluis * Contactii vor fi supravegheati epidemiologic prin examen si supraveghere clinica, timp de 10 zile de fa izolarea ultimmului caz; * Dezinfectia continua si terminala, {inand cont c& face parte din grupa bolilor cu transmitere acrogena; " Chimioprofilaxia se va aplica, fir aplicarea examenclor de laborator, pentru depistarea stirii de pustitor, in focarele familiale, crese, cimine, gradinite sau scoli; in restul colectivitiilor se va aplica numai contactilor direeti cu cazurile de meningita; Ia restul contactilor se aplica in functie de rezultatul examenelor de laborator; profilaxia contactilor se realizeazi cu Penicilina (limp de 3 zile, Penicilina V) iar dac& aceasta nu poate fi utilizatat (rezistent& sau hipersensibilitate), se va folosi sulfatiazolul (timp de 3 zile); = Educatic sanita a) Preventia general: evitarca aglomeratiilor, deplasarilor de populatie si a folosirii mijloacelor de transport in comun; ctesterea rezistentei generale; supravegherea grupurilor cu risc; evitarea degradarii mecanismclor de apitare la poarta de intrare rinofaringiand; evitarea a traumatismelor cranio-cerebrale; s rea purtatorilor; protectia copiilor predispusi la frecvente rinofaringite, amigdalite, faringite; igienizarea spa(iilor de locuit sau pentru activitati; decontaminarea periodica, inclusiv cu substan{e chimice, in colectivititile cu rise; protejarea convalescentilor cu alte boli infectioase; evaluarea periodici a circulatiei meningococului in colectivitati; cfectuarea de anchete seroepidemiologice pentru a aprecia fondul imunitar fata de diferite serotipuri circulante; educatia sanitara; b) Preventia speciald si specifica - se refera la: chimiopreventia - cu sulfamide care se utilizeaz numai in zonele unde tulpinile circulante igi pastreaz& sensibilitatea; antibioticopreventia - este indicat pentru sterilizarea purtitorilor faringieni, protejarea contactilor directi cu o sursi de meningococ; mu se foloseste populational; vaceinopreventia- vaccinuri eficiente - monovaccinuri antiinfectie cu meningococ, tindndu-se seama de zona geograficd (predomina serogrupul A - Europa, America de Sud, Africa) iar in zonele endemice se vaccineaza intreaga populatie cuprins& intre varstele 1-25 ani. Copiii, pani la vatsta de 2 ani, pot beneficia de un vaccin tetravalent cu revaccinare la varsta de 5 ani. 79I. BOLI CU POARTA DE INTRARE - TRACTUL DIGESTIV A, POLIOMIELITA Definitie. Infectie virald acuti, produsi de un entro-virus neurotrop, localizat initial in intestin, poliomielita debuteazi printr-um sindrom infectios necaracteristic, urmat sau mi de paralizii de tip fla Etiologie. Virusurile poliomielitice cuprind 3 tipuri serologice (1, 2, 3), raspandite in mod vatiabil pe intreg globul. Toate tulpinile determin’ paralizia, insi cel mai epidemiogen s-a dovedit a fi tipul 1. Rezistenfa virusurilor poliomielitice in mediul exter esté destul de mare: suporta bine frigul, se conserva bine in apa, lapte si derivate, in materii fecale. Sunt distruse ou usuringa de agentii oxidanti (apa oxigenatd, permanganatul de potasiu), sublimat, clor; sunt sensibile la caildura (sunt distruse prin pasteurizare si fierbere, timp de céteva minute), Diagnostic. Examenul clinic. /ncubafia este intre 3-35 zile (medie de 7-14 zile). Infectia evolueazi Ja om foarte variat: - _ infectie inaparenta (95% cazuri), decelata doar prin cercetiri virosologice; - infectie minora (subclinicd) - manifestiri ugoare, nediferentiate, cao simpla faringita, un episod diareic sau o forma abortiva (cu febrai, cefalee, astenie, great varsituri si céteva dureri musculare); - _ infectie cu atingere nervoasa (1% - meningiti meningite virale; - boala paralitica - poliomielitica paraliticd grav spinalé sau, in rare forma ascendenta, bulbar’, Incidenja infectiilor inaparente sau a bolii minore depaseste pe cea a cazurilor paralitice de peste 100 ori Examenele de laborator. © Izolarea virusului din naso-faringe, materi fecale sau lichid cefalo- rahidian; © Serodiagnosticul: prin reactii de fixare a complementului si de neutralizare. Ancheta epidemiologic’. Caracteristicile cu important epidemiologica ale virusurilor poliomielitice: - _virusurile poliomiclitice sunt reprezentate de 3 tipuri antigenic inrudite dar si cu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent; ~ structura antigenica, desi complex, este stabil, cu antigene puternic imunogene, ceca ce conferd avantaje deoscbite vaccinopreventici; - virusurile poliomielitice sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distruse utilizand decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe bazi de clor; ARIK a. - propismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si sistemul nervos central, explicd evolutia sever’ a infectici la o parte dintre bolnavi Se umiresc, cronologic, clementele procesului epidemiologic, si se elaboreaza strategia de interventic (Figura 23). septic’), imposibil de decelat de alte uri, sub 804. Manifestari clinice A. Poarta de intrare ‘Tulburari neurovegtattive Complicapi pulmonare —_ Edem pulmonar Paeumonii bacteriene Complicati cardiovasculace —| Miocardité ETA Complicati gastrointaestinale ens paraitic Hemoragi digestive ——3. Raspandire in cirenlatie Figura 23. Epidemiologia $i patogenia in poliomielita. Paralizie flasea Sechele Paraliit definitive Deformatii ‘Tulburan trofice . Eliminare Procesul epidemiologic. 9 Factorii principali: * Sursa de agemti patogeni. Vitusurile poliomielitice pot fi diseminate de: - omul bolnav, predominant la copii, cu diferite forme de manifestare, contagiozitatea dureazi 7-10 zile de Ja debut, virusurile gisindu-se in secretiile nazo-faringiene gi materiile fecale; - omul purtitor: preinfectios - disemineazi virus 4-5 zile inaintea debutului bolii; santos - disemineaza virus pe o durat’ de 3 siptémani (prin materii fecale); fosti bolnavi - eliminatori de virus pe o durati de zile, siptamani sau luni (prin materi fecale); Contagiozitatea incepe dupa 36 ore de la momentul infectarn prin secrefiile nazo- faringiene, durand cca. | siptimand si dupa 72 ore - prin excretie fecal, durand peste 3-6 saptimani. = Modurile si cdtile de transmitere + direct: acrogen, prin picaturi Fliigge (in conditii de standard igienico-sanitar tidicat); - indirect: prin apa, alimente (lapte si derivate, vegetale, fiucte, stridii, scoici), obiecte, maini, vectori contaminate. * Receptivitatea - este gencrali. Imunitatea postinfetioasa este strict specificl de tip si definitiva, manifestindu-se umoral si enteral; imunitatea materna se transmite noului niseut transplacentar si prin laptele matern, protectia fiind tranzitorie. © Factorii secundari: * Factorii naturali: influenteaza si contribuie la conturarea unei sezonalitati de vard-toamni, in zona temperata; * Factorii socio-economici: nivelul igienico-sanitar al locuin(ei i colectivitatii, aprovizionarea cu apa, indepaitarea reziduurilor, igiena individual, aglomeratiile 81Formele de mani a) Manifestare sporadica - a devenit dominanti imunitare”; b) — Manifestari endemo-epidemice - constituie situatii rar intalnite in Asia de Sud-Est si Africa gi la copii nevaccinati din unele secte religio: , apart pe scama "golurilor Combaterea (lupta in focar). = Este o boali cu izolare obligatorie, de grup A gi cu declarare obligatorie; * — Contactii sunt supravegheati minimum 25 zile de la depistarea ultimului caz in focar, se vaccineaza sau se revaccineaza si se izoleaza la domiciliu; + Dezinfectic continu’, iar a fecalelor - timp de 3-6 luni de la episodul acut; * — Educatie sanitara. Este total diferitd de operatiunile care se realizau in trecut, aceasta find axaté pe obicctivele progtamului de eradicare, Ancheta epidemiologica este in prezent orientati. spre depistarea si neutvalizarea oricdrui caz suspect. Profilaxia * Masuri generale: sunt caracteristice etapei de eliminare a infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei. Supravegherea epidemiologic’ clinica si cu laboratorul trebuie si asigure: - Reducerea Ja maximum a bolilor imune prin cuprinderea in programul de recuperarea celor cu contraindicatii; - Evaluarea fondului imun specific si corelarea eu programul de vaccinare; - Efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte; = Evitarca importului de virus poliomielitic; - Igicnizarea general, decontaminatea gi educatia, cu advesabilitate speciala pentru colectivitatile cu rise. © Masuri specifice: au in vedere acele masuri care pot extinde cat mai mult gi in mod constant acoperirea vaccinali cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an de zile. imunizare a tuturor copiilor si B, HEPATITELE VIRALE ACUTE Definitie. Hicpatitele visale sunt boli infectioase acute specifice omului, determinate de mai multe virusuri hepatotrope, care determina o imbolnavire generald a organismului si mai ales a parenchimului hepatic, manifestate prin fenomene generale infectioase, digestive si hepatice, insotite sau nu de icter Efiologie. Sunt cunoscute unnatoarele tipuri de virusuri hepatice (VH - hepatovirus): A, B, C, D, E, F, G, TT. Au rispandire universal, sunt cunoscute din antichitate si ocupa in prezent primul oc intre bolile transmisibile prin morbiditate, complicatii, decese si pierderi economice. a) Hepatita viralé A (HVA) - este cauzata de un virus cu transmitere predominant enteralé, endemo-epidemici in {arile in curs de dezvoltare si in populatia defavorizata din (rile industrializate; afecteaz’ predominant copiii, unde este in general benign’, iar cand apare la adulti ea poate fi sever (Figura 24). 82b) 4) e) Distributia Geograficd a Hepatitei Acute A Rispancirea HVA, 1 tare edie 1 aca Fa Foawte mica Figura 24. Distributia geografica a HVA. Hepatita virala B (HVB) - este cauzat’ de un virus cu transmitere predominant parenter andire universala, interesand toate grupurile de varst, cu rise de izare $i carcenogenezi hepatica primara (Figura 25). cron Prevalenta AgHBs > 8% Mare : (h-7%Intermediar [53 < 2% Scazuta @ ncidenta mare cancerului hepatic Figura 25. Prevalenta HBs. Hepatita viralé C (HVO) - ace vaspandixe universala si un proces epidemiologic cu unele elemente comune cu ale HVB, HVG. Hepatita viralé D (HVD) - ace vaspindive universali, cu mari diferentieri regionale iar pentru a produce boala (virusul hepatic D) trebuie si se asocieze cu virusul hepatitei B (HVB) sub forma de coinfectic sau suprainfectie Hepatita virala E (HVE) - are raspandire universala, se manifesta endemo- epidemic in Asia de Sud-Est iar in celelalte ari geografice are manifestivi sporadice. Se transmite enteral, predominant pe calea apei contaminate, afecteaza mai ales populatia peste 15-16 ani, are agresivitate deoscbita pentru femeile gravide si produce imbolnaviri grave la adulti 331) Hepatita viralé F (HVF) - din studiile acumulate pana in prezent, este situatd in grupul hepatitelor B, C, D, G, procentul de cronicizare dupa boal’ find mai mare decit HVB si mai mic decat HVC. 8) Hepatita viralaé G (HVG) - reprezinta 0 clona “oarbi" a HVC deoarece este greu de vizualizat, greu de identificat serologic, depistarca sa relizindu-se prin imunoscreening; este mai putin grava deeat HVC. bh) Hepatita viralaé TT (TTV) - este un now agent viral hepatic, descoperit in Japonia a aproape 45% din cazurile de hepatite acute si cronice (non A-G). Virusul TT este necapsulat, are structurd circular’ ADN si cu densitate relativ mare. Nu se aseaméini cu nici unul din virusurile hepatitice cunoscute pana in prezont, a aparut la cazuti asociate cu hepatita posttransfuzionalé (HPT). Formele clinice cunoscute sunt forine fulminante, ctonice si citozé. Diagnostic. Examenul clinic. Hepatitele infectioase de tip A si E au o incubatie intre 15-40 zile (medie de 20-30 ile), cu un debut bruse, cu febri, stare generala alterata, jend abdominala, groturi, anorexic, urmate la cateva zile de aparitia icterului. Hepatitele B, C, D, F, G, TT au o incubatie intre 26- 239 de zile (medie de 60, 90-150 zile), cu un debut lent si insidios, febra mica sau absenta, greturi si varsituri, vagi jena abdominali, anorexic, uncori artralgii si eruptii purpurice, deseori cu icter progresiv. Examenele de laborator. Teste specifice. Antigenele specifice sau anticorpii antivirus sunt pusi in evidenté prin teste imunologice si serologice (testul radio-imun - RIA, imuno-enzimatic - ELISA, markeri virali). Teste nespecifice Sunt simnilare in toate hepatitele, cu diferenticri privind titrul, modalitatea de erestere gi Acestea sunt: VSH-ul, testele hepatice de citolizé (TGP), testele de disproteinemie, porsister ete (Figura 26). Ancheta epidemiologicd. [Hmeubaya |] [Manirctinice PFonvatescened Se urmitesc, cronologic, Prodrom | [Teter [Recuperarea] clementele procesului Izolarca virusuluiin fecale epidemiologic, si se claboreaza strategia de interventie. ‘Euzime hepatice Ate IgG Figura 26. Dinamica anticorpilor in HVA 20 6 12 ‘Saptamani de la contactul infectant 84Caracteristicile cu importanta epidemiologicy ale virusurilor hepatice- afara de HVB si TTV, toate celelalte sunt virusuri ARN; - _ virusutile hepatitice (VH) produc procese epidemiologice cu elemente comune, dar 3 particulare, precum in HVA, HVE, pe de o parte, respectiv HVB, HVC, HVD, HVF, HVG, TTY, pe de altd parte; - VH au rispandire universala, dar cu mari diferente geogtafice; - _ VH produc imbolnaviri specifice omului; - manifestarile epidemiologic si clinice pentru toate VE si pentru fiecare in parte mrezinta un pronuntat polimorfism; - pluralismul etiologic al VE; - VH prezint& rezistenta remarcabil in mediul ambiental si fat de decontaminan uzuali, cu exceptia substantelor oxidante, in special cele clorigene; - VH au o structura antigenica complex’, pus’ in evidentd mai ales la tipurile B, C, G si TTV, - tansmiterea VH, in producerea infectiei hepatitice, este favorizata de doza infectanta mica; = rezistenta mare si doza infectanté redusi favorizeazi transmiterea VH_ pe nuneroase cdi; - decelarea anticorpilor, specific pentru evaluari seroepidemiologice se practica cu metode accesibile pentru VH; - decelarea antigenelor VH, cu exceptia HVB, necesita tehnici costisitoare bazate, in general, pe amplificarea genomicd (a secventelor de acid nucleic); - _VH-B si VH-C sunt implicate in producerea unor anomalii imunologice; - VEL-B si into miei misura VH-C, VH-G si TTV pot produce leziuni hepatice cronice, substrat de rise pentru carcenogeneza hepatica primar (CHP); - VE-B, C, G, TT prezinté mutan{i gi genotipuri care creazi dificultati in diagnostic, terapic si preparare de vaccinuri; - VH determin’ imunitatea specifica de tip si de genotip pentru VH-B, - _VH-D poate penetra hepatocidul numai in cuplaj cu VH-B. Factorii epidemiologic, sunt: © Factorii principali implicati in HVA si HVE "= Surse de agenti patogeni: - omul bolnav: forme tipice, atipice, subclinice, inaparente sau grave; = omul purtitor: preinfectios - foarte contagios prin materiile fecale, cu &- 10 zile inainte de debut in HVA gi 10-15 zile in HVE; sdindtos - elimin VH in cantitati mici cu o durata de zile sau siptimani; fost bolnay - disemineazi, pentru cateva zile din convalescenta, doze reduse de VH; * Modurile si cdile de transmitere: ~ direct; prin mecanism fecal-oral (boala mainilor murdare); ~ indirect: sunt posibile epidemii prin apa contaminata fecaloid masiv; prin alimente (fructele de mare - stiidii, scoici, creveti, etc); aer, sol, u semnalat cazuri de HVA cu fuzii, de tip nosocomial si ca c obiecte, vectori; in ultimii ani s+ transmitere veneriand, prin drogare, tr boald a voiajorilor; * Receptivitatea este generala si incepe din prima copilarie; 9 Factorii principali implicati in HVB, C, D, F, G, TT: = Surse de agenti patogeni: 85- omul bolnav: forme tipice, atipice, subclinice, anicterice si oligosimptomatice; surse de virus sunt si bolnavii cu hepatité cronica, cirozi, CHP; ~ omul purtitor: preinfectios - disemineazi VH pe durata a 30-40 de zile inaintea debutului bolii; sdindtos - se intalneste in populatia general in proportii variate si de tipul de virus hepatic; unii purtitori sindtosi pot deveni cronici iar altii, in raport de factorii care tin de VH si de organismmul uman (alcoolism, tabagism, conditii de viata, nutritie, ete) se pot activa, trecénd in HV cronicd, cirozd sau CHP; fost bolnay - discmineazi VH timp de saptaméni sau luni sau pot deveni purtatori cronici pe o perioada de ani de zile sau toati viata; Alte surse cu rol particular sunt reprezentate de mamele purtitoare de VH gi unele specii de maimute aflate in conditii speciale. Toate sursele pot gizdui si discmina unul sau, concomitent, mai multe virusuri hepatitice pent perioade si cu intensitati variate, prin: singe si derivate, saliva, secretii cervico-vaginale, sperma si orice produs organic (secretii ale seroaselor, lacrimi, produse sudorale, etc) * Modurile si cdile de transmitere: ~ direct prin: transfer transplacentar, relaii sexuale (predominant VHB), aliptare (prin ragadele de pe aria mamelonara), saliva, alimente masticate de mama si transferate copilului, contaminarea leziunilor preexistente cu produse organice provenind de la sursele de VH, transfuziile de singe si derivati, igiena deficitara, manopere medico- chirurgicale, tatuaje, cte; ~ indirect: aevul, mainile, obiectele contaminate; * Receptivitatea este gencrala pentru persoanele fard anticoxpi speci 27); GRUPE DE RISC iN HEPATITA ACUTA B (U.S, 1992-1993) Heterosexual (41%) Dy (Figura Toxicomant (18%) Homosexuali (9%) ntact Fama (2%) Personal sanitar(1%) Necunoseutl(34%%) praca) * Include contacte sexuale cu cazuri acute, purtator gi pe cei cu parteneri multiplil Source: COC Sertinel Counties Study of Viral Hepatitis Figura 27, Grupe de rise in HVB. 86© Factorii secundari: in zonele temperate se inregistreaza o inciden{é mai mare a cazurilor de HVA, in lunile de toamna-iama, cea ce imprim& un caracter de sezonalitale. Acelasi luera se intampli si pentru HVB. Datele satistice arata existenta unei cvolutii in valuri epidemice, cu durate cuprinse intre 3 mult si se constituie cand se acumuleazi un anumit numar de persoane receptive intt-o anumité zon’, Ca factori favorizanti, se considera a fi, conditiile sanitare precare, giadul de aglomerare, intimitatca coabitarii si promiscuitale sexuall si alte grupuri populationale (homosexuali, consumatori de droguri, etc) nele de manifestare ale procesului epidemiologic. a) Manifestare sporadica - se poate intalni in toate hepatitele virale, dar cu unele diferente ce sunt determinate de zona geograficd si structura unor grupuri populationale. in HVA si HVE, manifestarea sporadic’ se inregistreazi in perioadele interepidemice, colectivitatile pentru asistenta medico-sociali, zone cu populatie defavorizaté socio-economic. HVB, C, D, F, G inregistreaza frecvent cazuri sporadice in toate categoriile populationale gi in multe arii geografice, cu exceptia TTV cu cazuri semnalate in Japonia; ic pentru HVA si numai in ASIA pentru b) —— Manifestare endemica ~ caracte! HVE. HVB, C si G pt fi endemice in colectivititile pentru asistenté medico- sociala si in cazu! infectiilor de tip nosocomial; ©) Manifestare epidemica ~ cavacteristica pentra HVA si HVE, iar penta HVB, C $i G pot inregistra izbucnizi eidemice in colectivititile de asistent’ medico- sociali, grupuri cu risc de transmitere sexuali, infectii de tip nosocomial; d) — Manifestare pandemicé - prezenté in hepatitele virale, care impreund au realizat o pandemizare specific’ omului contemporan. Hepatitele virale au produs o pandemie, care, dupa ce a atins un plafon de morbiditate, se mentin la acest nivel, cu mici variatii, far’ a marca perioade interepidemice - pandemic irenent in hepatitele virale se deosebese wmatoarele tipuri de epidemii 1) epidemiile de contact - sunt wmarea contaminarii interumane, directe si indirecte, favorizate de conditiile igicnico-sanitare necorespunzitoare; se caracterizeaza prin aparitia imbolnavirilor sub forma de valu, la intervale de 20-40 zile, cu duratd de 2-3 luni; 2) epidemiile hidrice - contaminarea apei favorizata de eliminarea VH prin materiile fecale si rezistenja acestuia in mediul exterior; debutul epidemici este, in general, exploziv, fiind precedat uncori de un val de enterocolite sau dizenteric, inregistrandu-se o morbiditate ridicata; 3) epidemiile de tip alimentar - au un caracter limitat, localizat, survenind in coletiviti{i mici, cu o evolutic scurté (in jur de 1 Juna). La originea contaminarii unui aliment se suspicioneazi adesea persoanele care participa la prepararea sau manipularca lor si sunt eliminatori de virus prin materii fecale. Au fost, de asemenea, inregistrate epidomii dupa consumul de lapte, unt, diverse crudita{i, prijituri, inghetata, moluste. Combaterea (lupta in focar). in hepatitele virale A si E, combaterea procesului epidemiologic presupune: * efectuarea anchetei cpidemiologice; " organizarea actiunilor de depistare, inclusiv a cazurilor atipice; = raportarea urgenta si nominal acazutilor tipice, atipice si a suspectilor (grupa A); 87* izolarea in spital; * contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul, timp de 30-40 zile; se pot administra imunoglobuline sau vaccin; contactii vor fi exclusi de la donarea de singe pe o perioada de 6 huni de zile; * convalescentii vor fi dispensarizati timp de 6 lur clinic si cu laboratorul; se va face educat; donarea de singe pe toata viata; * decontaminarea mediulni ambiental se va realiza cu substante clorigene; * igienizarea si salubrizarea, pe durata celor 30-40 de zile de supraveghere a focarului epidemic, caleulandu-se timpul care se scurge de la ultimul caz depistat gi izolat; = dezinsectia gi deratizarea pot fi utile: * educatia sanitard. de zile, asigurandu-li-se control si vor fi exchusi de Ja a lor sanite Hepatitele virale B, C, D, F, G si TT. Procesul epidemiologic inchide aceleasi ctape prezente la HVA si HVE, la care se adaugi investigatiile de laborator pentru depistarea printre contacti a pustatorilor de markeri ai VH-B, C, D, F, G si TT, pentru a asigura excluderea acestora de la donarea de singe, tesuturi, ongane, etc, si pentru a-i include in programe educationale pentru protectia lor sia anturajuluiz aceste masuri presupun: * organizarea actiunilor de depistare, inclusiv a cazutilor atipice; * raportarea went si nominala acazurilor tipice, atipice si a suspectilor (grupa A); spital; * contactii vor fi supravegheati epidemiologi 3 luni de zile; s¢ de Ja donarea de singe; * convalescentii vor fi dispensarizati timp de 1 an de zile, asigurandu-li-se control clinic si cu laboratorul; se va face educatia Jor sanitard si vor fi exclusi de la donarea de singe pe toata viata; * decontaminarea mediului ambiental se va realiza cu substante clorigene; + igienizarea si salubrizarea, pe durata maxima de incubatie a bolii, in supravegherea focarului epidemic, calculandu-se timpul care se scurge de Ja ultimul caz depistat $i izolat; + dezinsectia gi deratizarea pot fi utile; = educatia sanitaré « izolarea in i cu Jaboratorul, timp de peste pot administra imunoglobuline sau vaccin; contactii vor fi exclusi Profilaxia. Hepatitele virale A si E. Masurile generale de preventic ale HVA siE sunt, in general, similare in bolile a caror agenti au ca poarta de intrare but digestiv. Acestea pot include: * supravegherea epidemiologic’, populationali, si cu adresabilitate particulara, pentru grupurile cu rise ctescut: copiii penta HVA si gravidele pentru HVE; adultii cu tare o:ganice - pentru ambele hepatite; " igienizarea global, cotidiand, dezinsectia, decontamin agczarilor umane, etc; + cvitarea infectiilor nosocomiale; * protectia adukilor, indeosebi a celor cu tare organice, inclusiv cei cw tise ocupational; protectia turistilor din {arile industrializate, care ajung in zone endemice; -u cele eficiente wea, salubrizarea 88" evitarea transmiterii hidrice soxuale, drogare, etc: Masurile specifice si speciale (HVA si HVE): * Imunoprofilaxia, a carei atilizare in prezent este limitatd; « Vaccinopreventia; din 1988, este folosit vaccinul inactivat, cu formol si absorbit pe aluminiu, care are o eficient’ exceptionala dupa administrarea a 2 doze, la un interval de 30 zile gi un rapel, dupa un an, asigurandu-se o seroconversie de 99,9% si o durata de protectie estimata la 10 ani. Reactiile adverse sunt minime, locale. si prin alimente contaminate, transfuzii, relatii Hepatitele virale B,C, D, F, G si T Masurile generale de preventie se adreseazi populatiei, personalului medico-sanitar si a acchtia care lucreaza in serviciile de recoltare, preluerare, conservare i transfuzie a sngelui si derivatelor. Acestea sunt: = misuri igienico-sanitare generale si individual: cvitarea _tratamentului injectabil, utilizarea seringilor de unicd folosinté si cunoasterea riscului transmiterii prin manichiura, pedichiura, barbierit, tatuaje, circumcizie, relatii sexuale neprotejate, transplacentar; la personalul medico-sanitar se impune respectarea precautiunilor universale; = uiajul epidemiologic, clinic gi de laborator a donatorilor de sdnge, cu exeluderea de la donare pe o durati de 6 luni; = exchiderea pe viata, pentru fostii bolnavi, purtitori de markeri ai HV; = educatia sanita Masurile specifice si speciale se refer, in prezent, la infectia cu VH-B, pentru care se pot utiliza atét imunoglobulinele specifice, cat si vaccinurile. Ineepind din 1988, s-a impus vaccinul recombinat genetic, Engerix-B, care se administreaza intramuscular, in doze de iml pentru adulti si 0,Sin! pentru copii cu varsta de pand Ja 10 ani, Administrarea se face in 3 doze, la interval de 30 zile inte prima si a doua dozi, si dup’ 6 Juni - a treia inoculare. Vaccinul este deosebit de eficient, lipsit de reactii adverse si asigura 0 protectie de peste 10-11 ani C. TOXTINFECTIILE ALIMENTARE (TIA) Definitie. Sunt boli acute, phurietiologice, de cauza toxicé sau infectioasi, care apar sub forma de izbueniti epidemice sau de cazuri sporadice, dupa ingerarea de alimente contaminate cu anumite microorganisme, toxine microbiene sau substante chimice toxice. Etiologie. Sunt imbolnaviti cu ctiologie foarte variat; teoretic, orice microorganism poate sd produca TIA daca se poate multiplica suficient in alimente. Dintre germenii cei mai freeventi, mention: = bacterii care provoacd infectia (salmonelle, shigelle, E. coli, B. subtilis, vibrionul holetic, proteus, etc); - bacterii care provoaca intoxicatii prin producerea de toxine (stafilococi - specii anaerobe, Cl. botulinum, etc); = bacili sporulati aerobi (B. cereus - in primul rand) si anaerobi (C. perfringens, Cl botulinum). 89Diagnostic. Examenul clinic. + Incubatia este, in general, scurta, in medie’5-24 ore pentru salmonelle si 1-6 ore pentru, stafilococul enterotoxic Tabioul clinic al TIA prin salmonelle este polimorf, cu debut brusc, cefalee, ameteli, greala, varsaturi, dureri abdominale, diarce, febra, stare toxic’, transpiratii reci, stare de ru general. in TIA produsi de stafilococi predomina simptomele toxice: salivatie, greturi, varsituri, colici abdominale, rareori sub-cbrilitate Deosebim forme clinice ugoare (tulburiri digestive discrete), medii (gastroenteritd sau gasuoenterocolitd acuta), grave, cu letalitate mare, dacé intervenjia medicala nu este precoce. Examenele de laborator. Vrolavea si identificarea germenilor cauzali in produsele patologice ale bolnavilor sau in alimentele contaminate (prin culturi) iar in cazul germenilor toxigeni - punerea in evidenta a toxinelor Ancheta epidemiologic’. © Factorii principali * Sursa de agent patogen: rezervorul de infectie in natura este reprezentat de om si animale = omul bolnav: chiar mai important, ca izvor de infectic de animalele, daca prezinta: infectii stafilococice cutanate, furuncule, panarilii, piodermite, eczeme, arsuri, leziuni supurative deschise provocate de stafilococul enterotoxice sau infectii stafilococice ale ciilor acriene superioare si digestive; = omul purtator sénatos: nazali, faringieni si fecali; pot contamina cu Uuswiin{d alimentete prin maini murdare, tuse, strinut; = anitnalele bolnave: in special cele producatoare de lapte (oi, capre) care au infectii ale glandelor mamare; in afar’ de lapte, mai poate fi infectata gi carnea (bovine, porcine); ~ plisatile: cel mai important rezervor de infectic, de exemplu rata (came, oud), gaina, curca, etc; exist starea de purtatori, de lunga duraté (luni de zile), cu eliminarea germenilor prin fecale; = artropodele: sau dovedit a vehicula salmonelle (gandacii de bucatitie, inustele, purecii gobolanului, ciipusele; * Modurile si cdile de transmitere sunt indirecte complexe: alimentele constituie calea de transmitere a TIA; pentru a produce TIA, alimentele trebuie si contina un numar foarte mare de germmeni sau o cantitate mae de se realizeaza in urmétoarele conditii eprezinte un medi convenabil dezvoltarii bacteriene, ~ temperatura si fie favorabili dezvoltarii bacteriene, = data scursi intre contaminare si consum si permita multiplicarca germenilor sawsi producerea toxinelor, = si se realizeze conditii de anacrobiozi, in anacrobe, = preluctarea termici si fie insuficienti pentru distrugerea microorganismelor gi toxinelor; Contaminarea alimentelor in diferite etape de manipulare, in urmatuarele situatii: ~ contaminarea toxina; aceast zul bacteriilor cArnii dupa sacrificare; 90- manipularea alimentelor de catre purtator; ~ _irigarea culturilor de legume gi fincte cu ape fecaloid-menajere; + folositrea apei sau a ghetii c alimentelor; = contaminarea alimentelor prin vectori (muste, gandaci), rozatoare; ~ folositea de utilaje, veselii, ambalaje, etc. contaminate; * — Receptivitatea: este general si variazi in raport cu specia microbiand incriminata gi este conditionati de numarul de microorganisme pe gramu! de aliment ingerate, caracteristicile de patogenitate, toxigenezi, stificienle pentru a declangasimplomatologia. De reguld, nu sc instaleazi imunitate protectoare postinfectioas’ mtaminate ka prepararea si pastrarea tactorii secundaré * Factorii naturali: coi de mediu sunt foarte impostan(i, anotimpul cald initind incidenta TIA, cdldura favorizdnd posibilitatea de contaminare a alimentului si mrivea ritmului de multiplicare a germenilor = Factorii economico-sociali: nivelul scizut de educatic sanitard, igiend defic °F arentele de salubritate. Formele de manifestare ale procesutui epidemiologic. TIA au iaspindire universala, incidenta lor este in crestere datoriti aparitiei de noi serotipuri, extinderea comertului international cu alimente si furaje proteice, dezvoltarea turismului international, exodul grapurilor de populatie, industrializarea progresiva a produselor i de obicciuri ale populatici, igien’ alimentara deficitar’. i de doza ingcrata. alimentare, noite atitudini de vial Gravitatca clinick depinde de etiologie TIA prezintit a) Manifestari sporadice - atunci cind singuri persoand a consumat un aliment contaminat (multe cazuri nediagnosticate) si apar mai freevent vara b) Manifestari epidemice ~ de dimensiuni mici (in familie) sau cuprinzind asi timp alimentul contaminat stitutii de copii, restaurante, cantine, cazirmi, spitale) colectivitati intregi, care au consumat in ai Combaterea (lupta in focar) Se realizeaza prin: - Depistarea si inregistrarca tuturor bolnavilor; formele grave se izoleaza in spital iar cole usoare sunt tratate la domicili, cu Inarea masurilor igienico-sanitare necesare; - recoltarea de produse patologice (vomismente, fecale, urin, singe); - stabilivea alimentului contaminat in ultimele 36-48 de ore, de citre cei bolnavi; blocarea si scoaterea din consum a acestora; - raportarea cazurilor de TIA in izbucniti epidemice cu mai mult de 5 cazuri se face telefonic, in primele ore de la constatare, pentru declansarca misurilor in focar; - stabilirea evidentei tuturor consumatorilor si supravegherea pe perioada de incubatie maxima a bolii; - _ suspectii vor fi tratati ca si bolnaviis - depistarea _purtatorilor de germeni; examinarea clinic’ a personalului care scoaterea din activitate pana la manevreaza alimentele din sectoarele cu rise clarificarea situatiei; sterilizarea purttorilor; - aplicarea imediata a masuilor DDD in focare; 91~ indeparlarea surselor de infectie de origine animala; = asanarea sursclor de apa; - méasuri de educatie sanitara; - ancheta epidemiologica obligatorie, atat in cazul izbucnirilor epidemice, c: si in cazuri izolate, Profitaxia, Mésuri generale de preventie: * evitarea folosirii matcriilor prime provenite de la animalele bolnave; * evitarea contaminarii de catre om sau animale a produselor alimentare; * impiedicarea proliferarii microorganismelor existente intr-un produs alimentar; * cvilarea consumului produselor alimentare suspecte Devarece TIA are la bazi aceleasi principii, ndiferent de citologia vizati, OMS a stabilit "cele 10 reguli de aur pentru pregatirea corecta a alimentelor”: )) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9% alegerea unor alimente corect prelucrate; prelucrarea complet a hranei; consumarea alimentelor, imediat dupa prelucrarea lor; pastrarea corecti a alimentelor preparate, gatite; reincalzirea integrala a alimentelor preparate, gatite; evitarea contactului intre alimentele crude, neprelucrate 5 spilarea repetata a mainilor; pastrarea unei curatenii meticuloase pe toate suprafetele din bucitarie; protejarca alimentelor fata de accesul insectelor, rozatoarelor gi a altor animale; cele preparate gatite; 10) folosites exclusiva a apei potabile la preparazea alimentelor 92D, SALMONELOZELE IL SALMON! ELOZELE MINORE Definifie. Salmoneloza este o boala bacteriand, cu tablou clinic de diaree acuti cu debut brusc, dureti abdominale, diaree, greturi si, uneori, varsaturi, Etiologie. Agentul infectios al salmonelozelor minore este reprezentat de intregul gen Salmonella, cu exceptia §. typhi si S. paratyphi A,B,C. Se prezintd ca bacterii Gram-negative si fac parte din familia Enterobacteriacee. Salmonelele sunt distruse in 60 de min. la 55°C si in 20 de min. Ia 60°C; pe sol si in gheatd pot supraviefui luni, iar in lapte pani la 30-35 de ile. ca Diagnostic. Examen prezint& scaume apoase sau apos-verzui abundente, dureri abdominale insotite de febra, greturi, ic. Incubatia este intre 6-72 de ore, medie intre 12-36 ore. Clinic, pacientul deshidratare. Examene de laborator. Izolarea Salmonellei se face obignuit din fecale si cultivarea pe medii speciale. Testele serologice nu sunt foarte utile pentru stabilirea unui diagnostic Ancheta cpidemiologica Se urmiiresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic si se elaboreaza strategia de intervemtie. Procesul epidemiotogic. © Factorii principali: = Sursa de agent patogen: - Extraumand ~ animale salbatice sau domestice ca porcinele, bovinele, rozatoarele, reptile, céini, pisici. Un rol important il au ratele, gainile domestice. Apele de suprafata reprezint i contaminate si pot genera epidemii ~ Umand ~ Omul bolnav; convalescent - administrarea de antibiotice prelungeste perivada de contagiozitate; omul purtitor (rar), Perioada de contagiozitate variazi de Ia cateva zile la citeva ‘iptimani sau pana la céteva luni ( 5% din copii infectati, cu varsta sub 5 ani pot elimina Salmonela pe o perioada de | an). "= Moduile si caile de transmitere. = ndirect, prin alimente contaminate (oud, came, lapte, apa) - calea cea mai freeventa; - direct, interamand, prin infectarea copilului de la mama sau invers; in sectiile de pediatrie - prin implicarea personalului purtator in transmiterea la copii + Receptivitatea este general’, mai mare, inst, la v cu aciditate gastric diminuata, la imunodeprimati, la persoanele supuse antibioterapiei orale. Severitatea este influentati de serotip, doza ingerati si teren. un izvor de infectie iar bazinele pot ‘ste extreme, Ja c 93© Factorii secundari * Factorii naturali - Salmonelozele sunt mai frecvente in zona temperati, in sezonul estival, in Junile de vard-toamna * Factori economico-sociali - sunt implicati_ in producerea _ epidemiilor intraspitalicesti din matemnitati, sectii de neonatologie, la deficientii neuromotori psihici; circulatia tot mai mare a produselor conservate (carne, praf de oud), lipsa de igiena alimentat Formele de manifestare ale procesului epidemiologic - epidemii estivale, nosocomi sau hidrice. Combaterea (lupta in focar) = Depistarea + Reprimirea la locul de munca, in sectoarele eu rise, se va face dupa trei coproculturi negative la un interval de 24 de ore; + Mésuri de decontaminare curentd gi terminal izolarea; Profitaxia: * Respectarea masurilor de igiené alimentar spdlarea corecta a mainilor; * Cunoaserea situatie’ epizootolgice in crescitoriile de animale sip: fabrici de nutreturi concentrate, macelaii, * Prepararea si tratarea termicd adecvata a produselor de origine animala, precum i spilarea corecti a celor vegetale; * Educatia populatiei cu privire la importanta spakirii miinilor inainte, in timpul dupa prepararea_alimentelor, precum si a conditiilor de pa si comportamentala, esentiaki fiind ri, abatoare, rare, preparare, depozitare si manipulate a produselor alimentare; o atentie deosebitd trebuie aritati fat’ de produsele din out; * Cunoasterea riscufui reprezentat de rispandirea infectiei de cétre animalele domestice de casa, in special, pentru copii mici; Il. SALMONELOZELE MAJORE FEBRA TIFOIDA Definitie. Febra tifoida este o boald infectioasd acuta, transmisibil’, sistemica, determinaté de bacilul tific. Etiologie. Agentul infectios este Salmonella typhi, apartinand grupei D a genului Salmonella. Se prezinta sub forma unui bacil Gram-negativ, nesporulat. Se disting 107 izotipuri, fiecare importante epidemiologic, Rezistenta in mediul extem este destul de mare, mai ales Ia temperaturi joase § intuneric. Salmonella typhi este sensibila la Cloramfenicol, ampiciline gi cefalosporine de generatia a treia, 94Diagnostic. Examen clinic. Jncubasia depinde de mérimea dozei infectante; de la 3 zile la trei Luni, in medie intre 1-3 siptimini. Boala are un debut insidios cu febra, astenie, dureri musculare, insomnie, anorexie. Clasic, febra tifoida netrataté cu antibiotice, evolueaza in 4 septenare. Examene de taborator. Izolarea si identificarea agentului patogen se face prin coprocultura, wrocultur’, hemoculturd sau bilieculturd. Diagnosticul serologic consta in evidentierea prin reactii de aghutinare a anticorpilor specifici anti O, anti H si anti Vi, cu cresterea lor pe parcursal bolii, folosindu-se seroreactia Widal sau seroreactia calitativa anti Vi. Ancheta epidemiologic’ Se urmarese, cronologic, elementele procesului epidemiologic, si se elaboreazai strategia de interventie (Figura 28). 1. Poarta de intrare 2. Raspndivea toxinelor in civenbagie febra tfoida) Figura 28, Epidemiologia si patogenia la febra 4. Hliminare tifoida. Procesul epidemiologic. © Factorii principali: * Sursa de agent patogen - este exclusiv umani, reprezentata de: - bolnavii cu oricare din formele clinice; netratati cu antibiotice, sunt contagiosi in ultimele 2 zile ale perioadei de incubatie, toata perioada de stare si 2-6 saptiimini in convalescent, iar o parte pot excreta bacilul tific pe © perioada de 3 luni; - purtatorii cronici sunt fostii bolnavi sau infectatii inaparent; - contactii familiali ai bolnavului pot fi purtatori temporari. * Modurile si caile de transmitere. - Direct, prin contact direct cu sursa de infectie; - Indirect (cei mai frecvent), prin mecanism fecal-oral, ce implic& apa gi alimentele contaminate, cu participarea mainii murdare si a_mustelor. Contagiozitatea redusi a boli este explicaté de necesitatea unei doze infectante mari* Receptivitatea este general, cu o afectare mai mare a copiilor gi tinerilor_ din zonele endemice, in rest, repartizarea pe grupe de varsta fiind relativ omogena. Riscul este de asemenea mai mare la persoanele cu aciditale gastricd redusd, helmimtiaze si alterarea florei intestinale. Imunitatea postinfectioas’ este putemnicd si durabild, dar nu este intotdeauna protectoare fata de dozele infectante mari. Imunitatea postvaceinala nu protejeaz’ fal de infectia inaparenta sau fal de tiscul constituirii starii de purtator. © Factorii secundari. * Factorii waturali favorizeazs sezonalitaten de primaveri-vard (inundatii, ploi torentiale, dezghet brusc), la care se asociazi abundenta vectorilor; * Factorii socio-economici sunt implicati in transmitere, in masura aparitiei unot carente de igiend alimentara, general. si salubrizare sau deficiente in asigurarea aprovizionarii cu apa potabila sau asistentei medicale, Formele de manifestare ale procesului epidemiologic: a) Endemo-sporadic, aga cum se intampla actualmente in majoritatea tarilor lumii; b) Epidemii, in cazul epidemiilor hidrice, care inceteaza odati cu suprimatea folosirii apei de baut contaminate. Combaterea (lupta in focar): Depistarea precoce a tuturor cazurilor de imbolnavire prin diagnostic clinic, bacteriologie si epidemiologic; Fzolarea bolnavilor in sectia de boli infectioase este obligatorie, din chiar momentul stabilirii suspiciunii de febra tifoida; Tratament conform antibiogramelor, ce insofesc rezultatul culturilor (in general, cu Cloramfenicol 50mg/Kg corp/zi, Ampicilina sau Biseptol); Externarea din spital se face dupa vindecarea clinic’ si efectuarea a 3 coproculturi dupa terminarea (ratamentului etiotrop in zilele a Vil-a, a XUl-a gi a XVIl-a de la sc&derea febrei, odata cu ultima coprocultura efectuindu-se si seroreactia Widal, Declararea nominald, pe fisi, conform normelor in vigoare, dupa confirmarea prin laborator timpul spitalizarii (grupa A); Dispensarizarea fostului bolnav cu febri tifoida se face pe un an de zile, prin 6 examene bacteriologice, la interval de 2 luni (la 2, 6, 8, 10, 12 luni de la extemare). Scoaterea din supravegherea purtitorilor se face 1a minim 1 an de la externarea din spital si numai dupa 6 examene bacteriologice negative (uroculturi si coproculturi dupa purgativ salin - al Ti-lea seaun dupa administrarea purgativulai salin), la intervale de 2 Juni. La ultimul examen bacteriologic se efectueaz eventual biliculturi gi o reactie de aglutinare Widal; Depistarea si supravegherea contactilor timp de 21 zile de la izolarea ultimul imbolnavire din focar. Evidenta starii de purtator prin "Fisa pentru controlul stiri nu vor fi niciodat’ angajati la looul de munca cu risc epidemiologic crescut; Pe timpul celor 21 de zile, in colectivitati, se instituie carantind $i se supravegheazi contactii din punct de vedere clinic si bacteriologic prin 3 coproculturi dupa purgetiv salin. Declararea scoaterii de sub "rise" se face in absenta febrei si dupa toate cele 3 coproculturi negative: 96* Pe toatd perioada supravegherii epidemiologice, contactii adulti din unitatile cu potential epidemiologic ridicat vor fi scosi de la locul de muncd si transferati in sectii cu rise epidemiologic scizut; * Decontaminare curenta i terminala Profilaxia: Masuri generale: * Masuri de dezmustizare; * Controlul bacteriologie al tuturor surselor de apa din teritoriul respectiv, prin clorinare corespunzitoare, al unor alimente; + Apa trebuie si fie clorinati sau fiarta inainte de consum (la indicatia organelor sanitare); + Fierberea, pasteurizarea laptelui sau excluderea din consum, suspect; * Spilarea indelung in jet de apa a tuturor alimentelor de origine vegetal care se consumé crude; * Salubrizarea locuinfei si a solului din apropiere cu amenajarea unei platforme speciale pentru reziduurile menajere (tomberoane de gunoi acoperite, neaccesibile pentru muste); cazul cdnd este «La calatorii in zone endemice este necesai si consilierea comportamentala gi ansamblul de m: Matsuri specifice: Imunoprofilaxia mu este recomandata, find destul de limitatd, in funetie de tipul de vaccin. uri preventive; TERIA BACILARA (SHIGELLOZA) Definitie. Notiunea clinico-epidemioogica de dizenterie bacilard reprezintd diareea acut bacteriand, produsa de germeni aprtinand genului Shigella. Etiologie. Genul Shigella este compus din patru grupuri: grupul A - S. dysenteryae; grupul B - S. flexnery; grupul C - S. boydii; grupul D - 8. sonney. Doza infectant& pentru om este foarte mic’, fiind necesare doar 10-100 bacterii pentru a produce boala. Shigellele sunt germeni tip, producétori de diaree prin mecanism invaziv completat de producerea unor toxine. Rezistenta Shigellelor in mediu este medie, asemiiniitoare Salmonellelor. Diagnostic. Examenul clinic. Incubatia este de 12-96 de ore (in medie 1-3 zile), pana la 0 sptimand pentru S. dyzeteriae J. Boala se caracterizeaz prin stare toxicd, crampe abdominale, tenesme gi seaune diareice cu mucus, sange si puroi. Convulsiile pot fi complicatii importante la copii. in general, boala este autolimitanta, cu o durata medie de 4-7 zile.Examene de laborator. zolarea agentului infectios se face din fecale prin metode bacteriologice pe medi cu selectivitate mica - Mac Cunkey - impreu + CSLD sau agar deoarece aceasta este inhibatd de uncle medii selective. Ancheta epidemiologica. 2. Manifestini clinice = 1, Poarta de intare Destideatre — Varin ( Diaree ~. ~~ Tenesmne ~~ — Cote a, 3. Eliminare Procesut epidemiologic. © Factori principal = Sursa de agent patogen: = Omul bolnay cu tablou clinic ti dificil de depistat si neutralizat; cu unul cu selectivitate mare ge. Un efort particular este necesar peitru izolarca 5. dyzenteriae tipul 1, Se urmarese, cronologic, elementele procesuhti epidemiologic, si se elaboreaza strategia de interventie (Figura 29). Figura 29, Epidemiologia si patogenia in dizenterie. , cu forme fruste gi atipice de boald, fervente gi - Purtatorii convalescenti pot excreta bacili pind la 3 luni de la episodul acut; purtatorii cronici de bacili luni de zile; izenterici sunt rari, dar pot excreta germeni timp de - Infectatii subclinie sunt cea mai periculoasi sursi, ei nefiind depistati si neutralizati " Modurile si cdile de transmitere. - Direct, prin contact cu bolnavii sau purtitorii, prin intermediul mainii murdare prin mecanism fecal-oral; ~ Indirect, prin obiecte sau alimente contaminate. Un rol important il au mustele + Receptivitatea - este mai mare la copiii intre 6 luni si 10 ani. Gravitatea bolii este mai mare Ja varstnici si la malnutriti. Imunitatea postinfectioasa este specifics de tip si reflect spectrul tulpinilor circulante dintr-o anumiti zona. Recaderile si reimbolndvirile sunt freevente, fie cu acelasi tip de bacil dizenteric, fie mai des cu alt tip. 98© Factori secundari + Factori nawurali. Dizenteria aste de obicei mai’frecventa in sezoul cald (vard-toamna), odata cu conditiile care ii favorizeaza rispindirea: prevalenta mustelor, consumul de leguine gi fructe nespalate, abundenta ploilor, dar pot apare si in sezonul rece (epidemii de iarna); * Factori economico-sociali_ - vizezi_nivelul comportamentale si ambientale wait al igienei_personale, Forme de manifestare ale procesului epidemiologic Dizenteria bacilara este raispandité in toate zonele globului sub forma endemo-epidemicd (mai ales in zonele temperate si tropicale). In zonele temperate are 0 sezonalitate estivala. Combaterea (lupta in focar) * Depistarea eat mai precoce a cazurilor de boala cl epidemiologic’; + Izolarea bolnavilor este obligatorie in spitalul sau sectia de boli infectioase, pe o perioad’ de timp variablia in functie de evolutia clinica, cu tratamentul antibiotic conform antibiogramelor; * Raportarea nominala pe fisa gi ancheta epidemiologica sunt obligatorii (grupa A); * Tratamentul se face preferabil cu dezinfectante sau cubiotice intestinale, eventual reechilibrare hidroelectrolitics. Antibioticele riman rezervate cazurilor grave si asandrii purtitorilor sau in cazurile remitente la celelalte masuri terapeutice; + Supravegherea contactilor in focar are loc pe o perioada de 8 zile de la izola de imbolnavire in focar (in colectivitatile preycolare se instituie carantina); * Dispensarizarea convalescentilor se face timp de 3 luni de catre medicul de familie, cu control bacteriologic lunar; * Reprimirea fa locul de munca a persoanelor din sectoarelor cu rise se face doar dupa 3 coproculturi negative pentru Shigella recoltate la 3-4 zile interval gi la 48 de ore de la terminarea tratamentului antiinfectios; + Dezinfectia continua si terminala sunt obligatorii; + Educatia pacientilor cu privire la obligativitatea spi inainte de masa ic, bacteriologic si prin anamneza rea ultimului caz ‘ii corecte a mainilor dupa defecare si Profitaxia: Masuri generale. Maswwile de profilaxie nespecified sunt cele generale din boala diareicd infectioasé, preeum si de instruire-educatie pentru sindtate, prin respecatrea normelor igienico-sanitare personale si colective Mésuri specifice: Vaccinarea contactilor ficand parte din grupe de rise, in special colectivitati inchise de copii cu varsta de peste 1 an, adolescenti, tineri sau batréni, cu standard sctizut igienico-sanitar vaccinul antidizenteric viu 732 oral, numit Vadizen. 99F. BOTULISMUL Definitie. Botulismul este 0 forma acutd de intoxicatie, provocati wgestia de toxin’ botulinicd, produsi de Clostridium botulinum, caracterizata prin predominanta manifestaritor neurologice (paralitice) Etiologie. Clostidium botulinum, bacil Gram-pozitiv, anaerob, sporulat care trece in forma vegetativa, in conditii de anaciobiozi, Se cunose 8 tipuri imunologic distincte de neuritoxind botulinicd, tipurile A, B si E fiind cele mai implicate in producerea bolii la om. Sporii de Cl. botulinum rezista peste 6 ore la 100°C, dar toxina este termolabilé (se distruge in 10 min, la 100°C si 30 de min, la 80° C). Sporii sunt ubicvitari in sol, tipurile A si B fiind prezente in toata lumea. Tipul E este asociat, de obicei, cu carne de peste Diagnostic. Tablou clinic Se descriu 5 forme clinico-epidemiologice de botulism clasic, cel de plaga sugarului, botulismul ascuns al adultului si botulismul prin inadvertent. , cel al Botulismul clasic este 0 intoxivatie extrem de grav cu incubatia intre 6 ore si 8 zile (media 14-36 ore), produs in urma ingerétii unor alimente in care s-a preformat toxina botulinicd. Clinica exprima suferinta SNC cu pareze, paralizii de nervi cranieni, disfagie, usciciunea mucoaselor, posibil paralizie flascd simetricd descendenti, insotite de constipatie, dureti abdominale, uneori varsituri, rar diaree, Durata bolii este de 5-6 zile. Examene de laborator Folarea hacilului botulinic se face prin cultwri pe medii anaerobe din alimentul incriminat, lichidul de varsatura, scaun sau secretii din pligi suspecte. Identificarea toxinei botulinice se face prin inoculare Ja soareci, Examenul electromiografie arati un raspuns tipic pentru botulism. ncheta epidemiologic’. Se umirese, cronologi elementele procesului 1. Poarta de intrare epidemiologic, si se elaboreaza strategia de interventie (Figura 30). 4. Manifestari elinice Paralie fase (nervi eranien si perfec’) Tuten cardiac 3. Raspandires Tncuicientaiespcatone toxinel fn cireulaie 2. Absorbia toxinei Figura 30. Epidemiologia si patogenia in botulism 100Procesul epidemiologic. ° Factorii principal: © Sursa de infectie este reprezentati de: ~ solul contaminat de materiile fecale ale omului sau animalelor bolnave; - _alimente contaminate (din conserve inchise ermetic, sub un pH neacid - sub 4, 6). © Moduwrile si caile de transmitere, prin: - alimente contaminate: zarzavaturi, fructe, carne, peste, insuficient spalate si sterilizate. ~ conserve casnice, care prezinté riscul cel mai mare; conserve industriale, cand au fost insuficient sterlizate; ~ camea afumata, sunca, cdratii, mazinatd de peste, preparate in casi. © Receptivitatea este generald, Factorii secundari: © Factorii naturali. In general, toxinfectia botulinicd este mai frecvent’ in anotimpurile calduroasre (mai-octombrie), factorul favorizant fiind caldura. * Factorii socio-economici - nevespectarea actiunilor sanogene _(spilarea zarzavaturilor inainte de consuin, sterilizarea conservelor de casi si industriale, prepararea termica a preparatelor de Forme de manifestare ale procesului epidemiologic a) Manifestari sporadice - cdnd infectia este accidentala. b) Manifestare epidemicd - in focare colective sau familial, in conditiile consumarii aceluiagi aliment contaminat. Combaterea (lupta in focar): Depistarea printr-un diagnostic precoce si corect; Intemnarca obligatozie in spital sau in sectia de boli infectioase a oricdrei suspiciuni de botulism; Declararea nominala a cazului (grupa A); Tratamentul edt mai precoce cu ser antibotulinic trivalent si spalatura gasiric’, purgativ, clisma se adreseaz persoanelor care au consumat in mod sigur alimentul incriminat; . infectia curenta gi terminal’ are loc prin fierberea sau clorinarca ustensilelor contaminate, asanarea surselor de apa, indepirtarca izvoarelor de infectic de origine Investigarea contactilor (consumatori ai alimentului contaminat), pentru a decela eventualele cazuri noi; Recoltarea de probe pentru diagnostic (fecale aliment); Cercetarea modului de transmitere - se suspicioneaza in special conservele de casi; Retragerea din consum a alimentului contaminal, fierberca alimentelor incriminate sau ingroparea adane a continutului conservelor. i singe de la bolnavi sau probe de 101Profilaxia: © — Controlul taicrii vitelor, prevenirea contactului infestant a cirnii cu solal in incinta abatoarelor gi cx continutul intestinal al animalului sacrificat; riguros al procesului tehnologic, in special sterilizarea, in unitatile industriale de producere a conservelor alimentare; + Prevenirea poluatii prin sol a pestilor ce urmeaza a fi afumati sau siirali; * — Controlul periodic de laborator al conservelor; * — Curitirea atenta si spalarea riguroasi a produselor vegetale; © — Consumarea nutaai dupa fierbere a conservelor produse in casi; © Conservarea a rece a produselor alimentare perisabile (bucilul botul toxin’ sub o temperatura de 15-20°C); © Culiile de conserve care prezinta bombaje, nu vor fi deschise si nu vor fi date in consuim - vor fi distruse; * — Rotragerea din consum a alimentului contaminat, fierberea alimentelor sau ingtoparea adane a continutului conservelor; ie nu produce criminate © — Educatia sanitara a gospodinelor ca si a altor persoane implicate in productia de conserve alimentare privind coreeta preparare a conservelor sau altor alimente {inand cont de timpul, presiune si temperatura necesare distrugerii_ sporilor fierbere cel putin 30 de minute. G. HOLERA Definitie. Holera este 0 boul diateicd acuta infectioasi, produsa de vibrionul holeric, cu debut brusc, manifestand n scaune diareice apoase, deoscbit de frecvente gi abundente, uneori varsituri, intodeauna urate de deshidratare rapida, acidoza si goc hipovolemic. -se pi Etiologie. Agentul infectios este Vibrio cholerae O-1 $i 0-131, germen gram negativ, acrob, in forma de virgula, patogen in conditii obignuite doar pentru om. Se disting doua biotipusi elesic gi El Tor. Diagnostic. Exmenul clinic. Incubajia este de la cteva ore pi std. o mare diversitate de forme clinice. na la 5 zile, in medie de aprox. 48 de ore. n forma clasica, boala debuteaza cu scaune diareice, cu aspect fecaloid, ce, ulterior, devin bilioase sau decolorate, apoase, cu flocoane si granulati in suspensie (scaune riziforme). La diaree se adauga gi varsaturile, care, impreund, determina 0 putemnicd stare de deshidratatre, Se imegistreazé de asemenea temperatur. musculare, alterarea starii generale. Forma fulgeritoare de holera - Cholera Siderans - cfteva ore si se termina prin exitus ubnormald, crampe are 0 evolutie foarte scurta, de Examene de laborator. Trolarea si identificarea agentului patogen din mater le fecale si lichidul de varsatura. 102Ancheta epidemiologic’. Se unnirese, cronologic, elementeie procesului a ‘L. Poarta de intrare epidemiologic, claboreaza strategia de interventie (Figura 31). Figura 31 4. Bliminare Epidemiologia si patogenia in holerd. Procesul epidemiologic. © Factorii principali © Sursa de agent patogen = Omul botnay elimi virsiturd, contagios in primele zile ale perioadei de incubatie; - Purtatorit convalescenti - conditionat de durata excretiet vibrionului holeric. Durata obisnuité a eliminavii vibrionului holeric este de aproximativ 15 zile de la debutul bolii, in funcfie si de antiboterapie si exceptional de 3-4 luni In holera £1 Tor. - Purtatori biliari; - Purtatorii sandtosi in conditiile unei igiene deficitare gi al unui Copii devin purtatori de 5-10 ori mai freevent decat vibrionul holeric prin scaun si lichidul de contact strain! adultii. * Modurile si cdile de transmitere. Holera este prototipul de diaree cu transmitere hidricd. Apa contaminatd cu produsele patologice eliminate de sursa de infectie si folosita ca apa potabili, la gitit, pentru imbaiere sau inot, poate transmite agentul cauzal. Boala se transmite prin ‘mecanism fecal-oral, om-mediu-om. Direct: de la om la om; Indirect: ap’, alimente, obiecte, muste; * Receptivitatea este general. Ea diferi pe grupe de varsta, in functie de zona geografica, fiind maxima la copii, in zonele endemice, $i maxima Ja adultii in zonele cu holera de import. Formele grave de boala apar mai ales la subiecti cu grupa sanuina O. Imuntatea postinfectioasa este specifica de serotip, de hinga durata si consolidata prin infectii ulteriore. 103o Faetorii secundari, * Factorii economico-soviali, Savicia suiselor de apa din zonele endemice alaturi de deprinderile neigienice, nivelule de trai si sanitatie precar, exploziile demografice, migratiile, conflagratiile militare. Formele de manifestare ale procesutui epidemiologic a) Epidemii - _explozive (incubatie medie 48 de ore), cu comun (apa, crevelii proaspeti cruzi); - lente trenanie - in care rol important il are apa (du, rezervor, canal); - de contact ~ mai rar. b) Pandenii. Prima pandemic recunoscuti de holerd a fost raportata in anul 1817, in Delta Gangelui, iar ultima (cea de-a 7-a) a debutat in ani 60 si continua gi astizi 4 comuna sau vehicul Combaterea (lupta in focar): Depistarea bolnavilor sau contactilor; Ezolarea de urgent’ a tutoror bolnavilor cu suspiciune clinico-epidemiologica de holera; Carantina - se stabileste conform mormelor OMS; Declararea nominali a fiecdrui caz (grupa A); Dezinfectia fecaiclor, lichidelor de varsitur’, lenjeriei si obiectelor folosite de bolnav prin cildura sau mijloace chimice gi dezinfectie terminald la stingerea focarului; Tratamentul bolnavilor cu : Tetvaciclina 2g/zi in 4 prize sau doza unic’ la adulti; Cotrimoxazol, Tetraciclina sau furazolidon la copii; reechilibrare hidroelectrolitica; Supravegherea contactilor timp de § zile dupa ultimul contact infectant cunoscut, Tratamentul acestora se face cu: Tetraciclina (1g / zi la adulti sau SOmg/kg comp pe zi la copii sub 9 ani pentru 5 zile) ; Doxiciclind (dozit unicd de 200 mg fa adulti sau 4-6 mg/kg corp/ zi la copii ); Furazolidon (4 x 100 mg/zi la aduit sau 5 mg/kg, corp/ zi la copii, timp de 3 zile ); Cotrimoxazol (48 mg/kg coxp/zi la copii). Nu se indica vaccinarea contactilor, Investigarca de laborator a populatiei din focar si a apei; Asigurarea potabilitatii apei; Asigurarca igicnei alimentare; Asigurarea depozitirii corecte a dejectelor, Precizarea procesului epidemiologic si actionare combativa in consecints; Externarea din spital a convalescentilor se face dupa trei coproculturi negative la intervale de cate doui zile, prima la 24 de ore dupa terminarea terapici antibiotice. Contactii bolnavilor se externeaza dupa trei coproculturi negative; Convalescentii din sectoarele speciale se dirijeaza dupa cxternare in sectoare fara risc pentru 10 zile si pot fi reintegrati dupa 0 coproculturd negativa; Dispensarizarca se face pe o periada de 2 ani cu recontroale coprobacteriologice Ia 10 si 30 de zile de la stingerea focarului si in wmatorii 2 ani in Tunile mai iulie. Conlactii bolnavilor se controleazé ambulator dupa 10 zile de fa externare side la stingerea focarului. Contactii purtitorilor se controleazi ambulator; 104Profilaxia: Personaiu! medico-sanitar din focar si familiile Jor nu se carantinea supravegheazi medical; Masuri generale de igen personala ca spalarea mainilor mai ales in scctorul alimentar sau in cel de ingrijite al copiilor; Depozitarea igenica a fecalelor; Asigurarea potabilitétii apei ( clorinare ); Dezinustizarea, impiedicarea accesului mustelor la alimente Igiena alimentard riguroasa; Izolarea “morala" a purtatorilor; Vaccinarea antiholerica cu vaccin corpuscular nu poate prever aceea nu este recomandata; upraveghera sanitard a fronticrclor ntionale; ‘onrolul bacteriologic al deceselor suspecte si al cazuilor de diaree grav eu doshidratare ai includerea sistamaticd a izolarii de vibrion holeric in examinirile de laborator a tuturor cazurilor de diatee suspecte i fecale; epidemic, de 105H. TRICHINELOZA. Definitie. Zoonozi parazitara majord, care afecteazd omul gi peste 100 de speci de mamifere domestice si precum si unele specii de pasiri; este determinata de nematodul Trichinella care ajunge in organismul uman in urma consumului de came infestatd gi insuficient preluerata termic Etiologie. Figura 32. Trichinella spiralis Trichineloza este determinati de nematodul intestinal Trichinella spiralis (afecteazi animalele domestice si sdlbatice, precum si rozitoarele = Figura 32) din familia Trichinellidae. Caracteristicd este parazitarea aceluiasi organism gazda de catre parazitul aflat in toate stadiile evolutive: adultii se localizeaza in intestinul subtire, iar larvele au tropism pentru musculatura striata, Ciclul evolutiv are trei faze si Pera @ touietmiamenn —debuteazi cu ingerarea camnii infestate (Figura 33). Figura 33. Ciclul de viaja al Trichinellei Diagnostic. Examenul clinic. /ncubatia este, de obicei, inte 10 si 20 de zile cu limite de 5-45 de zile dupa ingestia carnii infestate, in functie de numdrul de Jarve ingerate si rezistenta gazdei Simptomatologia digestiva poate aparea la céteva zile, iar cea sistemica la 8-15 zile. Boala prezinta © simptomatologie nespecificd extrem de polimorf. Sugestive pentru trichineloza sunt: tulburarile digestive, febra, mialgiile si edemul palpebral. Unele cazuri. pot prezenta complicatii cardiovasculare, neurologice, pulmonare sau renale Examenele de laborator. /zolarea parazitilor adulti sau a larvelor, in scaun, se poate face ined din primele 2-3 zile de la ingerarea cdrnii infestate, dup’ administrarea unui purgativ salin. Parazitul poate fi depistat si prin biopsie musculara Ja 3-4 saptmani de la infestare. Chisturile calcificate apar mai tarziu gi mu pot furniza decat un diagnostic retrospectiv. Serodiagnosticul vizeazi anticorpii ce apar dupa 2-3 saptimani de la infectie $i utilizeazd: ELISA (cel mai sensibil si 106specific); reactia de microprecipitare Jarvari; RFC; reactia de hemaglutinare pasiva sau imunofluorescenta. La animale, boala evolueaza asimptomatic, iar diagnosticul se face pe baza evamenului trichineloscopic. Edeme pericr Afectarea viverali logics. Se unmitrese, cronologic, elementele procesului 1. Porta de intrare :ingestia isn contammate contndnd hist lar —___ epidemiologic, si syc —— ‘time, ———— 2 Dipeare eisai se elaboreaza a transformmarea in alu. Femela _strategia de Dueri msculare depozoteazs larve in mucoas’. —_interventie Disconfort abdosninal 2. Larva patrunde in decuaia (Figura 34) Diet sistemicd de unde poate \ Aiseraina in orice orgen 4 Inchistarea lari in special ‘in muschii scheletali. A Espulzarea aulplor fa cileva siptiméad dupa Figura 34. ingests cami contaminate Epidemiologia si patogenia in trichinelo: Procesul epidemiologic. © Factorii principali Sursa de infec je ~ in trichineloza, deosebeste doud rezervoare’ + Focar sinantrop, cuprinzind animalele din imediata apropiere a omului (poreul, rozatoarele, nutria, calul, cdinele, pisica). Principalul rezervor il reprezint& sobolanul, care asigura transmiterea bolit la pore si de la acesta la om Focar silvatic (mistret, urs, vulpe, lup, bursue, rozitoare de camp). Porcul si gsobolanul gri sunt considerate gazdele obisnuite pentru Trichinella s, find speciile gazda cele mai parazitate. Dintre toate sursele cea mai mare pondere Teprezinté camea de pore domestic, precum si camea de vanat comestibil (mistret sau urs bron) Modurile si caile de transmitere - indirect, prin ingestia cirnii de pore sau de vanat ce contin chisturi viabile si in conditiile neprelucratii sau prelucrarii termice insuficiente. Procedecle de afumare si sarare a cdrnii nu distrug larvele. Larvele sunt distruse prin prelucrare termica la peste 77°C (carnea isi pierde aspectul roz si capita o culoare gri), congelare prelungita (3 sptimani Ja -15°C) sau iradiere cu raze gama. Nu exist transmitere interumand’, Receptivitatea este generalé. Imunitatea postinfectie este partial’, find posibile reimbolnaviri 107© Factorii secundari * Factorii socio-economici sunt legati de uncle obiceiwi culinare, tradituionale, privind consumul cdrnii jnsuficient preparate termic sau chiar crude, precum gi de carentele educational-comportamentale ale populatiei; * Factorii naturali sunt reprezentati de gradul de infestare al animalelor sAlbatice gi domestice din teritoriu (pore, mistret, urs, cal). Caracterul sezonier al boli este dat de cresterea consumului de came de pore, in wma sacrificdrii necontrolate din sectorul particular, in preajma sirbatorilor de iarns. Formele de manifestare ale procesului epidemilogic. Trichineloza are o rispandire universal4, mai frecventi in emisfera nordic’, in regiunile temperate din Europa Centrala si de Est si in continentul nord-american, Boala este raré in zonele topicale, sau in randul persoanelor care nu consuma carne de pore, din motive religioase. In {ara noastra boala se manifesta sporadic, cu izbueniri de epidemii citcumscrise familial cu incidena maxima in Iunile decembrie-februarie si in zona de vest a farii (Banat, Ardeal), dar si in nordul Olteniei si Munteniei, fiind legate de anumite preferinte de conswn al camnii insuficient preparate termi. Combaterea (Lupta in focar): * Ancheta apidemiologica riguroas ce urmareste depistarea contactilor si a sursei de infectie: controlarea atenti a membrilor familiilor sau a persoanelor care au consumat alimentul suspect; * Scoaterea din consum a produselor din carne suspect (confiscarea si distrugerea acesteia); * Tzolarea nu este necesari. Cazurile severe beneficiaz’ de internare, avand in vedere mortalitatea asociatd complicatiilor; * Tratamentul specific cu Mebendazol (Vermox*) sau Thiabendazol este eficient in stadiul intestinal si muscular. Corticoizii nu sunt necesari decat in stadiile severe; = Raportarea se face numeric, periodic (grupa B) Profitaxia: * Educarea populatiei cu privire Ja riscurile consumérii cirnii de pore insuficient sau deloc prelucrati termic ("in singe", vanat), precum si a modalitatilor de prevenire prin prelucrare termica corespunzatoare; * Constientizarea riscului consumului de carne netestati trichineloscopic; + Respectarea legislatiei sanitare de control (efectuarea examenului trichineloscopic la toate sacrificarile de animale receptive, indiferent de forma de propietate), 1081. GIARDIOZA Definitie. Giardioza su lambliaza este una dintre cele mai rispandite zoonoze, fiind determinata de izeaza cu predilectie ia nivelul intesinului un protozoar flagelat care se loc Etiologie. Figura 35. Dezvoltarea agentului patogen. Agentul infectios face parte din clasa Flagellata, genul Giardia. Dintre speciile de Giardia, Giardia lamblia numita si intestinalis este cea care infecteaz4 omul. Ciclul biologic presupune dowd forme: chistul si forma vegetativa de — trofozoit (Figura 35), Chistul Tesexotd si ‘Chieti feclale MEDIU EXTERN i Ti seprezinta. forma de Deritograre rezistenfd din mediul extern, este eliminat discontinuu din organismul parazitat si igi pastreazs capacitatea infectantd pana Ja trei luni de zile in mediu umed la 18 C; rezisti in apa la clorinarea uzuala. Infectia cu G. lamblia (Figura 36) este urmata de aparitia formelor clinice asimptomatice (cu eliminare de chisturi), a formelor autolimitante - manifestate prin sindrom diareic sau a formelor cu evolutie eronica, ett sindrom de malabsorbtie gi scadere in greutate. Figura 36, Agentul patogen (G. Lamblia) Diagnostic. Examenul clinic. Incubafia este de 7-10 de zile, cu limite intre 3-25 zile. Manifestarile clinice sunt polimorfe si sunt reprezentate de diareea calitorilor sau diarea cronica; abdomen cronic dureros; anorexie; greturi si vrsaturi; astenie, scAdere in greutate, urticarie, edem Quincke sav diverse manifestiri neuro-psihice. Infectia cu giardia lamblia este urmati de aparitia formelor clinice asimptomatice (cu eliminare de chisturi), a formelor autolimitante, manifestate prin sindrom diareie, a formelor cronice, cu sindrom de malabsorbtie si seddere in greutate. Examene de laborator. Evidentierea parazitului se face din materiile fecale sau in duoden (prin tubaj duodenal). Examinarea mi icd este fie directa, fie intre lama gi lamela, fie dupa 109