ago Il. SURAT KETERANGAN ASAL (SKA) NON PREFERENSI JENIS, BENTUK, DAN TATACARA PENGISIAN FORMULIR SURAT 1. The Republic of Indonesia (Certificate of Origin Form “B' 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. KETERANGAN ASAL (SKA) NON PREFERENSI Negara Tujuan: Semua negara Mutu: Kertas tulis yang mengandung Pulp mekanis, yang beratnya tidak kurang dari 25 Gram/M2. Ukuran: 210 X 297 mm. Warna Kertas dan Peruntukan Formulir SKA: * Kuning muda (lembar asli), untuk Importir. * Putih (lembar kedua), untuk Instansi Penerbit. + Putih (lembar ketiga), untuk Kepabeanan di negara tujuan ekspor. + Putih (lembar keempat), untuk Eksportir.1.5. Bentuk 408 ORIGINAL 1. Goods consigned from (Expor's business name, address, county). 2, Goods consigned to (Consignee's name, address, county) MINISTRY OF TRADE (OF THE REPUBLIC OF INDONESIA ‘CERTIFICATE OF ORIGIN FORM B Reference No. 8. Means of anspor and route (as far as known), Shipped by From To Date of shipment 4, Forofficial use. 411. Competent authorty (ame, ful address). 5. ttem | €. Marks and | 7, Number and kindof packages; description of _|8, Gross weight or |@, Number and foum-| numberof goed other quantity | date of invoices ber. | packages 10,Cortitication Its hereby ceriied, onthe basis control cari out, that the goods sated above were produced in Indonesia, (Gignatue) (stamp)-50- 1.6. Tata Cara Pengisian oly Substansi yang dicantumkan (“Box”) T | Nama, alamat lengkap dan negara Eksportir 2 | Nama, alamat lengkap dan negara Importir 3 |» Nama alat angkut yang digunakan + Pelabuhan muat + Pelabuhan tujuan + Tanggal pengapalan 4 | Catatan Pejabat Instans! Penerbit 5 Nomor urut 6 | Tanda dan jumlah kemasan 7 Nomor dan jenis kemasan serta uralan barang secara jelas 8 | Berat kotor atau jumlah dalam satuan lainnya 9 | Nomor dan tanggal Invoice TO | Tempat dan tanggal penerbitan serta tanda tangan Pejabat yang berwenang menandatangani dan stempel khusus SKA dari Instansi Penerbit I Nama dan alamat lengkap dan negara Instansi Penerbit SKA.