3c ©, PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Mojopahit No. § Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271 Telp. : (031) 8921307 Fax : (031) 8948507 E-mail : bkd@sidoarjokab.go.id Webside : www.bkd.sidoarjokab.go.id Nomor Sifat Lampiran Perihal Sidoarjo, g- g- 2019 Kepada 800/ 2199 /438.6.4/2019 Yth. Sdr.dr. FARIDA INDRAYANI Penting di- 1 (satu) lembar GRESIK Pemberitahuan Menunjuk surat Saudara tanggal 13 Agustus 2019 perinal Permohonan Pindah Tugas/Mutasi Antar Kabupaten, dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo akan kami proses lebih lanjut apabila berkas persyaratan sudah lengkap sebagaimana daftar terlampir. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal surat pemberitahuan ini tidak melengkapi berkas permohonan, maka Saudara kami anggap membatalkan permohonan pindah antar instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. Demikian untuk menjadikan maklum. NIP. 19790718 199711 1 001PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Mojopahit Nomor 5, Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271 Telp. (031) 8921307 Fax. 8948507 E-mail : bkd@sidoarjokab.go.id Website www.bkd.sidoarjokab.go.id Daftar Berkas Persyaratan Permohonan Pindah Antar Instansi ke Pemerintah Kabupaten Sidoarjo : BERKAS CEK irKarpeg us _3_| Legalisir Konversi NIP / bukti registasi PUPNS ~ Legeiser Sk CPNS “ 7 Legal SK PNS. ~ Le tao | Legals jazah seaual dengan SX CPNS Besera ranskip a | Legaiisirjazsh terakhir yang dimiiki beserta transkrip dan surat lin belaja Legalisi SKP tahun terakhir ~ Legalisir Sk Pengangkatan Pertama Kali dalarn Jabatan Fungsiona/SK penyesuaian jabalan ‘Pemberhentian dari Jabatan Fungsional Tertenturkeneikan jabatan fungsional bagi formasijabatan fungsionaltertentu) (bagi formasi jabatan fungsional terenty) qa _ Sulal reinyaiaan dan Kepala SKPO yang menyatakan |_meleksanakan tugas dengan baik (Rekomendasi) yataan tidak sedang berperkar °5 | Suratketorangan Lots Buluh dav Kepala SKEO SISSIES S$ Surat Kelerangan tidak sedang menjalani proses pemeriksaan disiplin dan alau tidak pernah dljatuhi hukuman disipin sesual 3 18 dengan Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 dan PP nomar 30 tahun 1980 yang ditandatangani oleh Kepala SKPD ang membdangi kepagawaian “ 19 | Surat Keterangan Tidsk dalam Proses len Perceraian yang diandatangani oleh Kepala SKPO yang merbidangi Kepeyavcian 77 “Susat Keterangan dak sedang dalam proses Kenaikan pangkat dan Kenaikanjabalen yang dtandatangan oleh Kopala SKPC __yang membidangi Kepegawaian | 21 Surat keterangan sehal jasmani dan han seria bebas napza dail dokter pemeniah - 7 "Surat Pemyalaan bemateral yang menyé —_ 3. Siap bekerja dan ditempatkan cimana sala (sesuai dengan formasl yang ada) seria Wdok menutiutjabatan eruKural tentents ee Bersecia diugasién sesval formasi kebuluhan (mendidui balan fungsionalfeneniul, - va ‘d-”“Tidak mengajukan pindah antar insiansi Keluar Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, mengajukan cull ciluar tanggungan | negara dan mengajukan pengunduran diri dari PNS dalam waktu minimal § (lima) tahun dan steu formas: masin dlbutuhken: ‘2g | Sulat peryataan bermaterai tidak mengajuken permohonan tugas belaar / iin belajar Program Pendidikan Dokier Spesials V/ selama menjadi PNS Pemerintah Kabupaten Sioa uk Dokter ian Dokier Gigi) Gatatan: Surat permohonan yang tidak dilengkapi berkas persyaratan tersebut di atas tidak dapat diproses lebih lanjut. Tanda centang adalah berkas yang masih harus dilengkapi.