You are on page 1of 2

理鯰顧鑓鱗
L 潟 義 磯 重ど ■ 言磯 蠣 一

ゴ毯 無・・ ︲崚 一
鷺 避 鶴 、・・一■ 捜 響 も 雹 魯 ヽ驚 へむ ■ ︲ 颯等 ち
■鳳 で ・崚 ゝ 雌 ヾ一ヽ
・曇 薇磯 守薦 ﹂ 堆 選 鷲磁 避 ﹁ 総 選 ミ等 、 摯 驚 ヽhoも ■ I 還 恐 Lと


﹄﹃還電通護轟
一湧 亀 ご 一一 計 一 ●一編 薔L也↑
撃 安 ﹂ 嘔 一磯饉一一 驚酢 ”
ヽ昼
”︺ 一
魔還■的ぃ一囃
〓・選世︻ 一
一書働磯 む
I〓‘麟●絨 幹覇属喜蔵
OL
機おぶ麟 喜盤 毯 母 ↓卜■ oz 貯 ﹃
れ麟 麟 楓 Φ鸞甕 ≫ F L 覇 鮨 くれ 特 格菫 貿 x彎 n・ 一〓く鍛 囁 鴻麟静ひ 望 露 電尋諄 驚 =

一・
卜壼
餞鋤饉一
一 む
≒撫“
轟静 一
﹄罵颯¨ ■一
場一Z 葛・ 麟鷲餞
や出葛く舞
一 一 一 一 一
・ ・

一.

顆晰罐鸞藤霞
鶉鶉予瘍刊蠅辣鍼輻櫃陽蝙鰈漑
蝙蠅隋
蝙楼・
くの
卜肛一
卜0彎︸O〇 一

PEMEItINhH KABUR颯 `EN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATIEN SRAC13N


.lalan Raya Sukowati No. 599 Telp. Q27l ) S9l 078 Srage n

Berdasarkan
Perbub Sragen _:単 ?600o177
Nomor 64 Tahun 2017 SURAT KETERANGAN SEEAT
Rp. -5.000,- / per orang
No.%ッ /KIⅣ 106/こ ′ /20グ

Yang bertanda tangatl diharvair ini dokter penguji keselratan PUSK[SMAS l{.ecarnarnn Sambrjnernacan
Kabupaten Sragetr
m釦 彙 誠釧 8Tl_翌 alttW=
F織 1慧 嵐 FL山 ア11野 場
1lE勝 ツ
2. '[enrpat r'tanssal lalrir ′ ′′ ら イ(

ι´
3. Pcker'faan `

4. Alamat f oo ,│′/FldooL /'Anua. ″′

-5. Nornor K'i'P ら ′ノ0′ νι οθθス

6. Tinggi I berat badan `・
`ノ

酬蜃 蹴 鰍 蠍 鞘 躍 珈
b.Untuk scmentara beluin melllcl 撫 iksaan k;esehatan

錮lttη 〃
四ツ
peliu cliu!ang serelah sclesai pengobatan
/ peratvaran

T
tt「

ル の ′

Lembar I : \'ang bersangkuran


Lembar ll : Pr"rskesnlasylrs

You might also like