"No. Rujukan Imej ‘No, Rujukan Permohonan : BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN Karung Berkunci No. 22 , Pos Malaysia , 70990 Seremban , Negeri Sembilan Darul Khusus No. Tel. : 06-7620642 / 43 / 45 No.Fax : 06-7620648 E-mail : baitulmal@mains.gov.my Laman Web : www.mains.gov.my BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERUBATAN PENYAKIT: Keterangan untuk Pemohon : (a) Permohonan mestilah dibuat oleh pesakit dan jika anak yang sakit di bawah umur 18 tahun , hendaklah diisi atas nama ketua keluarga . () Sila isi borang ini dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR . (©) Permohonan yang tidak jelas / tidak lengkap / mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK (d) Sila sertakan dokumen - dokumen seperti berikut : Salinan Kad Pengenalan atau surat beranak pemohon dan tanggungan ISalinan Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan terkini pemohon Salinan Surat Cerai / Sijil Kematian jika berkenaan Salinan Bil Air dan Elektrik terkini ‘Surat akuan / pengesahan doktor Salinan Buku Akaun Bank / Penyata Akaun Bank Sebutharga ( Jika Perlu ) (e) Pemohon mestilah bermastautin di Negeri Sembilan tidak kurang setahun . (f) Pendapatan kurang atau tidak sampai had mencukupi ( Had Kifayah ) . (g) Permohonan mestilah mendapat pengesahan doktor yang merawat dan pegawai / jawatankuasa masjid tempat tinggal pemohon . (BORANG INI ADALAH PERCUMA )A) MAKLUMAT PEMOHON / PESAKIT No. K/P Lama: [—] - ‘Tarik Lahie JET -EE os CT Jraten Warganegara: [_]Malaysia (Dtain- tain : (nyatakan ) Santina: [Jtctaki — [_JPerempuan ‘Taraf Perkabwinan : [_ ]Bujang Alamat Rumah CE © COED OE DD) ‘Tara Kesihatan: — [_]sihat me Lolsaxit (nyatakan ) No, Akaun Bank Nama Bank : Kenderaan: — [_]Motosikal (No. Pendaftaran : ) [Pkereia (No. Pendaftaran ) (CC Aoasixat B) MAKLUMAT PEKERJAAN DAN PENDAPATAN Pekerjaan : Nama Majikan : Taraf Pekerjaan: [_]Tetap LL econteat LCsambitan Leesa senaixi Pesara Kerajaan: [__]¥a Citiaax Jumlah Pendapatan : RM vernah menerima bantusn zakat? Jenn [Jette []riak PemanPecahan Pendapatan : CRM) Stas [Eun en rt [i Pair IGaji Pasangan iberian Anak - anak / Saudara Patan Bata Va 5 [Bantuan Jabatan Kebajikan Masyarakat | 6 |PERKESO / INSURANS / TAKAFUL | 7 [Lain - tain Hasil ( Sewaan / Dividen dll. ) TEU vo.xetame: >] - CODEC CED reantae: EO) ) vme: Cyronn Warganegara: []Malaysia []Lain -tain : (nyatakan ) Pekerjaan : Nama Majikan : tee Jrontra [FJsambitan []kerja sencit Taraf Pekerj Pesara Kerajaan: [7 ]va — [_Jridak Jumlah Pendapatan : RM Pemah menerima bantuan zakat? [—]Pemah [__]etalu — [_Jidak Pernat ‘Taraf Kesihatan : jsinat, [7Joxu [Jsaxit ( nyatakan ) (D) MAKLUMAT PERBELANJAAN / TANGGUNGAN en Kn) [| 2 A le a/ Ansuran ) 2 [Ansuran Kereta / Motorsikal ambang Bas Sekolah = ersekolahan Anak - anak il Air Bil Elekwik Bil Telefon Rawatan Kesihatan Perbelanjaan Dapur 10 [Bil ASTRO / Rokok dil. JUMLAH KESELURUHANVirtua HV TAL ONVA MVNV IVUVNGS (a CAVTONASUI WALL ONVA NASVHITL NOHOWT4 VYONAOONVL HEME Id HISVW ONVA NVAW ~¥UNV) one TOONIL NVIfVONGd AASVWAL ) NOHOWAd NVONIOONVL NV SVNV IVEWVNASTH(G) BUTIR - BUTIR PESAKIT DAN PENYAKIT a. Nama Pesakit : b. © 4. e Hubungan Dengan Pemohon : Jenis Penyakit : ‘Tempoh Dihidapi Keperluan Rawatan : [Creratatan : [[rembedahan : Loiatisis : Kos Rawatan PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT. Tarikh| ‘Cop Rasmi ‘Tandatangan Doktor(HL) PENGAKUAN PEMOHON: Saya mengaku dengan nama ALLAH '.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan Baitul-Mal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu . Tarikh : ‘Tandatangan : =) (1) PENGESAHAN JAWATANKUASA / PEGAWAI MASJID KARIAH PEMOHON Saya (RAMA ABLE TAWATANRUASA/ PEGAWAI MASHID) dengan nama ALLAH S.W.T. mengesahkan bahawa butir - butir yang telah diberikan oleh pemohon di atas adalah * BENAR / TIDAK BENAR mengikut pengetahuan saya dan saya mengesahkan bahawa permohonan ini * LAYAK / TIDAK LAYAK dipertimbangkan menerima bantuan zakat daripada Baitul-Mal , Majlis Agama Islam Negeri Sembilan . Tarikh, ‘Cop Rasmi ‘Tandatangan Pegawai / Jawatankuasa Masjid *( POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)