BÀTXELOR EN INFERMERIA

Infermeria en salut mental

́ ics: Salut mental infantil i juvenil

Casos clin
Cas 1
En primer lloc si cal s’haurà de completar l’anamnesi del nen i l’entorn, per tal
de determinar si certs estressors poden estan agreujant l’ansietat, així com
també fer una valoració de l’entorn familiar ja que determinades actituds per
part dels pares poden estar dificultant una correcta progressió de l’infant.
També explorarem si podem apreciar d’altres dificultats a part de l’esmentada;
te por a quedar-se sol?; podem veure conductes d’aferrament?; preocupacions
o malsons?; símptomes físics durant la separació dels pares; valorarem la
presència del nen quan està a la consulta; s’han de detectar possibles casos
de xantatge emocional o amenaces quan la figura de referència del nen estigui
a punt de marxar; mostra resistències per anar a l’escola?.
Per anar aconseguint objectiu necessitarem la col·laboració dels pares. És
tracta d’una conducta molt arrelada, així que intentarem anar abordant-la de
forma progressiva i anant plantejant objectius assumibles.
Els pares han de saber que no és tracta de sancionar al nen per la seva por o
ansietat, es una reacció que ell té i l’hauran de respectar. Al mateix temps
hauran de proporcionar un ambient segur i de confiança pel nen, indagant si és
necessari en les seves pors i poder així aplicar recursos per anar tractant-les.
Mostrarem als pares mecanismes per poder reconèixer els diferents
components de l’ansietat en l’infant i que d’aquesta manera puguin anticipar-se.
Aquest mateixos mecanismes també els treballarem amb el nen, de tal manera
que intentarem proporcionar-li eines per poder contrarestar l’ansietat.
Reforçarem l’educació positiva, prioritzant els reforços en lloc dels càstigs, així
s’hauran de ressaltar comportament valerosos i anar informant dels avenços
que és van produint.
Igualment important és que els pares entenguin la importància de no donar
reforços positius intermitents, de tal manera que una vegada comencin a fer
dormir el nen al seu llit hauran de ser conseqüents, i no deixar que el nen torni
a dormir amb ells.
Pot resultar útil preparar l’hora d’anar a dormir, intentant convertir-la en una
estona divertida, podem fer servir contes, jocs que no siguin gaire estimulants,
distraccions o d’altres, caldria explorar a veure que podria funcionar millor. Una
vegada arriba l’hora de dormir podem explorar petites solucions que ens
poguessin ajudar amb l’objectiu, per exemple punts de llum, deixar la porta
oberta, un objecte que li agradi tenir, etc.
Si el nen es desperta durant la nit caldrà acompanyar-lo cap a la seva habitació
i si és necessari estar una mica amb ell per intentar reduir-li l’ansietat i pugui
tornar a conciliar la son. Serà necessari recalcar amb els pares la importància
de la perseverança, així que una vegada comencin hauran de fer el tot possible
per seguir les recomanacions, si volen aconseguir una progressió adequada.
Si tot evolucionés correctament la quantitat de vegades que el nen es va
despertant durant la nit hauria d’anar disminuint, així com l’ansietat associada.
L’objectiu hauria de ser que el nen fos capaç de despertar-se i quedar-se al llit
fins a tornar-se a dormir.

Estudis controlats han documentat l'efectivitat de la Teràpia Cognitiu

Conductual (TCC) en el tractament del TAS i altres trastorns d'ansietat en la
infància i l’adolescència. La TCC pot ser individual, grupal i amb modalitat que
involucri als pares o cuidadors afectius del nen. Les principals intervencions
terapèutiques conductuals són: l’educació afectiva, l’ús de tècniques cognitives,
les intervencions amb exposició gradual amb reforços positius i tècnica de
relaxació. L'educació afectiva es refereix al fet que el nen ansiós aprengui a
identificar i a comprendre millor els signes fisiològics, conductuals i cognitius
que formen part de l'ansietat com a emoció. Aquest model tripartit de l'emoció li
ensenya al nen a distingir entre sentiments excessius i poc realistes de
sentiments harmònics i funcionals.
En el procés terapèutic el nen aprèn a tenir una autoregulació de les seves
sensacions, pensaments i respostes conductuals, de manera que tingui
estratègies d'enfrontament a l'angoixa que li siguin més funcionals i
adaptatives.
L'exposició gradual consisteix que el nen gradualment i de manera protegida
enfronta situacions temudes per ell. Aquest procés considera l'habituació,
principi formatiu que postula la declinació natural de l'ansietat associada a
situacions temudes, si el nen les enfronta freqüentment per períodes
perllongats de temps. Per a un millor resultat ha de comptar-se amb la
cooperació d'una persona que contingui i tranquil·litzi al nen durant l'exposició
al temut. El reforç positiu o premi, s'ha d'utilitzar per encoratjar l'esforç del nen
al canvi conductual i complementa les altres tècniques del TCC. (1)

Cas 2:
El tractament habitual dels trastorns de la conducta alimentària consisteix en la
rehabilitació nutricional, es a dir, restaurar el pes, millorar la condició física del
pacient, eliminació dels hàbits alimentaris inadequats, instauració d'un patró
normal d'alimentació, modificació de les creences sobre el menjar, la imatge
corporal i el pes, l'eliminació de la simptomatologia associada al trastorn i la
millora de les relacions familiars i socials.
En el cas plantejat probablement encara no s’ha pogut apreciar una pèrdua de
pes significativa, pel que farem més èmfasis en la part de prevenció d’aquests
trastorn, de tal manera que podem dotar de les eines necessàries perquè la
noia pugui desenvolupar-se normalment. És important que la noia no és senti
estigmatitzada per la seva dolència, haurem d’adoptar actituds que generin
confiança, i allunyar-nos del qualsevol possible judici de valors.
Haurem de realitzar un treball per tal d’intentar millorar els nivells d’autoestima
de la noia. Per això caldrà explorar les seves por i temors, les situacions
viscudes fins al moment, determinar en quines situacions se sent incòmoda,
entre d’altres qüestions.
Les troballes de la recerca suggereixen que pot ser eficaç, per millorar
l'autoestima en aquestes edats, produir canvis en les pautes educatives dels
pares i altres agents educatius amb l'objectiu de millorar la retroalimentació que
rep l'adolescent de les altres persones significatives per les seves conductes.
El treball realitzat per Mestre i Fredes (1996), revela els efectes positius sobre
l'autoestima de les estratègies dirigides a l’afrontament dels problemes incloent
l’aprenentatge d'habilitats socials, la modificació d'expectatives i el
desenvolupament de noves actituds escolars i socials. Barrett, Webster i Wallis
(1999) mostren l’eficàcia de l'entrenament en el control cognitiu, la comunicació
i la solució de problemes.
Garaigordobil (2002, 2007) mostra que resulten efectives per a la millora de
l’autoconcepte en adolescents, les estratègies per millorar la comunicació, les
interaccions socials, l'expressió i la comprensió d'emocions, i la resolució de
conflictes. Aquesta intervenció, que empra tècniques de dinàmica de grups.
Produeix a la vegada un increment en les conductes pro-socials i una
disminució de la conducta antisocial.
Dalgas-Pelish (2006) informa de la utilitat d'una intervenció, en nens de 10 a 12
anys, que consciencia sobre la influència dels mitjans de comunicació en
l'autoestima i sobre les emocions i activitats implicades en l'autoestima.
S’ha demostrat l’eficàcia de la intervenció centrada en l'activitat física i la dieta
per millorar la percepció de autovalía sobre l'aparença física en nens i
adolescents (Huang, Norman, Zabinski, Calfas i Patrick, 2007; Petty, Davis,
Tkacz, Young-Hyman i Waller, 2009). Finalment, la recerca indica que les
intervencions per millorar la autoestima en edats primerenques semblen
resultar més i eficaces quan es duen a terme en l'àmbit escolar (Haney i
Durlak, 1998), sent aquest un lloc particularment favorable per produir millores
en la retroalimentació que proporcionen els agents de influència social (4).
Per tot això haurem de plantejar les actuacions de manera que impliquin als
diferents actors de la vida de la noia, caldrà una actuació coordinada entre els
pares, els professionals sanitaris i l’escola.
Podem dividir el tractament en quatre grups principals diferents: Farmacològic,
conductual, cognitiu i preventiu.
Tractament farmacològic: Tot i que no hi ha una medicació específica pel
tractament de la malaltia, trobem nombrosos fàrmacs que poden servir de
coadjuvants depenent del cas. És poden utilitzar antidepressius i ansiolítics per
tractar la simptomatologia psiquiàtrica associada. Suplements nutricionals i
fàrmacs per corregir les alteracions metabòliques i els dèficits nutricionals.
En el cas que estem tractant aquest component del tractament pot no ser tant
important ja que és troba en un estadi inicial de la malaltia i probablement ens
haurem de centrar molt més en els aspectes de prevenció i conductuals.
Tractament conductual: Té dos objectius principals normalitzar el pes i
aconseguir un canvi en el patró alimentari. En el cas que estem tractant ens
centrarem principalment en el de canvi del patró alimentari. Podem utilitzar
autoregistres d’ingesta, per tal que la noia pugui fer una valoració real i
objectiva de la seva ingesta. Plantejarem un control dels estímuls, per tal
d’evitar aquells que puguin tenir connotacions negatives per a la pacient.
Educació per la salut promocionant conductes alternatives. Abordarem temes
de salut i la importància de la dieta, així com aspectes relacionats amb un
excés d’exercici físic. Introduirem progressivament els aliments prohibits, en el
cas que ni hi hagi. També farem entrevistes i intervencions amb familiars, amb
l’objectiu de complementar la informació ja rebuda, i poder elaborar un perfil el
més proper possible al cas.
Com hem comentat abans serà en els programes de prevenció en els que
farem més èmfasis en aquest cas.
Per una banda intentarem augmentar els coneixements de la persona en
diferents aspectes. Augmentarem els coneixements en biologia relacionats
amb: Canvis propis de la pubertat; millorar i augmentar el coneixement dels
fonaments de la pressió i valors culturals. Tot i això haurem de tenir en compte
que depenen de com duem a terme aquesta educació sanitària pot tenir
efectes contraproduents que comentarem tot seguit.
Cal ser molt prudents a l'hora de parlar de nutrició. Si els adolescents reben
aquesta classe d'informació juntament amb dades sobre els trastorns
alimentaris, el resultat final a vegades pot ser potencialment negatiu. Tenint en
compte els efectes negatius, aquests coneixements han de transmetre's en un
context “normal”, no com a part de “lliçons especials sobre els trastorns
alimentaris”.
Smolak i cols. (1990) van dissenyar un programa formatiu ben estructurat en
resposta a l'escassa efectivitat preventiva.
El programa va ser impartit per professors en el marc escolar abordant temes
relacionats amb la nutrició, el greix corporal i les dietes, les actituds respecte a
les persones obeses i al propi cos i els tipus de comportament en relació amb
l’aprimament, el consum d'aliments saludables i la pràctica adequada d'exercici
físic. L'aplicació d'aquest programa a 222 nens en escoles públiques
americanes va suposar un increment demostrable dels coneixements dels
alumnes sobre els temes tractats, però no es van modificar les conductes, els
patrons d'alimentació i d'exercici físic ni la tendència a la burla cap als
companys obesos.
L'error més important comès fins ara als programes de prevenció primària ha
estat proporcionar un excés d’informació sobre els comportaments negatius de
la malaltia ja que produeixen efectes iatrogènics i augmenten el nombre de
persones que, en conèixer-los, realitzen les conductes mostrades. És igualment
erroni utilitzar un mateix programa de prevenció per a tots els alumnes, sense
considerar la seva edat i moment evolutiu, al mateix temps, les poques
intervencions a nivell d'educació nutricional realitzades a Espanya en l'àmbit
escolar no mantenen una constància al llarg del temps, fet que és contrari a un
adequat aprenentatge per part dels adolescents de la informació
proporcionada.
Perquè un programa psicoeducatiu doni resultats positius, és convenient
motivar als estudiants fomentant un esperit crític respecte a l'alimentació, la
cultura estètica imperant actualment, els missatges publicitaris i els factors de
risc dels trastorns alimentaris. Presentar informació sobre aquests últims no és
suficient, i pot ser cridi indegudament l'atenció sobre els símptomes. És també
molt important que aquests programes es mantinguin a llarg termini, buscant la
manera de seguir sent nous per als alumnes. En cas contrari, aquesta
informació podria afavorir un augment en la freqüència dels símptomes,
impulsat per una “imitació de la síndrome” (Haver-les, 1992). Aquesta imitació
no és artificial, sinó una simple resposta al missatge ocult que “si presentes els
símptomes d'un trastorn alimentari és més probable que algú et doni
importància i escolti els teus problemes”.(3)

Als pares o familiars els podem donar els consells següents envers la ingesta
de la noia
 Deixar-la que mengi pel seu propi desig.
 Intentar fer de l'hora de menjar un moment feliç i divertit del que la noia
en gaudeixi.
 Excusar-li certa incorrecció en els seus modals en la taula.
 Retirar-li l'aliment sense retret quan empri massa temps per menjar.
 Condicionar un espai tranquil i sense estresors durant el àpats, evitant
interrupcions innecessàries.
  Mostrar-li certa comprensió al no voler menjar com ens succeeix a tots.
 Mostrar naturalitat quan menja, tal com si es tractés de qualsevol de les
seves funcions vitals.
 Buscar la forma de no donar-li l’oportunitat de dir “no”, i si no resulta,
desviar l'atenció.
 Buscar estris pels àpats més adequat al tamany (per exemple un got i un
plat més petit).
 Parlar poc i sempre d'una forma agradable del menjar, i si és pot tractar
altres temes també interessants per la noia.
 Verbalitzar els gustos i preferències, per exemple: si al nen no li agrada
el peix, comentar-li: "jo sé que a tu no t'agrada molt el peix, per això te’n
he servit menys que als altres, però això és el que menjarem tots avui".
 Verbalitzar l'important que és el menjar per mantenir-nos saludables i
buscar exemples concordants amb els interessos del nen.

Cas 3:

Podríem pensar en una orientació cap a un trastorn de dèficit d’atenció, tot i

això tenint en compte que les conductes no apropiades només és mostren en
un ambient (a casa) i davant d’una sola persona (la mare), no podem parlar
d’un diagnòstic clar de TDAH en base a la informació obtinguda.
Orientaria el cas de tal manera que realitzem un treball conjunt amb el nen i la
família, en especial amb la mare perquè és amb qui mostra majors problemes
conductuals. D’aquesta manera haurem de fomentar hàbits d’autonomia del
nen, intentant proporcionar-li eines que el facin més autònom a casa. Seria
interessant explorar més les motivacions i neguits del nen, de tal manera que
puguem conèixer millor al nen, el que ens permetrà fer una millor aproximació
al cas. Haurem de donar-li recursos perquè aprengui a distreure’s tot sol,
d’entrada petits períodes de temps que s’aniran allargant a mesura que el nen
s’hi vagi adaptant. Si detectem situacions on el nen es pugui sentir neguitós,
procurarem proporcionar-li eines perquè les pugui afrontar millor, i reduir els
nivells d’estrés. També serà necessari plantejar i acordar estratègies
d’autocontrol amb el nen, de tal manera que primer l’ensenyarem a reconèixer
les situacions on pot perdre el control emocional, i que un cop identificades,
pugui fer servir les eines per adaptar la seva resposta emocional. Per
complementar les eines podem ensenyar-li jocs que li semblin interessants, per
passar les estones en que s’avorreixi i que així no requereixi l’atenció constant
de la mare.
Valorarem la resposta del nen davant de problemes o situacions estressants,
per poder considerar si és necessari intervenir en aquest aspecte.
Igualment important serà basar les accions en el reforç positiu, allunyant-nos de
possibles càstigs. En lloc de càstigs aplicarem les conseqüències naturals
prèviament plantejades amb el nen, així no s’ha d’entendre com un càstig si no
com una supressió de privilegis o premis, “que no s’ha guanyat o ha perdut”.
Respecte als pares caldrà insistir de la importància de ser conseqüent amb
aquestes conseqüències o retirades de privilegis, de tal manera que és
compleixi l’acordat anteriorment, encara que pugui ser dificultós també pels
adults. S’haurà d’explicar als pares la importància de no fomentar les actituds
desadaptades mitjantzant reforços positius intermitents.

Cas 4:
En el cas dels trastorns de l’espectre autista quan parlem dels seus fenòmens
nuclears ens referim a 3 tipus d’aspectes:

1) Trastorns de les relacions interpersonals: Poden presentar dificultats

d’interacció social i de comprensió dels estats mentals dels altres, el que
influeix en la seva qualitat de vida. D’aquesta manera, es presenta una
intervenció que busca afavorir el desenvolupament de les capacitats
relacionals, comunicatives i simbòliques dels afectats de TEA. Els nens
poden ser incapaços de comprendre els canvis subtils de les
expressions facials el que agreuja les dificultats al intentar comprendre
les intencions dels altres. Pregunta: El seu fill mostra interès pel contacte
amb altres nens o adults? (per exemple, mira amb atenció a altres
persones, els hi somriu o s’hi acosta?)
2) Dificultats en la capacitat de comunicació: Els TEA poden patir falta
de llenguatge, vocalitzacions sense llenguatge, retard en el
desenvolupament de la parla, ecolàlia, poden confondre pronoms, tenir
comportaments molt passius o massa actius. Koegel & Koegel (1995)
van suggerir quatre estratègies per ajudar en el desenvolupament de la
comunicació d'individus amb autisme:

A. Augmentar la consciència dels intents de comunicació i respondre'ls.

Interpretar totes les accions dels autistes com a intents de comunicació.
B. Ensenyar a les persones amb autisme que les seves accions tenen
diferents conseqüències associades a elles. Evitar suposar als individus.
Ell o ella ha d'aprendre que la comunicació pot ser utilitzada per influir en
l'entorn.
C. Proporcionar suports positius i oportunitats d'aprenentatge. Identificar i
organitzar les oportunitats de comunicació en contextos naturals. Crear
situacions que estimulin la comunicació.
D. Afavorir les interaccions proporcionant als individus amb autisme
l'oportunitat de socialitzar-se en ambients amb iguals de la seva edat.
Pregunta: El nen es capaç de demanar ajuda quan la necessita? (Per exemple
quan vol arribar a un objecte o alguna cosa per menjar.)

3) Restriccions de l’àmbit dels interessos: En alguns casos es pot

observar absència d'interès per joguines, interès per seguir patrons de
comportament/interacció determinats, desig de conservar els objectes
d'una determinada manera, comportaments repetitius. També podem
trobar “illes de competència”, és a dir àrees on el nen té una habilitat
normal o fins i tot extraordinària. Pregunta: Quin tipus de jocs t’agraden
més, els tranquils i relaxants o els de moure’s molt?
Bibliografia
(1) Pacheco B., Ventura T.; Trastorno de ansiedad por separación; Revista
Chilena de pediatria; Vol 80 nº 2; Any 2008; Chile; Consultat 12/2016;
Disponible a:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41062009000200002
(2) Asociación Española de pediatria; Protocolos de la Sociedad Española
de Psiquiatría Infantil de la AEP; Trastorno de ansiedad y de separación
en la infancia (TASI); Any 2008; Consultat 12/2016; Disponible a:
http://www.aeped.es/documentos/protocolos-sociedad-espanola-
psiquiatria-infantil-aep
(3) Soldado M.; Prevención primaria en trastornos de conducta alimentària;
Any 2006; Espanya; Consultat 12/2016; Disponible a:
(4) Rodrig ́ uez C., Caño A.; Autoestima en la adolescencia: análisis y
estrategias de intervención; International Journal of Psychology and
Psychological Therapy; 12, 3, 389-403; Any 2012; Consultat 11/2016;
Disponible a: http://www.ijpsy.com/volumen12/num3/337/autoestima-en-
la-adolescencia-anlisis-ES.pdf
(5) Casas J, Ayllón L.; Anorexia en la infancia; Revista Cubana de pediatría;
v.74 n.3; Any 2002; Cuba; Consultat 12/2016; Disponible a:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312002000300005
(6) Molero M., Pérez-Fuentes C., Gázquez J., Barragán A., Martos A.,Simón
M.; Intervención en contextos clínics y de la salud; ASUNIVEP; ISBN:
978-84-617-5910-1; Any 2016; Espanya; Consultat 12/2016; Disponible
a:
http://formacionasunivep.com/cice2016/files/LIBRO%20INTERVENCION
.pdf#page=14
(7) Cabanyes J.; Una perspectiva neuropsicológica del autismo infantil;
Unidad de Neurología del Comportamiento Clínica Nuestra Señora de la
Paz; Espanya; Consultat 12/2016; Disponible a:
http://www.uninet.edu/union99/congress/confs/npd/03Cabanyes.html
(8) Cañades A.; El treball amb alumnat TEA; Practicum; Any 2010;
Espanya; Consultat 12/2016; Disponible a:
http://openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/12561/1/acanad
as_Practicum_0611.pdf
(9) Bautista E., Sifuentes N., Jiménez B., Avelar E., Miranda A.;Padres de
familia y su inclusión en la evaluación y tratamiento conductual del
autismo; Revista Intercontinental de Psicologia ́ y Educación; Universidad
Intercontinental; Any 2008; Mexico; Consultat 12/2016; Disponible a:
https://www.researchgate.net/profile/Ma_Miranda2/publication/26506329
_Padres_de_familia_y_su_inclusion_en_la_evaluacion_y_tratamiento_c
onductual_del_autismo/links/56ffd1b308ae1408e15dedb4.pdf
(10) Robins D., Fein D., Barton M.; Cuestionario M‐CHAT Revisado de
Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de
Seguimiento (M‐CHAT‐R/F); Traducció Grupo MCHAT Espanya; Any
2009; Consultat 12/2016; Disponible a: http://mchatscreen.com/wp-
content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Spanish_Spain.pdf