‘PENGUMUMAN PRAKUALIFICAS! ge PREQUAUFICATION ANNOUNCEMENT tages No. [35/TA/neT/2018} |LINFORMASI PELAKSAAAN PRAKUAUIFIKAS!/ PREQUALIICATION INFORMATION Pelaksane Prakalas|/Prequofcation + hevconhisassaimtod ‘erator Namat/ Ades # Sentral senayonOFfce Tower 13 lor, I. Aala Aika No 8, Senayan Jakarta 10270 + Maitenonce and Repo Serves of Various lec ar strumertation System and Eauipmet ul aka requliestion Tie Rnglasan LingupPekeiaan sta Speskasl + Jaa serswaten stem sahil dan instanton, gravatn dan kalbrs\ relay, fal orang / Stone of Work or Specention of enguhar gas bawah laut Rorar,perewatan dan persian sertfksi meter, perawatan don oes summacy perbaian Gas Chromatograph, Perawatan dan Partaion Sister Katil Pesan, Veni dan [A Conditioning (HVAC), Perawatan dan Perbakan Stem Maniering unt Tersion Leg Platform (MP) dan Floated Production Ue FP 1 PERSYARATAN DAN DOKUMEN PRAKUALIEMASI / REQUALFICATION REQUIREMENT AND DOCUMENT ‘A. Peryaratan Proust /Prequlcation Requirement Solongan Usaha / Business Chssicaton Large Enters (Usaha Boar) Janis Pengadson Type of Poeuerent dass aionya Status Peruschaan / Company Status PON ons PON PN Bidang Usha / Business Ftd 271 nde Motors Generator, Taesormetoy, Peralten Pengo! dan Pendribsan Uist atau 381 Ropar Produk Lorn Pb Medin dan Peralatan tau 331 pac rod Loam Pbk Mesin dan Peraotan tau 465 Perdagangan Besar Msn Peraiatan dan Petlenahaparnya Suing Usaha /usines Sufi 2711 Indust Motor tr Generator dan Transformator atau 3513 Ropar PoraltanBeitronikcan Opt atau 3808 Ropar Portan Lr tau 4889 erdagangne des Metin, Porastan dan Pelanghapan Laos Bateson Minimel TEM / Minimum Tiresold 2f Domestic Content ruta Konsum Jodie ‘alam hal Konsorsiom, Perusshaan Oat Negeri har bartndsk sebogal Pemuka Kansorsium (ecm) / inthe event of Consort, Domestic Company must ot os teodrm of Coacrtum (@ Delo fel Konsrslum, Perusahaan Dalam Negerl yang terdafar dalay Buku APDN sa harus bern sebogst Perks onsotsun (Loaf) / nthe event of Consortium, Domestic Company eistered io ABDN Book for Sear must oc a: Leadcm of Consertiom, 2 Keanggotaan Perusahaan Asing/ Foreign Company membership onsorsum tidak dapat berangaotakan Perusahaan ing /Conzortom can ot be cad of Foreign Company.PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! ge ‘PREQUALIFICATION ANNOUNCEMENT aatngaa ‘No (385 /TAKT/2028) 3. Minimal ath satu pak yang tergabng dalam Konsorsium remit iin sah yang seni danger yang pereyarctlan /At eos one of artes Jn Consortium has bushessBense as per requirement 4. Permuka Kenso-sium Leadon) hous emer golongan Usha yang dpersyaratan. Leaf hs to mest bushes lsiiation sper requiterent. 5. Golngan usa dr ston pihak yang egabung dalam Kontortum tak meen glanganursha yang pereyaratian /Busiees osfcation from al pres joined ithe Consort mist nt exceed requirement .Ookumen Pakula /Prequotfcetion Bocument 41. Surat Permohanan meng prakuaiasi/ Cover Leto orotate mt prequlfcton 2 Serta PnggatDokumen Administra SPOA] dase Centolied Integrated Vendor Database (CVD) yang wash beak pada subidang, she yang esi dengan pengumumen ink / Vo Adinstaon DacamentRelacernent Certo (SPOS) rom Centratid Integrated Vendor Databose CVO) syst onthe busines suit oer ti onnourcemet ag Calon Peserta yang mendltrrebagalKosorir,pereyaratn in era bal srs ant Konsorsium. / This requirement isopoicable {foreconsrtom manvers nthe event tat Bier Canada repsters os Cansei. ka anggota Kenorsivm bukan berbadan hukum Indoresls (Perusahaan Asin], maka SPOA dalam CND sesval dokumen-dokumen yang peneadsan bare den a> pengurumn lalang. Marya PnyedaBarag/sa yang mens SPDR yang mash beaks pata subbing rah yan eau yang Sapa ‘nena proses Prakwalfhas in. / Prequotifeaton requrements oe detaleé i Mip//wnnu adorei hewon com, mend "work with o> suppers > tenders announcement. Only Gocd/ Series Provider that bas veld POA n elevant subfield my prtcpate inthis Prequlfction proces. 4 usu unl Tender Barang dalam hal Calon Peseta Tender merunakan Agen/ictibutor yang dtunjsk oleh pabikan daly rege, hart menyerankan bul sebogoiAcer/Distrbstor den pabekan dalam neg. / Eapecny fr Teer of Goods, nthe event Ruder Conde fe appahtes Agen /Dicrbtar of domestic manufacturer, must submit raence os igen Dir bitor fr the domestic mansecaret. W.JADWAL PRAXUALIFAS!/ PREQUAUFICATION SCHEDULE 4. Tanaga Penyerahan Dolwmen 20September 2018 27 September 2018 rakaliicaa f Prequifenton Document Sitmesion Date aati! (08100-1400 waktusetempat lke penttaran/ 8am -2pm lool ie of repitrton counter 3-Tampatftzeaven Lot Tender Ann Sentral Sean Lana 18k: ase Rdge Balkgapan La Loket Tender Admin Ax ing 1V-LAIN-LAN / MisceLLANEOUS 1. Pengumuman ni mengacu pada Pedoman Tata Kara SX gas No. PTK-007/SKK¥A0000/2017/S0 (Revi) dan PetunjukPelakeanaan Tender No, EDRX67/SeAMHO000/2017/57 / This announcement is subject to the provsoas under SKK Migas Work Procedure “Mo. PTH ‘007/skaoo00/2017/50 (Revision 4 and Tender implementation Guideline "No. ER: 0167/SKXMH0000/2017/S7.‘PENGUMUMAN PRAKUALIFICASI ? PREQUAUIFICATION ANNOUNCEMENT wae Pias No. (85 /ravoer/2018) 2. wetenton iin tert prosedur pendaftaran akan mengacu kepada PROSEDUR PENDAFTARAN TENDER yang dapat dnduh metal man ‘npn indonesia.cestoncom, menu “kaja seme dengan Jami, submenu “pengadaan barang dan jaa", sub-submenu “prosedur ‘endaftaan tender" / Other provisons in celation tothe reistation procedure shal eer to TENDER REGISTRATION PROCEDURE, wubichcan be ‘downloaded from the webs tp://wrawndonesi.chevron.com, menu "Werk ith us, saben "supple, sub-submenu "tender repeton procedure’ 2. Hanya PesertsPrakustiasl yang dinyatalan lus Prakualittat yang akan clandang unk mengkutl proses Tender terkit./ Only Prequcifiation Portipants tht has been dedared os passed the Prequolicaton proces wil be invited to participate in the related Tender proces. 44. Peseta Palais yng tsk dapat memenuhi peryartan dan dokmen Prakualika’ aan dinytakan td ulus proses Prokualifhas / Prequoiiceton Partkipnts thot cannot full Prequalification requements and documents wil be declored as nat passed Prequalification ‘5. Pendaftaran dan pemsukandokumen di lar waktu dan tempat yang dtentakan datas tidak dapat dtarima. / Registration and document submission beyond the above designated time and pce unaceptole soko 18 September 2018 PENGELOLA PENGADAAN / PROCUREMENT pF Revere aarti ——DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT (PC-PREQ-002 REV. MAY 2018)DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT oe eg Prequalification No. [385/TA/JKT/2018] - skkmigas Sa ‘SURAT PENGANTAR / COVER LETTER Kepada/7o —_: Penyedia Barang/Jasa/ Goods/Services Provider Dari/From —_: Pengelola Pengadaan / Procurement Dengan Hormat/ Dear Sir/Madam; Bersama ini kami sampaikan persyaratan-persyaratan Prakualifikasi dari subjek Prakualifikasi yang, jelaskan dalam Pasal 1.1 Bagian 1.0 terlampir. Selanjutnya, Surat Pengantar ini beserta lampirannya disebut sebagai "Persyaratan Prakualifikasi” We hereby inform you on the Prequalification requirements of the subject of Prequalification as described in Article 1.1 Section 1.0 herein. Furthermore, this Cover Letter and its attachment hereinafter referred to as “Prequalification Requirements”. Sehubungan dengan proses Prakualifikasi yang akan dilakukan, Penyedia Barang/lasa diminta mempersiapkan dan menyampaikan dokumen-dokumen kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Prakualifikasi ini (dokumen-dokumen kualifikasi yang harus diserahkan Penyedia Barang/Jasa, selanjutnya disebut sebagai “Dokumen Prakualifikasi”). Penyedia Barang/Jasa yang berminat untuk mengikuti proses Prakualifikasi harus menyampaikan Dokumen Prakualifikasi pada jadwal dan tempat sebagaimana disebutkan dalam Pasal 1.2 Bagian 1.0. Penyedia Barang/Jasa yang tidak menyampeikan Dokumen Prakualifikasi pada jadwal tersebut tidak dapat mengikuti proses selanjutnya. Im connection with the Prequalification process which will be conducted, Goods/Services Provider is required to prepare and submit qualification documents required in this Prequalification Requirements (these qualification documents hereinafter referred to as “Prequalification Document’). Goods/Services Provider which has interest in participating in the Prequalification process must submit the Prequalification Document at the schedule and location specified in Article 1.2 Section 1.0. Goods/Services Provider which does not submit Prequalification Document during the specified schedule will not be able to participate in the next process. Jakarta, 18 September 2018 oe Pengelola Pengadaan /ProcurementDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! a PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT e s Prequalification No. [385/TA/JKT/2018] skkmigas SECTION 1.0 INFORMASI UMUM/ GENERAL INFORMATION 11.4 INFORMASI PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION INFORMATION Pelaksana Prakualifikasi / Prequalification Company/ Chevron Makassar Ltd / Executor Judul Prakualifikast / Prequalification Title ‘Maintenance and Repair Services of Various Electrical and Instrumentation System and Equipment, Informasi Umum Ruang Lingkup Pekerjaan / (OT. Barang / Goods DI 8 Jase / Services Genero! Information of Scope of Work *) Jasa perawatan sistem elektrikal den instrumentasi perawatan dan kalibrasi relay, kalibrasi pengukur gas bawah laut Roxar, perawatan dan perbaikan sertifikasi meter, perawatan dan perbaikan Gas Chromatograph, Perawatan dan Perbsikan Sistem Kontrol Pemanasan, Ventilasi dan Air Conditioning (HVAC), Perawatan dan Perbaikan Sistem Monitoring untuk Tension Leg Platform (TLP) dan Floated Production Unit (FPU). Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses. —: “Muhammad Farizi_ ¢ Prakualifikasi / Contact Person during Email: MFarizi@chevron.com Prequalification Process Phone: 02129946122 Prakualifikesi untuk kontrak Jasa hanya dapat diikuti oleh perusahaan(-perusahaan) yang berbadan hukum / Prequalification for Service Contract can only be participated by legal entity(-ies). 1.2 JADWAL RAPAT PENJELASAN PRAKUALIFIKAS! DAN PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION ELUCIDATION MEETING AND PREQUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION SCHEDULE ‘A. RAPAT PENJELASAN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION ELUCIDATION MEETING (Tidak Diadakan/Not Conducted) 8, JADWAL PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION ‘Tanggal / Date + 20 September 2018-27 September 2018 “ Waktu / Time } 08,00~ 14.00 waktu setempat di loket pendaftaran/ 8 am—2 pm local time of registration counterDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT ge eal Prequalification No. (385/TA/JKT/2018] skkmigas a Tempat / Location : Loket Tender Admin Sentral Senayan Lantai 11 Jakarta/ atau Loket Tender Admin Annex Building Pasir Ridge Balikpapan Jumlah Dokumen / Document: [2 asli/ original No. 1.3 EVALUASI PRAKUALIFIKASI/ PREQUALIFICATION EVALUATION A. Metode Evaluasi Prakualifkasi/ Prequalification Evaluation Method : Bd sistem Gugur/Pass-Fail System B,_Pemasukan Dokumen Tambahan / Additional Document Submission: Selama proses Prakualifikasi, Pengelola Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Prakualifikasi ini Pengelola Pengadaan akan menginformasikan permintaan klarifikasi maupun dokumen tambahan beserta tata waktu penyampaian dokumen tambahan Prakualifkasi melalui Pemberitahuan tertulis. / During Prequalification process, Procurement may conduct clarification or asking for additional dacument required in the Prequalification Requirements. Procurement will inform clarification request or additional document request including the timeline of additional Prequalification document submission through written notification 1.4 LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS ‘A. Penyedia Barang/lasa harus menyerahkan Dokumen Prakualifikasi yang dipersyaratkan dalam Bagian 2.0 Persyaratan. / Goods/Services Provider must submit Prequalification Document os required in Section 2.0 Requirement. 8. Formulir-formulirisian Prakualifikasi dapat diunduh dari laman wow.indonesia.chevron di bawah tab pengadaan barang dan jasa ~ instruksi kualifikasi, dan/atau tersedia di loket Tender. Formulir yang telah diisi disampaikan dalam hentuk hardcopy / Prequalification questionnaires could be downloaded from vwww.indonesia.chevron website under procurement tab - qualification instruction, and/or be provided at Tender counter. The filled in form to be submitted in hardcopy file €. Dokumen Prakualifikasi selain poin 8 di atas disampaikan dalam bentuk soft file (Compact Disk ("CD") dalam 4 CD terpisah, antara lain sebagai berikut: / Prequalification Documents besides the above point 8 shall be submitted in the soft file (Compact Disk (“CD")) into 4 different CDs, by {following belaw arrangement: Format penyusunan CD/ CD arrangement format: CDI: Admin/Legol Document CDI: Technical Capability Prequalification Doc,, as applicableDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT & Prequalification No. [385/TA/JKT/2018} skkmigas DIMI: Compliance, Financial and Information Protection Prequalification Doc., as applicable CDIV. : HES (CHESM) Prequalification Doc,, as applicable Penyedia Barang/Jasa yang atas pertimbangan Pengelola Pengadaan telah memenuhi persyaratan Prakulifikasi dan tidak terhalang kepesertaannya berdasarkan ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/lasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMHO000/2017/S7 dapat diikutsertakan dalam proses selanjutnya. / Goods/Services Provider whom based on consideration of the Procurement has met the Prequalification requirements and is not being sanctioned by the provisions of the SKK Migas Guideline No. PTK-007/SKKMA0000/2017/50 (Revision 04) regarding Procurement of Goods/Services Guidelines and Tender Implementation Guidelines No. EDR-0167/SKK¢MH0000/2017/57 may participate in further process.DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. (385/TA/JKT/2018] skkmigas SECTION 2.0 PERSYARATAN / REQUIREMENTS Bentuk keikutsertaan (balk sendiri maupun Konsorsium) harus pasti pada saat penyerahan Dokumen Prakualifikasi / The form of Participation (either sole participant or Consortium) shall be firm at the time of Prequalification Document submission, 2.1 PERSYARATAN UMUM (BERLAKU UMUM UNTUK SEMUA PRAKUALIFIKAS!) / GENERAL REQUIREMENTS (APPLICABLE FOR ALL PREQUALIFICATION) 1. Menyerahkan FormulirIsian Kualifikasi / Submit Qualification Entry Form. 2. Meyerahkan Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized integrated Vendor Database (CIV) yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan sub bidang usata Tender yang akan dilaksanakan. / Submit valid Administration Document Replacement Certificate (SDA) from Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) system, according to business classification ‘ond business subfield of Tender that will be executed. 3, Salinan Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh instansi pemerintah yang membidangi perdagangan, bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Agen/Distributor. / Copy of certificate of registration (STP) issued by the authorized government in charge of trading, for the Goods/Services Provider registers as Agent/Distributor. 4. Bagi Penyedia Barang/sasa yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri waiib menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi dengan / For Goods/Services Provider who registers as Domestic Company must submit statement letter as Domestic Company completed with: ‘A. Pernyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan PTK 007; dan / A statement that there is no engineering or manipulation of the actual conditions, and if the actual conditions are different, willing to be subject to sanctions in ‘accordance with the provisions of PTK 007; and 8. Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangen dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir / Last six month's limited company profile (PT) profile data from search/download page of company data of Directorate General of General Law Administration (AHU Online) managed by Ministry of Low and Human Rights. For {an individual company may be completed with the latest article of incorporation.DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT ge = Prequalification No. (385/TA/JKT/2018] skkmigas 5. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Konsorsium, harus menyerahkan Salinan perjanjian kerjasama/konsorsium yang sekurang-kurangnya memuat pasal-pasal yang tercantum dalam formulir perjanjian Konsorsium / Copy of a joint agreement / Consortium which shall contain at least the clauses listed in the Consortium agreement form. 2.2 PERSYARATAN KHUSUS (BERLAKU KHUSUS UNTUK SETIAP PRAKUALIFIKAS!) /SPECIFIC REQUIREMENTS (SPECIFIC FOR EACH PREQUALIFICATION) 1. Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi K3LL sebagai berikut / Comply with HES Prequalification Requirement as follows: Prakualifikasi HES (K3LL) / HES Prequalification [] Memiliki total nilai kualifikasi minimal/ Has minimum qualification total grade of 60% Selanjutnya, nilai kualifkasi minimal pada setiap 4 (empat) elemen walib di bawah ini adalah / Further, the minimum quolification grade on each four (4) mandotory elements below is 1.1. Komitmen K3LL melalui kepemimpinan / 1.1. HES commitment through leadership 2. Kebijakan dan Sasaran Strategis / 2. Policy and Strotegic Objectives 4.2. Penilaian Risiko dan Pengendalian / 4.1 Risk Assesment and Control 5.1, Manual Operasi KKKS / 5.1. PSC Contractor Operation Manual Dalam hal Penyedia Barang/Jasa mendaftar dalam bentuk Konsorsium, maka persyaratan minimal tersebut di atas berlaku untuk /in the event Goods/Services Provider registers os Consortium, the abave minimum requirement applies for” BX) Kualifikasi K3LL di atas dipenuhi oleh salah satu anggota Konsorsium (atau Pemuka Konsorsium) yang ditunjuk untuk bertanggung jawab dalam sistem manajemen HES (Lead HES) di dalam perjanjian Konsorsiumnya apabila konsorsium tersebut ditunjuk sebagai pelaksana kontrak / The above HES Qualification is fulfilled by one of Consortium’s member (or Lead Consortium) that oppointed to be responsible in HES management system (Lead HES) in its consortium agreement if such consortium is appointed as contractor, Note: 1. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang membutuhkan informasi/konsultasi proses CHESM, dapat ‘mengikuti sesi pelatihan pada jadwal yang telah ditentukan. informasi jadwal pelatihan dapat dilihat di papan pengumuman loket Tender di Jakarta, Rumbai dan Balikpapan. / For Goods/Services Provider who needs information/consultation regarding CHESM process ‘may follow coaching session os per the schedule. Coaching Session information could be checked on bulletin board of Tender counter in Jakarta, Rumbai and Balikpapan.DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS| PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT ge Ss Prequalification No. [385/TA/JKT/2018] skkmigas 2. Memenubi Persyaratan Prakualifikasi Kemampuan Teknis sebagai berikut / Comply with Technical Copobility Prequalification Requirement as follows: {X Memitiki pengataman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman/undangan Tender pada subbidang usaha yang sesuai, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. / Hove experience in completing similar work at least once within last seven years calculated from the date of the Tender announcement / invitation in relevant with business subfield, in or non-oil- ‘and-gos industry, either os the main executor, member of the Consortium or as a subcontractor. Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan / The experience used is the experience of the Bidder Candidate. In case of submitting experience as a member of Consortium or subcontractor, only the portion of work that has been executed by Bidder Candidate can be used. Dibuktikan dengan menyerahkan dokumen-dokumen seperti salinan kantrak dan surat Pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/lasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Evidenced by submitting documents such as copy of the contract and work completion statement letter or proof of the complete work handover which contains at least information of contract title, contract vatue, contract owner's name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner. Xl Calon Peserta Tender memiliki Kemampuan Dasar (KD) sebagai berikut / Bidder Candidate must have Basic Capability (KD) as follows: Minimal KD / KD Minimum IDR 37,172,907,585.69 Dibuktikan dengan menyerahkan perhitungan KD FORM dan dokumen terkait yang dipersyaratkan dalam form tersebut termasuk salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan ssekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Evidenced by submitting the calculation of KD FORM and related documents as required in such form, including copy of the contract and work completion statement letter or proof of the complete work handover which contains at least information of contract title, contract value, contract owner's name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner.DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT & at Prequalification No. (385/TA/JKT/2018] skkmigas Sa contains ot least information of contract title, contract value, contract owner's name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner. Ketentuan/persyaratan ini tidak berlaku bagi Pabrikan dan Agen/Di ng Pabrikan / This provision is not valid for manufacturer and Agent/Distributor who represents ‘Manufacturer. [X] Persyaratan Kemampuan Teknis tidak berlaku / Technical Copability requirement is not applicable. ‘Memenuhi Persyaratan Prakualifkasi Kepatuan sebagai berikut / Comply with Compliance Prequolification Requirement as follows Dd] Menyerahkan SkkK yang masih berlaku atau kuesioner kualifikasi Kepatuhan / Submit volid SKKK or compliance qualification questionnaire Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi finansial sebagai berikut / Comply with Financial Prequalification Requirement os follows **): ExlTigak beriaku / Not applicable. Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi Perlindungan Informasi sebagai berikut / Comply with Information Protection Prequalification Requirement os follows DX] Tidak bertaku / Not applicable. Ketentuan-ketentuan berkenaan dengan Konsorsium dan subkontraktor/provisions with regards to Consortium and subcontractor. ‘A. Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan diaksanakan oleh anggota Konsorsium tersebut / Experience of each Consortium ‘member shall be relevant with the portion of work which will be performed by such Consortium member. 8. Kondisi-kondisi khusus terkait jenis Prakualifikasijasa dan nilai Prakualifikasi/Specific conditions with regards to type of Prequalification and Prequalification value 1. Diikuti oleh Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional / Participated by Domestic Compony, National Company, Consortium of Domestic Company with Domestic Company, and/or Consortium of Domestic Company with National Company; 2. Bagi Penyedia Barang/lasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm)/ For Goods/Services provider in the form of Consortium, Domestic Company must act as Consortium’s leader (Leadfirm); 3. Perusahaan Dalam Negeri atau Perusahaan Dalam Negeri sebagai pihak dalam Konsorsium harus mengerjakan sendiri tanpa melakukan subkontrak kepada pihak lain minimal sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai Kontrak / Domestic Company orDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT ? s skkmigas Prequalification No. (385/TA/JKT/2018] Domestic Company asa party in a Consortium must execute at least 30% (thirty percent) ‘of Contract’s vatue without subcontracting it to other party; Perusahaan Dalam Negeri, ermasuk sebagai pihak dalam Konsorsium dan/atau sebagai subkontraktor, harus mengerjekan minimal 50% (lima puluh persen) berdasarkan Uukuran nilai Kontrak, dan minimal 50% (lima puluh persen} dari biaya Komponen jasa dalam Kontrak/ Domestic Company, including as member(s) of Consortium and/or as subcontractor{s) must execute at least 50% (fifty percent) of Contract’ valve, ond at least 50% (fifty percent) of services cost component in Contract; Perusahaan Asing dapat mengerjakan sebagai subkontraktor dengan nilai maksimal 25% (dua puluh lima persen) dar nilai Kontrak; dan/ Foreign Company may execute as subcontractor with value maximum of 25% (twenty five percent) of Contract’s value; and Minimal 50% lima puluh persen) dar biaya Komponen jasa pada pekerjaan asa Lainnya dllaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia / Minimum 50% (fifty percent) of services component cost of Other Services work shall be performed in the territory of Republic of indonesia, 2.3 DAFTAR DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION DOCUMENT LIST: No. Nama Dokumen Kelompok | No. Keterangan Dokumen | Folder 1 | Formulir sian Prakualifikasi ‘Admin? | 1 | Harusada Legal Doc 2, [Surat Pengganti__Dokumen | Admin/ | 1 | Haruseda Administrasi (SPDA) dari sistem | Legal Doc Centralized Integrated Vendor Database (CVD) yang masih berlaku 3 | Salinan Surat Tanda Pendaftaran | Admin? | 1 | Dokumen ini hanya diperlukan bagi (STP) yang diterbitkan oleh | Legal Doc Penyedia Barang/lasa sebagai Agen Instansi —pemerinteh yang dan/atau Distributor | membidangi perdagangan 4° [Surat pernyataan sebagai | Admin? | 1 | Bagi Penyedia Barang/lasa dengan Perusahaan Dalam Negeri Legal Doc status Perusahaan Dalam Negeri 5 _ | Perjanjian Konsorsium ‘Admin/ | 1 | Bagi Penyedia Barang/iase berbentuk Legal Doc Konsorsium 10DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No, (385/TA/JKT/2018] = skkmigas Wa 6 | Salinan bukti pengalaman — Tidak perlu bagi pabrikan/Agen yang pengalaman atau kontrak ‘mewakili pabrikan 7 | KO Form Warus ada apabila disyaratkan. Namun, dikecualikan bagi pabrikan/Agen yang bok ‘mewakili pabrikan 8 [Surat pernyataan penyelesaian | \. Sincasi Seperti salinan Kontrak dan surat pekerjaan atau buktinilai | “Se Pernyataan penyelesaian pekerjaan pekerjaan yang diselesaikan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang —menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang. judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilikkontrak. | 9 |Dokumen Prakualifikasi Teknis | Dok, Apabila disyaratkan lainnya Kualifikasi Teknis 10 | Kuesioner Prakualifikesi | Dokumen ‘Apabila disyaratkan Kepatuhan Kualifikasi 11 | Kuesioner Prakualifikasi finansial | Kepatuhan ‘Apabila disyaratkan dan neraca perusahaan, laporan | , Finansial, laba-rugi, serta laporan arus kas3 | dan tahun terakhir Perlindung, 12 | Surat dukungan pendanaan dari | an ‘Apabila disyaratkan Bank BUMN/BUMD/Bank Swasta | Informasi Nasional 13_| Kuesioner perlindungan informasi ‘Apabila disyaratkan 14 | Sertifikat CHESM ATAU Kuesioner | Dokumen ‘Apabila syarat_ CHESM _ berlaku, CHESM —beserta.— dokumen | Kualifikasi Sertfikat/Formulir CHESM diserahkan pendukungnya HES (K3LL) dalam bentuk hardcopy, sedangkan dokumen pendukung — diserahkan dalam bentuk softcopy (CD/USB) Daftar ini hanya merupakan alat bantu. Peserta Prakualifikasi harus memastikan kelengkapan ersyaratan Dokumen Prakualifikasi sesuai Bagian 2.0. / This list only serves as aids, Participant must ensure completeness of Prequalification Document requirements as per Section 2.0, —End- u