MANUELA DRAGOMIR MANAGEMENT SANITAR ORGANIZAREA SISTEMELOR DE SANATATE giblioteca UME Cralors UM crarova ith 021589 2008CCursul a fost aprobat in Consitiul profesoral al Facultafii de Medicina, UME Craiova, 1566/16.10.2007 Referenfi stintifici: Prof. Univ. Dr. Marcu Mihail Grigorie, UMF "Carol Davilla” Bucuresti, Prof. Univ. Dr. Armean Petru, Director Scoala National de Sandtate Publick si ‘Management Sanitar Bucuresti, Deserierea CIP # Bibliotecii Nationale a Romfniei DRAGOMIR, MANUELA ‘Management sanitar, organizares sistemelor de sinitate / ‘Manuela Dragomir - Craiova : Editura Medicala Universitari,2007 ISBN 978-973-106-074-3 65.012.4:614 EDITURA MEDICALA UNIVERSITARK CRAIOVA. -Acreéitata CNCSIS Nr. 54/2001 Str, Petru Rares 2-4, 200654 Craiova Tel / Fax: +40 251 502 179 ‘email: emuc@umfov-ro; editura medicala universitara@gmail.com Copyright © 2007 Editura Medical Universitari ‘Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integral sau pertiala , prin orice procedeu, # unor ni din eceastd lucrare, efectuae frd autorizafia editorului ests iliita gi constituie o contrafucere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utiliziri individuale sau citlri justificate de interesul stlintfic, cu specificarea respective citi. Copyright © 2007 Editura Medical Universtiara Al rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced im any form or by any means, including photocoying, or utilized by any informagtion storage and retrival system without written permision from the copyright owner. Tiparal REPROGRAFIA UNIVERSITATH! DE MEDICINA $I FARMACIE, CRAIOVA ‘Comanda 420/207 Tiraj 200+ 40 exCuvént inainte Managementul sanitar este un capitol important al sindtafii publice si totodaté un domeniu necesar in pregittirea oricarui medic de orice specialitate pentru a putea deveni managerul unei unital sanitare Aceasté carte se doreste a fi un manual concis $i clar de management sanitar si sdindtate publica, explicdnd nogiunile fundamentale din domeniile abordate. Stinitate publici si management este o specializare obtinutit prin rezidenfiat, fiind o specialitate paraclinicd conform nomenclatorului de specialitti medicale, sdndtatea publica este totodatt un concept ce defineste sdndtatea unei populati. Sinitatea publicd este ramura medicinli care se preocupa de supravegherea sinétifii populafiei, de identificarea nevoilor sanitare ale acesteia, de cultivarea strategiilor care promoveazé sdinitatea si de evaluarea serviciilor de stindtate, Sdindtatea publica prin dimensiunea ei social difert de celelalte discipline medicale, in principal prin particularitatea obiectului de preocupare : grupul sau grupurile de persoane $i nu persoana (pacientul), ca in cazul disciplinelor clinice. Volumul de faji abordeazd nofiuni fundamentale ale managementului sanitar si ale scinztéfii publice, nofiuni utile pentru o buna injelegere a modului de functionare a actualului sistem de séndtate din Roménia, Sunt definite in prima parte a acestui volum aspecte definitorii ale nofiunii de sdndtate publica. In urmétorul capitol am dorit si expliciim nofiunile de bazit pentru o bund injelegere a ceea ce inseamni sistem de sdindtate, respectiv componenetele unui sistem de stinitate, modalitagile si sursele de finanjare ale unui sistem, relafiile intre terful platitor si furnizorii si consumatorii de servicii medicale, urmdnd ca in urmatorul capitol si definim principalele modele de sisteme de sinéitate din lume iar apoi sd dezvoltim in capitolul IV sistemul actual de siinittate din Roménia cu principalele lui caracteristici. Lucrarea este destinati studengilor medicinisti, medicilor rezidengi dar $i oricarui medic dornic de o pregittire continué.CAPITOLULI NOTIUNI INTRODUCTIVE . DE MANAGEMENT SI SANATATE PUBLICA Managementul in sectorul sanitar se referd la obtinerea eficientei, alocarea resurselor fizice, financiare, materiale si utilizarea eforturilor ‘umane pentru realizarea scopurilor p1 : Managementul este procesul prin care munca este facut’ prin intermediul altora, la timp si in limita bugetului” (David Gustafon). Cao component& de baz4 a managementului general, managementul financiar este un proces dinamic si flexibil ce presupune stabilirea unor obiective, punerea in practic a acestora si evaluarea rezultatelor obfinute, rolul siu find acela de a atrage si directiona resursele financiare necesare pentru desfésurarea activitétii unei unitati sanitare, pe baza unei selectéri atente si fundamentate a surselor si a alocdrii banilor. Managementul reprezinté procesul prin care are loc planificarea, organizarea, conducerea si controul activititii din cadrul unei organizatii, respectiv atragetea, repartizarea si utilizarea resurselor in scopul realizarii, in conditii de eficienta, a obiectivelor fixate, in cazul de fati eficientizarea serviciilor de sandtate. Managementul - instrument important al performantei. Pentru un manager, ca si pentru oricare alt& persoand, @ fi eficace inseamna a intelege sia indeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. © Eficacitate — inseamma si faci exact cea ce trebuie s& faci. e Eficienté —inseamna 0 folosire ct mai economica a resurselor. Eficacitatea este mai importantd decit eficienta, deoarece este necesar s& indeplinesti mai intéi ceea ce trebuie facut. Numai atunci conteazi dac& munca este cut’ eficient, adic& in modul cel mai potrivit. Pentru a fi bun manager trebuie s& injelegi inainte de toate cum functioneaz& un sistem de sin&tate. Nevoia de asistent medico-sanitara este © categorie intermediara de nevoi, care intruneste atft trasaturi ale nevoilor individuale, cat si ale celor colective, categorie denumita cvasipublica (semipublica). Este vorba de nevoile care pot fi satisfacute fie pe seama bunurilor private, fie pe seama utilititilor publice. Nevoia de asistenti medico-sanitara este resimfité de fiecare membru al societitii inci de cnd se naste. Beneficiarii asistentei medico- sanitare sunt, in primul rand, persoanele care apeleaza la serviciile medico- sanitare acordate in institutii medico-sanitare. in al doilea rind, de pe urma actiunilor medico-sanitare crete speranta de viaff la nastere, se diminueaz4 mortalitatea, morbiditatea, beneficiaza, deci, intreaga societate. Acest lucrumotiveazd necesitatea cresterii asistentei medico-sanitare cu caracter curativ, cu actiuni profilactice organizate la scaré nationala . Starea de s&n&tate si mentinerea ei constituie un scop al tuturor {Urilor europene si al firilor de pe alte continente, fapt care se reflecta in politica guvernelor din aceste tri. Realizarea stirii de siindtate pentru tofi igi gaseste expresia din ce in ce mai mult in strategiile mondiale elaborate in vederea realizarii acestui obiectiv fundamental. Sanatatea este unul din factorii foarte importanti care trebuie sa asigure desfasurarea vietii si activitatii pentru fiecare individ, dar si pentru intreaga colectivitate umana. Asigurarea sanatatii constituie nu numai o problema de asistenta medico- sanitara, ci si o problema cu un profund caracter social, facind parte integranta din ansamblul conditiilor social-economice si de dezvoltare. Privite doar din punct de vedere financiar, cheltuielile cu asigurarea starii de sanatate a populatiei unei tari pot fi foarte costisitoare (in S.U.A. in anul 2004 cheltuielile pentru sanatate au reprezentat 12% din P.LB.), fara a avea ins& si cei mai buni indicatori de sanatate. Pentru o familie obisnuitd, insumarea cheltuielilor cu menfinerea unei stéri normale de sanatate poate conduce la valori importante, de aceea exista tendinta in randul unei parti a populatici Roméniei de a neglija tratarea unor boli cu consecinte nefaste in timp atat pentru ei, cat si pentru familie si societate. in pofida situatiei mentionate, este necesara mentinerea unui nivel ridicat de sanatate al populatiei, ceea ce presupune eforturi in sensul cheltuielilor pentru sanatate din partea statului, din ce in ce mai mari jn timp si o mai buna gestionare a fondurilor banesti alocate acestui domeniu de activitate, precum si dezvoltarea asigurarilor suplimentare de sinitate. Starea de sinitate a populatiei este determinati de accesul la sanatate, pe de o parte, si de accesul la servicii de sénatate, pe de alta parte. Accesul la sin&tate depinde intr-o mare m&surd de factori externi sistemului de s&ndtate: factori genetici, factori de mediu, factori de dezyoltare economic’, factori socio-culturali. Accesul la ingrijiri de sinatate este influenfat aproape in totalitate de organizarea sistemului sanitar. Accesibilitatea la servicii de ingrijire medicali este determinata de convergenfa dintre oferta si cererea de astfel de servicii, sau, altfel spus, disponibilitatea reala a facilititilor de ingrijiri comparativ cu cererea bazati pe nevoia reala pentru sindtate. Sistemul de sanatate din Romania este de tip asigurari sociale si are ca scop asigurarea accesului echitabil si nediscriminatoriu la un pachet de servicii de bazi pentru asigurati.In consecinta, accesibilitatea la serviciile medicale de baz constituie o preocupare continua a autoritétilor sanitare. Factorii determinanti care influenteaz& gradul de accesibilitate al populatici la serviciile de sindtate sunt in general reprezentati de: nivelul séraciei, somajul, ocupatia, mediul de rezidenfi, statutul de asigurat in4 sistemul de asigurari sociale de sin&tate, gradul de acoperire cu personal medical. S&ndtatea este starea complet’ de bine fizic, mental gi social, nu numai lipsa bolii. Sandtatea este o resursi pentru viaja de zi cu zi, nu obiectivul vietii; este un concept pozitiv, care evidentiazi disponibilitatile sociale si personale aléturate celor fizice. Sanatatea poate fi privita ca o stare de echilibru intre oameni si factorii fizici, biologici si sociali ai mediului de viata, compatibila cu o perfect’ functionalitate a fiinfei umane. Se apreciazi. c& o persoana este sindtoasé in masura in care ea este capabild s& activeze fizic, emotional si social fira ajutor din partea sistemului de asistent’ a sanaitagii. \¢ Factorii determinani ai sdmatatii pot fi grupati in functie de specificul lor in: a— factori biologici. b — factori ambientali. ¢— factori comportamentali. d— factori ce apartin de sistemul de asistenté medicala. a. Factorii biologici umani cu rol definitoriu in determinismul starii de s&ndtate sunt: fondul genetic individual, cresterea si imbatranirea. b. Mediul ambiant intervine potential asupra starii de sandtate prin principalele sale componente: alimentele, apa, aerul, poluarea, reziduurile, microorganismele, accidentele si violenfa, urbanizarea, sau din contra izolarea, alienarea si/sau stresul. ¢. Stilul de viafi si comportamentul pot avea influenti asupra sanatAtii prin decizii, actiuni si condifii de viati specifice unui individ sau unei comunititi. Astfel de factori sunt fumatul, excesul de alimente, abuzul de medicamente, alcoolismul, promiscuitatea, conducerea nesigura a masinii, relatiile sexuale nesigure, sedentarismul, oboseala excesiva, stresul etc. d. Sistemul de asisten¢é medical, adicd organizarea acelor servicii in care profesionistii din domeniul sanat4fii si alfi specialisti tndrumati de primii actioneaz’ in scopul promovarii, mentinerii, supravegherii sau refacerii sAnatifii. Aceste servicii includ nu numai personalul de specialitate, ci si m&surile pentru protectia si promovarea sindtatii si prevenirea bolilor: legislatia si practica medicala, existenfa si aplicarea conceptului de nursing, modul de organizare al spitaliz&rii, existenta si folosirea diferitelor tipuri de sanatorii, functionalitatea asistentei stomatologice, asigurarea de medicamente, structurarea si derularea asistenfei psihiatrice, alte servicii pentru sinatate. Starea de simitate se poate mentine, consolida sau - dimpotrivi - altera ca o consecint& a modificdrii a unul sau mai mulfi factori conditionali. jin mod natural, cea mai mare parte a populatiei este sindtoast si doar o proporfie variabilA nu dispune de sinatate. Distributia stirilor de sanatate inpopulatie se studiaz functie de timp, loc si persoana (populatie), deoarece intotdeauna existé variafii ale distributiilor in timp, la diferite grupe de varst& etc. Ingrijirea sinStitii presupune att activititile profesionale ale specialistilor din refeaua de profil, cat si autoingrijirea sAnatatii de cdtre fiecare individ in parte. Modificarea stirii de sin&tate trece printr-o etapa subclinicd( favorabil’ programelor de screening), cu diferite forme de alterare progresiva a sinatafii, urmatd de etapa clinick a bolii manifeste. Dupa aceasta poate urma Tefacerea sindtifii — partial sau total’, temporar’ sau definitiva, cu sau fri sechele — sau dimpotriva, evolufia poate fi nefavorabil’, spre deces. Starea de sindtate este protejati de diferitele masuri medicale si nemedicale de promovare a sinatitii, de profilaxie, de serviciile de medicina preventiva si sinitate publica. Evolufia bolii constituite depinde de asistenta medical acordat& (depistarea precoce in primul rand) gi de efectele terapiei disponibile prescrise si apoi urmati de pacient. Nofiunea de comunitate sau populatie desemneazi un grup de indivizi organizafi unitar sau avand trasituri sau interese comune. Cantitativ, poate fi vorba de un grup resirins, de populatia unei localit3ti, regiuni sau chiar de o natiune. Diversitatea si tendinfele de dezvoltare ale populatiei, reflectate de structura, cresterea gi migcarea populatiei, constituie preocuparea demografiei. Datele demografice sunt utilizate in contextul studierii starilor de snatate ale populatiei de cAtre epidemiologie. De nofiunea de comunitate se leag’ termenii de medicina comunitara si cel de s&ntate comunitara. Termenul de comunitate se leag’: obligatoriu de ecologia comunitara si de organizarea comunitara. Ecologia comunitar’ desemneazé interrelatia dintre populatia umand si mediul in care ea trdieste. ‘Mediul de via{ uman intervine asupra stiri de sindtate prin cele trei componente esentiale: factorii fizici (ex. clim&, aer, apa, sol, zgomot, poluare, reziduuri etc.), factorii biologici (ex. hran&, nutrifie, crestere si dezvoltare, efecte fiziologice, microorganisme, vectori etc.) si factorii sociocomportamentali si organizationali (structura sociala, mobilitatea populatici, educatie, cultura, comunicare, consum, factori economici, stres ete.). Medicina comunitaré se ocupa cu studiul san&tatii si imbolnavirilor intr-o anumiti comunitate. Ea urmireste s& identifice problemele si necesititile de sina&tate din populatia respectiva, s& identifice mijloacele prin care acestea pot fi abordate si consecutiv si evalueze masura in care serviciile de sindtate se confrunt& cu ele. Se acceptd termenul de medicina comunitara si fn sensul de practicé medicala legatt de comunitate (sau de anumite populatii), incluz4nd cele de mai sus plus organizarea si furnizareaasistenjei stiri de sinitate la nivel comunitar sau populational. Integrarea medicinii comunitare cu asistenfa primar a stérii de sinitate a indivizilor creeazi tabloul conceptului de asisten& primar’ a stArii de sdnatate orientatt comunitar. Termenul de sdindtate comunitard se suprapune celui de sdndtate publicd si de aceea efortul societ&fii de a proteja, promova si reface sntatea populatiei constituie domeniul s&natatii publice. Asigurarea sindtatii comunitare presupune decizii si actiuni la nivel guvernamental, organizational si individual. Sin&tatea publica este stiinfa si arta prevenirii bolilor, prelungiri vietii si promovarii stna&tatii prin eforturile organizate si conjugate ale societifii, Sindtatea public’ este o combinatie de stiinfe, mijloace si concepte orientate spre mentinerea gi imbundtitirea sindtifii intregii populafii prin actiuni colective sau sociale, Sanatatea publica este o institutie sociali, 0 disciplina gi o practici. Activitatile de sin&tate publicd se modifica in timp, odati cu progresul socictiii si al stiinfei si tehnologiei, avand ins4 mereu aceleasi scopuri: reducerea numérului de imbolnaviri, de morti premature, de cazuri de disconfort si invaliditate produse de boli in populatie. Principatele succese al sinittifii publice in ultimul secol pot fi considerate ameliorarea standardelor de igien& personal, a condifiilor de viata sia educatiei, imunoprofilaxia bolilor infectioase. Trebuie mentionat gi recunoscut c4 multe din aparentele succese ale medicinii in general gi ale sAn&tAtii publice in special au condus de fapt la noi si neasteptate insuccese ale sinat&tii publice. Astfel, terapia intensiv’ permite supraviefuirea unor mari sechelari, imunoprofilaxia bolilor infectioase contribuie serios la cregterea numeric& a populatici si a varstei medii si aceasta creeaza problema institutionaliz4rii varstnicilor fir familie .a. Principalele esecuri in sdndtatea publicd sunt probleme de sdnatate publica ined nerezolvate si care uneori amenin{& existenta unei/unor populatii. Persisté o serie de boli infecfioase grave ca gripa gi alte infectii respiratorii, SIDA, malaria, la care se adaugi povara bolilor cronice. Anomia este una din problemele deosebit de grave de s&natate publica si te referi la aspectele de dezorganizare social cu care se confrunté tinerii: dezorientare, instabilitate familial, fumat, toxicomanii, violenfa, graviditate precoce la tinere stirace, necisitorite si needucate. O serie de boli cronice continu’ s& fie principale cauze de boala sau/si deces: boli cardio-vasculare, cancere, bronhopneumopatii cronice, tulburari psihice, accidente, efecte comunitare ale poluarii industriale si neindustriale. in fine, cresterea rapida a populatiei_globului ridict probleme de sanitate publicd actuale si de perspectivA deosebit de importante, cum sunt depozitarea si eliminarea reziduurilor, supraaglomerarea centrelor populate, efectul de sera consecutiv cresterii poluarii ambientale 5.2.Din punct de vedere al sndtitii comunitare, trebuie acordate atengia si importanta cuveniti cAtorva aspecte cu rol deosebit in s4ntatea oricdrei populafii ia evolutia sa: s&n&tatea reproducerii, sindtatea mamei si a copilului, a adolescentului, a adultului si a varsinicului, siracia, dezinserfia social, violenta. Promovarea s&nit&tii comunitare implicd asigurarea sinatéfii mentale gi sociale, a unei conditii fizice adecvate prin recreere si exercifii fizice, controlul asupra bolilor infectioase gi neinfectioase cronice, promovarea unui stil sintos de viats. Influentele posibile ale mediului de viafi asupra sin&t&tii comunitare impun controlul asupra factorilor generatori de accidente, asupra mediului rezidential si ocupafional, dar gi asupra calitétii apei, aerului, hranei, poluarii, vectorilor. in realitate, sinatatea nu cunoaste granite, in sensul c& orice probleme locale sau nationale de s&natate sunt sau pot deveni probleme internationale de sinatate si invers. Din nefericire, este reala afirmatia ca ,,fiecare are atéta sAnatate cAti bani are”. Saricia, foametea, infectiile, malnutritia, bolile endemice, moartea prematur’ a femeilor si copiilor in contextul sporului necontrolat al populafiei, sunt caracteristici ale tirilor strace. Dezvoltarea industrial a adus poluarea si degradarea calititii mediului ambiant. Se recunoaste existenta unui acces inegal la serviciile de sndtate. Medicina terapeutic& continua s& prevaleze nejustificat fati de cea preventiva. Investifiile in domeniul s&natatii sunt ilogice (se cauta tehnica de varf in dauna dotarilor elementare). Programele educafionale sunt inadecvate. Lipsesc informatiile adecvate si strategia administrativa eficienti in sindtate s.a. Astfel de probleme de sindtatce public& se repercutA potential si asupra populatici celorlalte tari, mai dezvoltate, pe numeroase ci: calatorii, comert, relafii politico-economice, culturale gi stiintifice, potentialul de raspandire a unor boli pe tot globul etc. Ele se pot adauga astfel problemelor de sinatate specifice farilor dezvoltate gi care se inscriu in ansamblul procesului de anatomic. In acest context, oricine este implicat prin profesie in asigurarea sinatatii comunitare, local sau international, trebuie si cunoasc& cAteva probleme fundamentale in s&n&tatea public’: epidemiologie, demografie, boli infectioase, sindtatea mediului, stiinfe comportamentale, management si administrafic ale serviciilor de sindtate, o bund pregatire clinic’. Metodele de supraveghere a stirilor de sinState au importantd cu totul deosebit’, constituind metoda fundamentald in medicina comunitara. Toate acestea sunt indispensabile in activitatea cotidian’ a celor angrenati in promovarea sAndthtii si prevenirea imbolnavirilor. Metodele sinat&tii publice in promovarea, pastrarea sau refacerea sindtitii (mediu —sdinfitos, —cresterea = imunititii,_—_influenfareacomportamentului, nutritie adecvat&, nou-ndscufi stindtosi, asigurarea unci asistente medicale prudente). Promovarea, pastrarea sau refacerea sin&tifii sunt posibil de realizat prin mai multe metode, aplicate singure sau combinat. * Mediul ambiant sdnitos: mediul ambiant poate influenta sanatatea prin factorii s&i fizici, biologici si sociali. Riscurile biologice infectioase par a fi in principiu sub control, cu cAteva excepfii (SIDA, bioterorismul). In schimb, persisti riscurile fizice (ex. iradierea UV periculoass dac& va soddea excesiv stratul protector de ozon din jurul Globului). Factorii sociali sunt deosebit de complecsi si uneori prea putin intelesi in intreaga lor complexitate (ex. excesul de zgomot produs de emisiunile RTV). * Cresterea imunitatii: imunoprofilaxia a inceput odati cu Jenner in urma cu doud secole, vaccinarea fiind cel mai mare succes stiintific individual in medicina preventiva. Numeroasele vaccinuri disponibile azi sunt insuficiente cantitativ si calitativ. Dintre necesititile presante in acest domeniu trebuie amintite vaccinul antimalaric si anti-SIDA. * Modificarea comportamentului: bolile legate de aga-numitul “mod de viafi” includ cardiopatiile ischemice, bolile maligne gi benigne produse de fumat, accidentele de circulatie — acestea fiind primele trei cauze de deces prematur in tirile dezvoltate. Controlul lor presupune schimbari ale unor aspecte particulare in comportament care de reguld sunt placute sau profitabile sau ambele. Din pacate, nu s-a gasit inci modalitatea optima prin care sa se realizeze aceste schimbari de comportament la nivel populational. * Starea de nutritie adecvaté: pe plan mondial predomina lipsa de hrani, care antreneazi deficiente nutritionale. Aceasta duce la cresterea susceptibilitafii fajA de infectii, care la rindul lor vor accentua carentele metabolice, constituindu-se un cere vicios. in {Arile bogate existi o disponibilitate alimentara excesivd, care este semnificativ raspunzatoare de cazurile de obezitate, cardiopatie ischemic&, diabet, unele cancere. * Now-nscufi siintosi: calitatea nou-nAscutilor este cu atit mai importanté cu c&t natalitatea este tot mai micd, De aici — rolul extraordinar de important al sfatului si consultului genetic gi al asistenfei prenatale a femeii gravide, incluzdnd planificarea familiala gi evitarea expunerii fetale la substante nocive (tutun, alcool, droguri). * Asistenfa prudent4 a stirii de sindtate: in medicina curativa (mai putin in cea preventiva) au existat gi existi excese gi “modk”: amigdalectomia, nasterea prin operatie cezariand etc., care adesea s-au dovedit dac& nu diundtoare — cel putin lipsite de eficienta scontata. Riscurile Tecunoscute actualmente aparfin in primul rand utilizarii tehnologiilor de varf in investigarea gi tratarea bolnavilor. Prevenirea imbolnavirilor presupune o strategie, al c&rei continut si aplicare este stréns legat& de istoria natural a bolilor respective. Cu altecuvinte, prevenirea unei boli include atét masuri care se iau in perioada de sinatate a individului sau populatiei, cat si m&suri recomandate in momentul expunerii la factori cauzali sau dupa aceea. Urmiind desfasurarea dinamic& a evenimentelor, se diferentiazA patru efape ale profilaxici: * profilaxia primordialé, care urmareste prevenirea aparifiei si consolidarii in populatie a unor factori etiologici sau de risc inexistenti anterior. profilaxia primardé urmBreste plstrarea sn&tStii prin preintimpivaree expunerii populatiei la un factor etiologic sau de rise existent in comunitate. Cu alte cuvinte, se urmareste scderea incidentei cazurilor. = profilaxia secundari se bazeazi pe depistarea timpurie a abaterilor de la starea de sindtate si corectarea lor prin tratament curativ precoce. Se urmareste deci scdderea prevalentei bolii si a incapacititii temporare de activitate. Aceasta se realizeazi prin screening si sfat (“counseling”). = profilaxia terfiaré urmareste ameliorarea suferintei prin tratament paleativ gi simptomatic, precum gi recuperarea capacitatilor functionale afectate de boald prin tratament recuperator la bolnavul la care etapele precedente de profilaxie au esuat sau nu s-au aplicat. Se adreseazi bolnavilor in perioada de stare, mai ales cronici, precum si sechelarilor. ~<-Asistenta de sé&nittate publica reprezinté efortul organizat al societifii in vederea protejérii $i promovarii s&nJt&fii populatiei. Asistenta de s&nitate publicd se realizeazi prin ansamblul miasurilor politico- legislative, a programelor $i strategiilor adresate determinantilor starii de sanatate, precum si prin organizarea institutiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. Scopul asistentei de sAnitate publici il constituie promovarea san&tAtii, prevenirea imbolnavirilor si imbundtitirea calitifii vietii. Strategia sistemului s4n&tafii publice urmareste asigurarea s4natatii populatiei in cadrul unor comunit&fi s&ndtoase. Ministerul San&tétii Publice reprezint& autoritatea centrald in domeniul s&natatii publice. Asistenja de sindtate public este coordonata de c&tre Ministerul Sanatatii Publice gi se realizeazi. prin toate tipurile de unitifi sanitare de stat sau private, constituite gi organizate conform legii. Definirea termenilor : a) sdndtatea publicd — starea de sin&tate a populatici in raport cu determinantii stirii de sinditate: socio-economici, biologici, mediu, stil de viaj4, asigurarea cu servicii de s4natate, calitatea si accesibilitatea serviciilor de stinditate; b) promovarea siéndtdpii — procesul care ofer’ individului si colectivitatilor posibilitatea de a-si controla si imbundtafi sén&tatea, sub raport fizic, psihic si social gi de a contribui la reducerea inechitatilor in sindtate;10 c) supravegherea — activitatea de colectare sistematic’ si continua, analiza, interpretarea si diseminarea datelor privind starea de sindtate a populatiei, bolile transmisibile si netransmisibile, pe baza cdrora sunt identificate prioritifile de sintate public si sunt instituite masurile de prevenire si control; d) evaluarea riscurilor pentru séndtate — estimarea gradului in care expunerea la factorii de riso din mediul natural, de viaja $i de munca si la cei rezultati din stilul de viafi individual si comunitar, influenjeaz’ starea de s4n&tate a populatiei; ¢) inspectia sanitard — exercitarea controlului aplicarii prevederilor legale de sinatate publica; f) principiul precaugiei — instrumentul prin care autoritatea de sdndtate publica decide si intervine in situatii in care se apreciazd cA existi un potential risc pentru sinatatea populatiei, in condifiile unei argumentatii stiintifice insuficiente. Prin ministere si institujii cu refele sanitare proprii se inteleg autoritafile si institutiile care au in subordine unitéti sanitare, altele decat Ministerul Sanatatii Publice, respectiv Ministerul Apararii Nationale, Ministerul Administratiei si Internelor, Ministeral Justitici, Ministerul Transporturilor, Constructiilor si Turismului, Serviciul Romén de Informatii, Serviciul de Informaii Externe, Serviciul de Telecomunicatii Speciale si Academia Romana. de ale asistentei fate ie i: a) dezvoltarea politicilor, strategiilor si programelor vizind asigurarea sindtAtii publice; b) monitorizarea si analiza stirii de sandtate a populatiei; c) planificarea in s’natatea publica; d) supravegherea epidemiologica, prevenirea si controlul bolilor; ) managementul si marketingul strategic al serviciilor de sAniitate publica; f) reglementarea domeniului sinatatii publice, aplicarea si controlul aplicarii acestora; g) asigurarea calit&tii serviciilor de sindtate publica; h) cercetare-dezvoltare si implementare de solutii inovatoare pentru sdnatatea public’; i) prevenirea epidemiilor, inclusiv instituirea stirii de alert epidemiologica; j) protejarea populafiei impotriva riscurilor din mediu; i) informare, educare si comunicare pentru promovarea stnat8fii; 1) mobilizarea partenerilor comunitari in identificarea si rezolvarea problemelor de sinttate; m) evaluarea calit&tii, eficacititii, eficienfei si accesului la serviciile medicale; n) dezvoltarea gi planificarea resurselor umane si dezvoltarea institutionalé. pentru sandtate publica;ll ©) integrarea priorit&tilor de séniitate publicA in politicile si strategiile sectoriale de dezvoltare durabila; p) asigurarea capacititilor de raspuns la dezastre sau ameninfirile la adresa vietii si sim4titii populatiei, inclusiv prin introducerea de restrictii de circulatie a persoanelor gi bunurilor. Principalele domenii de intervenfie ale asistenfei de sanatate publica sunt urmatoarele: a) prevenirea, supravegherea si controlul bolilor transmisibile si netransmisibile prin: 1. asigurarea imuniz&rilor; 2. controhul epidemiilor; 3. supravegherea bolilor; 4, supravegherea factorilor de risc comportamentali; 5. prevenirea accidentelor; b) monitorizarea stiri de stindtate prin: 1. monitorizarea indicatorilor stirii de sindtate; 2. monitorizarea determinantilor starii de sindtate; 3. monitorizarea eficacitAtii si eficientei activitétilor din domeniul sinatatii publice; 4. evaluarea nevoilor populatiei privind serviciile de sindtate publica; c) promovarea sinatafii gi educafia pentru sindtate prin: 1. campanii de informare - educare — comunicare; 2. programe de educatie pentru sinatate si promovare a sAndtitii in comunitati; 3. dezvoltarea si implicarea comunitatilor locale; 4, pledoaria pentru sindtatea publica; d) sindtatea ocupafionala prin: 1. definirea standardelor de stinatate ocup: 2. controlul aplic&rii reglementarilor sAnatatii ¢) sanatatea in relatie cu mediul prin: 1, monitorizarea factorilor de mediu in relafie cu sAndtatea; 2. reglementarea calitatii principalilor factori de mediu; 3. stabilirea normelor de igiena si sandtate public’ comunitare; 4. controlul aplickrii reglementifrilor referitoare la calitatea factorilor de mediu; f) reglementarea primaré si secundara in domeniul s4ndtafii publice prin: 1. elaborarea, revizuirea, adaptarea si implementarea legislatici din domeniul sinitatii publice; 2. reglementarea circulatiei bunurilor si serviciilor cu potenfial impact asupra sandtAtii publice; g) managementul sandtatii publice bazat pe: Ll ence politicilor, planificarii si dezvoltarii sistemului de sinatate publica;12 2. formularea si implementarea politicilor de sin&tate publica pe baze stiintifice; 3. cercetarea in domeniul sn&tfii publice si a sistemelor de sindtate; 4. colaborarea gi cooperarea international in domeniul sAndtafii publice; h) servicii de sin&tate publica specifice: 2. servicii de urgent in caz de dezastre si calamitéti; 3. servicii de laborator in domeniul sanatatii publice; 4, servicii de planificare familial’; 8. servicii de sindtate publicd in transporturi. Principiile asistentei de siinétate publict Principiile care stau la baza asistenfei de sin&tate publica sunt urmatoarele: a) responsabilitatea societ2tii pentru sanatatea publica; b) focalizarea pe grupurile populationale si prevenirea primard; c) preocuparea pentru determinantii stirii de sindtate: sociali, de mediu, comportamentali si servicii de sinatate; 4) abordarea multidisciplinara si intersectoriala; e) parteneriat activ cu populatia si cu autoritatile publice centrale si locale; f) decizii bazate pe cele mai bune dovezi stiinfifice existente la momentul respective (sinatate publica bazat& pe dovezi); g) in conditii specifice, decizii fundamentate conform principiului precautiei; h) descentralizarea sistemului de sdn&tate publica; i) existenfa unui sistem informational si informatic integrat pentru managementul sin&t&tii publice. Modalitatile de implementare a principiilor de sindtate publica sunt: a) activitatea de reglementare in domeniile s4nat4tii publice; b) activitatea de inspectie; ¢) activitatile desfigurate in cadrul programelor de s&nitate publica; d) avizarea/autorizarea/notificarea activititilor si produselor cu impact asupra s&natatii populatiei; ¢) evaluarea impactului asupra s&ndtifii in relatie cu programe, strategii, politici ale altor sectoare de activitate cu efecte conexe asupra sindtatii populatiei.13 Programele nationale de sinatate Programele nationale de s&nitate reprezinti un ansamblu de actiuni, organizate in scopul prevenirii si controlului bolilor cu impact major asupra stirii de sin&tate a populatiei. Ministerul Sanatatii Publice asigura proiectarea si coordonarea realizarii programelor nationale de s&n&tate, in acord cu politicile si strategiile nationale de s&n&tate. Autorititile de sinitate publicd din ministerele cu retea sanitara proprie coordoneazs realizarea programelor de sin&tate specifice ministerului, cu impact asupra séndtitii, in concordant cu strategia Ministerului Sanatatii Publice. Programele nationale de sinatate reprezinta cadrul implementarii obiectivelor politicii gi strategiei sindtatii publice de cétre Ministerul Sanatatii Publice, ca autoritate centrala a domeniului de sinatate publica. Programele nationale de sdnatate se adreseazA populafiei si sunt orientate cdtre promovarea sindtitii, prevenirea imbolndvirilor si prelungirea vietii de bund calitate. Programele nationale de sin&tate public’ se adreseazi domeniilor de interventie ale s&natétii publice si rispund prioritatilor nationale identificate. Finantarea programelor si subprogramelor de sanatate Situatia programelor finantate din bugetul Ministerului Sanatatii si din bugetul Fondului national unic de asigurari de sanatate, in perioada 2001- 2004, se prezinta astfel: miliarde lei (ROL) Program 2001 2002 2003 2004 Total, din care 9.235,2 | 12.623,9 | 15.561,9 | 17.459,3 -Ministerul Sanatatii*) 5.876,6 | 8.164,8 9.002,6 10.389,3 -C.N.A.S.**) 3,358,6__| 4.459,1 6.559,3 7.070,0 Din acestea: Programul comunitar de sanatate publica, din care | 1.784,0 | 1.942,0 2.486,0 | 2.488,4 -Ministerul Sanatatii -C.N.AS 1.273,0 | 1.231,5 1.383,7 1.428,4 5110 | 710,5 1.102,3__| 1.060,04 Program de prevenire si control al 3.268,1 | 3.991,0 5.697,3 6.355,9 bolilor netrasmisibile, din care: -Ministerul Sanatatii 420,5 249,0 240,3 345,9 -CNAS 2.847,6 | 3.742,0 | 5.457,0 | 6.010,0 Program de sanatate a | 186,9 574,0 535,6 762,8 femeii si copilului, din care: -Ministerul Sanatatii 186,9 567,4 535,6 762,8 -CNAS 6,6 Program de administratie sanitara 3.996,1 | 6.116,1 6.843,0 7.852,2 si politici de sanatate (Min.Sanatatii) Programele nationale de sandtate pot fi finantate de Ja bugetul de stat, bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sindtate, din fonduri externe rambursabile si nerambursabile, din venituri proprii, donatii si sponsorizari, precum si din alte surse, potrivit legii. Programele nationale de sandtate sunt organizate, sunt monitorizate si sunt supuse controlului Ministerului Sanatifii Publice. ‘Autoritatea central in domeniul sinatifii publice elaboreaz& proiecte de acte normative in domeniul sknatitii publice si avizeaz4 reglementari ale altor ministere si institutii referitoare la activititi cu impact asupra sinatafii publice. Exemple de programe nationale derulate in Romania in anul a) programul national de profilaxie, b) programul national de sin&tate mintal’, c) programul national de diabet si alte boli de nutritie, 4) programul national de transplant de organe, fesuturi si celule, e) programul national de tratament in strainatate, f) programul national de asistenti comunitar’ si actiuni pentru sandtate, g) programul national al rezervei Ministerului Sanataii Publice, h) programul national privind evaluarea stirii de sindtate a populatiei ‘in asistenfa medical primaré .15 Programele nafionale de s&natate sunt coordonate la nivel national de c&tre Agentia Nationala pentru Programe de Sanitate din cadrul Ministerului Sanatatii Publice. Programele nationale finanfate de la bugetul de stat si din veniturile proprii ale Ministerului San&tafii Publice sunt implementate si monitorizate la nivel regional si local de coordonatorii din cadrul institutelor, centrelor de stin&tate publica si autorititilor de sandtate publica Programele nationale de sandtate se deruleazi prin institutele medicale, institutele si centrele de sintate public’, autoritatile de sandtate publica gi alte unitati sanitare desemnate de Ministerul Sanatatii Publice. Institufiile care deruleazi programe nationale de sindtate au obligatia gestion&rii eficiente a mijloacelor materiale si banesti, a organizarii evidentei contabile a cheltuielilor pe programe, subprograme, obiective si activitati, pe surse de finantare, pe subdiviziunile clasificatiei bugetare.DEMOGRAFIA Demografia este o stiinfi sociali care are ca obiect studiul populatiilor umane , privite din perspectiva dimensiunii lor numericei, a schimbirilor de volum si de structur&. Pentru sinitatea public’, demografia este stiinta ce se ocupa cu studiul populafici umane: nivelul, structura si caracteristicile populatiei si de legitétile care guverneazi aceste caracteristici. Statica si dinamica populafiei = componentele principale ale demografiei. Analiza demograficd a unei colectivitati presupune atét analiza staticii populatiei c&t si analiza dinamicii populafiei. Doua tipuri de fenomene influenteazi nemijlocit dimensiunea demografica: natalitatea si mortalitatea —determina ceea ce se numeste miscarea naturald a populatiei ; o a doua component este miscarea mecanicd — respectiv fenomenele de imigrare gi emigrare dar si si componentele interne ale misc&rii migratorii ( teritoriale). Studiul demografiei prezintd interes pentru séindtatea publict deoarece: > obiectul sanatatii publice il constituie studiul starii de stinatate a populatiei; > starea de sinatate a populatiei este influentatt de o serie de factori printre care si structura populatiei pe grupe de varst’, pe sexe, pe ocupafii etc.; > indicatorii utilizati in masurarea stiri de sindtate a populatiei au la numitor populatia sub diferite aspecte (populatia de sex masculin sau feminin, populatia din mediul urban sau rural etc.); actiunile de interventie care vizeazi imbunitatirea starii de slndtate trebuie si aib’ in vedere caracteristicile populatiei; sursa primara de informafii pentru principalele evenimente demografice (nasterea, decesul) este medicul care completeaz& certificatul medical constatator al nasterii sau decesului; > — dezvoltarea serviciilor de sanatate se face in functie de nevoile populatiei in asistenta medicala. in lume, in ultimul timp au aparut o serie de probleme demografice ca urmare a schimbarilor rapide ce au survenit in structura $i dinamica populatici.17 Principalele surse de informatii demografice sunt : A. Recensdiméntul populatiei — reprezint& inregistrarea la un moment dat a ‘intregii populafii a unui teritoriu sau a unei fri. Recensimantul asigura informatiile necesare stabilirii statisticilor care caracterizeazi sub aspect static populatia: numar, distributie teritoriala si structura. B. Statistica stdrii civile - inregistreaz’ in mod continuu evenimentele demografice, furnizind datele de bazi pentru interpretarea miscarii populatiei. in intervalul dintre dou’ recensimAnturi, statistica stirii civile este utilA pentru a actualiza informafiile ultimului recensimant. C. Birourile de evidenja a populafiei (registrele de populatie) — se refera la un sistem de evident a populatiei gi a evenimentelor demografice care se centreazi pe individ ca unitate de inregistrare, ele apartin politiei si inregistreazA venifii si plecafii dintr-un teritoriu anume. D. Anchetele demografice — Acest mijloc de culegere a informatiei urmareste completarea datelor obtinute prin celelalte metode amintite deja, sunt utilizate ocazional si servesc la aprofundarea elementelor de structurii si dinamica a populafiei, furnizind cercetatorului date despre cele mai diverse aspecte ale viefii oamenilor care pot avea relevanti pentru variabilele demografice. ~ Demografia opereaza cu patru notiuni fundamentale: 1. Evenimentul demografic — reprezinti cazul observat purtitor de informafii demografice.(nascutul viu, ndscutul mort, decedatul etc.) . 2. Fenomenul demografic - reprezinti. ansamblul evenimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioad’ de timp. natalitate, mortalitate, mortinatalitate ). 3. Raté demografici ~ reprezinti raportul care masoari aceste fenomene. 4. Probabilitari 4ndice, indicator sunt doi termeni care in demografie se folosesc frecvent cu acelasi injeles, exprima starea unui fenomen demografic sub 0 forma cantitativé , care, in cele mai multe cazuri se prezinti ca o marime relativa , adic’ un raport capabil s4 exprime un fenomen , inliturdnd Particularitatile acestuia legate de efectivul populatici studiate. Aceasta Calitate a indicatorilor demografici de a elimina efectul volumului populatiei este necesara pentru ci numai astfel se pot compara fenomenele si procesele petrecute in populatii de mérimi diferite. Demografia lucreaz in principal cu doud tipuri de indicatori - rate si probabilitagi.18 Rata este un indice ce exprima intensitatea cu care se manifest’ un fenomen demografic in decursul unei perioade de timp calendaristice sau de-a lungul unei durate in desfigurarea fenomenului (poate fi longitudinal sau transversal) . Formula standard de calculare a ratei este un raport in care la num&rator se afli numirul evenimentelor demografice petrecute in intervalul considerat , iar la numitor , populatia medie pe acest interval, Cele mai cunoscute asemenea miarimi sunt ratele de mortalitate si de natalitate. Probabilitatea are 0 semnificatie apropiat de cea a ratei , ea arati ce sanse exist4 ca pe un interval de timp ( care poate fi nu numai un interval intre dou’ date calendaristice , ci gi intre doua aniversiri ) si se petreacd intr-o populatie un eveniment demografic. Se exprima tot printr-un raport, in care numaratorul contine numarul evenimentelor petrecute , in timp ce la numitor se ia in calcul populatia la inceputul intervalului , populafia din care sunt recrutati indivizii participanti in evenimentele de la numérator. Exemplu probabilitatea de deces , pe parcursul unui an calendaristic , a unei categorii de indivizi care existau Ja | ianuarie si din randul cdrora , in cursul anului , s-a produs o sum& de decese. in calcularea ratelor si indicatorilor demografici pentru a nu se lucra cu valori subunitare cu multe zerouri dup& virguld , se obignuieste si se inmulfeascd raportul cu 1000, expriméndu-se astfel intensitatea sau sansa la mia de indivizi (de tipul celor ce formeazi numitorul) . Acest mod de prezentare se numeste in promile si se marcheaz& cu sernnul %o . Indicatorii folosifi in masurarea stirii de snditate trebuie si aib& urmatoarele calitati: > validitate (acuratefe) — exprim capacitatea unui indicator de a méasura corect ceea ce este pus si masoare. > reproductibilitatea — exprim’ capacitatea unui indicator de a furniza rezultate similare, apropiate care s4 nu difere statistic semnificativ in situatia in care este folosit it in conditii asemanatoare, dar de catre persoane (echipe) diferite . Reproductibilitatea inalti nu garanteazi 0 validitate corespunzitoare; un indicator nereproductibil este lipsit si de validitate, pe cénd validitatea inalti asiguri de regula o reproductibilitate corespunzAtoare. > Valoarea predictivé — exprima capacitatea unui indicator de a identifica in mod corect pe cei la risc de boala sau deces. O valoare predictivi inalti ar insemna o populatie crescuti de bolnavi in masa celor la care rezultatele masuratorilor au fost pozitive.19 STATICA POPULATIEI Numirul populatiei Numiiral populatiei — este definit prin efectivul de locuitori care traiesc la un moment dat intr-un teritoriu. Sub aspect practic se disting : a) mumérul inregistrat — reprezinti num&rul determinat in mod obignuit printr-un recensimfnt si care constituie informafia cea mai importanta fn elaborarea altor rate. Recensimantul populatiei este o inregistrare exhaustiva, globala, transversal care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga populatie cu principalele ei caracteristici: varstl, sex, categorie socio- profesionala, religie, etc. in consecinfi recensimintele sunt foarte costisitoare si de aceea nu se efectueazA decat relativ rar, cu o periodicitate de aproximativ un deceniu. Scopul recensim4ntului este de a obtine la un moment dat date complete despre starea populatiei, referitor la volumul acesteia, precum si la structura ei dupa principalele caracteristici demografice, economice gi culturale. Pentru Rom4nia in ordine descresc&toare s-au inregistrat urmatoarele 12 recensdmanturi : 2002, 1992, 1977, 1966, 1956, 1948, 1941, 1930, 1912, 1866, 1860, 1838. in tara noastré numérul de locuitori la recensimAntul din anul 1992 a fost de 22.810.035, iar in 2002 a fost de 21.698.181, observandu-se astfel o scadere a populatici Romniei cu peste un milion de persoane. — - populatia inregistraté la diverse recenséméanturi. Populatia totala | Genul | Genul feminin ae ama masculin | % tului % | 1930 14 280 729 49,1% | 30,9 1948 15 872 624 48,3 51,7 - 1956 17-489 450 48,6 51,4 1966 19 103 163 49 51 1977 21 559 910 49,3 50,7 i992 22 810 035 49,3 50,7 2002 21 698 181 48,8 51,2 8) mumarul calculat ~ rezult& tn principiu din corectarea numérului inregistrat cu ajutorul datelor migc&rii populatiei in scopul caracterizarii unor date ulterioare recensiméntului. in principiu, procedura este foarte simpla se scad “decedafii “ si “iesitii” din teritoriu gi se adaugd “ndscutii vii20 si “intrafii” in teritoriu sau se aplic& la populatia initial’ sporul natural gi soldul migrator . ©) mumérul proiectat- rezultat al unor calcule care pot fi cAteodata deosebit de complicate, mergand pani la modelare matematica , avand ca scop si estimeze evolutia numericd viitoare a populatiilor. Ii:Densitatea populatiei Densitatea populatiei — reprezinti raportul dintre numarul de locuitori si suprafata teritoriului considerat. Valoarea informativa a acestui fenomen demografic nu este deosebité. Principalele consecinte medicale ale unei densitéti ridicate (peste 300 locuitori/km’) sunt reprezentate de riscul crescut de transmitere a maladiilor transmisibile si parazitare, de pericolul poluarii mediului sub toate formele si a patologiei pe care acesta o genereaza. Din punct de vedere organizatoric, 0 populatie dens’ permite organizarea unor servicii medicale mai bine dotate si incadrate cu personal, in timp ce populatiile putin dense si dispersate geografic impun crearea de unitati mici si imprigtiate pin’ la zonele cu cea mai redus& accesibilitate. fn Roménia densitatea populatiei este de 95,4 loc. / km’, conform recensimantului din anul 2002. Principalii indicatori de apreciere a densitatii sunt : a) indicele de densitate general — este exprimat de raportul dintre numé&rul de locuitori la data studiatd si suprafata totala a teritoriului considerat exprimatd in km? : d= 5 in care : d= indicele de densitate generala ; numarul de locuitori S = suprafata teritoriului in km? . b) indicele de arealitate — este exprimat prin inversul indicelui de densitate generald si care reprezint’ suprafata care revine in medie unui locuitor : in care : a= indicele de arealitate ; S = suprafafa teritoriului in km? ; P= numéarul de locuitori . Valoarea indicelui de arealitate este pentru anul 2003 de 1,04 ha.21 I Structura populatici A. Structara populatiei pe medii Conform recensimAntului din anul 1992, in Romania populatia este dispersat& astfel : 54,3% in mediul urban respectiv in mediul rural traiesc 45,7%, iar in urma recensiméntului din 2002 ponderea populatiei din mediul urban a fost de 52,7% si de 47,3% in mediul rural. Pentru prima daté se observa pentru aceastA perioad’ 1992-2002 fenomenul de descrestere a proportiei populatiei din mediul urban , fafi de fenomenul invers inregistrat fnainte de 1990 cand fluxul migratiei interne era dinspre rural spre urban. Dispersia populafiei sau repartizarea teritoriali a populatici — reprezinté gradul de impristiere a populafiei in colectivitati constituite (orase, comune). Populatia Roméniei pe medii 1930-2003 Dinarnica reparttiel populate! pe medii de rezidenta in perioada 1930-2003, Romanta Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economicd a unei {ari si de politica de dezvoltare economic’ a firii respective. Mediul de viati igi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate si asupra structurii serviciilor de sandtate ; organizarea asistenfei medicale fiind diferit de la sat la oras. B. Structura populagiei pe sexe Structura populafiei pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor sia frecventei bolilor la populatia masculin’ fata de cea feminina . Conform datelor recensiméntului din 1992 la noi in tara ponderea populatiei de sex masculin era de 49,3% (11.449. 147locuitori) iar populatia feminind 50,7% (11.757.570 locuitori). Cu ocazia ultimului recensimant din22 martie 2002 cifrele au fost urmtoarele: un procent de 48,8 % pentru populafia masculind si respectiv 51,2% pentru populatia feminind. Populatia feminin& este mai numeroasa dec&t cea masculin’ incepand cu grupa de varsti 40-44 de ani. fn perioada 1992 - 2002, sctiderea populatiei feminine a fost mai redusi dect cea a populafici masculine, ceea ce a avut ca rezultat accentuarea decalajului numeric intre sexe. Astfel, in anul 2002, la 1000 persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin, fati de 1034 in 1992. Pentru aprecierea structurii pe sexe a unei populatii se utilizeaz& ca indicatori : a) ponderea sexului_masculin sau_feminin in totalul_populatiei folosind formula : nr.total de barbati x100 si nr.total de femei x100 nr.total delocuitori nr.total delocuitori b) indicele de masculinitate — reprezintA raportul dintre efectivul populatiei masculine gi feminine : 7. 100 = indicele de F masculinitate in care : P,,= efectivul populatiei de sex masculin ; P, = efectivul populatiei de sex feminin . Analizand structura populafiei pe sexe la nastere se evidenfiaza c& nou nascutii de sex masculin sunt mai numerosi fata de cei de sex feminin (la 100 fete corespund 106 biieti , ceca ce inseamni c& indicele de masculinitate este 106%) . Decesele pe care le inregistreazi populatia masculind, sunt mai precoce si mai numeroase decat in populatia feminind, astfet inc&t structura pe sexe se echilibreaz& in jurul varstei de 35 ani, pentru ca apoi populatia feminin’ s& predomine, si fie ceva mai numeroasi dec&t populatia masculina . Similar indicelui de masculinitate se calculeazi indicele de feminitate ce defineste numérul persoanelor de sex feminin ce revin la 100 sau 1000 de persoane de sex masculin. Acest indice se calculeazi pentru nascufii vii, si se utilizeazd in proiectii demografice.23 B. Structura populatiei pe grupe de varst4 — piramida varstelor. Reprezentarea graficd tipicd pentru structura populatiei pe grupe de ida_varstelor_(sau_piramida ulatiei). Piramida varstelor permite o prezentare combinati a populatiei, la un moment dat , pe varste si pe sexe. in alc&tuirea acestui model grafic. se folosesc dou’ histograme corespunzitoare populatici masculine si celei feminine ( sau populatia din mediul rural si populatia din mediul urban), asezate prin translatie fat in fat. Piramida varstelor se construieste prin suprapunerea gtupelor de varsti pe un. grafic in care pe axa orizontald se inregistreaza numérul de persoane , iar pe axa verticald varsta , rezultind in final o reprezentare graficd sugestiv’ a celor 100 de clase anuale de varst sau a celor 20 grupe cincinale de varsti ce alc&tuiesc o populatie totala. Repartitia populatici unei tari pe varste sau pe grupe de varsta constituie un element deosebit de important atat sub aspectul studiului perspectivei demografice gi al potentialului economic cAt si al sandtafii publice. fngrijirile medicale reclamate de o populatie sunt puternic diferentiate de la o grup de varst la alta; varstele foarte tinere ca si cele inaintate sunt caracterizate printr-un consum de servicii medicale mai mare fati de populatia adult. O populatie imbatrinita va fi implicit o populatie imbolnavité si va determina in consecinfi o “hipertrofie“. a serviciilor medicale, va necesita crearea mai multor unit&ti pentru ingrijirea bolilor cronice $i degenerative si va orienta cererea si productia de medicamente in aceasti directie. Sub aspect economic consecintele sunt multiple: creste ponderea populatiei dependente, iar raportul dintre populatia inactiva si cea activa se deterioreazi. Concomitent productivitatea muncii se reduce, incapacitatea temporara sau definitiv’ de muncd se accentueaza si progresul tehnico — economic este ingreunat . Schimbarile in structura populatiei pe varste evidentiazd accentuarea procesului de imbdtrdnire demograficé, prin reducerea numérului persoanelor tinere (cele sub 15 ani), concomitent cu cresterea populatiei varstnice (de 60 de ani si peste). La recensméntul din 2002 s-au inregistrat 310 persoane in varst4 de peste 100 de ani, 228 dintre acestea fiind femei, fati de 1992 cAnd in RomAnia au fost recenzate 257 persoane centenare, dintre care 186 femei. Efectele pe care procesul de imbatranire le are, atét asupra desfasurarii vietii economice si sociale, cat si asupra perspectivelor evolutici demografice sunt evidenfiate si prin raportul de dependenjaé raportul dintre tineri / varstnici si adulfi (de 15 - 59 ani). Astfel, num4rul tinerilor care reveneau la 1000 de persoane adulte a sc&zut in perioada 1992 - 2002 de la 373 la 279, iar cel al varstnicilor a crescut de la 269 la 307. fn 2002, la nivelul firii noastre, numarul varstnicilor era mai mare dec&t cel al tinerilor, indicele de imbdtrdnire, ce24 reprezint’ numarul de varstnici la 1000 de tineri, find in 2002 de 1098 persoane, fata de 722 in 1992. Prin construirea de piramide ale varstelor in acelasi grafic (piramide comparative), pentru o aceeasi populatie a unei fari , judet , oras etc. , la momente diferite de timp , se evidenfiazi dinamica gi tendinfele fenomenelor demografice intr-o populatie. Se poate analiza astfel , in functie de forma piramidei dac o populatic este sau nu afectata de un proces de fmbitranire demograficd. Dac& o piramid’ a varstelor are o baz& ingusta si varful ingrosat, sugeteaz’ scdderea efectivelor de tineri si cresterea ponderii varstnicilor in structura unei populafii , asadar o imagine specifica unui proces de imbatranire demografict. Un alt model de piramid’ poate avea baza larga si varful ingust pundnd in evident o proportie crescuté a tinerilor sio pondere scdzut& a varstnicilor in populatia respectiva. Piramida varstelor se construieste pe baza datelor, sau pe baza efectivelor populatiei inregistrate la data de | ianuarie sau 1 iulie a fieckrui an. Luand in considerare in principal raportul natalitate / mortalitate se disting in lume patra modele de piramide : 1 graficul in forméa de triunghi - acest tip de grafic prezint& baza largi (dati de grupele tinere din acea populatie ) si caracterizeazi o tari cu o populatie tinard. Astfel de ari au pe lang’ natalitate mare si o mortalitate mare; indicele de reproducere neta fiind supraunitar. fn astfel de fri ponderea populatiei tinere depaseste 30% din populatie , nivelul ratei de natalitate este > cu 30%e , populatie varstnicd este in jur de 5 % , inregistrandu-se nivele crescute ale mortalitétii generale dar si a mortalitAtii infantile. Modelul triunghiular este caracteristic anumitor fri din Africa , Asia si America de Sud. 2. graficul in formé de clopot, stog sau capitd, corespunde farilor in care natalitatea scade, ingusténd usor baza piramidei prin reducere efectivelor de tineri. Acest tip de grafic caracterizeaz4 0 populatie de tip stationar, aparent situatia este favorabila prin buna reprezentare a populafiei adulte, dar graficul “anunt&” instalarea unui proces de imbitrénire demografica in viitorul apropiat. Populatiile respective inregistreaz’ rate ale natalitifii < 20 %o si ale mortalitétii sub 15 %o si o speranti de viatd intre 60 si 70 de ani . Acest model de piramida a varstelor se intAlneste in fari in curs de dezvoltare , care au inregistrat in ultimii ani unele progrese pe plan socio-cultural si in domeniul medico-sanitar . 3. graficul in forma de urnd se caracterizeazi printr-o baza ‘ingustd si varf ingrosat , ca urmare a reducerii efectivelor de tineri sub efectul scdderii ratelor de natalitate intr-o perioada de timp, dar si reducerea ratei mortalit&tii generale precum si cresterea sperantei25 de viati . Modelul este caracteristic pentru farile dezvoltate cu Jongevitate mare si natalitate scizutA ce are drept consecinfi cresterea ponderii varstnicilor. O asemenea populatie este numiti de tip regresiv sau cu o reproducere ingusta . fntdinim urna ca model de piramidi a varstelor in farile din Europa de Vest, SUA, Japonia, ‘hustralia, Noua Zeelanda , tari care se confrunt& cu cele mai ridicate nivele ale procesului de imbatranire demografica. 4. graficul in formd de trefld se deosebeste de modelul in uma prin baza care este mai larg’ ca urmare a unor schimbari ce apar fn unele fari dezvoltate, in tendinta usoara de crestere a natalitafii prin programe de incurajare a familiei si reproducerii populatici “Corespunde unei populafii in care dup& un accentuat proces de imbatranire demograficd, fi urmeazi un proces de reintinerire demograficd. Exemplu Franta in ultimii ani. Piramida varstelor - modele generale FIRAMIDA VARSTELOR = modele- ) elopot26 DINAMICA POPULATIEI Analiza demografici a unei colectivititi inseamnd - studiul staticii populatiei ; - analiza dinamicii populatici. Statica populatiei - se referd la numérul, densitatea, dispersia gi structura populatiei (pe medii, sexe, grupe de varst’, activitate socio- profesionala etc.). Dinamica populatiei — descrie migcarea populatiei . Prin termenul de dinamic&’ sau migcare a populatici se inteleg schimbirile survenite in numirul, structura si repartizarea teritoriala a locuitorilor. Pentru o populatie umani deplasarea locuitorilor dintr-o regiune in alta intre medi, localitifi sau fari este numiti migratie sau migcare mecanica. Componenta mecanic& se refer la mobilitatea socio-profesionalé (migcarea gencrati de factori economici, sociali, politici) si migratia populatiei (migratia interna si migratia extend), intrucat o populatie sufera modificdri nu numai datorit& sporului natural dar si sporului migratoriu. Componenta naturalé reprezinté reproducerea populatiei, fiind fenomenul de reinnoire permanentA a populatiei datorité intrarii unei generafii noi in fiecare an, in populatie si a iesirii in medie, a unei generatii prin deces. Deci migcarea naturalé a populatiei presupune remanierea acesteia care se produce continuu datoriti interferentei a doud fenomene cu dominant biologica, dar si cu un strins determinism social si economic : natalitatea si mortalitatea. Reproducerea populatiei este fenomenul de reinnoire permanent a unei populatii, datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie si a iegirii in medie a unei populatii prin deces. Chiar in afara miscdrii migratorii sau a miscdrii naturale, populatiile sunt afectate de uncle schimbiiri de structura prin asa numitul fenomen de mobilitate socio-profesional prin care se injelege trecerea unor grupe de locuitori dintr-o categorie socio-profesionala in alta, (exemptu locuitorilor de la sate care migreaz& la orase si se calific4 in industrie-mobilitate socio- profesional verticali, sau locuitorii din rural care grafie patrunderii industrializArii in acest mediu iti schimb& profesia devenind muncitori firi ‘insd si migreze in alta localitate-mobilitate socio-profesionala orizontala).27 NATALITATEA Natalitatea, definits ca fenomenul demografic al frecventei ndscufilor vii intr-o populate si intr-o perioada de timp. Unitatea statistic& de observare este nscutul viu . Documentele purtétoare de informatii sunt constituite din : a) certificatul medical constatator al nasterii ; b) certificatul de nastere ; °) buletinul statistic de nastere . Certificatul medical constatator al nasterii este completat de medicul care constata evenimentul demografic ( n&scutul viu sau nascutul mort). Este un formular tip ce face parte din documentele de evidenta primara. Certificatul de nastere si buletinul statistic de nastere sunt completate la oficiile de stare civilé pe baza certificatului medical constatator al nasterii, atunci cfnd se face declararea niscutului , termenul fiind de 15 zile dup nastere pentru n&scutul viu si de 3 zile pentru n&scutul mort Pentru nascutul mort la oficiul de stare civila se elibereaz& adeverinta de inhumare si se completeazd buletinul statistic cu menfiunea ,, nascut mort, . Miisurarea natalitatii : Rata bruti de natalitate care reprezinté raportul intre numarul de n&scuti vii si numarul mediu de locuitori al perioadei considerate. x 1.000 NeV Ren = in care: Ren = rata bruta a natalitapii ; NV = numérul de ndscufi vii ; P = numéarul mediu de locuitori in perioada studiata . Exemple: anul 2003 : 9,8 %o, iar in anul 2006 : 10,2%o. Caracteristicile epidemiologice ale natalitafii in Romania : 1. Pe medii natalitatea a fost constant mai ridicat& in mediul rural fati de urban (cu excepfia unei scurte perioade in jurul anilor 80). De exemplu in anul 2003 rata natalititii pentru mediul urban a fost 8,73%o si respectiv 10,97%o in mediul rural. 2. in profil teritorial tendinta istoric’ in RomAnia este aceea a unei reproduceri mai sc&zute in judetele din vestul farii, si peste media pe fara in Moldova. 3. Comparatii internationale: in Europa existA fri cu valori mai mari cum ar fi Albania (15,15%o- 2003), Irlanda (15,46% -2003), Norvegia (12,37%e - 2003 ), Olanda(12,34%o -2003 ), dar si fari cu nivele inferioare Slovenia (8,5%o -2003), , Ucraina ( (8,5%o- 2003), Bulgaria ( 8,8%o -2003), Croatia (8,9%o -2003).Sursa : OMS; HFA-DB Ianuarie 200528 4.Dinamica natalititii in Romania : A urmat aceleasi tendinte descrise pentru firile europene avansate, dar ou intrziere datorit’ dezvoltirii economice $i industrializArii tardive. Astfel in 1901-1905 rata natalitéfii in Romania era 39%o, in perioada 1911-1913 era 43 %o , intre ani 1926- 1930 era 35,2 %s, in perioada urmatoare 1930- 1935 indicatorul depisea 30 nou nascufi vii la 1000 locuitori. in anii din jurul celui de-al doilea rizboi mondial ritmul reproducerii scade datorité dezorganizarii familiilor prin strimutari, concentriri, mobilizari etc. , prin scdderea nuptialittii gia climatului de teamé si incertitudine. De altfel nu se cunose valorile exacte din acea perioada. Studiul curbei indicatorului last impresia unei tendinte de recuperare a intArzierilor din anii rézboiului, natalitatea orescnd in 1949 pana la valoarea de 27,6%o . Urmeazii 0 perioada de descrestere a valorilor intrerupt4 in unii ani de redresiri ale indicelui (1955=25,6%e). Din 1957 insd in condifiile practic&rii libere a intreruperilor cursului sarcinii scderea natalitAfii este continu, anul 1960 inregistra 19,1%o , anul 1965 14,6 %o iar pentru anul 1966 se inregistreaz& valoarea de 14,3%e . in acest an se interzice prin Decretul 770/196 intreruperea cursului sarcinii in vederea favorizirii cresterii natalitatii. Drept consecintA a acestei masuri coercitive in 1967 s-a inregistrat o crestere bruscd a natalitafii (27,4%0). perioada urmitoare in conditiile unei politic’ demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior s-a inregistrat o evolutic asemindtoare cu cea din perioada 1957-1966, respectiv © tendinj de scidere continu& dar in ritm lent ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi mé&suri coercitive dup& 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoari tendinfi de crestere, ajungind la valori de 16% in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 si se menfina la valori relativ constante. fn 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanstatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13,6%o in anul 1990 , la 11,4%o in anul 1992 , 1993 - 11% , 1994 — 10,9%o , 1995 - 10,4%o mentindndu-se in jurul cifrei de 10%e in urmatorii anii , urmAnd sA scada sub pragul de 10 %o incepand cu anul anul 2001 c&ruia fi corespunde 9,8% , apoi 2002 cu 9,7%o, 2003 cu 9,8%o iar 2005 si 2006 crescdnd la 10,2%o29 He Me ee ee Natalitatea si sporul natural al populatiei din Roménia, 1970 - 2006 Sporul Rata Numiralde | Rata natural al natalitii rata , Amal | gatalitll | nou naseuti vit | SPorale Populi 1970 21,1 427 034 11,6 233779 1980 18 398 904 7,6 167 028 1989 16 369 544 5,3 122 238 1990 1136 314746 (13 67.660 | 1995 10,4 236 640 -1,6 -35 032 1996 10,2 231348 2,5 -54 810 1997 10,5 236 891 -19 ~42 424 1998 10,5 237297 -1,5 -31 869 1999 10,4 234 600 -1,4 -30 594 2000 10,5 234521 0,9 -21.299 2001 98 220 368 -1,8 -39 235 2002 9,7 210 529 2,7 -59 137 2003 98 212 459 -2,5, ~$4 116 2004 10 216261 -1,9 ~42629 2005 10,2 221020 -1,9 ~41081 2006 10,2 219483 -13 -3861130 NASCUTH Vil IN ROMANIA IN PERIOADA 1981 -2006 aie. i a 278278 2366. 231348, 237297 220388 iiiillil “oni so2 0s good 1008 tee 1087 tome y900 000 macy oz ms 00s 2005 200 Néscufii vii din Roménia in perioada 1991-200631 FERTILITATEA Fertilitatea, definiti ca fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii in subpopulafia feminind in varsta de reproducere (15-49 ani). Definitiile evenimentelor demografice si ale unor nofiuni utilizate in studiul fertilitagii: Nascutul viu - este produsul de concepfie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezint& un semn de viafS: respiratie, activitate cardiac&, pulsafii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ci placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilical a fost sectionat sau nu. V4rsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Niseutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcind de peste 28 de sAptiméni si care dupa separarea complet de corpul mate nu manifesté nici un semn de viati. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificil, Se prefer’ drept criteriu o informatie indirecté, cum este greutatea fiitului de peste 1000 de grame gi o lungime de peste 35 cm. ‘Avortal - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu © duraté mai mic& de 28 de saptimani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesti nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mic& de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de c&tre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestafie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasgterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dup’ o perioad’ a sarcinii mai mare de 28 de s4ptimAni. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei ndscutilor morti. Rangul nasterii - exprim’ a cAta nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza_ Rangul nascutului - exprim4 al cftelea nascut viu sau mort este n&scutul considerat in suita celor pe care i-a niscut mama.32 e Intervalul protogenezic - este durata medie dintre cisitorie si nasterea primului copil. e Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua gi a treia, s.a.m.d.). Fertilitatea permite o mai bun’ aprofundare a studiului reproducerii populatiei. Indicatorii folositi sunt mai omogeni si mai putin influenfai de structura populatiei. Fecunditatea femeii este practic nulé inaintea varstei de 15 ani si dup& varsta de 49 ani. Perioada fertild este cuprins’ in demografie in intervalul 15-49 ani, deoarece probalitatea de nastere in afara acestei perioade este practic neglijabila. Modalititi de abordare: e transversal — analiza fertilitatii intr-un an calendaristic longitudinal — analiza fertilitafii pe generafii (perspectiv sau retrospectiv). in analiza transversala a fertilitatii se calculeaz4 o rat& de fertilitate general si rate de fertilitate specific’ (pe varste, pe medii, in raport cu starea civilA, etc.). Principalii indicatori utilizafi in misurarea fertilititii : Rata generalé a fertilititii: numéar de copii niscuti vii X 1000 Pape sana erences numar de femei de varsta fertilé (15 -49 ani) Acest indicator a fost in Romania in anul 2005 : 39,4 %o Rata specific’ pe varste a fertilititii: numéar de copii vii nascuti de femeile de varsta “x” Fx = _—___________—___--——_ X 1000 numar de femei de varsta “x” ani33 Factorii care influenteazd natalitatea gi fertilitatea : > Factori demografici: distributia pe sexe a populatiei; © structura populafiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; e nupfialitatea si divortialitatea (instabilitatea familiei prin divort); estructura familiei. > Factori socio-economici: © prelungirea scolarizarii; © implicarea femeilor in activit&ti socio-economice; © apartenenta la o anumiti categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. e venitul mediw/membru de familie. > Factori medico-biologici: © sterilitatea feminin& (primara gi secundar’); © sterilitatea masculind; © patologia genitala, jinclusiv consecinfele medicale ale avorturilor; > Migratia populafici ca fenomen de mas& determinat de factori politici, economici, sociali si culturali (schimbarea comportamentului demografic al populatiei de la sate care a imprumutat destul de rapid comportamentul populafiei de la oras caracterizat printr-un nivel sc&zut de reproducere). > Factorilegislativi: © prevederile codului muncii si codului familiei; © sistemul de alocatii pentru copii; © programul de protectie materno-infantila; © politica de planificare familial inclusiv legislatia privind avorturile. > Factori sabiectivi: © atitudinea constienti a cuplului fafii de reproducerea sa; © atitudinea fata de copii; © existenfa sau lipsa unei atitudini constiente fati de numarul de copii dorifi si realizati; © cunoasterea si folosirea mijloacelor si metodelor contraceptive; © motivatiile subiective ale comportamentului demografic. > Factori locali-tradifionali: © specificul dezvolt&rii istorice a zonei; ¢ nivelul cultural; © obiceiuri locale;© religie. Fertilitatea este favorizati daca: © cds&toriile se produc la varsta de maxima fecunditate a femeii (sav cu putin inainte), deci varsta la cAs&torie nu este avansaté; © proportia de femei c&s&torite in réndul femeilor din contingentul fertil este ridicatt, cu alte cuvinte daci intensitatea casdtoriilor sau nupfialitatea este mare; e familia este stabili, ceea ce se traduce in demografie printr-o frecventa mica a divorturilor. ae Indicatorii complementari ai reproducerii populariei : 1. Rata de nupfialitate exprim4 intensitatea cisMtoriilor la 1.000 de locuitori pe an; Rata de nuptialitate= Z-S258#™ 51 090 nr. locuitori 2. Rata de divortialitate exprima intensitatea desfacerilor c&sitoriilor la 1.000 de locuitori pe an Rata de divortalitate = T™=divorturt nr. locuitori x1.000 3. Varsta medie la prima casAtorie 4, Intervalul protogenezic (durata medie care separa c4s&toria de nasterea primului ndscut viu) .PrezintA mari variatii in raport cu mediul, ocupatia, nivelul de instruire etc. 5. Intervalul intergenezic (durata medic care separa nasterea primului niiscut viu de cel de-al doilea, a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioadé mai indelungaté decat intervalul protogenezic. Intervalul intergenizic ideal (din punct de vedere medical) se considera a fi de 4 ani | 6, Rata de fecunditate informeazA asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varst& fertila, aratfnd cAte sarcini apar in cursul unui an la 1.000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numérul total al sarcinilor rezulté din insumarea n&scufilor vii cu ndscufii morti si cu avorturile. nr. sarcini Rata de fecunditate = —PCSA'™ _4 090 nr. femei (15-49ani)35 MORTALITATEA: MORTALITATEA GENERALA Mortalitatea, definiti ca fenomenul demografic al frecventei deceselor intr-o populatie si o perioad’ datt de timp (de obicei un an), constituie componenta negativa a miscarii naturale a populatiei. Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oric&rui semn de viafi in orice moment dupa inregistrarea st&rii de nascut viu. Importanfa studiului mortalitifii: © Mortalitatea reprezinti un fenomen demografic cu implicafii in cregterea numeric a populatiei si in determinarea structurii pe grupe de y4rst& a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de varsté ; e Mortalitatea reprezinti una din ratele demografice utilizate in méasurarea strii de sintate a populatiei ; © Permite identificarea problemelor de s&natate gi stabilirea prioritafilor in actiunile de sanatate; « Permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sandtate ; © Permite evaluarea cficacitétii activitatii sistemului de servicii sanitare. Morialitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico- socialé gi de caracteristicile unei societafi. Dezvoltarea economit ial a determinat scderea mortalitatii si cresterea longevit&tii sia calit&tii vietii de-a lungul secolului XX. tn Roménia mortalitatea generalé a inregistrat o crestere constant, de la 10,7 %o in 1989, la 12,4 %e im 2002, si 12%o in 2006. Sursele de date pentru mortalitate: 1. Certificatul medical constatator al decesului 2, Buletinul statistic de deces Cele dou documente amintite reprezintA principalele surse de informatie utilizate in masurarea si inregistrarea mortalitatii.36 Certificatul medical constatator al decesului: CACD = este un document medico-legal care sti la baza eliberarii unor acte de stare civila = este folosit la inscrierea deceselor in registrul de stare civila - este un formular tip ce face parte din evidentele primare - formularul din fara noastra este aproape identic cu certificatul international al cauzei de deces al O.M.S. lipsind doar o singuré rubric : intervaiul aproximativ intre debutul procesului morbid si deces. Nu este permis’ completarea certificatului pe baza informatiilor primite de la apartindtori de asemenea nu este permis’ completarea certificatului de alte persoane dec&t medicul care a tratat si/sau constat decesul .Orice greseala voit’ sau involuntara in completarea CMCD este pasibila de sanctiuni administrative si/sau penale. in cazul de neelucidare a diagnosticului de deces, sau orice bainuiald de moarte violent’, omucidere, sinucidere, unitatea medicali pe raza cdreia s-2 constatat decesul este obligat& s& anunte polifia. CMCD odati completat de catre medic este inmanat rudelor apropiate decedatului, pentru a-l depune la oficiul stirii civile, unde pe baza CMCD sia altor documente se face declararea decesului si se va elibera in urma inregistrarii decesului : - adeverinf de inhumare (sau incinerare) - certificat de deces - buletin statistic de deces — care reprezint& suportul informational pentm statistica miscdrii naturale a populatiei. Conform legislatiei in domeniu, intocmirea actului de deces se face de catre autoritatea administratiei publice locale in a c&rei razA administrativ teritoriala s-a produs decesul, pe baza declaratiei verbale ficute de c&tre membri familiei decedatului, iar in lipsa acestora de cétre colocatari, vecini, administratorul imobilului sau medicul din unitatea sanitara unde s-a produs decesul, si a certificatului medical constatator al decesului. in cazul deceselor cu impact medico-legal la declararea decesului mai sunt necesare : © dovadaé eliberata de politie sau parchet, din care si rezulte c& una din aceste autorititi a fost sesizati despre deces, cAt si un proces verbal intocmit de medic, care va cuprinde varsta, sexul, locul unde a fost gsit cadavrul, data si cauza decesului. Declarantul va depune o data cu CMCD, la starea civil’, actul de identitate al decedatului si daca este cazul livretul militar sau adeverinta de recrutare ale celui decedat. Daca in mod obisnuit declararea decesului se face in termen de 3 zile ( inclusiv ziua decesului gi ziua declararii decesului), declararea se face in termen de 48 de ore (termen socotit din momentul decesului sau al gasirii cadavrului), céind decesul se datoreaz4 unei sinucideri, unui accident sau altor cauze violente, sau in cazul gasirii unui cadavru. fn cazul in care declararea decesului nu s-a ficut37 in termen (3 zile pentru decesele fara impact medico-legal si 48 de ore pentru decesele cu impact medico-legal), intocmirea actului de deces se face cu aprobarea Parchetului. Decese cu impact medico-legal: Nu se elibereazi certificat medical constatator al decesului, ci se va anunta politia care are obligafia sd anunte serviciul medico-legal, in urmitoarele cazuri : - Moarte violent, consecutiva omuciderii, _sinuciderii, accidentului . - Moarte suspect sau de cauz& necunoscuté. Cauza mortii necunoscuti se refer’ la situatiile in care medicul care trebuie s& clibereze CMCD nu cunoaste pacientul sau nu-l are in evidenti sau ultimul consult |-a efectuat cu mult timp in urma, situatia clinic& de atunci nu mai are corespondent actual; prin moarte suspect& intelegem deces care survine in mod brusc, rapid si neasteptat, la o persoan in plin’ s&ndtate aparenti, deces fara martori, deces in detentie, deces in misiune, deces in imprejurari obignuite. - C&nd moartea a intervenit in imprejuriri deosebite si pe neasteptate in institutii sau intreprinderi , pe céi publice, pe locuri virane, pe cmp, in padure, in locuri de detentie. - C&nd moartea este pusi in leg&turi cu vreo deficient in acordarea asistentei medicale, in aplicarea misurilor de rofilaxie ori de protectie a muncii. . cazul decesului survenit in primele 24 de ore de la internarea boinavului in spital. - CAnd nu se poate preciza identitatea decedatului. CMCD trebuie completat de medic intr-un mod citef, fra stersaturi, corecturi sau ad&ugiri, iar rubricile care se refer la cauzele decesului se completeaz4 cu majuscule de tipar .In situatia in care un formular a fost gresit completat se va anula acest formular cu o linie in diagonalé, mentionandu-se « Anulat» att pe partea detasabila cat si pe cotorul registrului. CMCD inregistreaz’ mai multe tipuri de date : date despre decedat (date de identificare), date despre medic si unitatea sanitaré si date despre cauzele mortii.38 Certificatul are doua parti referitoare la cauzele decesului : T. cauzele propriu zise ale morfi a) cauza directa (imediat4): boala sau starea morbid care a provocat direct decesul b) cauze antecedente : stiri morbide intermediare care au dus la starea inscris mai sus (pet. « a») c}-d) starea morbida initiald : boala sau bolile initiale care au declansat starile inscrise la pet. «b» si «a» i care constituie cauza/cauzele determinante « c » IL. alte stéri morbide importante Stari morbide care au contribuit la deces dar fara legatura cu boala sau starea morbida care |-a provocat . in CMCD se inscriu in rubricile prezentate mai sus numai bolile si imprejurarile care sunt in legatura cu decesul si nu toate bolile de care a suferit decedatul. Boala, traumatismul, starea morbida initial a decesului se codific& conform unor tabele statistice pentru studiul mortalitifii pe cauze .Deci se codific& drept cauz de deces rubrica I c) ~ starea morbida inifiala. La acest Punct « ¢» nu se poate trece drept cauzi de deces un simptom (ex sincopi, colaps, melend, uremie, etc.). Codificarea medical a cauzei de deces se face de c&tre o comisie medicala a fiecdrui judet. Reglementari privind completarea CMCD : in situafiile in care se suprapun mai multe cauze trebuie aleasi una drept cauz& de deces, jinndu-se seama de urmatoarele indicafii : - Se d& prioritate accidentelor grave, imediat mortale ex fractura bazei craniului, a coloanei vertebrale, sau otravirilor, sinuciderilor, care au determinat moartea, chiar si in cazul cAnd au fost insotite de o boala grava, ca boala ischemic& a inimii, cancer, HTA ; TBC. ~Se va da prioritate accidentelor grave cardiace ( infarct miocardic acut ) , bolilor cerebro - vasculare (hemoragii cerebrale , emboli cerebrale, tromboze cerebrale etc.) , embolia pulmonar’, abdomenul acut ( ulcer gastric perforat ) , chiar si in cazul cand concomitent exist si o tuberculoza , ciroza , nefrita cronic& , diabet, etc. - in cazul accidentelor, al otfvirilor si traumatismelor trebuie s& se specifice clar cauza si natura fenomenului ex : © fractura bazei craniului prin cddere de pe acoperis ; © arsurd generalizata prin explozia unei butelii; e hemoragie in urma unui accident de cale ferata ;39 © arsuri ale trunchiului prin incendiu in locuinya. ~ Dac& decesul a survenit dup o interventie chirurgical’, efectuaté pentru abdomen acut sau tumoare maligna, ca urmare a gravit&tii bolii, se va trece drept cauzé initiala la punctul « c » boala care a provocat abdomenul acut sau tumoarea maligna. ~- Daca decesul s-a produs de insAsi interventia chirurgicala, se va trece drept cauz& de deces accidentul chirurgical. - Nu pot fi trecute cauze de deces: senilitatea, prematuritatea, gusa, avitaminoza etc., acestea find stari morbide care pot fi eventual intalnite in partea a doua a certificatului, dar nu ca stare morbida inifiala inscrisd la punctul « ¢». - Se aleg drept cauze de deces in ordinea indicat’ urmitoarele boli : bE tumorile maligne i. bolile transmisibile cu evolutie grava. Ji tuberculoza evolutiva in forma grava IV. malformatiile congenitale grave ale aparatului circulator, renal, digestiv. Metode de analiza a mortalitatii e Analiza transversala, ce reprezintA analiza mortalitétii intr-un an calendaristic sau intr-o anumit& perioada de timp. Analiza logitudinali, prospectiva sau retrospectiv’, in care analiza mortalitifii este o analiza de cohort sau generatie. Analiza transversali a mortalitéfii desi este mai putin exactd, deoarece sunt Iuate in calcul decese apartinand mai multor generatii, fiecare generafie avand factori de risc si de protectie diferiti de alti generate, fiind simpla, este cea mai comund. Masurarea mortalitafii: 1. Rata brut’ de mortalitate — rata brut’ de mortalitate, masoara frecventa deceseior ia 1000 de locuitori si intr-o perioad, Ca si rata brut de natalitate, rata brut de mortalitate aduce informatia cea mai grosier& : Rou = 1000 in care : Rew - rata brut’ a mortalitatii ; D -numarul de decese in populatia studiata si in intervalul de timp considerat ; P - efectivul populatiei in intervalul considerat.40 2. Ratele specifice de mortalitate ( pe sexe, grupe de varstd, medii de rezidenti~ cauze medicale de deces) mésoara frecventa deceselor in subpopulatii (pe sexe, grupe de varstd, medii de reziden, cauze medicale de deces). Se calculeaza in scopul obtinerii unor informatii mai nuantate . Ratele specifice de mortalitate se calculeaz3 cu ajutorul relatiilor de mai jos : © pesexe: RepMp = BE «1000 in care : R sp M 3 = rata specifict de mortalitate la sexul masculin ; Dg = numérul deceselor la sexul masculin ; Pg =populatia de sex masculin. © pe grupe de varstd : RgpMgevr,x" = Panik x1000 ‘OF-Vt x" incare : RspMg.vasa x” =Tata specifica de mortalitate la o anumiti grupé de varsta ,,x” ; Dg. w. .enumérul deceselor la aceeasi grupi de varsti Xs Pps v.x=populatia de aceeasi grup de varstl ,x”. © pe medi: RyM,, = 2x1000 hy in care: RspM,= rata specificd de mortalitate in mediul urban ; Dy=numarul deceselor in mediul urban ; Pu=populatia din mediul urban. © pecauze medicale de decese: —— RegM uma = 288. 190.000 P in care : RspMcawaTata specifica a mortalitatii de o anumité cauz’ ; Deoues=numéarul deceselor de o anumit& cauz’3; P=numatul populatiei. Exist’ o diferent’ semnificativa intre mortalitatea mai mare la sexul masculin gi mai mic’ la sexul feminin. Acest fenomen, denumit supramortalitate masculind, se constati in aproape toate tarile din lume, cu mici exceptii in unele zone in curs de dezvoitare cu o supramortalitate feminin&, dar regula este mortalitatea mai mare 1a sexul masculin. Din aceste considerente, se calculeaz’ at&t indicii mortalitatii pe sexe, c&t mai ales pe sexe si grupe de varsta. ——-3, Mortalitatea proportional (letalitatea) — reprezinté ponderea deceselor de o anumité categorie din totalul deceselor. Fara a fi un indicator propriu zis de mortalitate, letalitatea aduce informatii complementare asupra studiului mortalititii. Se calculeazi mortalitatea proportional pe cauze4l medicale de deces si grupe de varsta. M yrop = Pests x100 D Prep Yn care ‘Mpop = mortalitatea proportionalé pentru o anumita caracteristica, categorie ( varst, cauz4) ; Denes = efectivul deceselor la varsta studiatd sau prin cauza studiata; D = efectivul total al deceselor. \--“4. Rata de fatalitate — exprima ponderea deceselor in masa bolnavilor oF f= Bux 400 Bix« in care : Fx = rata de fatalitate prin boala ,,x “; Dx =numiarul de decese prin boala ,,x “; By = numérul bolnavilor de boala ,,x “. 5, Rata standardizati a mortalitatii Standardizarea mortalitéfii reprezinti modalitatea de ecliminare a influentei pe care o exercitA structura diferit pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doud sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Mortalitatea corectati poate fi calculaté prin doud metode: metoda populatiei tip sau standard, metoda mortalit&tii tip. Metoda populatiei tip sau standard (metoda standardizarii directe) const& in a compara mortalitatea a doud sau mai multe populafii, considerind structura pe varsti a uneia drept structuri standard. Standardizarea populatiei in vederea calcularii mortalitafii corectate pe judete, se face ludnd ca baz& structura pe ani de varsti (sau grupa de ‘yarst&) a tari, in anul respectiv. Mai precis ins, calculul se efectueazd fn anii de recensdmant al populatiei cAnd se cunoaste structura exacta pe. ani de varsté. In acest fel, mortalitatea corectat pe judete se calculeazs, raportand decesele pe ani de varsta, nu la populatia pe ani de varsté a judetelor respective, ci la cea a farii, eliminfndu-se astfel influenta diferentei pe varste a populafiei acestor judete. Mortalitatea corectata red& mult mai just intensitatea mortalitifii, deci exprima mult mai bine starea de sinitate a populatiei, iar comparatia intre {ari sau judete devine posibil’, pe o bazd mult mai stiinfificl. Mortalitatea standardizati se utilizeaz4 si pentru compararea intensitifii mortalitifii generale intre ari cu © structuré diferit{ pe grupe de varsti Populatia de comparat se restructureaz pe varste conform populatiei luat ca etalon, iar la grupele de varsti obignuite se aplicd ratele de mortalitate specificd a fiectrei