1

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

AKADEMI KEPERAWATAN MARANATHA GROUPS KUPANG
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tanggal : ………….. Jam :……………

Tanggal MRS : ………….. No. RM : …………..
Jam pengkajian : …………..
Hari rawat ke : …………. Dx. Medis : …………..

Identitas
Nama Klien : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Suku / bangsa : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Sumber Biaya : ……………………………………………
Riwayat Sakit dan Kesehatan
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit saat ini:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan sebelumnya:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
GENOGRAM
 2

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum:……………………………………………………………………………
TTV: …………mmHg, Nadi ……… x/menit, suhu………. oC, RR………….. x/menit
Airway dan C Spine Immobilization: ................................................
Breathing : .......................................... RR: ................................
Circulation : ..................... T: ............. N: ............ Suhu: ..........oC
Disability : Kesadaran/GCS: ..................... Pupil: ......................
Exposure : ..................................................................................
Resusitasi : ..................................................................................

B1 (Breath/pernapasan )
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
B2 (Blood/kardiovaskular)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
B3 (Brain/persyarafan)
………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
B4 (Bladder/perkemihan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
B5 (Bowel/pencernaan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
B6 (Bone/muskuloskeletal)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
Endokrin
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
Personal Hygiene
………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………
MK: …………………………………………………………………………………………
 3

Psiko-Sosio-Spiritual
………….……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Terapi/Tindakan Medis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Hasil Satuan Remarks Nilai

tindakan Rujukan
 4

Analisa Data

Tanggal Data Etiologi Masalah

 5

Prioritas Masalah Keperawatan

1.

2.

3.
 6

RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)

TANGGAL/ (TUJUAN/NOC,KRITERIA
WAKTU HASIL)
 7

IMPLEMENTASI

Hari/ No DX Jam IMPLEMENTASI Paraf

tanggal
 8

EVALUASI

Hari/ No DX Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

tanggal