PERMISO ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

PARA SOLICITAR UN PERMISO CONTACTAR A SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TELEFONO ---- EXT ---
Vigencia del permiso: UN (1) TURNO DE TRABAJO (8 ó 10 ó 12 horas)
Desde el Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______ Hasta el Día: ________ Mes: ________ Año: _____ Hora: ________

Área donde se va a realizar el trabajo:

Propósito de la entrada:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

PERMISOS ADICIONALES PARA REALIZAR ESTE TRABAJO:

Bloqueo Energía Peligrosa Eléctrica ______ Neumática ______ Mecánica ______ Hidráulica ______ Térmica ______

Indique que equipos deben ser bloqueados:

Mecanismo utilizado para el bloqueo:

Bloqueado Por:

Permiso de trabajo en Altura SI______ No______ Instrucciones SO

Permiso de trabajo en caliente SI______ No______ Instrucciones SO

PROTECCIÓN REQUERIDA (marque la protección que se requiere)

______ Respirador para polvo ______ Respirador para vapores orgánicos ______ Respirador para vapores de soldadura

______ Equipos para trabajo en altura ______ Seguridad contra incendios ______ Línea de aire

Método de comunicación a ser utilizado por el Acompañante y el entrante: _______ Verbal _______ Radio de comunicación

Entrantes Autorizados:

Acompañantes Autorizados:

¿Antes de la entrada se dio inducción a todo el personal sobre los peligros y métodos de control? ____ ¿Cuál?___________________________________

Recomendaciones Adicionales de Seguridad y Salud en el Trabajo para la ejecución de la labor:

RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Funcionario de Higiene y Seguridad y Salud en el Trabajo)

Condiciones
Gases y temperatura Aceptables FECHA HORA RESULTADO FIRMA FECHA HORA RESULTADO FIRMA FECHA HORA RESULTADO FIRMA Auditoria del permiso

Oxigeno 19.5 a 23.5 %

CO < 25 PPM

SO2 < 2 PPM

H2S < 10 PPM

Inflamabilidad < 5 % del LII

17 y 23 oC
Temperatura
WGBT

P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.

EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO

Encargado de supervisar el trabajo por parte de Planta

CARGO: Supervisor encargado de ejecutar la labor por parte del contratista Seguridad y Salud en el Trabajo
Física, o encargado de la empresa

FIRMA:

NOMBRE:

Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí emitidas. Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas
RESPONSABILIDAD Se verificaron las normas y fueron divulgadas al personal involucrado.
Acepto la cancelación del trabajo en caso contrario. emitidas por Salud en el Trabajo

COLOQUESE EN LUGAR VISIBLE EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO

VÁLIDO ÚNICAMENTE EN LA FECHA INDICADA