FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA)

QOLBUN SALIM
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

1. Nama Lengkap Siswa : ……………………………………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………..
3.Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Jumlah Saudara : ……………………………….. anak ke ……………………………….……………..
6. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
8. Pendidikan :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
9. Pekerjaan :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
10. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
. Telephon : ……………………………. HP : ……………………………………..
11. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………………..
12. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………………..
No. Telephon : ……………………………. HP : ………………………………...
13. Hubungan dengan Anak : a. Kakek b. Nenek c. Paman
d. Lainnya sebutkan ……………………………………………………………...
14. Sekolah Asal :
a.Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………..
b.Kelas : ……………………………………………………………………………………………..

………………………, ………………………………………….. 2019

Petugas Pendaftar

_____________________________ _______________________
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAMAN PENDIDIKAN QUR’AN (TPQ)
QOLBUN SALIM
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

1. Nama Lengkap Siswa : ……………………………………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………..
3.Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Jumlah Saudara : ……………………………….. anak ke ………………………………………….…..
6. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
8. Pendidikan :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
9. Pekerjaan :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
10. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………………..
. Telephon : ……………………………. HP : ……………………………………..
11. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………………..
12. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………………..
No. Telephon : ……………………………. HP : ………………………………...
13. Hubungan dengan Anak : a. Kakek b. Nenek c. Paman
d. Lainnya sebutkan ……………………………………………………………...
14. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah :
……………………………………………………………………………………………..
b. Kelas : ……………………………………………………………………………………………..

………………………, ………………………………………….. 2019

Petugas Pendaftar

_____________________________ _______________________