UKM-SPKP-JP-PK06-BO01 No.

Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 01/02/2013

PERMOHONAN CUTI BELAJAR / TAJAAN

1. SENARAI SEMAK
Nama:___________________________UKM(PER) / Kad Pengenalan: ______________

(Sila tandakan X pada petak berkenaan).

Semakan Semakan
Bil PERKARA
Calon Urusetia
1. Permohonan Biasiswa KPT / HLP:
A. Pengajian Sarjana dan Doktor Falsafah
i.Lampiran A - Borang JPA(L)LDP1B/96 [Pin. 1/2003]
ii Borang Perakuan Persediaan Calon Phd KPT
B. Sub Bidang dan Pasca Doktoral
i. Borang Permohonan Mengikuti Kursus Dalam Perkhidmatan Pos Doktoral / Sub
Kepakaran – KPT(B)PD/SK
C. Borang Tapisan Kasar KPKK11
(pengajian luar negara)

2. Permohonan Biasiswa UKM / Biasiswa Agensi Luar / Tanpa Biasiswa -

UKM-SPKP-JP-PK06-BO01
3. Kertas Cadangan Penyelidikan
i.Program Doktor Falsafah, Sarjana Penyelidikan – proposal lengkap
ii.Bagi program yang merangkumi kerja kursus dan tesis/projek, Sub Bidang dan Pasca
Doktoral - proposal ringkas
(Pengecualian bagi program Sarjana Perubatan dan Sarjana Pergigian)
4 Maklumat Peribadi Penyelia
(Program Doktor Falsafah, Sarjana Penyelidikan, Sub Bidang dan Pasca Doktoral)
5 Surat tawaran Universiti / Institusi berkaitan
6 Sijil kelulusan Bahasa Inggeris IELTS/TOEFL
(Pengecualian diberikan bagi program Sarjana Perubatan, Pergigian, Pengajian Bahasa
Inggeris, program Sub Bidang dan Pasca Doktoral)
7 Pengesahan Kehadiran Lengkap Kursus Persediaan Cuti Belajar
(Pengecualian bagi program Sarjana Perubatan 4 tahun UKM, Sub-bidang dan Pasca
Doktoral)
8 Pegesahan Kelulusan Kursus Kenegaraan
(pengajian luar negara)
9 Borang Pilihan Elaun Perumahan - UKM-SPKP-JP-PK06-BO06
(pengajian luar negara calon berkeluarga)
10 Salinan sijil lahir dan kad pengenalan calon yang disahkan
11 Salinan sijil lahir anak bagi calon pengajian luar negara
(kelayakan tajaan maksimum 3 orang – berumur ≥ 13 tahun pada tarikh kelulusan JKCB)
12 Salinan sijil nikah yang disahkan dan kelulusan cuti tanpa gaji atau surat
perletakan jawatan pasangan calon
(kelayakan bagi yang membawa suami / seorang isteri sahaja)
13 Salinan ijazah Sarjana Muda dan Sarjana yang telah disahkan
(dan Ijazah Doktor Falsafah bagi program Pasca Doktoral)
14 Salinan surat Pelepasan/Pemindahan Ikatan Kontrak dengan
penaja/Institusi dahulu (jika berkaitan)
15 Salinan surat penajaan bagi yang menerima biasiswa luar

Tandatangan pemohon: Pengesahan Urusetia CB:

…………………………........ ………………………….......
Tarikh: …………………….. Tarikh: ……………………..

1/7
 MAKLUMAT PERIBADI

1. MAKLUMAT DIRI
Nama Penuh
(Huruf Besar)

No Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Jantina Umur

Taraf Perkahwinan

Alamat Tetap

Alamat surat-menyurat

No Tel Rumah E-mel

No Tel Pejabat No Telefon bimbit

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Nama Jawatan
Tarikh Lantikan

Gred Jawatan Tarikh Sah Jawatan

Fakulti/Pusat/Institut

3. MAKLUMAT PENGAJIAN
Nama Universiti /
Institusi

Program

Bidang

Tarikh dan Tempoh

2/7
4. MAKLUMAT PASANGAN

Nama

No Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Pekerjaan Umur

Nama & Alamat

Majikan

No Tel Rumah Pejabat

5. MAKLUMAT ANAK
Bil Nama Tarikh Lahir Umur

6. MAKLUMAT IBU BAPA

Nama Umur Pekerjaan Alamat Majikan

Bapa

Ibu

No Tel

Alamat Tetap

3/7
7. KELAYAKAN AKADEMIK & PROFESIONAL
Bil Ijazah / Sijil Institusi / Universiti Kelas / CGPA / Tahun
Skor Lulus

1. Sarjana Muda

2. Sarjana

3. Doktor Falsafah

4. Lain-lain

8. PENGALAMAN PENYELIDIKAN / PENULISAN / PENERBITAN

Bil Tarikh Penyelidikan/ Penulisan/ Penerbitan Peringkat

9. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

TARIKH TANDATANGAN

4/7
2. ULASAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGERUSI PUSAT

Saya *bersetuju/tidak bersetuju menyokong permohonan penama untuk bercuti belajar

bagi program: ……………………… kerana ………………………………………..................

………………………………………………………………………………………..........................

Tandatangan:

Cop Ketua Jabatan/Pengerusi Pusat:

Tarikh:

3. ULASAN DAN SOKONGAN DEKAN/PENGARAH

Saya *bersetuju/tidak bersetuju menyokong permohonan penama untuk bercuti belajar

bagi program: ……………………… kerana …………………………………………..............

………………………………………………………………………………………........................

Tandatangan:

Cop Dekan/Pengarah:

Tarikh:

5/7
 UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

FORMAT KERTAS CADANGAN PENYELIDIKAN

TAJUK KAJIAN

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang Kajian

3. Pernyataan Masalah

4. Objektif Kajian

5. Persoalan Kajian

6. Kepentingan Kajian

7. Sorotan Literatur

8. Metodologi Kajian

9. Rujukan

10. Carta Alir cadangan aktiviti penyelidikan

11. Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan

Catatan:

Kertas cadangan penyelidikan ini perlu disediakan menurut format yang ditetapkan dan disahkan oleh
Ketua Jabatan dan Dekan. Kertas kerja ini hendaklah ditulis dalam:

a) Bahasa Melayu bagi program di IPTA tempatan dan;

b) Bahasa Inggeris bagi program di luar negara dan IPTA yang menggunakan Bahasa
Inggeris sebagai bahasa pengantar.

6/7
 BORANG PENGESAHAN CADANGAN PENYELIDIKAN
CUTI BELAJAR, PASCA DOKTORAL DAN SUB BIDANG

1. MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon : ______________________________________________
Bidang : ______________________________________________
Fakulti/Institut/Pusat : ______________________________________________
Nama Calon Penyelia :_______________________________________________
(Sila sertakan CV calon penyelia)

Sila tandakan x mana yang berkaitan mengenai cadangan penyelidikan

 Belum disemak oleh penyelia
 Telah dipersetujui oleh calon penyelia tanpa pindaan
 Telah dipersetujui oleh calon penyelia dengan pindaan

2. PERAKUAN KETUA JABATAN / PENGERUSI PUSAT

Saya bersetuju memperakukan cadangan penyelidikan pemohon di atas tanpa pindaan / dengan
pindaan.
Ulasan:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tarikh: ______________ _________________

(Tandatangan)
Nama:
Jawatan:
Cop Rasmi:

3. PERAKUAN DEKAN / PENGARAH

Saya bersetuju memperakukan cadangan penyelidikan pemohon di atas.

Tarikh: ______________ _________________

(Tandatangan)

Nama:
Jawatan:
Cop Rasmi:

7/7