(कृपया दो प्रतियों में भरें )

पावर ग्रिड कारपोरे शन ऑफ इंडडया लि0

(केन्‍दरीय मानव धंधािन वभाग)

ग्रिककत्धा चपिार के लि
पररवार के आग्रिि धदस्यों को णो ा

01. नाम :........................................................

02. पदनाम :........................................................
03. कममिारी धंख्या :........................................................
04. वभाग/रै क्ध न्‍ र :........................................................
05. आवाधीय पिा :........................................................
.........................................................
मैं िद्द्वारा णो ा करिा/करिी हूँ कक मुझ पर आग्रिि पररवार के धदस्य/धदस्यों का ववर
तन्‍नानुधार है :-
क्र.धं. नाम कममिारी ववाहहि/ जन्‍दम-तिग्रि व आयु आवाधीय पिा हिप्प ी
धे ररश्िा अ ववाहहि
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

स्िान :-.......................... हस्िाक्षर र .....................

हदनांक :.......................... नाम ........................
प्रमा -पत्र
प्रमाण ि ककया जािा है कक चपरोक्ि जानकारी प ि
म या धत्य है ििा मुझे ्ाि है कक को
गििी पायी जाने पर मैं न लधफम लिये गये िन को ब्याज धहहि िािाने का चत्िरदायी हं गा
ल्कक मेरे णििाफ धी.डी. . तनयम के िहि कायमवाही भी होगी । मेरे पररवार का/के चपरोक्ि
धदस्य मझ
ु पर प ि
म या तनभमर है /हैं ििा चधको/चनको धभी ्ोिों धे वैयडतिकक आय (पें शन रालश
को छोड़ कर) रु. 6000/-(पति/पत्नी के अतिररक्ि) प्रतिमाह धे अग्रिक नहीं है । मेरे पररवार के
चपरोक्ि धदस्य क्र.धं. ........................ मेरे धाि ही रह रहे हैं ।
हिप्प ी:
1. आग्रिि मािा- पिा के मामिे में दोनों को कुि मालधक आय रु. 6000/- धे अग्रिक नहीं
होनी िाहह । आग्रिि च्िों को कुि मालधक आय रु. 6000/- धे अग्रिक नहीं होनी िाहह ।
2. पति या पत्नी को चध ल्स्िति में आग्रिि माना जा गा ज कक पति/पत्नी ककधी दधरे धंग न
धे ग्रिककत्धा चपिार को धु विा प्राप्ि न कर रहा/रही हो इध मामिे में रु.6000/- आय को
शिम िाग नहीं होगी ।
3. धंिान के मामिे में चनको वैवाहहक ल्स्िति का चकिेि आवश्यक है ।
4. ग्रिककत्धा तनयमाविी के अनुधार रपररवाररको पररभा ा तन्‍नलिणिि है ।

पररवार का मिि कममिारी का पति/पत्नी (केवि क) और केवि दो जी वि च्िे

(धािेिे ििा काननी िार पर गोद लि च्िों धहहि), ल्जनको आयु 25 व म धे कम हो ििा
मािा- पिा अिवा महहिा कममिारी के धाध-धधुर केवि इध शिम पर को वे कममिारी पर
प ि
म या आग्रिि हैं । दो च्िों को शिम चन कममिाररयों पर िाग नहीं होगी जो धंशोग्रिि
वेिनमान (1.1.1997) धे िाग आडमर जारी करने धे पवम कंपनी के कममिारी िे और यह
धु विा िे रहे िे, परन्‍दिु 25 व म को शिम धभी कममिाररयों पर िाग होगी । कालममक पर
आग्रिि च्िों के धं ंि में िगा ग 25 व म को धमय धीमा शारीररक रूप धे वंकिांग
अिवा मंद ु ि च्िों पर िाग नहीं होगी । ( वस्िि
ृ जानकारी के लि तनयम दे िें)
प्रमाण ि ककया जािा है कक मेरी पत्नी/पति ककधी अनय धंग न धे ग्रिककत्धा चपिार धु विा
प्राप्ि नहीं कर रही है /रहे हैं ।
मैं यह प्रमाण ि करिा/करिी हूँ कक चपरोक्ि ध्‍प म धिना ं व प्रमा -पत्र मेरी जानकारी के
अनध
ु ार प म धत्य हैं ।

हदनांक :....................... हस्िाक्षर र

स्िान :..................... नाम:.............................
कममिारी धंख्या ....................
पदनाम/ वभाग .....................
वभागाध्यक्षर के हस्िाक्षर र
नाम :...............................
पदनाम :.............................
.......................................................................................................................
(मा.धं. वभाग के प्रयोग के लि )
चपरोक्ि धिना ं कममिारी ने प म रूप धे भर दी है और वभागीय ररकाडम में दजम कर िी ग है ।

धहायक/कतनष् तनजी धग्रिव (मा0धं0)

कालममक अग्रिकारी/वररष् कालममक अग्रिकारी/चप प्र ंिक/प्र ंिक (मा0धं0)

प्रति : मुख्य प्र ंिक ( विि)

 (कृपया दो प्रतियों में भरें )
पावर ग्रिड कारपोरे शन ऑफ इंडडया लि0
(केन्‍दरीय मानव धंधािन वभाग)

छुट्टी यात्रा ररयायि के लि स्िायी आवाधीय पिे ििा

पररवार के आग्रिि धदस्यों को णो ा

1. छुट्टी यात्रा ररयायि के चद्देश्य धे स्िायी आवाधीय पिे को णो ा

विममान पिा स्िायी पिा
शहर/ग वं
डाकणर
ल्जिा व राज्य
नजदीको रे िवे स्िे शन
पन कोड़
2. मैं िद्द्वारा णो ा करिा/करिी हूँ कक ि0िी0धी0 के लि मझ
ु पर आग्रिि पररवार के
धदस्य/धदस्यों का ववर तन्‍नानध
ु ार है :-
क्र.धं. नाम कममिारी ववाहहि/ जन्‍दम-तिग्रि व आयु आवाधीय पिा हिप्प ी
धे ररश्िा अ ववाहहि
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

स्िान :-.......................... हस्िाक्षर र ..........................

हदनांक :.......................... नाम .............................
कममिारी धंख्या .............................
पदनाम/ वभाग ................................
प्रमा -पत्र
प्रमाण ि ककया जािा है कक चपरोक्ि जानकारी प ि
म या धत्य है ििा मझ
ु े ्ाि है कक को गििी पायी
जाने पर मैं न लधफम लिये गये िन को ब्याज धहहि िािाने का चत्िरदायी हं गा ल्कक मेरे णििाफ
धी.डी. . तनयम के िहि कायमवाही भी होगी । मेरे पररवार का/के चपरोक्ि धदस्य मझ
ु पर प ि
म या
तनभमर है /हैं ििा चधको/चनको धभी ्ोिों धे वैयडतिकक आय रु. 6000/-(पति/पत्नी के अतिररक्ि) प्रतिमाह
धे अग्रिक नहीं है । मेरे पररवार के चपरोक्ि धदस्य क्र.धं. ........................ मेरे धाि ही रह रहे हैं ।
हिप्प ी:
1. आग्रिि मािा- पिा के मामिे में दोनों को कुि मालधक आय रु. 6000/- धे अग्रिक नहीं
होनी िाहह । आग्रिि च्िों को कुि मालधक आय रु. 6000/- धे अग्रिक नहीं होनी
िाहह ।
2. पति या पत्नी को चध ल्स्िति में आग्रिि माना जा गा ज कक पति/पत्नी ककधी दधरे
धंग न धे छुट्टी यात्रा ररयायि प्राप्ि न कर रहा/रही हो इध मामिे में रु.6000/- आय
को शिम िाग नहीं होगी ।
3. धंिान के मामिे में चनको वैवाहहक ल्स्िति का चकिेि आवश्यक है ।
4. छुट्टी यात्रा ररयायि तनयमाविी के अनध
ु ार रपररवाररको पररभा ा तन्‍नलिणिि है ।

पररवार का मिि कममिारी का पति/पत्नी (केवि क) और केवि दो जी वि च्िे (धािेिे ििा

काननी िार पर गोद लि च्िों धहहि) ल्जनको आयु 25 व म धे कम हो ििा मािा- पिा अिवा
महहिा कममिारी के धाध-धधुर केवि इध शिम पर को वे कममिारी पर प ि
म या आग्रिि हैं । दो
च्िों को शिम चन कममिाररयों पर िाग नहीं होगी जो धंशोग्रिि वेिनमान आडमर (01.01.1997 धे
िाग ) जारी करने धे पवम कंपनी के कममिारी िे और यह धु विा िे रहे िे, परन्‍दिु 25 व म को
शिम धभी कममिाररयों पर िाग होगी । कालममक पर आग्रिि च्िों के धं ंि में िगा ग 25 व म
को धमय धीमा शारीररक रूप धे वंकिांग अिवा मंद ु ि च्िों पर िाग नहीं होगी । ( वस्िि
ृ
जानकारी के लि तनयम दे िें)
प्रमाण ि ककया जािा है कक मेरी पत्नी/पति ककधी अन्‍दय धंग न धे छुट्टी यात्रा ररयायि धु विा
प्राप्ि नहीं कर रही है /रहे हैं ।
मैं यह प्रमाण ि करिा/करिी हूँ कक चपरोक्ि ध्‍प म धिना ं व प्रमा -पत्र मेरी जानकारी के
अनध
ु ार प म धत्य हैं ।

हदनांक :....................... हस्िाक्षर र

स्िान :..................... नाम :.............................
कममिारी धंख्या ....................
पदनाम/ वभाग .....................
वभागाध्यक्षर के हस्िाक्षर र
नाम :...............................
पदनाम :.............................
.......................................................................................................................
(मा.धं. वभाग के प्रयोग के लि )
चपरोक्ि धिना ं कममिारी ने प म रूप धे भर दी है और वभागीय ररकाडम में दजम कर िी ग है ।

धहायक/कतनष् तनजी धग्रिव (मा0धं0)

कालममक अग्रिकारी/वररष् कालममक अग्रिकारी/चप प्र ंिक/प्र ंिक (मा0धं0)

प्रति : मुख्य प्र ंिक (स्िापना - वत्ि)