brs! Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA aanPeeegzsinen'oss — RS BHAYANGKARA LUMAJANG No.SEP 1330R0010819V000668. TolSeP : 2019-08-09 Peserta No.Kartu 0002244468925 ( MR. 070138 ) CoB Nama Peserta : ACHMAD ARDY PRAYUDANI dns. Rawat = Tgl.Lahir 1 2004-09-17 Kelamin : Lakitaki Kis.Rawat No.Telepon +: 082334115394 Penjamin ‘Sub/Spesialis _: GIGI PERIODONT! Faskes Perujuk — : Klinik Bunda Mulia Diagnosa Awal —: - Necrosis of pulp Catatan *Saya manyetuui BPS Kesehatan menggunsken infomesi medis pesien jk ciperkan, “SEP Bukan sebagai buk perjarinan peeeta (Cotakan ke 1 09-08-2019 07:40:57 wi : PEGAWAI SWASTARUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG. 3) BPJSKesehatan Jalan Kyai Ilyas No.07 Tompokersan - Lumajang ‘Badan Penyelenggara Jaminan Sosiat No. Telp (0334) - 881646 & Fax (0334) - 893771 FORMULIR DATA VARIABEL INA CBG'S NORM = ofol 38 (RAWAT JALAN) 1. Nomor SEP Psonqoreslgv0 0 CoS 2. NamaPasien Ack. eC 3. dns Ketamin Tartan fia 4. Model Pembayaran i: Kelas Perawatan © ‘ : 6. ei tee Ey bine &p. pered 7. Surat Rujukan Berat Lahir & Tota Bi 8. Diagnesa Uma =; Nek rons, Pula, 10. Di ‘Sekunde i 11, Tindakon/ Prosedur peracztar” Pues tain tain RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG. )) BPJSKesehatan Jalan Kyai llyas No.07 Tompokersan - Lumajang Srs® Badan Penyelenggara Jaminan Sosial No.Telp (0334) - 881646 & Fax (0334) - 893771 RESUME Tra ee ‘JALAN) Nama Ach« Ardy f° pales vom: 070138 Alamat Aamnese Px mengatakan = Gigi Sertncy Seder} Keadaan Umum: K/U — Cukup ge ih eri, Ott berlubaug, Guu he aA Ts NOfpy. w :BO fe: 20 8: 86 TaditansPenstaan “Perauwatan Pulpa. + 7 cofadtoxil ew P/ As Mofenonad 27 Dy. Nekroas Putper Lumajang Dp @ 1 2h Dokter Penanggung web