FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 6-Apr-2019 1607055002980001 SAMSIYAH

2 6-Apr-2019 1607054402860003 YANI
3 6-Apr-2019 1607054107740089 SURYANA
4 6-Apr-2019 1607054107850097 MIRMA WATI
5 6-Apr-2019 1607054306940005 NARTIK
6 6-Apr-2019 1607050107990044 AHMAD BACTIAR
7 6-Apr-2019 1607054107870048 SANTI
8 6-Apr-2019 1607050107870056 IMRAN
9 6-Apr-2019 1607050107000039 WAHITKUSUMA
10 6-Apr-2019 1607055108980003 JULIANA
11 6-Apr-2019 1607055201010002 TRI UTAMI
12 6-Apr-2019 1607053003980002 SERLY SAPUTRA
13 6-Apr-2019 1607050401000006 DWI FATONI
14 6-Apr-2019 1607054506820013 RANI
15 6-Apr-2019 1607056910970004 OKTARINA
16 6-Apr-2019 1802020910860002 SUNGKONO
17 6-Apr-2019 3604034609920326 AFIFAH
18 6-Apr-2019 1607051210890005 ANGGA SYAPUTRA
19 6-Apr-2019 1607057010930001 SARI OKTARI
20 6-Apr-2019 1607050510000002 MUHAMAD ALBAR
21 6-Apr-2019 1607051501010004 NURHIDAYAH
22 6-Apr-2019 1607057004900005 MILA KARMILA
23 6-Apr-2019 1607050107970029 ADE BAHARI
24 6-Apr-2019 1607051079900042 EDO BAHARI
25 6-Apr-2019 1607050107014047 ANDRE BAHARI
26 6-Apr-2019 1607050807000003 ALI MUKLAS ADISAH
27 6-Apr-2019 1607050706010007 SULIWA SAPUTRA
28 6-Apr-2019 1607052406000001 JOKO IRAWAN
29 6-Apr-2019 1607051211460001 SLAMET
30 6-Apr-2019 1607051108990002 ROMADONA
31 6-Apr-2019 1607050107790063 AGUS SUGIANTO
32 6-Apr-2019 1607051507920001 SUPRIYADI
33 6-Apr-2019 1607053012570003 JUMAHAT
34 6-Apr-2019 1607050107550086 JAKIR
35 6-Apr-2019 1607051605720001 NOPRI
36 6-Apr-2019 1607055404910001 RUSI APRIYANI
37 6-Apr-2019 1607057010490001 UMINA
38 6-Apr-2019 1607055108980003 JULILA
39 6-Apr-2019 1607054107800079 SUSI SUHAINI
40 6-Apr-2019 1607056910970004 OKTARINA
41 6-Apr-2019 1607051303840005 MARDIANA
42 6-Apr-2019 1607055708720007 HOLILA
43 6-Apr-2019 1607054308951001 SURAI
44 6-Apr-2019 1607050101130002 LASMI
45 6-Apr-2019 1607054706850009 WIJI MURNI
46 6-Apr-2019 1607054107800005 WENI
47 6-Apr-2019 1607051507920001 SUPRIYADI
48 6-Apr-2019 1607050107960049 NANANG HIDAYAT
49 6-Apr-2019 1607055505900003 ELI ERMAWATI
50 6-Apr-2019 1607051001820008 TURINO
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

10/2/1998 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBANG

04|02|1986 PEREMPUAN ISLAM DUSUN III
01|07|1974 PEREMPUAN ISLAM KRAWO, DUDUN III
01|07|1985 PEREMPUAN ISLAM DUSUN 03 TALANG KRAWO
03|06|1994 PEREMPUAN ISLAM DESA SRI KEMBANG
21|04|1999 LAKI-LAKI ISLAM DISUN III
01|07|1987 PEREMPUAN ISLAM DESA SRI KEMBANG
01|07|1987 LAKI-LAKI ISLAM DESA SRI KEMBANG
01|07|2000 LAKI-LAKI ISLAM DESA SRI KEMBANG
11|08|1998 PEREMPUAN ISLAM DESA SRI KEMBANG
12|01|2001 PEREMPUAN ISLAM DUSUN III, KOMP AFD
30|03|1998 LAKI-LAKI ISLAM KRAWO DUSUN III
04|01|2000 LAKI-LAKI ISLAM KRAWO DUSUN III
05|06|1982 PEREMPUAN ISLAM DSN III
29|10|1999 PEREMPUAN ISLAM DUSUN III SRI KEMBANG
21|05|1986 LAKI-LAKI ISLAM DSN III SRI KEMBANG
06|09|1992 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBANG
12|10|1989 LAKI-LAKI ISLAM DUSUN III SRI KEMBANG
30|10|1993 PEREMPUAN ISLAM DUSUN III SRI KEMBANG
05|10|2000 LAKI-LAKI ISLAM DUSUN III
15|01|2001 LAKI-LAKI ISLAM DUSUN III
30|04|1990 PEREMPUAN ISLAM SUNGAI PINANG BUKIT
20|061996 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
18|09|1999 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
19|01|2000 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
08|07|2000 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
07|06|2001 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
25|06|2000 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
12|11|1946 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
11/08|1996 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
01/07/1979 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
13/03/1984 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
12/30/1957 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
7/1/1955 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
5/16/1975 LAKI-LAKI ISLAM SRI KEMBNANG
4/14/1991 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
4/1/1990 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
8/11/1998 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
10/14/1978 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
29/10/1999 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
17/02/1994 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
8/17/1972 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
8/13/1995 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
1/1/2000 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
6/17/1985 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBNANG
01|07|1980 PEREMPUAN ISLAM SRI KEMBANG
15|07|1992 LAKI-LAKI ISLAM AFD VII DUSUN III
15|05|1995 LAKI-LAKI ISLAM AFD VII DUSUN III
15|05|1993 PEREMPUAN ISLAM AFD VII DUSUN III
10|01|1982 PEREMPUAN ISLAM TALANG KRAWO DUSUN III
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH B

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH AB

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH O

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH O

SLTA LAINNYA MENIKAH B

SLTA LAINNYA MENIKAH A

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH O

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH A

SD/SLTP PETANI MENIKAH B

SD/SLTP PETANI MENIKAH O

DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH A

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH B

SLTA LAINNYA MENIKAH AB

SLTA LAINNYA MENIKAH B

 SD/SLTP PELAJAR MENIKAH O

SD/SLTP PELAJAR MENIKAH

DIPLOMA PELAJAR BELUM O

TIDAK SEKOLAH PENSIUNAN MENIKAH A

SLTA LAINNYA MENIKAH AB

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH A

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH A

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM

SD/SLTP Lainnya MENIKAH O

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SLTA PELAJAR MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH B

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH A

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM O

SD/SLTP LAINNYA BELUM

Sarjana LAINNYA MENIKAH A

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
/ FKTP
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
 IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg)

155 50 87 TIDAK DITEMUKAN

165 60 71 TIDAK DITEMUKAN
62 72 67 289.00 TIDAK DITEMUKAN
156 70 68 TIDAK DITEMUKAN
160 48 63 TIDAK DITEMUKAN
160 55 75 TIDAK DITEMUKAN
158 50 78 150.00 TIDAK DITEMUKAN
154 57 76 TIDAK DITEMUKAN
149 52 70 TIDAK DITEMUKAN
150 67 72 TIDAK DITEMUKAN
148 56 69 TIDAK DITEMUKAN
160 50 82 TIDAK DITEMUKAN
153 55 70 TIDAK DITEMUKAN
148 62 98 TIDAK DITEMUKAN
160 56 89 TIDAK DITEMUKAN
156 66 76 130.00 TIDAK DITEMUKAN
148 51 75 TIDAK DITEMUKAN
155 50 84 TIDAK DITEMUKAN
157 49 70 TIDAK DITEMUKAN
160 56 78 TIDAK DITEMUKAN
150 67 82 TIDAK DITEMUKAN
152 56 85 TIDAK DITEMUKAN
150 55 86 TIDAK DITEMUKAN
90 50 85 TIDAK DITEMUKAN
153 53 82 TIDAK DITEMUKAN
166 89 120 TIDAK DITEMUKAN
158 55 72 TIDAK DITEMUKAN
152 51 100 TIDAK DITEMUKAN
150 56 84 TIDAK DITEMUKAN
148 52 75 TIDAK DITEMUKAN
154 54 78 145.00 167.00 TIDAK DITEMUKAN
150 61 72 TIDAK DITEMUKAN
146 50 85 130.00 TIDAK DITEMUKAN
157 61 92 145.00 TIDAK DITEMUKAN
151 65 97 200.00 TIDAK DITEMUKAN
149 60 87 TIDAK DITEMUKAN
151 57 92 TIDAK DITEMUKAN
150 55 79 TIDAK DITEMUKAN
156 65 97 145.00 240.00 TIDAK DITEMUKAN
147 55 93 TIDAK DITEMUKAN
149 59 89 TIDAK DITEMUKAN
150 65 79 286.00 TIDAK DITEMUKAN
152 63 76 TIDAK DITEMUKAN
154 64 89 TIDAK DITEMUKAN
158 65 85 249.00 TIDAK DITEMUKAN
155 62 86 120.00 255.00 TIDAK DITEMUKAN
152 54 89 1.00 TIDAK DITEMUKAN
150 78 80 TIDAK DITEMUKAN
148 59 80 TIDAK DITEMUKAN
163 88 110 TIDAK DITEMUKAN
riksaan
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Gangguan Gangguan Periksa
Payudara Pemeriksaan IVA
Penglihatan Pendengaran IVA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
Curiga Keduanya
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya