LAPORAN MEDIS AWAL - RAWAT INAP. dist Peserta / Pasien / Pihak Yang Dikvasakan Nama Rumah Sakit —___— Tanggal dirawat sid Nama Pasien Tanggal Lahir Posien Nomor Peserta /NPK Jenis Kelamin Posien L/P Noma Peruschaan dist oleh Dokter Kelvhan Keadean Umum SE EEE EEE EEE oe EE Eee eee ee CeCe eee oreo 0 — /—_mmlig RR ;___ ment. T ; °C HR : —___x/menit Pemeriksaan Fisk 7 Terkaitclengan travma/tumordluka bokar, Status lokalis Bentuk Konsistensi Ukuran Gombaran Tepi Warna Diagnosa Pemeriksaan Penunjang (Lab/Rontgen/Pemeriksaan Lainnya) Reneana Perawatan + C1 Konservatit, sebutkan. CPembedchon.sebutkan 7 ‘Apakah dopat dilokukan secara rawat jalan/ODS? Ova Ci Tidak, mohon berikan alasan ‘Alasan rawat inap pada pasien ditakukan adalah Atos Permintaan Pasien Alas Permintoan Keluarga D1 Atas indikasi Sosial Alas indikast medis, sebutkan Estimasi lama perawatan ‘Apakch penyakit / Kondisi di atas disebabkan atau berhubungan dengan CO Herediter 1 Keharitan 1 Kesuburan Oo Kosmetik / Estetika (I Gongguan Hormonal 1D Kongenital 1 Kecelakcon Keria C1) Kejiwaan / Psikosomatis © Autoimune Co Menopause 1 Tumbuh Kembang (Gigi /Jaringan Penyongga 1 Kecelokaan Lalu Lintas Co PHS, HIV/AIDS C. Penyalchguncan obat-obatan/ minumon Mrauma menggandung alkohol Pemeriksaan Penunjang (motion soln has emir Nama &. Tanda Tangan Dokter (Cap/Sternpel Rumah Sakit/inik} : @1500 12 ARCEE | osvrentiasiea com