INTERNAL MEMO NOMOR : 009/IM/PPI/RSIA DT/XI/2019 ‘Tempat, Tanggal__: Jakarta, 17 November 2019 kepada Kepala RS : Prof. Dr. Dr. Nugroho Kampono,Sp0G ( K) Dari : Tim PPL + dr, Putri Nurhayati Tembusan : Kadiv Medis dr. Silvia Agustina, MARS Kadiv Non Medis/ Ketua K3RS —_: Renold Darmasyah Kabid Yanmed / Ketua PMKP _: dr. Petra Ade Paramita Lestari Kabid Umum, : Widyotomo, SE Kabid Keuangan : Bagus Hanudrata Perihal + Insiden Pajanan Tertusuk Jarum serta permohonan pengalokasian dana Dengan Hormat, Sehubungan dengan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta program Keselamatan dan Kesehatan Kerja maka kami melaporkan adanya kejadian karyawan yang tertusuk jarum pasien pada tanggal 16 November 2019, maka dari itu tim PPI melaporkan ke bagian K3RS untuk melakukan rencana tindak lanjut bersama kami dan tim PMKP. Serta tim PPI mengajukan permohonan alokasi dana dari budget ILO untuk dilakukan pemeriksaan awal. Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, (mre) Ti ae Hormat kami, dr. Mohantad Firas, MARS dr. Putri Nurhayati> BRAWLAYA. LAPORAN FORMULIR PAJANAN A Petunjuk Pengisian Formulir di buat 2 (dua) rangkap Formulir 8: Dilsi oleh petugas Instalasi Gawat Formulir A: Disi oleh tenaga kesehatan yang darurat/ —Polikinik,__tembusan. terpajan dan_—menyerahkan diserahkan pada tenaga Kesehatan formulir pada instalasi Gawat yang terpajan untuk diserahkan pada Darurat/ Polikinik dengan atasan langsung dengan tembusan ‘tembusan ke Tim PPI ke Tim PPI FORMULIR A Tanggal laporan: “6-7. “J Jam: 2 #0/Tanggal Pajanan: 46 ~//- (Jam: 2-0/ Tempat Kejadian: Erv/7°<, Unit Kerja terpajan: dentitas Nama 1 EPRIYANOT ‘Aasan langsung : ry BR Route Pajanan: [2)Tusukan Jarum Suntk —-([]Gigitan CMutt ke mutut tute pada kutit Oma Qltain-ain ‘Sumber Pajanan: (2 barah (2) Sputum Cairo (21 Feses (7 Lain- lain (sebutkan) agian tubuh yang terpajan sebut secara jelas: JARs MANS FESEeUrH Karan Jeastan urutan kejadian: MERAP/HRAry PELASTR RUNING Ye Imunisasi Hepatitis, [] Sudah A 2 bipakai Co Tidak Jens. sinasteshnane Pertolongan pertama [2] Ada CTidak ‘Tempat dan cara pertolongan: 0/ Kec ver nire DEVEATY SORE pipencer Dirt BERS /Hmen DENGAN BIR PHENEALIR 6 DIBERI kopTAmen Tanggal 4-4 - 206 Tanda tangan yang terkena pajanan Ly auch PPIRSBOT.002.18> BRAWLAYA LAPORAN FORMULIR PAJANAN B Petunjuk Pengisian Formulir di buat 2 (dua) rangkap Formulir B: Diisi oleh petugas Instalas! Gawat Formulir A: Disi oleh tenaga kesehatan yang darurat/ Poliklinik, _tembusan terpajan dan menyerahkan diserahkan pada tenaga kesehatan formulir pada instalasi Gawat yang terpajan untuk diserahkan pada Daruraty —Palillinik dengan atasan langsung dengan tembusan tembusan ke Tim PPI ke Tim PPI FORMULIR B Setiap kotak dapat di iperiksa dokter IGD [E2Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan (i Menolak diperiksa dokter gawat darurat_ E=}Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi Untuk perhatian Tim per hare resin (sebutkan) Meany Service Pasien sumber darah/ bahan infeksius 5 mm Onl 7 WS Nama: aie oe No, Rekam Medi stag Rovat iin “GenFes = Chiat fepernan emantayan pajanan n FRR tees} Permian wa Ie Nev 19 pueul 129), Te Hbs Ag, Anti WV, Bati Hcv Tangoal AGH Ichsan ‘Tenda tangan Dotter 168/52 oun S2bA/A.71937e 7088 PPIRSBOT.003.18q BRAWUAYA HOSPITAL Ouren Tiga Hasil Laboratorium 12682019, 160754 PENANGGUNG JAW. LOUSA MARKUS OR. SPP Ne Regitasine Ra 1911160087/00-16-51-40, ‘Alamat ILWARU JAVA RT 2 RW6 , JAWA BARAT Nama Pasien + EFRIVANDI, Tn, iy kaB. BocoR Jeni Kelamin ako mur 34 7.26 PlacelBirn Date BOGOR 16-11-1985 Nomor HP ostzt97s77e5 Tanggal Perintaan 10 Nop 2019 Sample Date 16 Nop 2018 | Poy wera Laboratorium, No order / No Lab 202731 | ater Perak Keinginan Sendin Perjamin . oman co inrecrow 98 06 von race vonreocte sane von st 0.08 ve rut a nam <1.00 sy a0 vein vege oe oer Print Date 20 Nop 2019 Oleh Maiyora Eka Wanyuni cA Fed amie) Nera is Br Nl eta, rater FS ma vara na Watrnl Rumah Sakit Ibu Dan Anak Brawijaya Duren Tiga J. Ouren Tiga Raya No. 5 Jakarta Selatan 12780-DK\ Jakarta Ph,(021) 7996605 FAX 7901050 ‘www rsiadurentiga.com