: i / : t i DSM-5¢ CASOS CLINICOS John W. Barnhill, ~ D. Weill Cornell Medical College Jefe del Servicio de Psiquiatria de Enlace ‘New York-Prestyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center Hospital for Special Surgery ‘New York, EE.UU. ‘BUENOS AIRES - BOGOTA -CARACAS -MADRID- MEXICO -PORTOALEORE wawimodicapanamericana.comaaa Oo “aie arandon es un chico de12 aos que su dre treo para una evalunion pequidtrion porpresentarrabletn que parecin contibuit Eldeclive de su rendiniento escola A la ma- Gre oe le ealban la lgrimas al refers que costs hablan sido sempre ciffes, pero fue habtan empeorado allegar Brandon secundaria Loe profesores de aexto grado referian que Brandon era académicamente capaz, pero. ‘poco hb para hacer anigs. Paretadescore fiar de ls intenciones de los compafiers de clase que trataban de ser agradables con 1, fin extbargo, confab en otros que, ndose, finglan esta inferesados en lon coches ca * miones dejuguete que levaba a colegio. Los F> profesores hablan observado que Iereba a fnemudo y rara Vez hablaba en clase. Bn los / Gltimos meses, varios profesores le habjan |: odo grtar a otros chicos, gneralmente ene “ pasillo, pero a veces en medio de alguna cla- fe. Lop profesores no hablan detectado ning | a causa pero, en general, no haben ceatiga: do a Brandon porque suponian que estaba respondiendo a alguna provocecon, ‘Alentrevistarlo a sola, Brandon respon: 4i6 con balbuceos no esponténeos @ las pre- |" guntas sobre el colegio, los compafieros de clase y la familia. Sin embargo, cuando el examinador le pregunt6 sile interesaban los, |) Trastornos del desarrollo neurolégico B CASO 1.2 Rabietas Arshya Vahabzadeh, M.D. Eugene Beresin, M.D. Christopher McDougle, M.D. coches de juguete, Brandon se animé. Sacé de la mochila varios coches, camiones y avio- TODOS TE ODIAN>. Mientras el examina. dor lea a larga ristra de mensajes que Bran. don habia guardado pero que, al parecer no habia ensenado a nadie, el muchacho aadié aqve offs chicos le sustzaban «palabras ma. Tas» encase que desputs le gritaben al odo en el vestbulo. «¥ yo odio los ruides fuer. tes». Dijo que habia pensado en fugarse, peo aque despues habia decidido que lo mejor er, Ghiz4,huira su propio cuart. En cuanto al desarrollo, Brandon dijo su primera palabra alos 1! meses de edad y em ez6a tins frases cortasa los aio, Sem rele aban interesado macho loscamione 1 coches y los trees. egin la madre, sem. pre habia sido «any timidn y munce habia fenido un mejor amigo. Le disgustaban los chistes ys bromas tipicas dela niter porque alo entende todo iteralmente>. La madre de Brandon venia observando desde hacfa ma. accho que este comportamiento era «un poco ‘raro», pero afiadi6 que no era muy distinto al cos. La cognicion estaba intacta, Diagnéstico © Trastorno del espectro del autismo sin dete loro intelectual acompafiante y con dete- sioro asociado del lenguaje: trastomo de la ‘luidez de inicio ena infancia (tartamudeo). Explicacién Brandon presenta sintomas compatibles con el trastorno del espectro del autismo (TEA), un iagnéstico nuevo del DSM-5. En el TRA seine ‘corporan varios trastomos previamente separa- dos: el trastorno autist (autism), el sindrome de Asperger yel tastomo generalizado del desa- rollono especificado. EI TEA se caracteriza por dos categoriassintomticas principales: deficen- energia,irritabilidad, habla apresurada y fuga de ideas. Estos episodios de exceso de cenergia podian durar horas, dfas o un par de semanas. El Animo deprimido no cedfa duran- teestos periodos pero, segiin refiri6, «al menos podia hacer unas cuantas cosas», Al preguntarle directamente, el marido de la Sra, Kramer describié momentos distintos en que su esposa parecia anormalmente con- tenta, feliz y confiada en si misma, como si fuera «otra persona». Hablaba deprisa, pare- cia tener mucha energia y aptimismo, hacia las tareas damésticas con gran eficienciaeini- ciaba (y con frecuencia acababs) nuevos yectos. Nece estaba lena iasmo al dfa siguiente. La Sra, Kramer recordaba es0s periodos pero dijo que para ella eran snormales», En res- puesta a una pregunta relativa a la hiper- sexualidad, la Sra. Kramer gonrié por tinica vex durante la entrevista y dijo que, aunque su marido parecfa incluit sus periodos bue- rnos en su enfermedad, no empezar a salir juntos en sde entonces, refiri6, estos “Trastorno bipolar y trastornos relacionados 83episodios habian sido «bastante frecuentes», con una duracién de2 0 3 dias, los de nimo bajo y habia visto a varios ppsiquiatras desde la ad¢ rapia tendia a fanci nia otto episodio depresivo, momento en el que no podia asistira las sesiones y dejaba el tratamiento. Tres ensayos de antidepresivos, 20 de la depresin con posterior recaida. Tan- toa solas como en presencia desu marido, la Sra. Kramer negé haber consumido nunca alcohol u otras sustancias. Una tia matema y Ja Sra. Kramer aparecia ‘como una mujer bien arreglada y con sobre- peso que a menudo apartab: ia a hablar en voz muy bt ron movimientos anorm: limitados, puesno gesticulaba con las manos. El estado de animo era depresivo. El humor ido. Los procesos de pen- Explicacién Los actuales sintomas de depresisn de la Sra. Kra- mer han provocado mucho sufrimiento, ade- més de deterioro funcional. ‘causa recurrente que a empuja a buscar trata- 54 - guntados de forma especi "no guardan relaci6n con la depres miento psiquitrico. Por tanto, resulta tenta- anicamente en los sintomas de- 1 diagndstico de trastorno Sin embargo, suele resultar itil ampliar la - _brisqueda diagnéstica, lo que es especialmen- te cierto en los casos en que el curso sintomé- tico 0 determinados sintor cuya respuesta al tratami La Sra. Kramer habla de - que estuvieron hospitalizados por presentar episodios de manta bipolar. Aunque los ante- cedentes familiares no forman parte de los viterios del DSM-5, su presencia clara d ria conducir a examinar los diagnéstica tuades dentro del espectro: apresurada y fuga de ideas, Ademé bben episodios recurrentes de varios ‘en que los perio- no son iguales La mejor manera de los de gran energia de la empleando el término hi- EnelDSM-S, tantolamaniacomolahipoma- ‘nia requieren la presencia de al menos 3 de Jos siete sintomas asociados, aunque existen dife- * rencias importantes. Una diferencia es el efecto de los sintomas: la mania requiere la presencia deconsiderable malestaro disfunciGn,mientras gue en la hipomania solo es necesario que los sintomas sean dlaramente percibidos porunob- = servador. Los requisites de duracién también DSM-5* Casos clinics ‘tzastomo bipolar. Si Jos criterios delahipoma- © hla se han cumplido en algin momento sin que “antecedentes de clepresién mayor. Silos tiene, “deberd diagnosticarse un trastomo bipolar II ‘conforme al DSM-5. A diferencia de este, en el ‘rastomno bipolar I deben explorarse los antece- entes de depresién, pero ello no forma parte © Gel dingnéstico del DSM-5. Como se dio en la introduccién de este capitulo, en el lamado e5- ppectro bipolar se incluyen también categorias para las personas que no cumplen del todo los criterios de niimero o duracién de os sintomas, fo cuyos sintomas aparecieron dentro del texto de una enfermedad orgénica o del consu- ‘mo de algyin medicamento 0 droga. Dado que las personas casi nunca le piden ‘un psiquiatra que evalde su energia yentusias- ‘mo inusuales»,eldiagndstico dl trastomo bipo- laril depende casi siempre de un andlisisatento delosantecedentes. En el caso de la Sra. Kramer, la paciente describe épocas en que necesitaba dormir menos y se volvia més locuas, apresura- da y productiva de lo habitual; esto cumplizia los eriterios sintomiéticos de la hipomania, En ‘cuanto a la duracién de los sintomas,la mayorta . Podifa resullar til por gonsie, averiguarsiha habidoalgsin episodio de ie, presin con mis enerpiav. EL trastomo bipolar Ino es sitnplemente una versién atenuada del trastorno bipolar Lamayoria de las personas con trastorro ipo. lar Il tienen una comorbilided que abare le tofaidad del DSM-5, destacando los tractomen dela conduct alimentaria, los trastornes die, Ja Sra, Kramer son el diagnéstica suele observa en la situacién dela Sra. Kramer, los periodos hipomaniacos pue- den no ser probleméticos y a menudo supanen un alivio muy agradable de la depresién, No obstante, el diagnéstico exacto es importante para optimizar el tratamiento, que es necesatio para mitigar el dolor y el sufrimiento que sue- len acompafar al trastorno bipolar I. Leciuras recomendadas 55i CASO 3.5 Irritabilidad y tristeza Robert L. Findling, M.D., M.B.A. Rachel, una chica de 15 afios, fue deriva- da para efectuarle una evaluacién psiquidtri- ‘ca por presentar desde hacfa 1 afio problemas peor. La madre dijo que su mayor preocupa- cién era que «las medicinas de Rechel no sir~ ven de nada». Rachel refirié que no tenéa nin- guna queja especial. En Jas reuniones con la paciente y su madre, tanto juntas como apar- te, ambas dijeron que las notas de Rachel ha- ban empeorado y pasado de sobresalientes y notables a meros suficientes, que habia perdi- doa muchos de sus amigos de siempre y que ‘bjan ausnentado hasta lamado la madre «repug- Rachel vio a su primer psiquiatra a la edad de 7 afos para evaluar si padecia un trastor- xno por déficit de atencién e hiperactividad (TDAH) por presentar inquietud, impulsivi- dad y distraibilidad. Después de que las in- tervenciones conductuales resultaran inefica- \pez6 a tomar medicacién, iidato, a los 8 avios de edad. Se observé mejoria en el colegio, en la vida social y en casa. Durante los 6 afios si- ‘guientes, a Rachel le fue bien; era «practica- mente igual que los demés nifios mientras estuvo medicad. Sin embargo, alrededor de los 14 afios de edad, Rachel se volvié «tristonan. En lugar de 688 ser una «adolescente jovial», pasaba dias so- © Jas, sin hablar apenas con nadie. Durante tos periodos de tristeza persistente do: nds de lo habitual, se quejaba de que sus {80S ya no la querfan y parecia no interesarse Por nada. En otros momentos era «el terror» de la casa, chillando con frecuencia a su her- ‘mana y sus padres, hasta el punto de «andar todos con pies de plomo». Mas o menos por entonces, las notas de Rachel empezaron a empeorar y el pediatra le aumenté la dosis de ‘su medicaci6n para combatir el TDAH. En los antecedentes familiares de Rachel cabe resefiar un padre que tenfa «problemas de verdad». Aunque la madre no conocia el diag néstico, lo habfan tratado con litio. Fl padre habla abandonado a la familia antes de que Rachel naciera y esta no lo habia visto munca Al explorar los periodos de irritabilidad, ico pre- gunt6 si, en ocasiones, Rachel habia estado especialmente contenta. La madre records varios periodos en los que la hija habia estado satolondrada» durante 1 02 semanas, Se reia de «cualquier cosa» y ayudaba con las tareas domésticas lena de entusiasmo, legando a iniciarlas ella misma a veces. Como estas eran ses buenas», la madre crefa que estos episodios no tenfan mayor importancia. Rachel no tenia problemas de salud. Dijo que no bebia alcohol, ni consumia droges ni DSM-5* Casos tamaba ots medicamentosaparte de los prowtts pannel TDAH. i In exploracin, con ela clas Rachel rela como una adolescente vstda de er informal, coherent reac, Tea oct receonoy a con lta conte: ‘Sin ateciva. No le gucta coo sesentay pled que cetaba deprimida 1 semana, dea ute len, despues ediverisimay unos = euantos dias y Tuego «con ganas de matar a alguien», como si alguien «me estuviera re- iviendo por dentro». No sabia por qué se tia asf y odiaba no saber c6mo estaria al siguiente. Dijo no tener sintomas psic6ti- "Gos, ni confusi6n, ni pensamientos suicidas. Estaba cognitivamente intacta, Diagnéstico ® Trastorno ciclotimico. Explicacién Rachel presenta rendimiento deficente en el colegio, en casa y con los amigos desde hace ‘almenos 1 afo. Parece tener varios estados de fnimo distintos, durando cada tno de ellos al menos I semana, Puede estar irritable, retraf- dao atolondrada,estados todos ellos que pa- zecen muy distintos a su ser natural. Lama- dre cree que podria tratarse de una «simple tapan, pero la persistencia, ecurrenciae in- __ tensidad de estos estados de énimo ha empe- zado a influir en la vida de Rachel, por lo que Ja madre se ha preocupado. Altratar de formular el diagnéstico de Ra- chel, observamos que gran parte de la anam- nesis parece estar fltrada por el punto de vis- ta de la madre. Aunque relato tiende a resaltar el comp ‘que es lo mas observable por padres y profe- sores. Al evaluar aadolescentes es importante explorar cémo perciben ellos mismos sus es- tados de énimo. Ademés, resulta iil distin Cs Suir los cambios de humor producidos como ‘Trastorno bipolar y trastornos relacionados eaccién a sucesos externos de los episodios que tienden a ser espontineos y episédicos, Endl easo de Rachel, la entrevista apart in. formacién importante. Por ejemplo, dejé da. ro que no le gustaban esas fluctuaciones del 4nimo y negé que hublera desencadenantes concretos. Una complicacién que aparece en la histo- ria de Rachel es la presencia de sintomas rela. tivamente inespecificos. La irritabilidad, la isforia ylalablidad emocional forman parte de muchos trastomos psiquiatricos, eepecal- ‘mente durante la adolescencia, cuando ma. chos de ellos tienden a empezar. Adiemés, es importante distinguir los estados de énimo gue sony noson de esperar dentro del proce- 30 del desarrollo. No obstante, por lo que se ‘conoce de los antecedentes de Rachel, lo mis probable es que se trate de un trastomo del estado de dnimo. El rasgo clinico més llamativo de Rachel cs la fluctuacién entre diversos estados emo- cionales. La paciente refiere 1.0 2 semanas de hipomania seguidas de 102 semanas de tris. teza, seguidas a su vez de un par de semanas de lad. Estos sintomas parecen compat trastomo ciclotimico del DSM-5, que requiere varios episodios de hi- Pomania y varios episodios de depresién subsindrémica durante un period de? afios (@e 1 ato en los adolescentes como Rachel) Para cumplir los criterios, debe haber tenido sintomas durante al menos la mitad de ese tiempo, con una temporada asintomética de no mas de 2 meses. Ademés, no debe haber cumplido nunca los eriterios de la mania, de la depresién mayor y de los trastornos del esquizofrenia. Aunque se pue- sF como un cuadro que no al- sidad del tzastorno bipolar |, ielotimico puede provocar ma- lestar y disfunci6n considerables, y alterat drésticamente 1a trayectoria de la adoles- a7Aunque los posibles diagnésticos diferen- ciales de Rachel son muy amplios, hay algu- ros que merecen especial mencién, Proseguir con el examen podria conducir a un diagnds- tico bipolar. El padre parece haber tenido un trastorno bipolar (tenfa «problemas de ver- Rachel tiene riesgo de acabar desarrollando ‘un trastomo bipolar franco en el futuro, Al ir cimentando una mayor alianza con Rachel, se podrfa legar a evaluar mejor su personalidad. Por ejemplo, la ciclotimia suele ser comérbida con el trastorno limite de la personalidad. En el informe del caso no se ‘menciona el sueio, pero los problemas clo suerio-vigilia pueden fomentar Ia inestabi- lidad afectiva. Lo més probable en una de 15 aos sea la posibilidad de un abuso de sustancias, pues muchas drogas pueden indu- cir sintomas animicos por intoxicacién 0 absti- derar legitimamente formando parte de la evaluacién sistematica, Aunque el andlisis solo diera positivo para su medicacién del ‘TDAH, los sintomas podrian hacer pensar que toma dosis excesivas algunos dias y que otros no toma ninguna, * Lectures recomendadas Akiskal HS, Downs J, Jordan P, et al: Affective disorders in zefe foungstrom EA, Demeter C, Find- ling RL: Examining the valid DSi-5° Casos clinicos CASO 3.6 ebastién LOPEZ, uneaor auton ié: «Dios me ha curado! ;Ya puedo antirretrovirales!» ‘Mientas el Sr. Lopez se movia nervioso en tuna silla, esc dermo amarillo, su pareja informaba desu his- toria reciente, Dijo que el paciente habia esta- do bien hasta hacia més o menos 1 mes. Por entonces habfa comenzado un proyecto de edicién mas intensive de lo normal. Al cabo de 10 dies de dormir poco, el Sr. Lépez estaba tenso y algo acelerado, y tenia una «mirada vie driosa». Aquella noche, ambos se fueron de fiesta a celebrar el final del nuevo proyecto. A ppesar de varios afios de reuniones de Narcéticos ‘AnGnimos y abstinencia de drogas, el St. Lopez tomé un estimulante: metanfetamina czistaina. ‘Con ansiediad agudae ideas paranoides de que devuelto con mltiples comentarios negativos “© Ycorrecciones. Sin embargo, en lugar de cen ‘arse en la edici6n, trasnochaba todos los dias - _cita que tenia en su clinica habitual iDios me ha curado! Stephen J. Ferrando, M.D. resuelto a encontrar una cura para el VIEL Se insinuaba de forma impropia e hipersexual a otros hombres en el gimnasio, donde pasaba an parte del dia, Perdi6 al menos 2 kilos y ico después de decidir que debia tomar su- plementos vitaminicos en lugar de alimentos y medicacién antirretroviral. Se neg@ a acudir ' Urgencias, pero finalmente accedié a irala con la idea de mostrarles a los lo bien que estaba a pesar de levar ‘més de I mes sin tomar su medicacién, Los antevedentes psiquidtricos dele. Lopez carecian de episodios previos dle manta dara, armario. Aquel episodio habfa esta- do marcado por una sobredosis intencionada y tun ingreso psiquistrico de 2 semanas con me- icacién antidepresiva y psicoterapia, Deé la ‘medicacién porque haciaque se sintiera «subi- doy tenso» y abandoné lapsicoterapia porque “«carecfa de sentido. Consami6 frecuehtemen- tanfetamina durante varios afios, lo que er reiteradas relaciones sexuales sin protecci6n con desconocidos. AlSr. L6pez le diagnosicaron que estaba in- fectado por el VIH a la edad de 22 afios, mo- _mento en el que acudi6 aun centro ambilato- rio de rehabilitacion para drogadictos y dejide ‘consumir estimulantes y alcohol. Su recuento Trastorno bipolar y trastornos relacionados 50niinimo de Hinfocitos CD4 result ser de 216 of Julas rena los 24 afios de edad, momento en ‘que tenfa una viremia de 1,6millones de copias. 'Al parecer, habia tomado desde entonces debi- ‘damente su medicacién antirretroviral. El re- ‘cuento més reciente de linfocitos CDf, 6 meses antes de este episodio, fue de 526 céhulas /mim. 1a viremia resuit6 indetectable. Habia netado ‘cansancio, pero no habia padecido ninguno de Jos cuadros definitorios del SIDA. Una reso- nancia magnética (RM) cerebral revel6 atrofia cortical leve y una afectacién de la sustancia blanca periventricular mayor de la esperable ‘para su edad. Su pareja no sabia con certeza en gué momento habta dejado el St. Lapez de to- ‘mar los antirretrovirales, pero creia que podia hnaber sido hacia meses. Se preguntaba también siel Sr. Lopez no habria «perdido capacidad» cognitiva durante el afio anterior. En los antec miliares psiquidtri- cos del pacient a una tfa materna que habfa sido tratada con litio y varios ciclos de terapia electroconvulsiva, aunque el diag néstico era desconocido, ‘Alhacer la exploracién, el paciente, con as- pecto dejovenmal vest, refirié de forma ace- Jerada una serie inconexa de sucesos durante el snes anterior. Eradifel de manefary se mostra- ba inusualmente initable y despredativo. Esta- ba obsesionado con que habia descubierto la ccuracién del VIF mediante compleos vitarini- casy djerciciofsico. Negé tener alucinaciones 0 ideacin suicida uhomicida. Seneg6a someter- sea las pruebas cognitivas y tanto la introspec- in como el juico parecfan deteriorados, Diagnéstico jpolar y trastorno relacionado {infeccin por el VIH,con carac- Explicacién EI Sx. Lépez presenta muchos de los sintomas clésicos de la mania. Ha tenido un periodo deli- 60 ritado de énimo elevado e initable con aumen- todela actividad dekiberada, Estos sintomas han ‘estado presentes todos los dias, durante todo 0 ‘asi todo el ia, alo largo de varias semanas. Pre- senta grandiosidad, menor necesidad de suefo, apremio de seguir hablando, mayor actividad intencional e hipersexualidad impulsiva, Est conductas cumplen de sobra el requisite de {tes criterios sintomticos entre os siete que dé ne el DSM para los episodios maniacos. El diagnéstico de mania bipolar requiere también una evaluacién de la etiologia, a diendo especialmente a los posibles efectos fisiol6gicos de los medicamentos o las enfer- medades fisicas. Esta evaluacién es complica da en el caso del Sr. Lapez. ‘Ademés de un sindrome maniaco clésico, el Sr. Lépez tiene antecedentes personales de de- presion y, durante un ciclo de medicacién anti- depresiva, se noté «subido y tenso». Esa res puesta a la medicacién parece indicar una reaccién maniaca 0 hipomaniaca, as{ como un ‘mayor riesgo de trastorno bipolar. Ademés, la toma de lito por su tia supone probablemente la presencia de antecedentes familiares dé toro bipolar. En ausencia de més com dad, esta presentacion mereceria el diagnéstico de trastorno bipolar, mania, episodio aislado, ‘Sin embargo, este caso se ve complicado ‘por dos procesos comérbidos importantes: el consumo de metanfetamnina cristalina y la in- feccién por el VIFL Las anfetaminas pueden“ 1s de psicosis paranoide y ani- inducir sint ‘mo maniaco tanto en el contexto del consumo agudo como en el del crénico. En este caso, Jos sintomas del Sr. Lopez parecen haber co- durante varios afios sin que apa- reciese manfa, lo que podria descartar que la DSM-5° Casos clinics © spfetamina haya sido la causa principal de ete episodio. Ademés, la mansa inducida por Stimulantes suele red: o fhlina a eocondidas durante semanas omeses, “Bpuies tomara anéetaminas como ayuda part ehninar su reciente proyecto editorial. Cual- Gera de los dos extimulantes habria consi {fio ala privacion de suefo, que constitaye nto un desencadenante como un sirtoma de on cuelguier fase de a infec, angus se observan sobre odo ene waster SEubcogetvo tard asocado al vue Les homes pueden ser dees aos dea mar tis eliia, peo el tstoro nesroogriivo pce prod una iiablidad expecisimen- Chote y lent cognitive, Rena fil Srl el terior cognivo en unpaiente n0 Camplidon especlent ene mania, peo {ise Lepes l parecer ha eperdo capac dads ato entero et be yen nO proent loshllagosinepecicor qu sulen Econtarse en os pacts infects pore Mite inmunodeprimidos. Todo indice que 5: Loperiiva el mens 1 me, ponblemen tends tn tomar su mediccénantiret vil Trastorno bipolar y trastornos relacionados yy que tampoco se ha analizado ni los linfosi- co de trastomo bipolar y trastorno relaciona- do debidos la infeccién por el VIEL, concarse- sicas maniacas. Un andlisis toxicolégico acarar oi el Sr. Lopez ha seguido con- sumiendo anfetaminas, mientras que una cevaluaci6n de la cifra de linfocitos Ty ia vire- sia determinaria el grado de inmusnodepre~ sion. Después dela estbilizacién psiquidtrica yyla reanudacion de la medicacién antirret~o- viral, resultaria il realizar un examen neu- ropsicolégico para clarficar el grado de dete- rioro neurocognitivo. Lecturas recomendadas Ferrando S), Loftus: Mood disorders, delirium and ‘other nerobehavioral symptoms and disorders fh the HAART era en The Spectrum of New AIDS Disorders: Pathophysiology, Diagnosis Und Tietment,Editado por Goodin K, Steps hak P, Verma A. Washington, DC, American Society fr Microbiology Pres, 2008, pp 255-410. Ferrando), Lyketzos CG: HIV-associated neuro- erde maravillas al salir del hospital, con més energia y sensacién de bienestar. Sin ember. 0, 1 semana después del alts habla empeza- do a notarse ansioso y nervioso. No podia concentrarse ni dormir bien, y estaba a todas horas preocupado por la salud, el dinero y la familia. Pasaba menos tiempo con la familia y Aiejé de ver peliculas, actividades que antes le habfan gustado, Dijo que no tenfa pesadillas, ni reviviscen- cias, ni conducias de evitacién, ni pensamien. tos acelerados. También negé tener énimo que someterse a una terapia p que hab capaz de enfre Is mayoria de los problemas de la ‘que estos le superaran. La familia confirmé esta descripcién de sf mismo, no pareciéndo- Jes propia de él su conducta reci ‘parecia como un hombre ligeraimente ictérico, de aspecto cansado y delgado. La marcha era ormal pero se removia inquieto al estar serta- do. Miraba a los ojos y respondia correctamen- ‘te, aunque hizo varias veces comentarios del ‘ipo de «Algo no va bien» y «No todo es de la abera>. El afecto aparecia ansiosoe irritable y hablaba con biusquedad, Pareciadistrafdo pero Alo no tener confusién ni desorientacién. No tenia delirios ni alucinaciones. Los pensamien- tos eran l6gicos y coherentes, sin desorganiza- ign, ylas respuestas carecfan de latencia, Obti- +026 de os 30 puntos posibles en el miniexamen cognoscitivo (MEC), perdiendo puntos en el recuerdo y la serie de sietes. Los resultados de las pruebas de los trazos Ay B fueron normales, 122 mas psiqui susie pio quleeptrnasisoucons dela parte B, Diagnésticos © Trastomo por consumo de aleohol. ° Trastomo de ansiedad inducido por med camentos (esteroides). Explicacién ElSr Jennings leva fatigado varios meses. iagnéstco y el tratamiento de su eirrosis he, igui6 un estallido de euforia que duré Iteraciones cogniti- vvas e insomnio. El equipo evaluador buscaria ‘causas que grosso modo explicasen los sinto. trarfa en causas orgénicas, sducen ansiedad ides inducen a debienestar se- guida, al cabo de 1-2 semanas, de sintomas ms negativos o desagradables de alteracion del énimo o de ansiedad. Se deberfan tener también en cuenta otros diagnésticos. La fatiga, la dificultad para con. centrarse y la disminucién de las actividades Placenteras indican, por ejemplo, la dad den trastomno depresivo mayor, aunque algunos de e: \epatopatia avanzada, Si el diagnéstico ‘se abordara de manera ampliao 5 para tomo depresivo mayor, a pesar de eu le origen fisico. Sin embargo, al eval és a fondo la presentacién del paciente no seencontraron problemas persistentes de én smo bajo, ganas de lorary otros sintomas de- presi i anhedonia, insomnio persis: tentealteracin del apetito, pensamientos DSM-5° Casos clinicos -mético, aunque si reduce su inapropiados de culpa o pensamientos recs- rrentes sobre la muerte o el ). La de- ppresiGn mayor parece improbable. También hay que tener en cuenta los tras- fomos de ansiedad, como el trastorno de an- ‘esteroides,y su duracién no es suficiente para cumplir los requisitos del diagnéstico de otro ‘rastomno de ansiedad. enfermedad, los tratamientos y las ci- “cunstahcias potencialmente mortales pueden ‘producir un trastomo de estrés agudo, un tras- fomo de adaptacién y un trastomo de estrés ‘postreumitico. Sin embargo, este paciente en | concreto no parece cumplir los criterios de nin- = gin trastorno traumético. Ademis, debe obser > varse que se sintié bien a pesar de su diagnést- coy que fue solo més tarde cuando aparecieron salteraciones del énimo y el comportamiento. ste patrén no descartaria un diagnéstico trou. Po fencialmente mortal y la necesidad de un tras- plante, el nimero de individuos que recaerian ‘8 considerable. Este paciente en particular tam- bién ha empezado a tomar benzodiacepinas, ‘que pueden inducir ansia de consumo y preci. pitar la recaida. El paciente dice que no consu- ‘me alcohol, pero est en una lista de espera de * trasplante y la recaida podria sacasle de dicha lista. Para vigilar si bebe a escondidas, estarfa Justificado controlario mediante entrevistas su- cesivas y pruebas toxicol6gicas al azar. El cuadro actual del Sr. Jennings también Podria deberse a un trastomo neurecognitivo. Trastornos de ansiedad Los pacientes con hepetopatia avanzada nor- salmentepresentan una encefalopatia hens, 2 minima, fenémeno que se caracterisa por Alteraciones suiles,pero importantes, del ne dinmiento tanto fisico como mental. $i se cane para con la encefslopatia hepatica (delisinn ebido a ota afeccién médica en el DSM forma minima no cursa con alteracién consciencia ni con tastomnos francos compor, tamentales 0 cognitivos. En cambio, loc pa. lentes tienen lees alteraciones de la persora. Jided odelcomportamiento, como irzitsbldad, fatiga excesiva 0 somnolencia, junto aun aun deterioo o retardo cognitive, Normnalmente, los deterioros de a velocidad psicomotora lg stencién visual ya percepcién no regultan evi. dentes con las pruebas més bisicas, come ol EC, sino que se precisan pruebas peicoméni. cas especiftas pata descubrislos (p. ¢j, pruc. bas de los trazos A y B, amplitud de digites, velocidad de golpeteo digital) Detectarsi existe encefalopatia hepatica mi- ima es importante porque los pacientes con este diagnéstico normalmente no mejoraneon luso de antidepresivos de ansiolitices, sno {que precisan tratamiento con férmacos reduc. tores del amoniaco. La combinacién de una encefelopatiahepética minima con un metabo. lismo hepatico los faérmacos (p. 6, retardo cognitive de ben zodiacepinas, sedantes, analgésicos y anticoli- ‘ésgicos). Enel caso del Sr jennings, el empeo- ramients pacientes tienen que evi capaces de empeorar la funcién cognitiva, y deben vigilarse por si surgiera una encefalopatia hepstica franca. Dado que los problemas cognitivos que scompaiian a la en ‘efalopatia hepética minima se sabe que dete- rendimiento diatio y algunas capaci dades, como la de conducir, a este paciente habria que hablarle de si puede o debe seguir 128conden logue nd impoate cone pei CC Cn 210 9-5 ‘Ona ver retraelalprartamy tates gun Pati Dew MA Cre Orga rep Teniuarpemdccoincrcccepiciartaal boule Ein V2 as Lecturas recomendadas — Pebevsly AN, Arviar 5, stem TA, Axelrod DiMartini A, Crone C, Fireman M, Dew MA: _corticoid use: steroid psychosis revisited. Pay. Psychiatric aspects of organ transplantation _chosomatics S32} 103-115, 2012. 424 DSM-5° Casos ctinicos iCASO 3.7 Extrafiamente callado Jessica Daniels, M.D. Taal Mustafa, un reciente licenciado uuniversitario de22 afos de edad, fue levado al servicio de urgencias (SU) por sus amigos raiz de permanecer extrafiamente callado después de haber estado desaparecido duran- te 3 dias. Los amigos del Sr. Mustafa dijeron que tentan previa al dia siguiente y no habia respondida los cortoselectonicos, mi los rmeneajs, nial telfono, No sabian cémo con- tactar con sus padres otros familiares, no tenfan nada més que En el SU, el Se Mi forma ara con los envarado, sin establece nadie, ni contestar a ninguna pregunta, Al cabo de unos 10minitos, agar de repente a una miembro del equipo por elbrazo. Aunque no parecia tener propésito ni intencion de ha- cer daft, senegéasoltarlay a mujer no pudo Zafar hast que inervino un guardia de se. guridad. En ese momento le administraron haloperidol y lorazepam por via intramuscw, lar. Durante la hore siguiente, las extremida- dese pusieron rigdas mientras estaba aco=- tado en una cama de hospital, evant los brazos por encima de I cabeza con los codes doblados. Lo ingresaron en planta, Le efecua- ‘se relacionaba de juedandose de pie, mntacto ocular con, 62 ron una tomografia computarizada (TC), sistemstico de sangre y una toxicologia urinaria |queno mostraron alteraciones, aparte de una ele- vacién de la creatina-cinasa (CK) de 906 UI/L. ‘Tenia una taquicardia de 110 latides por minu- to, No tenfa fiebre y la presién arterial estaba En la exploraci6n, el Sr. Mustafa aparecia ‘como un joven delgado echado en una cama, con la cabeza extrafiamente fuera de la almoha- dda. Subia y bajaba los brazos de forma rigida. El pelo le cafa a mechones. Miraba fijamente al frente con poco parpadeo y sin establecer nin- sgn contacto ocular. No estaba diaforético y no parecia sentir dolor. La exploracién fisica revelS Trastornos depresivos ian expulsado recientemente por pegarle a otro chico un pufietazo en la cara después de haber perdido una partida de ajedre2, jo un nifio extremadamente a todas horas». Bra también, , siempre preocupado 73‘Cuando Wyatt tenia 10 afios, un psiquiatra infantil le diagnosticé un trastorno por défi- cit de atencién e hiperactividad (TDAH) de tipo combinado. Wyatt fue derivado a un terapeuta de conducta y empez6 a tomar metilfenidato, mejorando con ello los sfnto- ‘mas. En cuarto grado, el mal humor se hizo més acusado y persistente. Se mostraba en general arisco, quejéndose de que la vida era cinjusta». Wyatt y sus padres empezaron 1a tener Juchas diarias con los limites: diseu- fan durante el desayuno porque no se pre- paraba a tiempo para acudir al colegio y, después, por la tarde, en relacién con los deberes, los videojuegos y Ia hora de dor- mir. En estas discusiones, Wyatt solfa gritar yy tirar los objetos que tenia a mano. Al llegar a sexto grado, los padres estaban artes y sus hermanos hufan de él Segiin los padres, Wyatt no mas de apetitoni de suefo, acostarse siempre fuera m Parecia disfrutar con sus actividades habitua- les, su nivel de energfa era bueno y carecia de antecedentes de euforia, grandiosidad o me- nor necesidad de dormir durante mas de un dia. Aunque lo describfan como «malhumo- rado, aislado y solitarion, los padres no lo velan deprimide. Dijeron que no habia ante- cedentes de alucinacion« suicidalidad, homicidalidad, deseos au vos 0 deseos premeditados de daar a Ely los padres refirieron que nunca habia mado alcohol ni drogas. Los antecedentes personales carecian de datos resefables. En Jos antecedentes familiares destacaba la pre- sencia de ansiedad y depresién en el padze, alcoholismo en los abuelos patemos y un po- sible TDAH sin tratar en la madee. ,, Wyatt aparecia leve- 0 pero fécil de abordar. Se remo- 1, adelante y atrés. Al hablar de ¥ agresiones fisicas, «Es como si no pudiera evitarlo. No qt 74 - programa de hospi hacer esas cosas pero, cuando me enfado, no = Jo pienso. Es como sila mente se quedara en blanco». Al preguntarle qué sentfa al ten: ataques de ira, Wyatt se puso triste y seri «Odio ponerme asiv. Si pudiera cambiar cosas en su vida, contest6 Wyatt, «tendria ns amigos, sacarfa mejores notas en el cole gio y dejarfa de ponerme tan furioso». Diagnésticos © Trastorno de desregulacién disruptiva del estado de énimo, © Trastorno por déficit de atencién/hiperac-_ tividad, presentacién combinada. Explicacién El psiquiatra de Ws adolescentes por prese sistente e intensas rabietas rec Alevaluar a este muchacho de 12 afios de ° edad, serfa importante atender a Ia calidad, intensidad, frecuencia y duracién de sus esta- idos. ;Se encuentran fuera de los limites que resentan los nifios con «desarrollo normal»? {Qué los provoce? {Se producen las rabietas ten casa, en el colegio, con otros nifios 0 en. mis de un contexto? ;Cémo afectan a la vida del menor? ;Cual es el estado de énimo habi- ‘ual del chico entre un estallido y otro? ¢Refle- jan estos ataques de ira las reacciones emocions ‘son conductas premeditadas para conseguir un fin? 2A qué edad empezaron estas rabietas emocionales 0 conductuales? ;Se producen en presencia de los correspondientes sintomas neurovegetati- vos de la depresién? ¢Ha tenido el muchacho alguna vez sintomas de tipo maniaco, como | grandiosidad, menor necesidad de suefo, ha-~ bla apresurada o pensamiento acelerado? En | tal caso, zhan persistido tiempo sulficiente que exigen DSM-5° Casos episodio maniaco? zAbusa de alguna sustan- nifos y adole Ga? JFla tenido alguna vez sintomas psicéti- ‘os, como paranoia, delitios 0 alucinaciones de algin tipo? "pn el caso de Wyatt, la intensairrtabilidad rece persistente, mientras que los esiallidos jenden a er extremos eincongruentes con su ado de desarrollo global. Interfieren clara- ente con todos los aspectos de su vida. No farece controlar su comportamiento, y ni la ilidad ni Jas rabietas le aporten nada tivo; de hecho, las tes cosas que afirma © que més le gustaria cambiar se refieren con- -etamente al sintora (ajaria de ponerme furioso») 0 a sus consecuencias (etendria ‘més amigos y sacaria mejores notas en el cO- legio»). Estos sintomas han ido a peor desde primaria. No presenta sintomas neurovegeta- tivos prominentes de carécter depresivo, ni antecedentes de mania, psicosis o abuso de sustancias. Por consiguiente, cumple os crite- ros del trastorno de desregulacién disruptiva del estado de dnimo (TDDEA), un nuevo ‘iagnéstico del DSM-S que se incluye entre Jos trastornos depresivos. Elrasgo cardinal del TDDEA es una iritabi- dad crénica, intensa y persistente que es in- “. congruente con la fase de desarrollo en que se encuentra el menor y que produce un deterio- 10 significativo. EI DSM-5 define este rasgo cardinal mediante dos manifestaciones linicas “_ prominentes: accesos de célera frecuentes ein- tensos (verbales 0 conductusles), y presencia de un estado de énimo persistentemente irrta- be oirascible entre dichos acceses. ‘Aunque algunos sintomas del TDDEA pue- "den solaparse con los de otros diagnésticos, este trastorno parece representar a todo un {grupo de jévenes con perfiles sintomaticos que difieren de los de esos otros diagnést DSM-5 y que trascienden las «rabi pias de la edad. Por ejemplo, el trastorno bipo- lar también puede ocasionar conflictos inter | personales e irritabilidad. Sin embargo, los Trastomos depresivos tes con TDDEAno presentan los demés sintomas nucleares de la mania, como la menor necesidad de suefio, el habla apresurada, los ciclos enimicos y los pensa- mientos acelerados que persisten varios dias seguidos. Los trastornos disrptivos de la con- ducta, como el trastorno negativista desafien- te, €l trastorno explosivo intermitente y el tras- tomo de condueta, difieren del TDDEA en que carecen de Ia iritabilidad intensa que persiste entre los estalidos de célera. ‘Segiin lo define el DSM-5, el TDDEA no puede coexistir con el trastomo bipolar, ni con l trastomo negativista desagiante, ni con el ‘rastorno explosivo intermitente, Si el paciente ha tenido alguna vez un episodio maniaco, el diagnéstico de trastorno bipolar sustituye al de TDDEA. Si el paciente cumple los criterios del trastorno explosivo intermitente o el tras- tomo negativista desaflante y también los del TDDEA, se debe diagnosticar este tltim EITDDEA puede concurtir con otros diag- nésticos diversos. Por ejemplo, Wyatt presen- ta problemas de atencién y de ansiedad de large evolucién, Cuando estaba en primaria le diagnosticaron un TDAH de tipo combina- do, lo que indica que cumplia la mayoria de los eriterios de las dos categorias del TDAH: mn e hiperactividad /impulsividad. forma crénica. Aunque esto no se ex fondo en la historia, bien podria cum; requisitos de un trastorno de ansiedad, Serd necesario hacer un seguimiento longi- tudinal de Wyatt. Hl objetivo, desde luego, es cefectuar la evaluacién diagnéstica y el plan de ‘tratamiento con la mayor parquedad, aunque esto podré cambiar segtin evolucione el dese- rrollo global de Wyatt. Como adolescente con ‘un diagnéstico de TDDEA, seguir4 corri cl riesgo de presentar otros cuadros psiqh tzicos concurrentes, como trastornos del do de animo, de ansiedad y por consumo sustancias. 5Lecturas recomendadas ‘Axelson D, Findling RL, Frstad MA, etal: Exami- ing the proposed disruptive mood dysregula- tion disorder diagnosis children in the Longi- tudinal Assessment of Manic Symptoms study. J Clin Peychiatry 7300} 2012. Copeland WE, Angold A, Costello EI, Beger H: Prevalence, comorbidity, and correlates of ‘DSM-5 proposed disruptive mood dysregula~ tion disorder. Am J Psychiatry 170(2):173-179, 2013. LeibenuftB: Severe mood dysregulation irtabi- lity, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths, Am | Paychistry 168(2):129— 142, 2011 Margulies DM, Weintraub S, Basile J, etal: Will -, disruptive mood dysregulation disorder reduce false diagnosis of bipolar disorder in children? ‘Bipolar Disord 14(5):488—~496, 2012. Mikita N, Stringaris A: Mood dysregulation. Bur ‘Adolesc Peychiatry 22 (suppl 1)S11-16, 201% ‘Wozniak J, Biederman J, Kiely K, etal: Mania-like symptoms suggestive of childhood-anset bipo- Ise disorder in clinically referred children. J Am, ‘Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):867-876, 1995, C 30 4.2 Tristeza posparto Kimberly A. Yonkers, M.D. Heather B. Howell, M.S.W. Yvonne Pérez es una mujer de 23 afios, de edad que acude a una consulta psiquidtri- ca ambulatoria 2 semanas después de haber dado a luz a su segundo hijo. La envfa su ma- trona, preocupada por el énimo depresivo, el. afecto plano y la fatiga que presenta la pa- ciente. La Sra. Pérez dijo que habia estado preo- cupada y sin ilusion desde que se enteré de que estaba embarazada. Ella y su marido ha- bian planeado esperar unos afios antes de tener otro hijo, y él le habia dejado claro que 76 hubiera preferido que abortara, opcién in- concebible para ella a causa de su ‘También le molestaba que ella estuviera «de- masiado cansada» para trabajar fuera de casa durante el embarazo. Tras el parto, la disforia, la desesperanza y el agobio fueron 2 més. La lactancia natural no habia ido bien y habla empezado a creer que «el nifio me rechaza al no querer el pecho, escupit la le- che y Horar. El bebé tenia muchos célicos, por lo que se sentia obligada a tenerlo en brazos casi todo el dia. Se preguntaba si qui- DSM-5* Casos clinicos A merecia esos problemas por no haber de management of depression during pregnancy: ‘report from the American Psychiatric Associa~ tion and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 31(6)403-413, 2009, OSM-8° Casos clinics }- suicidio en todas las personas con sintomas - de depresion mayor. La Sra. Pérez niega tener co inicial podria basarse en drew Quinn, un hombze de nego- fs de 60 afios de edad, volvié a ver asu psi- Ghintre de siempre 2 semanas después dela state de su hijo de 24 ahs, Aljoven, que se abla enfrentado a la depresion mayor y al abuso de sustancias, lo habfan encontrado ro- 2, deunos cuantos vasos de ideado de varios frascos de pastillas vacios y tuna nota de suicidio incoherente. EISr. Quinn se habia sentido muy proximo ‘asu maltrecho hijo y qued6 enseguida des- trozado, como si la vida ya no tuviera senti- do. En las 2 semanas siguientes veia imége- nes constantes de su hijo y le «absesionaba» pensar cémo podria haber impedido el abuso de sustancias y el suicidio, Le preocupaba ha- ber sido un mal padre y haber dedicado de- masiado tiempo a su carrera y demasiado poco a su hijo. Se sentia constantemente tris- te, se retiré de su vida social habitual y era ineapaz de concentrarse en el trabsjo. Aun- {que nunca habia bebido anteriormente més 10a la semana, refiere que toma dos vasos de vino por las noches, lo que es poco significative. Sin em- ‘su ingesta de alcohol, podria tener un trastor no depresivo inducido por alcohol. Son mu- chos los medicamentos y drogas de abuso que pueden ocasionar depresiones graves y psico- jel DSM-5 es la separacién de los rasgos psicéticos de la valoracién de la Trastornos depresivos evitar el uso de palabras gravedad dela depresion mayer, En otas pax labras, el TDM con caracteristicas psicétieas no se considera inevitablemente «graver. Los sintomas psicbticos de la Sta. Reiss se clasfic carian como congruentes con su estado de 4nimo, pues el contenido del delirio coincide con la temética depresiva tipica: incompeten- cia, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo y castigo merecido. En concreto, en el DSM-5se introduce una jerarquia que prioriza las co- racteristicas incongruentes con el estado de 4nimo al dasificar aquellos casos en. que coe- xisten psicosis congruentes e incongruentes Los rasgos psicéticos se pueden pasar a - que los delitios de la Sra. Reiss acerca de la ‘matanza de perros parece que se han confesa- do esponténeamente y es poco probable que sean verdad, muchos pacientes son més pre- ceavidos y no cuentan facilmente este tipo de cosas. Ademés, hay creencias falsas y fijes que, al no ser extravagantes, pueden sonar razonables # los ofdos del clinico, Una forma de abordar este problema con los pacientes es -year prospec- in Psychiatry ical Manual for the Diag- ‘nosis and Treatment of Psychotic Depression. ‘Washington, DC, American Psychiatric Publi- ‘at 4 academic 1236, 2008, 83.Caso 4.5 Desesperacién Cheryl Munday, Ph.D. Jamie Miller Abels’ 1. M.S.W. James Jackson, Ph.D. Crystal Smith, una ama de casa afroamericana de33 afios de edad, acude a una consulta ambulatoria en busca de walguien con quien hablar» acerca de sus sentimientos de desesperacién, que han ido empeorando en los ultimos 8-10 meses, Estaba especialmente afec- tada por conflictos maritales y la desconfianza atipica de su familia politica. mpezado a pable por no ser «la de siempre». Otras veces se irritaba fécilmente con el marido y la fa- milia de este por motivos nimios. Antes de- jaba que su suegra la ayudara con los nifios, pero ya no confiaba plenamente en ella. Esa preocupacién, junto con el insomnio y Ia fa- tiga, hacfa muy diffcil que la Sra, Smith pu- diera levar a sus hijos al colegio a tiempo, En los uiltimos meses habia perdido 6 kg sin hacer dieta. Dijo no tener actualmente idea- cién suicida, afirmando que «nunca haria tuna cosa asfv, aunque reconocié que sf habia pensado en «rendirse> y en que «estarfa me- jor muerta», 84 tra que le recet6 fluoxetina. La probé de mala gana y la dej6 enseguida porque le producia cansancio. Dejé también la terapia porque el psiquiatra parecfa no comprenderla La Sra. Smith vivia con el que era su mari- vd madre volvié a casarse. Por pelearse con ‘otros nifios en el colegio conoeié a un orien- + tador con el que empatizé, A diferericia del « psiquiatra que habfa visto hacia poco, a la Smith le parecfa que el orientador no se “habia «anetido en mis asuntos» y la habla fayudado a recuperarse. Refirié que se habia " yoelto més tranquila cuando lleg6 a secun- aria, donde tenia menos amigos y escaso erés por estudiar. Se casé con su actual “gnatido a los 20 afios de edad y trabajé de jependienta hasta el nacimiento del primer ‘cuando tenia 23 afios. ‘Sra, Smith no habia bebido alcohol des- primer embarazo y dijo que no tomaba ninguna droga. Dijo que ni tomaba ni habia tomado medicamentos, aparte del antide- = | presivo aquel durante muy poco tiempo. Re- Dos meses antes la Sra. Smith habfe acudi-” do, durante unas semanas, aver aun psiquia- =< { aparecta como una joven srreglada al estilo do desde hacia 13 afios y dos nifios en edad escolar. Los padres del marido vivian al lado, Dijo que el matrimonio iba bien, aunque el marido le habia di mundo». Aungue habfa sido sociable, ahora 0 «ve aver aalguiens | I. para «no estar siempre griténdole a todo el fra raro que hablase con su propia madre y sus hermanas, y mucho menos con sus ami- gas. Aunque ai ‘cia habitualmente, habia dejado de: cia que su feera habfa apoyado, pero bblemas porque «no quiere ni oir hablar de © este tipo de cosas». La Sra. Smith refirié que habfa sido una nifia extrovertida y amable. Crecié con sus padres y tres hermanos. Record6 que se ha- bfa sentido muy afectada a los 10-11 afios de edad, cuando sus padres se divorciaron y su DSM-5° Cesos clinioos firi6 que normalmente tenia buena salud. Alexaminarel estado mental, la Sra. Smith informal, coherente y pragmética. Le costaba ‘iar a los ojos al terapeuta blanco de media- naedad, Se mostré colaboradora aunque algo « €auta, respondiendo con lentitud. Habja que insistila para que elaborase lo que pensaba FO Llorosa a cada rato, su aspecto era triste en general. Neg6 que tuviera psicosis, aunque dijo que a veces desconfiaba de la familia, Dijo’no tener confusién, alucinaciones, ni ideas de suicidio o de homicidio. La cogni- ‘dn, la introspeccién y el juicio se considera- ron normales, *Diagnéstico ® Trastorno depresive mayor, moderado, con ‘caracteristicas melancélicas. Explicaci6n La Sra. Smith acude con un cuadro de énimo eprimido persstente, anhedonia, suehio de ficente, falta de apetito, adelgazamiento, = ahergia y pensamientos de muerte de unos Trastornos depresivos 8-10 meses de evoluci6n. Cumple fécilmente elrequisito de los cinco criteros sintomaticos, de entre nueve, que exigela depresign mayor, No hay datos que indiquen que los sintomas puedan obedecer a alguna sustancia o ener. medad. Esté angustiada y disfuncional hasta elpunto de merecer atenciGn clinica. Por tan. to, cumple tos criterios del DSM-5 para el ‘rastorno depresivo mayor, Ademés, la Sra. Smith presenta los rasgos clasicos de la me. Jancolia: refiere falta de gusto por casi todas Jas actividades, describe un énimo deprimido, caracteristico (abatimiento profundo o deses. peracién), est normalmente peor por las ma- anas, ha perdido bastante peso y se siente ‘excesivamente culpable. La inritabilidad de la Sra. Smith es promi- nente, La irvtabilidad quiz sea mas acepta- ble que la tristeza, especialmente para los afroamericanos, entre los que el estigma psi- quidtrico es elevado. La presencia de irritabi- lidad puede formar parte de la mania o la hi- pomanta, pero la Sra. Smith no tiene mas sintomas de este tipo. Un especificador importante de la depre- sign es si se trata de un episodio tinico orecu- mente. No esté claro si la Sra. Smith ya tuvo una depresién mayor a raiz del divorcio de mas del pasado, Resulta intere- sante que entonces la enviaran al orientador ‘escolar por su irritabilidad y por pelearse con Jos companeras de clase. Enterarse del divorcio delos padres podria haber ayudado a los maestros a detectar si te- ia depresi6n, aunque no habrfa sido raro que ha tildaran de «impulsiva y perturbadoras més que de nifa depresiva que necesitaba ayuda, ‘También se necesita més informacién sobre 1 periodo intermedio para determinar si el 4nimo triste de la Sra. Smith ha persistido 1o suficiente (2 aftos, la mayor parte de los dias) as