Lampiran 1 Beraturan Direktur Jenderal Pajok Nomor > PER~4i/P3/2015 TTentang : Pengamanan Transaks! Elektronik Layanan Pajak Online [KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR AKTIVASI EFIN TSILAH DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK DAN BERIKAN TANDA °X° PADA KOLOM JAWABAN VANG SESUAT wants pain [Jorane rasant (Jetoan ‘A. _TDENTITAS WANIB PAIAK New erin wn [EHDA LAR TANGGAL LAR WARGA/NEGARA [INDONESIA wie : Clasins = NEGARA NO PASPOR NO KITAS/KITAP 'B.__ IDENTITAS WAKIL WADIB PAJAK (HANVA DIISI OLEH UNTUK WAIIB PAJAK BADAN) NU : FIN” ana TeMPAT LAIR TANGGALIARIR WARGA NEGARA [INDONESIA NIK Chasing NEGARA : NO PASTOR = NO KITAS/KITAP _TELEPON DAN ALAMAT EMAIL (NOHOR TELEPON DAN EMAIL SEBAGAI SARANA KOMUNIKASI DALAM RANGKA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN MELALUI LAVANAN P/UJAK ONLINE) TELEPON SELULER ‘ALAWAT ENAIL D. PERNYATAAN eng ini, saya mengalukan permohonan aktivasl EFIN dan mendaftarkan alamat email serta nomor {elepon yang digunakan sebagal sarana kemunikasi dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban melt Layanan Pajak Gofine. Berkenaan dengan permohonan dl atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1 telah mengist data datas dengan benar dan lengkap; 2 slap untuk melakukan transakstelektronik dengan Direktur Jenderal Pajak terkaltpelaksanaan hake dan Kewajiban perpalakan; 3, Imenjamin nomer telapon dan alamat surat elektronik yang didaftarkan tetap akti; 4. kan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertkat Elektronik, PIN, token, usemame dan password ‘dan bertanggung Jana pendh akan sagals. kerugian dan/atat konseluens!hukum spac mmelanggar kerahasiaan tersebut; dan ‘menyadari sepenchnya akan hak, Kewafiban, dan segala akibat penyampaian SPT Elektronik mela ‘aluran tertentu yang tetapkan oleh Direktur Jenderal Pajok, termasuk sanksisankst sesuat ‘dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang berlaku. Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarny3. Kolom in is! petugas 7 tanga Telah itl Petugas Pemohon DD syarat tenokap OD kebenaran fis emohon Nama Petuoas NIP Noma Pemohon Jabatan