PUSKESMAS : WRINGINANOM

TAHUN : 2019
BULAN : MEI

BAYI BARU LAHIR SURVIVING INFANT HB < 24 JAM HB (1-7 HARI) BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2)
No Puskesmas Desa / Kelurahan
L P JUMLAH L P JUMLAH #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 WRINGINANOM WRINGINANOM 41 39 80 41 39 80 3 3 6 0 0 0 3 3 6 4 3 7 4 3 7 4 2 6 4 3
2 SEMBUNG 37 35 72 37 35 72 2 4 6 0 0 0 2 4 6 2 3 5 2 2 4 2 2 4 2 2
3 LEBANI SUKO 28 27 55 28 27 55 2 1 3 0 0 0 2 1 3 3 1 4 3 1 4 3 1 4 2 3
4 PASINAN LP 45 43 88 45 43 88 3 4 7 0 0 0 3 4 7 5 2 7 4 3 7 4 3 7 2 3
5 SUMENGKO 47 47 94 47 47 94 3 3 6 0 0 0 3 3 6 3 5 8 5 2 7 5 2 7 2 3
6 LEBANI WARAS 26 25 51 26 25 51 1 1 2 0 0 0 1 1 2 2 1 3 1 2 3 1 2 3 1 2
7 SUMBER RAME 36 35 71 36 35 71 2 2 4 0 0 0 2 2 4 2 1 3 2 3 5 2 3 5 2 3
8 SUMBER WARU 36 35 71 36 35 71 2 2 4 0 0 0 2 2 4 1 2 3 2 0 2 2 1 3 2 3
9 KEDUNG ANYAR 28 27 55 28 27 55 2 2 4 0 0 0 2 2 4 2 2 4 4 2 6 4 2 6 3 2
10 KEPUH KLAGEN 37 36 73 37 36 73 4 2 6 0 0 0 4 2 6 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 3
TOTAL PUSKESMAS 361 349 710 361 349 710 24 24 48 24 24 48 26 22 48 29 20 49 29 20 49 22 27
DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 IPV CAMPAK CAMPAK RUBELLA IMUNISASI LENGKAP

# JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
7 3 3 6 3 2 5 3 3 6 5 3 8 0 0 0 2 3 5 3 2 5
4 3 1 4 3 2 5 3 2 5 2 5 7 0 0 0 2 2 4 2 2 4
5 2 3 5 3 3 6 3 3 6 4 4 8 0 0 0 2 1 3 2 2 4
5 2 3 5 2 2 4 2 2 4 5 4 9 0 0 0 3 3 6 4 3 7
5 2 3 5 5 3 8 5 3 8 6 3 9 0 0 0 5 4 9 5 4 9
3 2 1 3 2 2 4 2 2 4 3 2 5 0 0 0 2 1 3 2 2 4
5 2 3 5 2 2 4 2 2 4 5 4 9 0 0 0 3 3 6 3 2 5
5 2 3 5 2 3 5 1 3 4 4 3 7 0 0 0 3 1 4 2 2 4
5 3 2 5 3 2 5 2 2 4 3 3 6 0 0 0 2 2 4 3 2 5
5 2 3 5 2 0 2 3 0 3 2 2 4 0 0 0 3 2 5 2 2 4
49 23 25 48 27 21 48 26 22 48 39 33 72 27 22 49 28 23 51

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Wringinanom

dr. SUKADI
NIP. 19720208 200801 1 008
PUSKESMAS : WRINGINANOM
TAHUN : 2019
BULAN : APRIL

Sasaran Batita DPT-HB-Hib ke-4 CAMPAK RUBELLA 2

NO PUSKESMAS DESA/KELURAHAN
L P Jumlah L P TOT L P TOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 13 14 15
1 WRINGINANOM WRINGINANOM 105 106 211 2 3 5 3 4 7
2 SEMBUNG 66 55 121 2 2 4 2 2 4
3 LEBANI SUKO 54 59 113 4 2 6 2 3 5
4 PASINAN LP 105 85 190 3 3 6 3 1 4
5 SUMENGKO 108 104 212 4 4 8 5 4 9
6 LEBANI WARAS 48 50 98 3 2 5 2 1 3
7 SUMBER RAME 57 62 119 3 3 6 3 2 5
8 SUMBER WARU 66 55 121 2 2 4 2 2 4
9 KEDUNG ANYAR 64 63 127 2 2 4 3 2 5
10 KEPUH KLAGEN 58 65 123 1 2 3 3 2 5
TOTAL PUSKESMAS 26 25 51 28 23 51

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Wringinanom

dr. SUKADI
NIP. 19720208 200801 1 008
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *) : PUSKESMAS WRINGINANOM

KABUPATEN / KOTA : GRESIK

PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN / TAHUN : MEI 2019

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT
JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Gresik,
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (..........................)
10. Abses Nip.

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

m KIPI Non Serius

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

19
 Puskesmas : wringinanom
Tahun : 2019
Bulan : MEI

SASARAN JUMLAH DAN PERSENTASE W

WUS
No Puskesmas Desa TIDAK TT1 TT2
HAMIL
# % # %
0 1 2 3 4 5 6
1 WRINGINANOM WRINGINANOM 1442 0 0
2 SEMBUNG 1316 0 0
3 LEBANI SUKO 986 0 0
4 PASINAN LEMAH PUTIH 1594 0 0
5 SUMENGKO 1676 0 0
6 LEBANI WARAS 928 0 0
7 SUMBER RAME 1282 0 0
8 SUMBER WARU 1290 0 0
9 KEDUNG ANYAR 1010 0 0
10 KEPUH KLAGEN 1320 0 0
TOTAL PUSKESMAS 12844
UMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL
TT3 TT4
# % # %
7 8 9 10
0 5
0 3
0 3
0 2
0 4
0 3
0 2
0 2
0 1
0 1
26
SASARAN JUMLAH DAN PERS
TT5 BUMIL TT1 TT2
# % # % #
11 12 13 14 15 16
0 90 0 0
0 83 0 0
0 62 0 0
0 100 0 0
0 105 0 0
0 58 0 0
0 80 0 0
0 81 0 0
0 63 0 0
0 83 0 0
805
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH TOTAL da

TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

% # % # % # % # % #
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH TOTAL dan PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL
TT2 + BUMIL
STATUS
TT2 TT3 TT4 TT5
% # % # % # % # %
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Puskesmas : WRINGI
Bulan : Provinsi
Tahun :
No
1 BCG 20 ds/Amp/Vial
2 Polio 10 ds/vial
3 IPV 10 ds/Vial
4 IPV 5 ds/Vial
5 Campak 10 ds/Vial
6 Hepatitis B 1 ds/Vial
7 DPT-HB-Hib 5 ds/Vial
8 TT 10 ds/Vial
9 DT 10 ds/Vial
10 Td 10 ds/Vial
11 ADS
12 Safety Box 2,5 lt
13 Safety Box 5 lt
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
.............................................
NIP : .....................................
LAPORAN MONITORING LOGISTIK IMUNISASI
Kab/Kota :
:
Stok Awal
Vaksin Penerimaan
Bulan
*(dosis/vial) *(dosis/vial)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APBN 0 0
GAVI 0 0
0 0
0 0
0 0
0,05 ml 0 0
0,5 ml 0 0
5 ml 0 0
0 0
0 0
Stok Akhir
Pengeluaran IP Riil keterangan
Bulan
*(dosis/vial) *(dosis/vial)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 Catatan:
0 0
0 0
0 0
0 0
Gresik,
Pengelola Cold Chain/Vaksin
Puskesmas
.........................................
NIP : .................................