‫טופס הרשמה לשנה"ל תשפ"א ‪2020/21 -‬‬

‫‪ .1‬פרטי המועמד‪/‬ת‬
‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬מועמד‪/‬ת‬ ‫מין‬ ‫שם אב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫כתובת דוא"ל של המועמד‪/‬ת‬ ‫טלפון נייד של המועמד‪/‬ת‬

‫‪ .2‬כתובת המועמד‪/‬ת‬
‫טלפון נוסף‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מיקוד‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫ישוב‬

‫טלפון נייד של האם‬ ‫טלפון נייד של האב‬ ‫כתובת דוא"ל של האם‬ ‫כתובת דוא"ל של האב‬

‫‪ .3‬ביה"ס בו לומד‪/‬ת המועמד‪/‬ת‬

‫מספר טלפון‬ ‫כתובת המוסד‬ ‫כתה‬ ‫שם המוסד‬

‫‪ .4‬פרטים על בני המשפחה‬

‫פרטי‬
‫הערות‬ ‫עיסוק‬ ‫השכלה‬ ‫ת‪.‬לידה‬ ‫ת"ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס'‬
‫הורים‬
‫אב‬ ‫‪1‬‬
‫אם‬ ‫‪2‬‬
‫מס' אחים‪/‬אחיות ‪. _______ -‬‬

‫‪ .5‬בקשת המועמד‪/‬ת‬
‫הנני מבקש‪/‬ת להתקבל ללימודים בבית‪-‬הספר התיכון הדרוזי למדעים ולמנהיגות‪ ,‬אם וכאשר אעבור בהצלחה‬
‫את בחינות הכניסה ‪ ,‬ומתחייב‪/‬ת לשמור על תקנון ביה"ס‪ ,‬למלא אחר ההוראות וההנחיות‪ ,‬לשמור על הסדר‪,‬‬
‫ולהשתתף בפעילויותיו בתוך ביה"ס ומחוצה לו ולהתנהג למופת‪.‬‬
‫ידוע לי כי צפויה לי עבודה קשה‪ ,‬רצינית ואחראית‪.‬‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת‬

‫‪ .6‬מסמכים מצורפים‬
‫תצלום תעודת זהות האב‪/‬האם ‪ +‬הספח שבו פרטי המועמד‪/‬ת מופיעים‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫תצלום תעודת ציונים אחרונה ‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ .7‬אישור ההורים‬
‫אנו מאשרים כי בננו‪/‬בתנו נרשם‪/‬נרשמה לביה"ס התיכון הדרוזי למדעים ולמנהיגות על דעתנו‪ ,‬ואנו מסכימים‬
‫כי ילמד‪/‬תלמד בביה"ס הזה אם וכאשר יתקבל‪/‬תתקבל‪ ,‬ומתחייבים כי יתנהג‪/‬תתנהג על פי תקנון ביה"ס‬
‫וייקח‪/‬תיקח חלק בכל פעילויות ביה"ס הרשמיות בין כותלי ביה"ס ומחוצה להם‪ ,‬כמו כן אנו מתחייבים לעמוד‬
‫בתשלומים שיידרשו ע"י הבעלות של ביה"ס והנהלתו‪.‬‬

‫________________‬ ‫________________‬
‫חתימת ההורים‬ ‫תאריך‬