ta3_ BPJS Kesehatan @xs@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2130/1V-06/0919 05 September 2019 Lampiran 4 (Satu) Berkas Hal Pemberitahuan Persyaratan Kerja Sama dan Jadwal Rekredensialing FTP Tahun 2019 Yth. Kepala/Pimpinan FKTP Provider BPJS Kesehatan Cabang Tangerang di Tempat Kami ucapkan terima kasih kepada seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Provider BPJS Kesehatan Cabang Tangerang atas dukungan dan kerjasama yang terjalin selama ini dalam pemberian layanan Kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan. Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku Perjanjian Kerjasama pada tanggal 31 Desember 2019, maka bersama dengan ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 1, Pelaksanaan Rekredensialing FKTP dilaksanakan sesuai dengan jadwal dan tanggal terlampir (Jadwal rekredensialing FKTP terlampir). 2, Pemberitahuan perpanjangan kerja sama FKTP kepada BPJS Kesehatan selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu perjanjian habis dengan melampirkan dokumen perpanjangan kerja sama yang terdiri dari: ‘Surat Permohonan Perjanjian Kerja Sama Form Selft Assesment Rekredensialing (terlampir) Surat pernyataan komitmen pelayanan (terlampir). Berkas dokumen yang diperlukan sesuai dengan yang tercantum pada form ceklis kerja sama (terlampir). aerD 3. Berkas perpanjangan kerjasama FKTP sesuai dengan point ke 2 diatas, diserahkan dalam bentuk hard copy ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang Tangerang paling lambat pada tanggal 30 September 2019. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang balk kami ucapkan terima kasi 3 Tembusan: 1. Dinas Kesehatan Kota Tangerang 2. Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan CABANG TANGERANG LL. Perintis Kemerdekaan Il? Cikokol Tangerang Telp. 021-5527163 / 5532709 Fax. 021-55795075 http://www. bp}s-kesehatan.go.sd kKeu-tangerangabpjs-kesehatan.go.idJADWAL REKREDENSIALING FKTP WILAYAH KOTA TANGERANG Kode PPK Nama FKTP Tanggal Rekredensialing 0223U110 | KLINIK BETH RAPHA A. | (02230122 | KLINIK SAMBA MEDIKA seiase, 10/08/2012 (02238159 _| KLINIK ALFA Selasa, 17/09/2019 (02230010 | METRO TANGERANG KOTA, 10250602 | Puskesmas Jurumudi Baru (02230119 |_KLINIK PRADHANA Rabu, 11/09/2019 (02238139 | KLINIK SINCU MEDIKA (02238137 | KLINIK SILOAM (02231007 | Puskesmas Panunggangan Barat Senin, 23/09/2019 (02230107 | KLINIK BHAKTI ASIH 02238142 | KLINIK SA MEDIKA CILEDUG (02230225 |[_KLINIK SUDIMARA BARAT Selasa, 24/09/2019 (0223U020 | KLINIK MENCONG 24 JAM (02238158 | KLINIK ALYSSA MEDIKA 10250303 | Puskesmas Tajur Rabu, 25/09/2019 (02231006 | Puskesmas Paninggilan (02238071 | _KLINIK BERLIAN (02236156 | KLINIK KF CIPONDOH Selasa, 01/10/2019 (02238163 _| KLINIK KIMIA FARMA GREEN LAKE (02230002 | Puskesmas Gondrong 10250109 | Puskesmas Poris Pelawad Rabu, 02/10/2019 (02230108 | KLINIK ABDI TAMA MEDIKA (02238064 | KLINIK ANANDA MEDIKA til (02230126 |_KLINIK INTI MEDIKA Selasa, 08/10/2019 (02230130 |_KLINIK OMEGAJAYA (02230131 | KLINIK PRIMA MEDIKA (02230132 | KLINIK RATNA MEDIKA. Rabu, 09/10/2019 (02231005 | Puskesmas Manis Jaya (02238135 | Medical Care Clinik (02230136 | DPP dr. RIZKI APRILIA Rabu, 16/10/2019 (0223U111 | KLINIK BHAKTI MANDALA (02230213 | KLINIK KARAWACI MEDIKA (02238141 | KLINIK SA MEDIKA KARAWACL Selasa, 22/10/2019 02236149 | RATNA ASIH MEDIKA (02238155 | KLINIK KF BERINGIN (02210006 | KLINIK BANDARA SOETTA Rabu, 23/10/2019 10250107 | Puskesmas Bugel 10250108 | Puskesmas Pasar Baru (02238150 | ABIGAEL MATERNITY CLINIC Selasa, 29/10/2019 (02230006 | Puskesmas Cipadu10250302 Puskesmas Larangan Utara (02238072 | KLINIK AZ-ZAHRA Rabu, 30/10/2019 10250504 | Puskesmas Neglasari (02238063 | KLINIK PERMATA UST) (0223U128 | KLINIK SURYA MEDIKA Il Selasa, 05/11/2019 (0223U123 | KLINIK CITRA MEDIKA (JST) (0223U112 | KLINIK CITRA SEJAHTERA (02238144 | KLINIK HARAPAN CANDI KENCANA Rabu, 06/11/2019 (02230116 |_KLINIK KHADIMULINSAN (02210128 |_KLINIK MULTI MEDIKA, (02230120 | KLINIK PRASHANT! Selasa, 12/11/2019 (02238073 | _KLINIK SAHABAT KITA (02238151 | KLINIK KIMIA FARMA PERIUK (02238153 | KLINIK SYAHRUL MEDIKA Rabu, 13/11/2019 02238154 | KLINIK AMARTA NAGRAK (02238147 | KLINIK MULYA 10250110 | Puskesmas Panunggangan Rabu, 20/11/2019 (02230115 | KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA (02238065 | BP Kimia Farma Ps. Anyar (02230129 | KLINIK NURBAYAN Selasa, 26/11/2019 (02238157 | KLINIK KF MODERLAND (02238160 | KLINIK ASA MEDIKA KOTA 02238161 _| KLINIK MAYAPADA Rabu, 27/11/2019 (02230111 POLKES INDUK TANGERANGJADWAL REKREDENSIALING FKTP. WILAYAH KOTA TANGERANG SELATAN Kode PPK Nama FKTP Tanggal Rekredensialing 04968017 KLINIK DOMPET DHUAFA 04968036 KLINIK PUSPITA (04968039 KLINIK MEDIFARMA 2 Kamis, 12/09/2019 04968045 KLINIK ANUGERAH MAS 10050201 Puskesmas Ciputat 10050202 Puskesmas Kampung Sawah Jumat, 13/09/2019 04968024 KLINIK BERKAH SALAMAH 0496011 KLINIK CIREUNDEU MEDIKA (04968023 KLINIK KIMIA FARMA BINTARO Senin, 16/09/2019 (0221006 KLINIK MAKMUR JAYA 0496U016 DOKTER DEDDY GUSRACHMADI 04966011 rg. DJUMIARTI MUCHTAR. Kamis, 19/06/2019 04968042 KLINIK KF SITU GINTUNG 04968043, KLINIK KF CIRENDEU Kamis, 26/09/2019 (04960007 Puskesmas Pisangan (04960008 Puskesmas Rengas Jumat, 27/09/2019 (0496U009 KLINIK MEDIFARMA, (0496U007 KLINIK MITRA SEHAT 0496002 KLINIK TIGA MANDIR Kamis, 03/10/2019 (04968019 KLINIK WINARTI (04968031, KLINIK BHAKTI SEHAT PERSADA (04968035, KLINIK KIMIA FARMA PONDOK BENDA Jumat, 04/10/2019 (04968037 KLINIK ADI PARASO. 04968041, KLINIK LENTERA (04968051, KLINIK KIMIA FARMA TIARA Kamis, 10/10/2019 (04968050) KLINIK KIMIA FARMA KEDAUNG (04960019 POL UDARA (04960020 KLINIK KEDAUNG Jumat, 11/10/2019 10050301 Puskesmas Pamulang (04961001, Puskesmas Bambu Apus 04961004 Puskesmas Pondok Cabe llir Kamis, 17/10/2019 04968014 KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA 2 (04968018 KLINIK MAKMUR JAVA 3 (04968025 KLINIK MR CEGER Jumat, 18/10/2019 04968029 KLINIK ICHSAN BINTARO (04968033, KLINIK WAHYU 0496014 PRAKTIK dr. INDAH PRABOWO. Senin, 21/10/2019 04968049 KLINIK KIMIA FARMA CEGER 10050401 Puskesmas Pondok Aren 04960010 Puskesmas Pondok Pucung Jumat, 25/10/2019(04968003 KLINIK PT. PRATAMA 0496013 KLINIK PUTI HANDIYAH (0496U010 KLINIK RAZAAQ. Kamis, 31/10/2019 04968015 KLINIK SELARAS (04968026 KLINIK WUAYA KUSUMA SERPONG 0496017 DPP Dr.POPPY ISTIANT! Jumat, 01/11/2019 (04968040 KLINIK KIMIA FARMA BSD. 10050101 Puskesmas Serpong (04960013, Puskesmas Serpong Il Senin, 04/11/2019 04968021 KLINIK MEDI-GO KLINIK PRATAMA 04968038, (04968046 KLINIK TELKOMEDIKA KLINIK URSILA MEDIKA Jumat, 08/11/2019 (04968052 KLINIK INSAN PERMATA (02230012 PUSDIK LANTAS (0496008 KLINIK MAKMUR JAYA IL Senin, 11/11/2019 (04968020 KLINIK SHABRINA (04968044 KLINIK ASA MEDIKA (04968047 KLINIK POLRES TANGSEL, Jumat, 15/11/2019KOP SURAT FKTP SURAT PERNYATAAN PEMILIK/PIMPINAN TENTANG KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG TERKAIT DENGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Faskes Alamat Faskes Menyatakan bersedia mematuhi Peraturan Perundangan yang berlaku dan Bersedia memberikan kemudahan askes rekam medis. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Tangerang, 2019 Yang membuat pernyataan, -MATERAI 6.000Check List Perpanjangan Kerjasama Nama Faskes Kode Faskes Email FKTP TLP Faskes Jenis Faskes DPP/KLINIK/PUSKESMAS/DOKTER GIGI * No Jenis Kelengkapan Ceklis Keterangan 1_| [Surat Permohonan Kerjasama 2 | [Proposal Faskes 3 | _|Surat jin Operasional 4 | |Akta Notaris (PT/CV/VAYASAN) 5 | |siP Dokter Umum minimal 2 6 | _|SIP Dokter gigi satu atap 7 | Apotek (ejaring/ Satu Atap) * a _|Surat jin Apotek (SIA) bi {Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) ¢_|MOU dengan jejaring Apotek 8 | Laboratorium (ejaring/ Satu Atap) * @ [Surat jin tab 'b [MOU dengan lab jejaring [Sika 9 | _[Persalinan Normal (Jejaring/ Satu Atap) * ‘Surat jin Praktek Bidan (SIPB) IMOU dengan jejaring bidan INPWP Bidan (perorangan) No Rekening Bidan jejaring Foto copy KTP Bidan 10 | _ [NWP BADAN (CV/PT/Yayasan) * 11 | [Rekening instansi (Cv/PT/Yayasan) * 12 | __|seluruh sertfikat pelatihan kompetensi dokter (jika ada) 13 |___|STR/SIP dokter pengganti 14 | _ [SIP Bidan, Perawat atau Tenaga Medis Lain 15 | |kerjasma Limbah (MOU) 16 | __[Dokumentasi (Foto Faskes) Note poin 8 - 14 sebagai dasar peniiaian Ketersediaan SDM Berkas yang tidak dlampirkan dianggap nihil Kolom yang diberl tanda *(bintang) agar dilingkarkan sesual dokumen Tangerang, Pimpinan Faskes