Saya yang bertanda tangan di bawah CY. VIVIN JAYA GENERAL CONTRACTOR & DISTRIBUTOR SUPPLIER 4. Beringin II Kel. Hepuhulawa, Kec. Limboto, Kab. Gorontalo - Gorontalo SURAT PERNYATAAN ‘Nama : Hj. SARINTAN MALAE. No Identitas + 7501014407630002, Jabatan + Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. VIVIN JAYA Alamat Perusahaan + Kel. Hepuhulawa Kec. Limboto, Kab Gorontalo Provinsi Gorontalo Telepon & HP = 081356981981 E-mail + ev.vivinjaya@yshoo.co.id dalam rangka Nama Paket Pekerjaan Pengadaan Konsumsi Atiet PPLP Tahun Anggaran 2020 dengan menyatakan bahwa: Perusahaan kami dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentiken; Perusahaan kami beserta pengurus tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam; Yang bertanda tangan dalam pesyatean ini yang juga bertindak untuk dan atas nama baden usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; Pimpinan dan pengurus Perusahaan = kami_—bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara; Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/éokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secare perdata, dan/atan pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Gorontalo...15 Januari 2020CY. VIVIN JAYA GENERAL CONTRACTOR & DISTRIBUTOR SUPPLI 1, Beringin t Kel. Hepuhulawa, Kec, Limboto, Kab. Gorontalo - Gorontalo SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama : Hj. SARINTAN MALAE, ‘No Identitas + 7501014407630002 Jabatan + Direktur Bentindak untuk dan atas nama : CV. VIVIN JAYA Alamat Perusahaan : Kel. Hepuhulawa Kee. Limboto, Kab Gorontalo Provinsi Gorontalo ‘Telepon & HP + 081356981991 E-mail s evvivinjaya@yahoo.co.id dalam rangka mengikuti Paket Pekerjaan Pengadaan Konsumsi Atlet PPLP Tahun Anggaran 2020 dengan ini menyatakan bahwa: tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam; keikutseriaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait; tidak dalam pengawasan pengedilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana; dan tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara. Gorontalo, 15 Januari 2020 CV-VIVIN JAVA