FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Barat

Tahun : 2019

20
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Mendapat KEK Mendapat
Periksa LiLA Hamil KEK akhir TW 3
Hb Anemia MT
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11)
 FEBRUARI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(13=12/11*10 (16=15/14*10 (20=19/18*1

(12) (14) (15) (17) (18) (19) (21) (22)
0) 0) 00)
 MARET

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT MT

(23=22/21*10 (26=25/2 (30=29/28*1 (33=32/31*10

(24) (25) (27) (28) (29) (31) (32)
0) 4*100) 00) 0)
 APRIL

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia
MT MT

(36=35/3 (40=39/38*1 (43=42/41*10

(34) (35) (37) (38) (39) (41) (42) (44) (45)
4*100) 00) 0)
 MEI J

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT

(46=45/4 (50=49/48*1 (53=52/51*10 (56=55/5

(47) (48) (49) (51) (52) (54) (55)
4*100) 00) 0) 4*100)
 JUNI JULI

Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(60=59/58*1 (63=62/61*10 (66=65/6

(61) (62) (67) (68) (69)
00) 0) 4*100)
JULI AGUSTUS

% Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
KEK Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil
Mendapat akhir TW 3 Hamil KEK Mendapat Mendapat
min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA
MT MT MT

(70=69/68*1 (73=72/71*10 (76=75/7 (80=79/78*1

(71) (72) (74) (75) (77) (78) (79)
00) 0) 4*100) 00)
 SEPTEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Hamil Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
MT MT

(83=82/81*10 (86=85/8 (90=89/88*1

(81) (82) (84) (85) (87) (88) (89) (91)
0) 4*100) 00)
 OKTOBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil mendapat TTD
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet
MT MT

(93=92/91*10 (96=95/9 (100=99/98*

(92) (94) (95) (97) (98) (99) (101) (102)
0) 4*100) 100)
 NOVEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

% ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD Hamil Periksa Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
min 90 tablet Hb Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb
MT MT

(103=102/101 (106=105 (110=109/10 (113=112/111

(104) (105) (107) (108) (109) (111) (112) (114)
*100) /104*100 8*100) *100)
)
 DESEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Hamil

Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil % Ibu Hamil
Hamil Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Ibu Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 Anemia
Anemia Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia
MT MT

(116=115 (120=119/11 (123=122/121 (126=125/12

(115) (117) (118) (119) (121) (122) (124) (125)
/114*100 8*100) *100) 4*100)
)
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat % dapat % nifas dapat
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11)
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas
% dapat % nifas dapat % dapat %
Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*1
0) 00) 6*100) 00)
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Bayi Baru Bayi Bayi % Bayi
Lahir L P baru L P Mendap L P mendap L P
(proyeksi) lahir at IMD at IMD

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1

00)
ANUARI FEBRUARI

Jumlah
bayi Jumlah Bayi Bayi % Bayi
baru % bayi
L P bayi L P L P baru L P Mendap L P mendap L
lahir BBLR
BBLR lahir at IMD at IMD
ditimban
g

(7) (8) (9=8/7*1 (4) (5) (6=5/4*1

00) 00)
FEBRUARI MARET

Jumlah
bayi Jumlah Bayi
baru % bayi
P L P bayi L P L P baru
lahir BBLR
BBLR lahir
ditimban
g

(7) (8) (9=8/7*1 (4)

00)
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI

Balita Gizi buruk

Kode Kabupaten/Kota ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meninggal masih
Bulan Lalu perawatan perawatan dirawat

Baru Lama

(11=7-9-
(1) (2) (3) (4) (5) (6=3+4+5) (7) (8=7/6*100) (9) (10) 10)
 FEBRUARI

Balita Gizi buruk

ditemukan bulan ini persentase
Sisa Kasus Total kasus Mendapat mendapat membaik meningg masih
Bulan Lalu perawatan perawatan al dirawat

Baru Lama

(20=16-18-
(12=6-9-10) (13) (14) (15=12+13+1 (16) (17=16/15*100) (18) (19) 19)
4)
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Bulan / Tahun :

JANUARI

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Kabupaten/Kota Balita Kurus Jumlah Balita
(proyeksi) L P Balita L P kurus L P %
Kurus dapat
PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10

0)
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Tahun :

Jumlah
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Jumlah
Balita Jumlah
(proyeksi) L P L P Balita L P % D/S L P
Balita Ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10

0)
 JANUARI
Jumlah Jumlah
Balita
Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak
Balita L P % K/S L P Balita Baru L P L P ditimbang L P naik berat
ditimbang
punya KMS (B) terkoreksi badannya (N)
bulan lalu (D')
(O)
(8=7/4*10
(7) (9) (10) (11) (12)
0
 Jumlah balita
tidak naik berat
L P % N/D' L P L P % 2T/D'
badannya 2 kali
(2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(14)
0) 0)
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Bulan / Tahun :

Jumlah sasaran Jumlah bayi

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6-11 bulan
59 bulan L P L P L% P% %
6-11 bulan dapat
Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

 FEBRUARI
Jumlah
Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita
L P Balita 12-59 L P %L %P % L P L
bulan dapat 6-59 bulan
bulan Vitamin A

(7) (8) (9=8/7*100) (10)

 Jumlah
balita 6-59
P %L %P %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Bulan / Tahun :

FEBRUARI

RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum %
diperiksa si Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN

Sasaran Real
PROVINSI : SUMATERA BARAT
TAHUN : 2018

Februari

ASI EKSKLUSIF
No Kabupaten/Kota
Bayi 0-5 Bulan

v x n % v

L P L P L P %L %P L P L

1 X Koto I
2 X Koto II
3 Singgalang
4 Batipuh I
5 Batipuh II
6 Batipuh Selatan
7 Pariangan
8 Rambatan I
9 Rambatan II
10 Lima Kaum I
11 Lima Kaum II
12 Tanjung Emas
13 Pagaruyung
14 Padang Ganting
15 Lintau Buo
16 Lintau Buo Utara I 46 36 82 18 8 26 64 44 108 43 33 75.9
17 Lintau Buo Utara II
18 Sungayang
19 Sungai Tarab I
20 Sungai Tarab II
21 Gurun
22 Salimpaung
23 Tj. Baru
TANAH DATAR 82 26 108 75.9 0
 ASI EKSKLUSIF ASI EKSKLUSIF

Bayi 5 Bulan Bayi 0-5 Bulan

x n % v x n

P L P %L %P L P L P L P %L %P

36 25 61 7 9 16 43 34 77 47 32
0 0 #DIV/0! 61 16 77
AGUSTUS

ASI EKSKLUSIF AS

Bayi 5 Bulan Ba

% v x n % v x

L P L P L P %L %P L P L P

79.2
79.2 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 TAHUNAN

ASI EKSKLUSIF ASI EKSKLUSIF

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5 Bulan

n % v x n %

L P %L %P L P L P L P %L %P
 0

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 Sasaran Remaja
No Kab/Kota Jan Feb Maret April Mei
1 X Koto I
2 X Koto II
3 Singgalang
4 Batipuh I
5 Batipuh II
6 Batipuh Selatan
7 Pariangan
8 Rambatan I
9 Rambatan II
10 Lima Kaum I
11 Lima Kaum II
12 Tanjung Emas
13 Pagaruyung
14 Padang Ganting
15 Lintau Buo
16 Lintau Buo Utara I 552 552 552 552 552
17 Lintau Buo Utara II
18 Sungayang
19 Sungai Tarab I
20 Sungai Tarab II
21 Gurun
22 Salimpaung
23 Tj. Baru
20 TANAH DATAR 552 552 552 552 552
Sasaran Remaja Putri
Rata-Rata
Juni Juli Agustus September Okt Nov Des
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
552 552 552 566 566 504
0
0
0

552 552 552 566 566 - - 504

 Tablet Fe Rematri
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus September Okt

552 0 0 0 0 0 0 0 0 566

552 0 0 0 0 0 0 0 0 566
 Rata-Rata
Nov Des %
510 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
102 20.2
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

- - 612 121.3
No Kab/Kota L P Jan L P Feb L P Maret L P
1 X Koto I
2 X Koto II
3 Singgalang
4 Batipuh I
5 Batipuh II
6 Batipuh Selatan
7 Pariangan
8 Rambatan I
9 Rambatan II
10 Lima Kaum I
11 Lima Kaum II
12 Tanjung Emas
13 Pagaruyung
14 Padang Ganting
15 Lintau Buo
16 Lintau Buo Utara I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Lintau Buo Utara II
18 Sungayang
19 Sungai Tarab I
20 Sungai Tarab II
21 Gurun
22 Salimpaung
23 Tj. Baru
20 TANAH DATAR 0 0 0
 BGM
April L P Mei L P Juni L P Juli L P Agustus L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 Rata-Rata
September L P Okt L P Nov L P Des L

1 1 0 0

1 0 0 0
Rata-Rata Ditimbang %
L T L L T L P T
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0 300,010 0.00
 Jan Feb
No Kab/Kota D' T % D' T %
1 X Koto I #DIV/0! #DIV/0!
2 X Koto II #DIV/0! #DIV/0!
3 Singgalang #DIV/0! #DIV/0!
4 Batipuh I #DIV/0! #DIV/0!
5 Batipuh II #DIV/0! #DIV/0!
6 Batipuh Selatan #DIV/0! #DIV/0!
7 Pariangan #DIV/0! #DIV/0!
8 Rambatan I #DIV/0! #DIV/0!
9 Rambatan II #DIV/0! #DIV/0!
10 Lima Kaum I #DIV/0! #DIV/0!
11 Lima Kaum II #DIV/0! #DIV/0!
12 Tanjung Emas #DIV/0! #DIV/0!
13 Pagaruyung #DIV/0! #DIV/0!
14 Padang Ganting #DIV/0! #DIV/0!
15 Lintau Buo #DIV/0! #DIV/0!
16 Lintau Buo Utara I 781 106 13.6 892 174 19.5
17 Lintau Buo Utara II #DIV/0! #DIV/0!
18 Sungayang #DIV/0! #DIV/0!
19 Sungai Tarab I #DIV/0! #DIV/0!
20 Sungai Tarab II
21 Gurun
22 Salimpaung
23 Tj. Baru
TANAH DATAR 781 106 13.6 892 174 19.5
 Maret April Mei Juni
D' T % D' T % D' T % D'
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
806 91 11.2 561 110 19.6 494 102 20.6 373
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

806 91 11.3 561 110 19.6 494 102 20.6 373

Juni Juli Agustus September
T % D' T % D' T % D' T
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32 8.6 628 132 21.0 849 257 30.3 784 140
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

32 8.6 628 132 21.0 849 257 30.3 784 140

September Oktober Nov Des
% D' T % D' T % D' T %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17.9 761 153 20.1 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17.9 761 153 20.1 0 0 #DIV/0! #REF! 0 #REF!

Rata-Rata
D' rata-rata %
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
108 577 18.72
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!
0 - #DIV/0!

108 #REF! #REF!