RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA Y MINERIA OSINERGMINNY 40.3 [ ‘ANEXO 3 FORMATO DE DECLARACION JURADA Cédigo De Mut Yo, identificado con DNI N° , con domicitio en , distrito de . provincia de y departamento de ........ . fepresentante legal de la empresa , con RUC N? operador del establecimiento —ubicado en. » provincia de y departamento de segin Registro de Hidrocarburos N° . declaro bajo juramento lo siguiente Que, me he acogido al beneficio de reduccién de la multa, habiendo realizado el pago voluntario de la misma, por lo que adjunto a la presente copia del comprobante del depésito realizado en la cuenta bancaria que OSINERGMIN ha habilitado para tal fin. Que, luego de haber cometido la infraccién, he calibrado el dia el (los) contémetro (s) de cada manguera de los surtidores y/o dispensadores por los que se inicié el procedimiento administrativo sancionador, con un medidor volumétrico patron que cuenta con Certificado de Calibracién vigente emitido por INDECOPI o por un laboratorio de calibracién acreditado por INDECOPI y no excede el Error Maximo Permisible (EMP) ‘establecido en el Procedimiento para el Control Metrolégico en Grifos y Estaciones de Ks Servicios y para el Control de Calidad de los Combustibles Liquids y Otros Productos { Defivados de los Hidrocarburos aprobado por Resolucién de Consejo Directivo N° 400-2006- _oQSICD y modificatorias. ‘my, EN este sentido, solicito que la presente declaracion sea tomada en cuenta para la fos “Ry aplicacién del beneficio de reduccién de multe por pago voluntario, en concordancia con lo Cave: stablecido por Resolucién de Gerencia General N° y por el Reglamento del {)Procedimiento ‘Administrative Sancionador de OSINERGMIN vigente. Ciudad ries JO de 20 FIRMA DE LA PERSONA NATURAL O DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA JURIDICA