Perinal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di-Tigaraksa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Labir «..... QS...
Alamat JA Bh.. Bory ibn clepH -
[. Vs, Borory - kee clyop
Jenis Kelamin
No. Telp/tip
Tahun Lulusan se ARON
Nomor STRP so PIQNIZNE
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat(SIPP)
VSIA Sclares Kee os Ds RTO sc -ctkeo lath. TerOrory ,
pada ... Tha... o¥A..S4'Er9. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan
alamat).Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
Foto Copy Izin Operasional Sarana Fasyankes
Fotokopi ijazah
Fotokopi KTP.
Fotokopi STRP
Surat keterangan schat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik;
Surat keterangan dari sarana pelayanan keschatan tempat
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI);
Foto kopi SIPP pertama/kedua (SIP yang sudah dimiliki)
PRI AWRYWH
Demikian atas pethatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
ap reurunian