KORPORASYON SA SEGURO NG PANANIM SA PILIPINAS

Rehiyon III-A
Cabanatuan City
CIC No.
Pangalan ng Kooperatiba
Barangay/Bayan

ULAT SA PAGBABAGO ( DEVIATION)

Pangalan ng Magsasaka Lokasyon ng Paraan Aktuwal ng Sukat Petsa ng Tanim Uri ng Binhi Inaasahang Lagda ng Magsasaka
at Tirahan Saka ng Tanim ng Sakang Natamnan Petsa ng
(DS o TP) Per LOB/LIP Aktuwal Per LOB/LIP Aktuwal Per LOB/LIP Aktuwal Paggapas

Panuntunan
1. Gawin ang ulat sa tatlong (3) kopya
1.1 Isimite ang dalawang kopya (orihinal at duplikado) sa PCIC RO sa loob ng sampung (10) araw pagkaraan ng aktuwal na Lagda sa ibabaw ng limbag na pangalan
petsa ng pagtatanim/sabog-tanim o pagkabigay (issue) ng CIC o aktuwal na pagbabago sa alinmang bagay na nakatala sa
itaas.
1.2 Ang pangatlong kopya ay dapat na nasa pag-iingat ng kooperatiba. Tungkulin sa Kooperatiba